Vinko Bubić, dr.med.

POREMEĆAJI SVIJESTIMOŽDANA KRVARENJA

POTRES MOZGAIDIOPATSKE BOLESTI CNS-A

DEGENERATIVNE BOLESTI CNS-A

• Svijest je sposobnost spoznaje nas samih (uključujući spoznaju tjelesnih i psihičkih aktivnosti) te našeg okoliša.

• U održavanju svijesti sudjeluju različiti dijelovi stredišnjeg živčanog sustava i različiti kemijski prijenosnici (neurotransmitori)

• Dio mozga odgovoran za različita mentalna zbivanja , pa tako i za svijesti, jest moždana kora, koja prima neprekidno pobuđivajuće signale iz nižih dijelova mozga (pons, srednji mozak)

PODJELA NEUROTRANSMITORA I VAŽNI PREDSTAVNICI• Ekscitacijski i inhibicijski

• Glutamate- ekscitacijski neurotransmiter; prekostimulacija dovodi do ekscitotoksičnosti koja rezultira epilepsijom ili moždanim udarom, a povezana je i sa Alzheimerom i Parkinsonovom bolešću

• GABA – inhibitorni neurotransmiter, na čijem djelovanju djeluju mnogi sedativi!

• Acetylkolin – glavni ekscitacijski stimulator neuromišićne ploče.

• Dopamin – regulira ponašanje, zadovoljstvo, motivaciju i porast raspoloženja. Ima ključnu ulogu u „nagrađivanju”. U Parkinsonovoj bolesti ga nedostaje, dok u shizofreniji ga ima u visokoj koncentraciji.

• Serotonin – monoaminski neurotransmitor, funkcija mu je da regulira apetit, spavanje, memoriju, učenje, temperaturu, raspoloženje, ponašanje, kontrakciju miišća te funkciju kardiovaskularnog i endokrinog sustava. Njegove niske razine povezane su sa depresijom. Poznati američki lijek „Prozac” iz grupe SSRI lijekova povećava njegovu dozu.

• Opioidi – neurotransmitori koji povezuju emocionalne centre mozga, imaju analgetsko djelovanje te izazivaju osjećaj zadovoljstva i euforije.

ANATOMIJA ŽIVČANOG SUSTAVA• Središnji živčani sustav – veliki mozak, mali mozak, produljena moždina i kralježnična

moždina. Unutar velikog mozga nalaze se motorička , osjetna i asocijacijska područja.

• Periferni živčani sustav – od kranijalnih i spinalnih živaca, te živaca koji inerviraju unutrašnje organe

• SŽS je smješten unutar lubanjske šupljine i središnjeg kanala kralježnice.

• Intrakranijalni tlak pri traumi

• Protektivni cerebrospinalni likvor, no u patofiziologiji i dobar medij za razvoj i širenje mikroorganizama i tumorskih stanica

STANICE SERDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA• Živčane stanice – neuroni

• Potporne stanice – astrociti, oligodendrociti, ependimalne stanice i mikroglijalne stanice

• Stanice krvnih žila

• Unutar III i IV moždane komore nalaze se resice koroidnog pleksusa, koje izlučuju cerebrospinalni likvor

• Moždane ovojnice – pia, arahnoideja i dura

• CSL (CSF) – nalazi se između pije i arahnoideje, a iz subarahnoidalnog prostora se drenira u venske sinuse dure

MOŽDANE KRVNE ŽILE• 3 skupine

• Arterije

• Kapilare

• Moždane vene i venske sinuse

• Mozak prima arterijsku krv iz dvaju arterijskih sustava:

• A) ogranaka unutarnjih karotidnih arterija (lat. A. Carotis interna)

• B) vertebralnih arterija koje se spajaju u bazilarnu arteriju (lat. A. Basilaris)

• Glavni ogranci karotidnih arterija su prednja cerebralna arterija i središnja cerebralna arterija, dok su glavni ogranci bazilarne artterije desna i lijeva stražnja cerebralna arterija.

• Prednja cerebralna arterija - prednji i medijalni dio moždane kore

• Središnja cerebralna arterija – veći dio čeonoga, tjemenoga, sljepočnoga i zatiljnoga dijela moždane kore

• Stražnja cerebralna arterija – stražnji dio moždane kore

• Cerebralne arterije komuniciraju međusobno na bazi mozga, gdje stvaraju Willisov krug (svojevrsna kolaterala u slučaju opstrukcije!)

• Bobičaste aneurizme – krvarenje u meke moždane ovojnice (subarahnoidalno krvarenje)

• Venska krv napušta mozak kroz velike moždane vene koje se ulijevaju u duralne venske sinuse, a oni su međusobno povezani

• Krv odlazi iz venskih sinusa u unutarnju jugularnu venu.

• TROMBOZA venskih sinusa može uzrokovati venske infarkte mozga

• Vene lica, facijalna i infraorbitalna vena dreniraju vensku krv u kavernozni sinus – PUT PRIJENOSA INFEKCIJE U SREDIŠNJI ŽIVČANI SUSTAV

• Mozak prima 15% SMV i troši 25% ukupne glukoze i 20% kisika koji se nalaze u arterijskoj krvi

• 20% energije troši se na održavanje strukture stanice, a ostalo na podržavanje funkcije mozga

POREMEĆAJI SVIJESTI• KVALITATIVNI (sadržaj svijesti)

• KVANTITATIVNI (stupanj budnosti)

KVALITATIVNI POREMEĆAJI SVIJESTI• Konfuzija – nemogućnost normalnog razmišljanja, stupnjuje se od jedva zamjetljive

smušenosti do teške dezorijentiranosti

• Delirij – uznemirenost, halucinacije te snažne emotivne reakcije.

• Primjer konfuzije i delirija je delirium tremens, stanje popraćeno snažnim nemirom koji može i smrtno završiti zbog samoozljede.

KVANTITATIVNI POREMEĆAJI SVIJESTI• Stanja smanjene budnosti

• Zastrtost – stanje usporenih psihičkih funkcija kad bolesnik sporo odgovara na jednostavna pitanja, a na složenija ne može dati ispravan odgovor

• Somnolencija (letargija) - neprimjerena pospanost. Bolesnik, čim nie izložen vanjskim podražajima, zapada u sanje slično snu (grč. somnos= san). Sa naporom odgovara na jednostavna pitanja, a zatim brzo zapada u stanje odsutne svijesti. Letargija je teži bolik somnolencije

• Sopor – zastrta svijest u kojem bolesnik daje dojam dubokog sna

• Stupor – vlo teško i sporo odgovara na podražaje, a da pri tome ne daje dojam nesvijesti

• Pretkoma – samo jakim podražajem se na trenutak može privesti polusvjesnom stanju

• Koma – stanje potpune nesvijesti, bolesnik se nikakvim podražajima ne može probuditi

• Sinkopa - kratkotrajna nesvijest zbog hipoksije mozga

MOŽDANA KRVARENJA• Centralizacija krvotoka – mozak vitalan organ, ne smije ostati bez kisika.

• Moždana krvarnje dijele se u dvije skupine:

• Intracerebralna krvarenja – krv se izlije izravno u mozgovinu

• Subarahnoidalna krvarenja – krv se nakuplja u subarahnoidalnom prostoru iz kojega može prodrijeti u sam mozak

CT može otkriti krvarenje malo i do 2mm

INTRACEREBRALNO KRVARENJE• Primarno intracerebralno krvarenje najčešće nastaje zbog povišenog krvnog tlaka

• Hipertenzija = glavni uzrok smrti u razvijenim zemljama

• SZO definicija hipertenzije – tlak veći od 140/90 mmHg

• Primarna (nepoznat uzrok) & sekundarna (posljedica neke druge bolesti)

• Primarna hipertenzija - zove se i esencijanla, liječi se antihipertenzivima, koji smanjuju opasnost od moždanog udara

• Sekundarna hipertenzija – uzroci su kronična bubrežna bolest, endokrine bolesti, bolesti štitnjače i nadbubrežne žlijezde

• Komplikacije: ubrzana ateroskleroza, moždano krvarenje

• Ateroskleroza – „ovapnjenje arterija” kojoj pogoduje trajna hipertenzija. Takve arterije su sklone trombozi - > ishemija tkiva.

• Moždano (cerebralno krvarenje) – visoka smrtnost, 35% . U osoba od 55-65 godina obično.

• Krvarenje u mozak u oko 80% slučajeva u polutkama mozga – oštro ograničeni intracerebralni hematom

• Masivna krvarenja mogu zahvatiti cijelu polutku, moždano tkivo je izbrisane strukture, a rubovi promijenjene boje.

• Mozgovina edematozna, komore pomaknute, a ona na strani krvarenja stisnuta

• Širenje krvarenja u komore – hematocefalus

• Širenje krvarenja u subarahnoidalni prostor – > rkvava cerebrospinalna tekućina

• Krvarenje u pons – inhibicija disanja - > nagla smrt

• Aneurizme – etiologija:

• Hipertenzija

• AV malformacije

• Genetske bolesti (Marfanov sindrom , Ehlers- Danlosova bolest)

• Klinika: jaka glavobolja zatiljnoga dijela glave, mučnina, povraćanje i slabost, gubljenje svijesti.

• Unatoč hitnom neurokirurškom postupku, smrtnost visoka i do 30% bolesnika umre u roku od nekoliko dana ili tjedana

TRAUMATOLOGIJA SŽS – POTRES MOZGA (COMMOTIO CEREBRI)• Nastaje kao posljedica udarca u glavu, a oštećenje funkcije mozga je

prolazno.

• Ovo se stanje, odmah nakon ozljede, očituje gubitkom svijesti, bljedilom, znojenjem, a nešto kasnije mučninom, vrtoglavicom, povraćanjem i glavoboljom.

• Nesvjestica od potresa mozga obično traje nekoliko minuta, rjeđe nešto duže, tj. nekoliko sati.

• Nakon povratka k svijesti bolesnik se ne sjeća same povrede (amnezija), a više se puta ne sjeća ni onoga što se događalo nekoliko sati prije nego je zadobio povredu. Nakon buđenja iz nesvjestice bolesniku je ponekad pomućena svijest, on je smušen, uzbuđen, u strahu.

• Kasnije se ne sjeća ni toga stanja u kojem je bio neposredno nakon povratka k svijesti.

UPALNE BOLESTI SŽS - MENINGITIS• Meningitis je upala zaštitnih ovojnica koje obavijaju mozak i leđn

moždinu, a koje poznajemo i kao moždane ovojnice. Upalu mogu prouzročiti infekcije virusima, bakterijama ili drugim mikroorganizmima, rjeđe i lijekovima.

• Meningitis je bolest koja može ugroziti život, jer je upala u blizini mozga i leđne moždine pa se stoga to stanje smatra hitnim slučajem.[

• Najčešći simptomi meningitisa su glavobolja i ukočenost vrata koji su povezani s groznicom, smetenošću ili promijenjenim stanjem svijesti, povraćanjem te preosjetljivosti na svjetlost (fotofobija) i glasne zvukove (fonofobija).

• Dijagnoza : punkcija likvora

• Liječenje: antibiotici i aciklovir

• Empirijsko liječenje antibioticima (liječenje lat. ex iuvantibus, bez postavljene konačne dijagnoze) treba započeti odmah, čak i prije dobivanja rezultata lumbalne punkcije i pretrage CST.

• Izbor početnog lijeka ponajviše ovisi o vrsti bakterija koje uzrokuju meningitis na određenom mjestu i u određenog stanovništva.

• Važnost poznavanja rezistencije bakterija za pojedinu zemlju za empirijsko liječenje!

• Velikoj Britaniji se empirijsko liječenje sastoji od cefalosporina treće generacije kao što je cefotaksim ili ceftriakson.

• U SAD-u, gdje je otpornost streptokoka na cefalosporine u porastu, početnom liječenju se preporučuje dodati vankomicin.

• U HR uglavnom se liječi cefalosporinima ili prema antibiogramu u obzir dolaze jos : penicilin, rifampicin, vankomicin, meropenem...

Makroskopski prikaz gljivičnog meningitisa

DEGENERATIVNE BOLESTI SŽS-A – MULTIPLA SKLEROZA• Multipla skleroza (MS), (lat. Sclerosis multiplex) je neurodegenerativno oboljenje i

autoimuna bolest koja prvenstveno „napada“ bijelu masu središnjeg živčanog sustava.

• Multipla skleroza pogađa dugačke produžetke stanica neurona, na kojima pojedini dijelovi mijelinske ovojnice upalno reagiraju i propadaju.

• Demijelinizirajuća bolest izazvana imunološkim promjenama nepoznate etiologije.

• Bolest je vrlo promjenljivog tijeka, javlja se neurološkim simptomima i znacima i karakteriziraju je česta pogoršanja različitog stupnja, koja se smjenjuju s naglim poboljšanjim kliničke slike (remisija bolesti).

• Nastanak multiple skleroze prate mnogi poremećaji različitog stupnja, od blage ukočenosti i otežanog hodanja, do potpune oduzetosti, sljepoće, itd.

• Tri osnovna simptoma multiple skleroze, koja su poznata pod općim nazivom Charcotov trijas simptoma, su: nistagmus, tremor i „pjevajući“ govor – dizartrija.

• Higijenska hipoteza, tvrdi da su oboljele osobe od MS, tijekom djetinjstva bile izložene djelovanju raznih patogenih čimbenika, koji su stimulirali autoimune reakcije u organizmu podložnih pojedinaca, kod kojih se s godinama (starenjem), stvorio povećan rizik da njihov organizam reagira na infekciju izazvanu brojnim zaraznim mikroorganizamima.

• Hipoteza prevalence, tvrdi da je MS uzrokovana patogenim mikroorganizmima, što objašnjava veću učestalost oboljevanja od MS u pojedinim područjima svijeta, regijama ili državama. Prisustvo ovih patogena u pojedinim područjima je češća pojava kod pojedinaca kod kojih oni uzrokuju asimptomatske, perzistentne (stalne) infekcije, ali samo u nekoliko slučajeva i mnogo godina nakon početne infekcije ovi patogeni uzrokuju demijelinizaciju živčanih stanica i pojavu MS.

SIMPTOMI MS• Optički neuritis

• Diplopia

• Nistagmus

• Pareza

• Mišićni spazam

• Neuralgija

• Ataksija

• Depresija

• Umor

• Bol....

Karakteristički plakovi kod MS-a

TERAPIJA MS-A• Akutni „napad” MS-a : visoke doze intravenskih kortikosteroida npr. Metilprednozolona , inače

plazmafereza. Disease-modifying treatments

• Lijekovi koji „modificiraju” bolest:

• interferon beta-1a, interferon beta-1b, glatiramer acetate, mitoxantron, natalizumb, fingolimod,] teriflunomide and dimethyl fumarate.

ALZHEIMEROVA BOLEST• Alzheimerova bolest je teška, neizlječiva, degenerativna bolest

mozga, koja može uzrokovati smrt. Svojim napredovanjem dovodi do demencije, gubitka pamćenja, poremećaja mišljenja, te promjena u ponašanju i osobnosti bolesnika.

• U SAD-u bolest je četvrti uzrok smrti.

• Napada kratkotrajno pamćenje i uništava neurone i veze u moždanoj kori što dovodi do značajnog gubitka moždane mase..

• Postoje lijekovi za usporavanje i ublažavanje bolesti u ranijim stadijima.

• Alzheimerova bolest je dvostruko češća kod žena, a najčešća u dobi od preko 65 godina.

• Bolest u prosjeku traje 7 godina, katkad i do 20 godina. Autopsija ljudi koji su imali Alzheimerovu bolest pokazuje oštećenja tzv. bazalne jezgre koja se nalazi u moždanom deblu i proizvodi acetilkolin, tvar koja je potrebna za prijenos impulsa s jedne moždane stanice na drugu. Za pamćenje je vrlo važna dobra komunikacija među stanicama, a nema li dovoljno tvari koja tu komunikaciju omogućuje, pamćenje i dosjećanje je vrlo teško.

• Kada bolest napadne um, pamćenje je vrlo kratkotrajno. Informacije koje tada čovjek dobije zaboravlja u roku od nekoliko minuta, a i često je razdražljiv i agresivan. Alzheimerova bolest se može potpuno utvrditi nakon što se pregleda tkivo pod mikroskopom, što je moguće tek poslije smrti. Zbog toga, liječnici se oslanjaju na druge tehnike da bi dijagnosticirali Alzheimerovu bolest. Dijagnoza počinje time što se uklanjaju svi mogući uzroci gubitka pamćenja kao što su depresija, alkoholizam i upotreba droga.

• Osoba se zatim podvrgava pregledima, uključujući i posebno skeniranje mozga, da bi se kao uzrok uklonili i drugi poremećaji. Nakon toga, osoba ide na detaljniji pregled koji se zove neuropsihološki pregled, a koji je napravljen tako da procijeni njegove sposobnosti da izvrši određene mentalne zadatke. Liječnici se također raspituju o medicinskoj prošlosti oboljelog da saznaju više o nekim težim bolestima u obitelji, što može pomoći u dijagnosticiranju bolesti.

• .

PARKINSONOVA BOLEST• Parkinsonova bolest je bolest poremećaja pokreta zbog smanjenja lučenja kemijske supstancije

dopamina u dijelu mozga koji ima važnu ulogu u kontroli voljnih pokreta (bazalni gangliji).

• Simptomi:

• Tremor (drhtanje)

• Rigor (ukočenost)

• Bradikinezija (usporenost pokreta)

• Posturalna nestabilnost (slaba ravnoteža)

• Smetnje u kretanju,

• Terapija: levodopa, rehabilitacija, multidisciplinaran i holistički pristup pacijentu

• Poznazi pacijenti: Muhamed Ali, papa Ivan Pavao II, Michael Fox (film: Little Stuard)

Dopaminski put, u nestajanju kod ove bolesti