pleno dmf2 tumor jinak odontogen

Kelompok Tutorial 3

Anggota Kelompok 3:

1.Rizky Purboningtyas (151610101001)

2.Aprillya Sakila (151610101016)

3.Ayu Ragil Destrian (151610101020)

4.Ibnu Satria (151610101022)

5.Magdaleni Hasna (151610101025)

6.Indah Pratiwi (151610101027)

7.Anindya Wahyu K. (151610101032)

8.Risa Bela Selvia A. (151610101033)

9.Rindang Swandari S. (151610101036)

10.Nindya Shinta D. (151610101037)

11.Ibana Rabbiatul (151610101064)

12.Arina Rosyida (151610101071)

13.Ratna Dewandari (151610101077)

Skenario 3

“ Tumor Jinak

Odontogen

Epitelial ”

EPITEL ODONTOGENEPITEL ODONTOGEN

FAKTOR EXTERNAL DAN INTERNAL


ENAMEL ORGANENAMEL ORGANEPITEL ROOT SHEATH OF HERTWIG’SEPITEL ROOT SHEATH OF HERTWIG’S

EPITEL REST OF SERRESEPITEL REST OF SERRES REDUCE ENAMEL EPITHELIUMREDUCE ENAMEL EPITHELIUM EPITEL REST OF MALASSEZEPITEL REST OF MALASSEZ

GAGAL BERDIFERENSIASIGAGAL BERDIFERENSIASI

PERUBAHAN GENPERUBAHAN GEN

SIKLUS SELSIKLUS SEL APOPTOSISAPOPTOSISPENINGKATAN JUMLAH

OSTEOKLASPENINGKATAN JUMLAH

OSTEOKLAS

AMELOBLASTOMAAMELOBLASTOMACALCIFYING EPITHELIAL ODONTOGENIC TUMORCALCIFYING EPITHELIAL ODONTOGENIC TUMOR

SQUAMOUS ODONTOGENIC TUMORSQUAMOUS ODONTOGENIC TUMOR CLEAR CELL ODONTOGENIC CELL

CLEAR CELL ODONTOGENIC CELL

MULTIKISTIKMULTIKISTIK UNIKISTIKUNIKISTIK PERIFERALPERIFERAL

FOLIKULARFOLIKULAR PLEXIFORMPLEXIFORM

CYSTICCYSTIC ACANTHOMATOUSACANTHOMATOUS GRANULARGRANULAR BASALOIDBASALOID


FAKTOR EXTERNAL DAN INTERNAL FAKTOR EXTERNAL DAN

INTERNALFAKTOR EXTERNAL DAN

INTERNAL

DENTAL LAMINADENTAL LAMINA

Learning Objective

1. Etiologi ameloblastoma

2. Patogenesis ameloblastoma

3. Gambaran klinis dan ragiografi dari ameloblastoma

4. Gambaran HPA dari ameloblastoma

5. Perbedaan tumor jinak dan tumor ganas

6. Mekanisme perubahan tumor jinak menjadi tumor ganas

LO 1

ETIOLOGI AMELOBLASTOMA

ETIOLOGI AMELOBLASTOMA

1. Faktor Internal

Ex : Herediter, Faktor Pertumbuhan (Growth Factor), Gangguan

Hormonal & Metabolisme

2. Faktor Eksternal

Ex : Iritasi Kronis, Bahan Kimia, Radiasi, Mikroorganisme, Defisiensi

Nutrisi, Sistem Kekebalan Tubuh.

Faktor Intrinsik

•Gen P-53

Gen P-53 menghambat proliferasi dengan cara meregulasi proses apoptosis rusak / mengalami mutasi proliferasi tidak terkontrol tumor

• FGF-2

Overekspresi FGF-2 aktivitas proliferasi meningkat ketidakseimbangan antara apoptosis dan proliferasi sel tumor

Faktor Eksternal

• IRITASI KRONIS

Berawal dari trauma mekanik yang terjadi terus menerus

mengganggu proses perbaikan jaringan yang mengalami iritasi

iritasi yang aqalnya memicu perbaikan jaringan rusak akan terus

menerus membuat proses perbaikan sel – sel yang baru selesai

diperbaiki dipicu lagi untuk membelah sebelum sel benar – benar

matur (seharusnya sel mengalami proses pematangan terlebih dahulu

sebelum melakukan pembelahan) terjadi penumpukan sel – sel

normal hasil perbaikan neoplasia.

• Radiasi

Contohnya yaitu sinar ultraviolet dan efek radiasi dari

rontgen foto yang bersifat karsinogenik (zat yang

menyebabkan sel normal mengalami pertumbuhan yang tidak

terkendali) yang nantiny akan berkembang menjadi tumor.

• Bahan kimia

Alkohol dan tembakau pada rokok mencegah perbaikan DNA yang

rusak dan menghambat protein p53 menghambat kemampuan tubuh

untuk memperbaiki sel yang rusak proliferasi berlebih dari sel yang

rusak neoplasia.

Mikroorganisme

• Beberapa mikroorganisme yang berhubunga degan tumor mulut adalah candida albicans. Penekanan sistem kekebalan tubuh oleh obat-obatan atau HIV dapat menyebabkan infeksi candida meningkat.

• Penyakit sifilis yang disebabkan oleh mikroorgnisme Treponema pallidum dengan lesi tersier dilaporkan berhubungan juga dengan terjadinya kaker lidah.

Defisiesi Nutrisi

• Defisiensi mikronutrisi seperti vitamin A, C, E dan Fe dilaporkan mempuyai hubungan degan terjadiya tumor . • Vitamin A memiliki dua golongan yaitu retinol dan caretenoids

yang mempuyai kemampuan menghambat pembentukan tumor dengan memperbaiki keratinisasi dan menghambat efek karsinogen.• Dilaporkan juga bahwa terjadi peningkatan insidensi kanker

payudara pada penderita defisiensi vitamin E. • Pada penderita defisiensi zat besi akan mengalami anemia yang

berhubungan erat dengan sydrome Plummer-Vinson. Syndrome ini merupaka faktor pencetus tumor mulut yaitu karsinoma sel skuamosa.

Faktor Sistem kekebalan Tubuh

• Dilaporkan bahwa ada peningkatan insidensi tumor pada pasien

yang mendapat penekanan sistem kekebalan tubuh, seperti pada

penderita transplantasi, AIDS, defisiensi kekebalan genetik.

LO 2

PATOGENESIS AMELOBLASTOMA

PROSES PEMBENTUKAN PREAMELOBLAST

PROSES PEMBENTUKAN ODONTOBLAST DAN MATRIX DENTIN

PROSES PEMBENTUKAN AMELOBLAST, DENTINO ENAMEL JUNCTION DAN MATRIKS ENAMEL

Cell cyle proliferation

Adanya berbagai mutasi gen pada ameloblastoma menyebabkan adanya perubahan pada siklus proliferasi selnya.

Pada ameloblastomas, expression dari p53, MDM2, TNF alfa, interface protein (FGF, MMPs), antiapoptotic protein (Bcl-2, Bcl-Xl) mengalami peningkatan.

Siklus sel dimulai dari fase G1-S-G2-M. Pada siklus sel

terdapat tahap check point.

Checkpoint bertugas mendeteksi kerusakan DNA. Apabila

terdapat kerusakan DNA, checkpoint akan memacu cell cycle arrest

sementara untuk perbaikan DNA atau cell cycle arrest permanen

sehingga sel memasuki fase senescent. Bila mekanisme cell cycle

arrest tidak cukup menjamin DNA yang rusak diduplikasi, maka sel

akan dieliminasi dengan cara apoptosis

Pada checkpoint G1/S, kerusakan DNA dapat memacu cell cycle arrest dimana terjadi p53-dependent.

Level protein p53 secara normal adalah pada konsentrasi rendah di dalam sel, karena adanya kontrol dari MDM2 (inhibitor p53). Namun, sekali distimulasi, level p53 secara cepat akan meningkat, level MDM2 juga akan meningkat, sehingga sel perlu menghambat mdm2, untuk menghalangi ikatan antara mdm2 dan p53.

Namun pada ameloblastoma terjadi overexpression dari mdm2 sehingga p53 tidak dapat melakukan tugasnya sebagai tumor suppressor sehingga kerusakan dna terus berlanjut.

Pada sel kanker, checkpoint tidak berfungsi dengan baik dan siklus sel berlangsung tanpa kendali.

Apoptosis

Kemampuan sel tumor untuk menambah jumlahnya tidak bergantung hanya pada

laju proliferasi tetapi juga laju apoptosis. Protein B-cell Lymphoma-2 (Bcl-2), Bcl-X, Bax, dan

Bak merupakan protein-protein yang berperan dalam aktivitas apoptosis.

Protein Bcl-2, Bcl-X merupakan protein yang memiliki sifat anti apoptosis. Protein

Bcl-2 ditemukan pada di perifer lapisan sel basal dari ameloblastoma like cell, sedangkan

pada bagian tengah (stellate reticulum like sel) ditemukan Caspase 3 yang merupakan

enzim protease apoptosis-inducing dikaitkan dengan kematian sel.

Matriks metalloproteinase dan adanya osteoclastogenesis

Kemampuan invasif dari ameloblastoma berhubungan dengan

pelepasan molekul seperti metaloproteinase matriks.

Metaloproteinase Matrix terutama MMP-2 menyebabkan degradasi

matriks sehingga meningkatkan invasi dan metastasis dan juga dalam

induksi angiogenesis. Kedudukan signaling ini juga dapat menyebabkan

diferensiasi sel dan proliferasi normal dan neoplastik epitel odontogenik.

Ameloblastoma juga mengeluarkan RANKL dan TNF alfa menginduksi

osteoklastogenesis yang menyediakan ruang untuk perluasan tumor di

tulang.

LO 3GAMBARAN KLINIS DAN

RAGIOGRAFI DARI AMELOBLASTOMA

Ameloblastoma solid atau multikistik

Gambaran Klinis :a.Jarang terjadi pada kelompok usia <10 tahun dan 10-19 tahun, namun prevalensi kasus kira-kira sama pada dekade ketiga hingga ketujuh masa kehidupanb.Dapat melibatkan laki-laki dan perempuan c.Perkembangan tumor lambat dan asimtomatikd.Pembesaran tumor menyebabkan ekspansi rahang, tetapi tidak sakit dan tidak disertai parastesia e.5% kasus muncul di mandibula dan 15% kasus muncul di maksila

Gambaran Radiografi•Tipe Multikistik:

1. Multilokular radiolusen 2. Lubang seperti sarang lebah (honeycomb) atau

gelembung sabun (soap bubble) 3. Korteks bukal dan lingual terekspansi 4. Resorbsi akar-akar gigi sering terjadi 5. Selalu ada lembar demi lembar tulang tipis yang

menutupi tumor

Gambar radiograf panoramik anterior

Gambar radiograf panoramik lateral

Gambar makroskopis ameloblastoma mutikistik

Ameloblastoma Unikistik

Gambaran Klinis :a.Paling sering terjadi di pasien mudab.Sekitar 50% kasus didiagnosa pada akhir dekade kedua masa kehidupan pasien. Usia rata-ratanya 23 tahunc.90% ameloblastoma jenis ini ditemukan di mandibula, khususnya regio posterior d.Lesi tumbuh asimtomatik, pada lesi-lesi yang besar menimbulkan pembengkakan pada rahang

Gambaran Radiografi•Tipe unikistik

a. Unilocular radiolusenb. Rongga kista yang besar dan tunggalc. Radiolusen yang berbatas jelas

mengelilingi mahota gigi molar tiga permanen rahang bawah yang tidak erupsi

Gambar radiografi panoramik anterior

Gambar radiografi panoramik lateral

Gambar CT scan ameloblastoma unikistik

Periperal (Ekstraossseous) Ameloblastoma

Gambaran Klinis •Tampak sebagai lesi pada mukosa oral dan alveolar yang bertangkai, sebagian besar lesi merepresentasikan beberapa bentuk dari fibroma. •Kebanyakan lesi <1,5 cm, tetapi lesi yang lebih besar juga ditemukan. •Tumor ini ditemukan pada pasien dengan rentang usia yang cukup luas namun kebanyakan terjadi pada pasien setengah baya

• Permukaan tulang alveolar sedikit mengalami erosi, tetapi keterlibatan tulang secara jelas tidak begitu terlihat pada pemeriksaan radiografi.

Perbedaan dari ameloblastoma tipe multikistik, unikistik dan periferal

LO 4

GAMBARAN HPA DARI AMELOBLASTOMA

Ameloblastoma multikistik (solid)

Ameloblastoma multikistik atau ameloblastoma intraosseous

multikistik secara histologi dapat menunjukkan beberapa tipe tetapi yang

paling umum adalah tipe folikular & tipe flexiform.

Ameloblastoma multikistik (solid)Type follikular

Merupakan pola yang paling umum dan mudah dikenali. Pulau pulau epitelium menggambarkan epitel organ enamel di dalam stroma jaringan ikat fibrosa dewasa. Sarang-sarang epitel ini terdiri dari inti yang berisi sel anguler menggambarkan retikulum stelata dari organ email. Intinya dikelilingi oleh lapisan tunggal sel kolumnar seperti ameloblas.

Ameloblastoma multikistik (solid)Type follikular

Ket :

•Tanda panah hitam : deposisi bahan kalsifikasi

•Tanda panah hijau : intercellular space

•Tanda panah kuning : epitel lining dari tumor nest


Tipe desmoplastik

Tipe ini mempunyai pulau-pulau kecil dan mengandung stroma kolagen yang padat. Sering terjadi pada ameloblastoma yang terjadi pada bagian anterior rahang atas

1.pulau-pulau

mengandung stroma

kolagen padat2

1

Ameloblastoma multikistik (solid)Tipe Akantotik

Adanya metaplasia sel skuamos yang sangat luas. Seringkali adanya pembentukan keratin (horn pearl) yang terjadi di bagian tengah dari pulau-pulau epitel.

ket:

1.Menunjukkan suatu proliferasi sel-sel tumor membentuk prosessus (seperti jari).

2.Pembentukan seperti keratin pearl yang eksentrik di daerah tengah yang merupakan diferensiasi dari sel basal tumor.


Tipe granular sel : ameloblast dan sel retikulum stellata berdegeneratif membentuk sel granular

Pada ameloblastoma tipe sel granular ditandai dengan adanya perubahan bentuk dari sel epitel menjadi sel granular, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal.

Ameloblastoma multikistik (solid)Ameloblastoma Basaloid

Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. Lesi ini tersusun dari sarang-sarang sel basaloid yang seragam. Sel perifernya cenderung kuboid dari pada kolumnar.

Keterangan :

1. Sel basaloid yang seragam

2. Sel perifernya cenderung kuboid dari pada kolumnar

2

1


Type Plexiform

Mengandung lapisan/ epitel odontogen yang sangat panjang. Lapisan epitel tersebut terdiri dari sel-sel kolumnar/kuboid yang tersusun sangat longgar. Didukung jaringan stroma yang longgar dan mengandung pembuluh darah

•Ket :

1 : Lapisan epitel terdir dari sel – sel kolumnar atau kuboid

2 : Jaringan stroma

Ameloblastoma unikistik

Terdapat 3 variasi dari ameloblastoma unikistik antara lain :

1.Luminal Ameloblastoma

2.Intraluminal Ameloblastoma

3.Mural Ameloblastoma

Ameloblastoma unikistik 1. Tipe Luminal Ameloblastoma

Jika dibatasi dengan di permukaan luminal atau kista bagian dari lapisan pengisi epitel ke ameloblastik lapisan tersebut akan menjadi lapisan sel columner dan kuboid.

Inti hypercromatic sel-sel epitel di atasnya terdiri dari retikulum steallet-like cell tersusun longgar.


2. Intraluminal ameloblastoma

Nodul dari proliferasi ameloblastoma dan proyek ke dalam lapisan kista. Lapisan setelah menunjukkan susunan mirip dengan ( plexiform ameloblastoma ). Lapisan epitel tersebut terdiri dari sel-sel kolumnar/kuboid yang tersusun sangat longgar. Didukung jaringan stroma yang longgar dan mengandung pembuluh darah.


3. Mural ameloblastoma

Dinding jaringan ikat fibrosa kista tersebut disusupi oleh massa ameloblastik.

Komponen ameloblastik ditampilkan (follikular atau plexiform ameloblastoma )

Ameloblastoma periferal

Tumor ini kemungkinan muncul dari sisa-sisa epitel odontogen di bawah mukosa rongga mulut atau sel epitel basal.

Menunjukan gambaran pulau-pulau epitel di dalam lamina propia dibawah permukaan epitel, proliferasi epitel mungkin menunjukkan gambaran mirip ameloblastoma intraosseous yang type flexiform/folikuler

Keterangan :

1. Pulau – pulau epitel di bawah lamina propria

1

LO 5

PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN TUMOR GANAS

Miller, dkk., 1995

Karakteristik Tumor Jinak Tumor Ganas

Kecepatan tumbuh Lambat Cepat

Batas Berkapsul Tidak berkapsul

Pergerakan Dapat digerakkan Cekat

Pertumbuhan dalam tulang

Mendesak tulang / ekspansif

Menembus tulang / infiltrasi

Permukaan lesi Menegang Ulserasi

Keterlibatan saraf Tidak ada Sakit

Daerah yang terlibat Lokal / terlokalisir Luas / metastasis

Warna jaringan Normal Berubah

Efek terhadap jaringan tubuh

Tidak ada / hiperfungsi Hipofungsi

LO 6

MEKANISME PERUBAHAN TUMOR JINAK MENJADI

TUMOR GANAS

• Tumor mempunyai stroma, stroma menghasilkan fibronektin. Fibronektin berikatan dengan α5 β1.

• Tumor jinak perubahan metabolisme sel produksi enzim-enzim protease meningkat (MMPs) degradasi kapsul tumor jinak bermetastasis dan menyebar ke seluruh tubuh.

Education

pleno dmf2 tumor jinak odontogen