4. No tiene $ Lo paga Necesita cuidados COSTOSOS Ms enfermo
Muerte Se pondr bueno, pero pobre CONCLUSION: SANIDAD ES UN
SERVICIO A GARANTIZAR A TODA LA POBLACION
5.
Garantizar un nivel suficiente de servicios sanitarios a toda
la poblacinno justifica , necesariamente, una provisin publica
general
Existenseguros mdicos privados . Parte de la poblacin podra
reducir los riesgos de empobrecimiento derivados de una enfermedad
suscribindolos
Serasuficientegarantizar sanidad a quienes por falta de
recursos no puedan contratarse estos seguros
PROBLEMAS DE LOS SEGUROS MDICOS PRIVADOS
Raramente ofrecen una cobertura total (limitacin a periodos de
hospitalizacin, a los tratamientos cubiertos, al % gasto sanitario
del que se hace cargo la empresa)
Los que tienen ms probabilidades de caer enfermos tendrn que
pagar primas mayores y, a veces, las compaas se negarn a
asegurarlos
6.
La sanidad pblica se ajusta, en la mayora de los pases, a uno
de los dos modelos siguientes segn su cobertura y forma de
financiacin:
SEGURIDAD SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD
Se financian mediante impuestos s/ rentas del trabajo
(cotizaciones sociales)
Se puede excluir de la obligacin de pagar cotizaciones a los
individuos de renta elevada, dndoles as la eleccin de optar por
sistemas privados de seguros
Poblacin cubierta: trabajadores y familiares
En la prctica, existen prestaciones gratuitas para quienes no
trabajan
Similar a los seguros sanitarios privados. Diferencia: son
obligatorios y las primas (cotizaciones) se establecen en funcin de
las rentas en vez de en funcin de la probabilidad de
enfermedad.
Francia, Alemania, Blgica y Suiza tienen sistemas de sanidad de
Seguridad Social
Espaa hasta 1986. Desde entonces, comenz a transformarse en un
Servicio Nacional de Salud
7.
La sanidad pblica se ajusta, en la mayora de los pases, a uno
de los dos modelos siguientes segn su cobertura y forma de
financiacin:
SEGURIDAD SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD
Las prestaciones sanitarias son universales, toda la poblacin
tiene derecho a ellas, y gratuitas
Los ingresos necesarios para financiar estas prestaciones se
obtienen con cargo a los ingresos generales del Estado (IRPF,IVA,
etc)
Reino Unido, Italia y Suecia son pases con Servicios Nacionales
de Salud
8.
La sanidad pblica se ajusta, en la mayora de los pases, a uno
de los dos modelos siguientes segn su cobertura y forma de
financiacin:
VENTAJAS SEGURIDAD SOCIAL
Asigna impuesto especfico (cotizaciones) a la financiacin de la
sanidad
Esto facilita la obtencin de ingresos para la asistencia
sanitariaconexin directa entre gasto sanitario e impuestos
Algunos autores asemejan estos impuestos alprecio de la sanidad
. As los contribuyentes sern ms conscientes delcoste real del
sistema sanitario y moderarn las demandas excesivas de gasto
sanitarioque se puede producir cuando el precio percibido por los
contribuyentes es cero.
VENTAJAS SERVICIOS NACIONALES DE SALUD
Equidad
Ms coherentes con la percepcin de sanidad como unbien
preferente , que debe ser provisto a todo el mundo en condiciones
de igualdad
La financiacin, al basarse en los ingresos generales del sector
Pblico, ser ms redistributiva que la de un sistema de cotizaciones
sociales que es proporcional y que en lo esencial recae sobre las
rentas del trabajo
9. Los Servicios Nacionales de Salud y los de Seguridad Social
son mecanismos de provisin pbica de la sanidad. Esta provisin puede
alcanzarse con produccin privada o publica: PRODUCCION PRIVADA
Los mdicos son profesionales libres y los hospitales
privados
Cuando un usuario del sistema pblico necesita tratamiento
mdico, puede elegir qu agente privado quiere que le preste la
asistencia mdica que necesita, y el Sector Pblico paga la factura
(con lmites)
El mdico privado tiene derecho a no atender a los usuarios del
sistema pblico, pero esto es improbable
EEUU, tradicin de produccin privada
Tambin pases con un sistema de Seguridad Social
PRODUCCION PUBLICA
El Sector Pblico es el que compra los medios de produccin y
contrata a los mdicos.
Libertad del usuario para elegir mdico e institucin donde
quiere ser tratado es ms reducida (actual libre eleccin de
medico
y centro)
Los pases que tienen un Servicio Nacional de Salud tienen
sistemas de produccin pblicos
10. SUPERIORIDAD DEPRODUCCION PUBLICA O PRIVADA?ANALICEMOS LAS
CARACTERISTICAS DE LOS MERCADOS DE SERVICIOS MEDICOS
Demanda
Informacin muy limitada sobre calidad de producto comprado
Valoracinde la calidad de los servicios recibidos subjetiva y
basada en informaciones indirectas o imperfectas o en aspectos no
mdicos (trato personal, rapidez de atencin )
Si el consumidor sobrevalora la calidad clnica de los servicios
mdicos, el mercado los sobreproveer , encareciendoel coste de
atencin mdica
Esta incapacidad para valorar adecuadamente hace que sea poco
probable expulsar del mercado, va demanda nula, a los oferentes que
produzcan servicios de mala calidad
Produccin pblicano resuelve estos problemas. El usuario est
igual de mal informado cuando demanda servicios de un mdico privado
o de uno que trabaja al servicio del Sector Pblico.
La regulacin es lo que solventara este problema (de acceso a la
profesin, establecimiento de responsabilidades legales )
11. SUPERIORIDAD DEPRODUCCION PUBLICA O PRIVADA?ANALICEMOS LAS
CARACTERISTICAS DE LOS MERCADOS DE SERVICIOS MEDICOS
Oferta
El supuesto de que los oferentes maximizan los beneficios debe
matizarse
Los mdicos, como todos, prefieren ganar ms y los incentivos
monetarios pueden inducirles a trabajar ms o menos horas
A la hora de emitir diagnsticos, la tica profesional se puede
imponer al hecho de que se les pague ms o menos por ese
diagnstico
Debemos esperar que la calidad de un diagnostico dependa ms de
la capacidad profesional que de la retribucin
Y si lo anterior es cierto, el papel de los incentivos,
esencial para justificar las ventajas de la produccin privada, sera
ms dbil en el caso de los servicios sanitarios que en el de otros
bienes.
Algunos tratamientos hospitalarios tienen caractersticas
demonopolios naturalesporquerequieren un coste fijo considerable
(ejem. coste tecnologa muy avanzada)
Laproduccin privadaconducir a situaciones monopolistas
Laproduccin pblicapuede solventar el problema, pero, al igual
que ocurre con otros monopolios naturales, existe tambin el recurso
de la regulacin.
12. SUPERIORIDAD DEPRODUCCION PUBLICA O PRIVADA?ANALICEMOS LAS
CARACTERISTICAS DE LOS MERCADOS DE SERVICIOS MEDICOS
Problema potencial con laproduccin privadaradica en que existen
reas, como laszonas rurales , donde la demanda es muy dbil.
Poco probable que lainiciativa privadase establezca en estas
zonas, dejando desprotegida a una parte de la poblacin.
Laproduccin pblicapuede resolver el problema. Pero la prctica
es menos alentadora. Por ejemplo, en Espaa, una de las deficiencias
ms importantes de la Sanidad Pblica es la cobertura de las reas
rurales.
Conclusin La produccin pblica, aunque no sera la nica solucin
posible, podra presentar ventajas frente a la privada en el caso de
hospitales que requieran de tecnologa avanzada, y en la cobertura
de zonas de mercado poco rentables. Adems, algunos autores sealan
que tiene la ventaja de favorecer el control de los costes de la
sanidad.
13. Eleccin entre produccin pblica o privada, una eleccin entre
alternativas imperfectas
PRODUCCION PRIVADA
Descentraliza decisiones de gestin, ms eficiente
Garantiza libertad de eleccin al usuario y elimina colas de
espera
Problema: puede conducir a un nivel de gasto sanitario
excesivo, fomentar situaciones de monopolio y cubrir de forma
insuficiente algunas zonas con demanda reducida (zonas
rurales)
PRODUCCION PUBLICA
Gestiona recursos de forma ineficiente
Limita la libertad de eleccin a usuarios
Elimina problemas asociados a la produccin privada, pero en el
caso de las reducciones de coste, el precio puede ser el
establecimiento de colas de espera y un nivel peor de asistencia
sanitaria
17. Prestaciones: Asistencia sanitaria y tratamientos
hospitalarios (asistencia dental y psiquitrica) Gastos en prtesis
Transporte de enfermos y personas que reciben rehabilitacin. Gasto
de farmacia extrahospitalarios estn parcialmente cubiertos para
activos, 40%. Para enfermos crnicos o pensionistas
sefinanciaporcentajes ms elevados o el 100%
18. Deficiencias del sistema pblico. 7 millones de personas
(15% de poblacin) Doble cobertura Funcionarios
21. Estos problemas adolecen en la mayora de pases. Tanto en un
modelo se Seguridad Social como en un Sistema Nacional de
Salud.
22.
El control del gasto en sanidad
Problema del sistema sanitario actual:Demanda excesiva :
Ciudadano no es consciente del coste de la sanidad.
Ciudadanos actuarn como usuarios gratuitos del sistema
demandado asistencia ms all de los objetivos de cobertura
establecidos
Solucin Esquema decopago .
Ticket moderadorcoste de la sanidad que se traslada al usuario.
Presenta problemas:
Es regresivo.
El individuo no est capacitado para decidir qu demandas de
servicios mdicos puede reducir.
Efectividad como elemento moderador de la demanda no es
clara.
23.
El control del gasto en sanidad
Es poco probable que el ticket moderador reduzca la demanda, y
si lo hace, ser a expensas de que el usuario anteponga su deseo de
ahorro a la opinin clnica del mdico.
Los esquemas de copago adems de moderar la demanda pueden
servir para aportar recursos adicionales al Sistema de Salud.
Los problemas del ticket moderador y el carcter inducido de la
demanda, han llevado a algunos autores a sugerir que se acte sobre
la oferta para reducir el gasto:
Trasladar parcialmente la responsabilidad de asignacin de los
recursos a los mdicos y hospitales.
Inducir a las unidades descentralizadas a producir de forma
eficiente .
24.
Los modelos de competencia interna
En un sistema privado de seguros mdicos existe una separacin de
funciones y una competencia que garantizan la eficiencia de los
resultados.
Idea replicar esta competencia dentro del sistema pblico de
salud.
Separacin de las reas de financiacin, provisin y produccin
pblica, descentralizacin de la provisin y la gestin de las unidades
productivas.
Competencia entre las unidades productivas pblicas y
privadas.
Libertad de eleccin del usuario.
25.
Los modelos de competencia interna
Problemas de los mecanismos de competencia interna:
La informacin es imperfecta.
Los consumidores se pueden guiar por elementos ajenos a la
calidad.
Numerosas especialidades conducen al monopolio.
Los centros mdicos pueden reducir el coste de los tratamientos
para obtener mayor beneficio.
26.
Flexibilizacin de la gestin
Otorgar a los centros sanitarios autonoma para organizar sus
recursos.
Permite asignaciones ms eficientes de los recursos asignados
por los incentivos monetarios asociados.
Problemas persistirn los problemas de carencia de incentivos a
la gestin eficiente del gasto y a la contratacin de los
profesionales ms competentes.
Mecanismos ex post del control de la calidad
27.
Otras medidas
Establecimiento de un sistema de Evaluacin y Gestin
Sanitaria
Control del gasto farmacutico mediante el establecimiento de
medidas de control de los precios y de reduccin de las
cantidades.
Reduccin de las prestaciones del Sistema
28.
Conclusiones
Evitar mecanismos como el copago, el aumento de la competencia
o la flexibilizacin de la gestin.
Establecer un sistema de control y evaluacin permanente del
sistema combinado con un esquema de incentivos, y en su caso,
sanciones.
La nica va de reduccin del gasto sanitario sera reducir las
prestaciones cubiertas
31.
Por ejemplo:EEUU 1997: 1 billn de dlares = 14% PIB = 4000 $ per
cpita
El gasto se est incrementando rpidamente debido a:
Aumento en la cantidad de servicios.
Los precios suben ms que el nivel de precios general
32.
Muchas personas carecen de seguro mdico:
33.
Creciente gasto pblico en los programas:
MEDICARE (para mayores de 65 aos)
MEDICAID (para rentas bajas) Debido a:
Un aumento en el nmero de ancianos,
De la cantidad de servicios que utilizan,
Y la subida de los precios de la asistencia sanitaria ms
deprisa que la tasa de inflacin
38.
Detectamos algunas quejas:
Seguro y gasto excesivo en asistenciasanitaria
Problemas de seleccin adversa
Elevados costes de transaccin
40.
Una de las principales razones por las que el Estado interviene
en la sanidad no tiene nada que ver con la eficiencia; incluso
aunque los mercados fueran absolutamente eficientes.
La razn es dar cobertura a las personas muy pobres que no
tendran acceso a la sanidad
42.
Aumento de calidad de la sanidad americana.
Aumento del PIB
Aos 50: 4% del PIB
Ao 2004: 16% del PIB
Previsin para el ao 2075,
38% del PIB.
43.
Problemas actuales:
Mortalidad nios blancos Vs nios negros
46 millones de personas sin seguro mdico
44.
Cmo funciona un seguro mdico?
Tres sistemas de pago:
Deducibles: pacientes pagan hasta un mximo estipulado.
Copayments: cuota fija por cada servicio (consulta o
receta)
Coinsurance: paciente paga un porcentaje del coste total.
45.
El 80% de la poblacin tiene un seguro privado. Normalmente
proporcionado por la empresa.
Empresasprincipal proveedor de seguros mdicos.
Razones:
1)Risk Pooling: cuanto mayor el tamao del grupo a asegurar,
menor el nivel de riesgo.
Predictibilidad del riesgo mdico del grupo:
Ausencia de seleccin adversa.
Tamao del grupo.
46.
2) Subsidios fiscales a las empresas:
Compensacin salarial > sujeta a impuestos
Compensacin en forma de seguro mdico > exento de
impuestos
47.
Otros sistemas de cobertura sanitaria.
- Medicare: mayores de 65 aos.
Medicaid: poblacin con renta baja.
Tricare/Champva: militares en servicio/veteranos del
ejercito.
48.
Problemas del Sistema Sanitario.
46 millones de personas sin asegurar.
externalidad financiera negativa.
Job Lock: tendencia de asegurados a permanecer en el mismo
puesto de trabajo.
49.
Medicin:
Beneficios de labajada del consumoy costes delazar moralen el
seguro.
Clases de generosidad:
Hacia el paciente
Hacia los proveedores (las aseguradoras).
50.
Aquellospacientes que son adversos al riesgo van a valorar el
seguro mdico como un incentivo a que moderen su utilizacin del
mismo puesto que esto nos llevara a mayores costes mdicos.
Si miramos a nivel de funciones de utilidad, observamos que los
pacientes valoran ms aquellos seguros que cubren sucesos
inesperados en el futuro.
51.
Precio visita
100$
10$
Q1Q2N visitas al mdico
Oferta: Cmg social Demanda: B mg social A B C Cmg privado Prdidade
efficiencia
52.
Los cuidados sanitarios actualmente estn por encima del ptimo
social y ambos dependen en el caso del copago, de la elasticidad de
la demanda as como de la cantidad de servicios sanitarios que cubre
el seguro.
Era preferible elasticidad de demanda 0.
La demanda sanitaria es sensible a la variacin del precio.
Segn las investigaciones de Gruber realizadas en 2006, las
compaas que prevn un aumento de la demanda, en el caso de las
compaas que recetan medicamentos, debern optar por un sistema de
copago, ya que cuanto mayor sea la demanda ms n de medicamentos se
vendern.
53.
Debido a la prdida producida por causa del azar moral, se
piensa que la pliza ptima ser aquella donde el individuo pague una
amplia lista de costes mdicos pero a unos precios razonables y
solamente funcionar como un seguro completo cuando los costes sean
tan elevados que no puedan ser pagados.
Feldstein en 1973 con su Mayor Risk Insurance, plan que
consista en un copago del 50% hasta llegar hasta el lmite del 10%
de lo que ingresa el seguro mdico. Este sistema desincentiva un mal
uso del seguro.
HSA (Health Savings Accounts):sistema donde los pacientes
tienen muchas deducciones, y ellos ponen dinero en forma de ahorros
libres de impuestos como base del prepago de esos descuentos o
deducciones. En 2003 supone unos cupones de cuantas que van desde
1000 hasta 2000$ por familia al ao en gastos mdicos.
54.
Muchas veces, las compaas no pueden saber lo que les costar en
esos cuidados en caso de que el paciente tenga alguna enfermedad
que l asegurador no haya observado antes. Por ello, lo que se ha
estado haciendo es que los asegurados devuelvan al seguro la
cantidad de dinero que le ha costado a la aseguradora sus
tratamientos mdicos en caso de haber hecho uso de ellos.
55.
Los beneficios de un seguro de salud son mayores a los
beneficios de pagar por costes mdicos cada vez que se hace uso de
los recursos sanitarios.
Algunos costes compartidos estn afectados por el azar
moral.
El miedo al azar moral por parte de los proveedores ha hecho
aumentar las plizas de los seguros.
57.
Programa creado a finales de los aos 60 como un seguro de salud
para familias uniparentales de bajos ingresos incluidas en
programas de bienestar social de ayudas monetarias directas.
Sucesivas ampliaciones de beneficiarios: nios en familias
biparentales de bajos ingresos,mujeres embarazadas y nios tras el
parto (aumentado en 1997 con programa CHIP).
Otros beneficiarios: individuos de cualquier edad hasta el 100%
de la lnea de la pobreza ($20000 para una familia de cuatro
miembros), mayores de 65 aos de bajos ingresos y
discapacitados.
Financiado conjuntamente por los impuestos generales -no
impuesto especfico- del Gobierno Federal (cuota dependiendo del
nivel de ingresos de cada Estado) y los Estados, pero administrado
por estos ltimos
58.
Cubre todos los servicios de salud: mdicos y atencin
hospitalaria, prescripcin de medicamentos, oftalmologa y cuidado
dental.
No tiene deducibles ni coaseguro. En algunas prestaciones, si
existe copago, es muy reducido.
El coste del programa Medicaid es muy elevado y ha ido
creciendo significativamente desde su creacin.
Este aumento de los costes as como la ampliacin de los grupos
elegibles para el programa plantea diversas preguntas sobre la
efectividad de este programa: efecto TAKE-UP y efecto CROWD
OUT
59.
Aunque los posibles beneficiarios del programa pasaron del 12%
en 1982 al 46% en 2000, slo un cuarto de los elegibles se enrolaron
en el programaentre mediados de los 80 y los primeros 90 y slo un
10% de los elegibles para el programa CHIP se incorporaron a ste
tras su implantacin.
EVIDENCIA EMPIRICA
Aumento de visitas a mdicos paracuidado prenatal temprano y
atencin preventiva en ms de un 50% cuando los individuos fueron
hechos elegibles para Medicaid.
La tasa de mortalidad infantil disminuy un 8,5 % con motivo de
la ampliacin de Medicaid a mujeres embarazadas.
POSIBLES SESGOS:
Es posible que los individuos elegibles que entren al programa
sean los que estn en peor estado de salud ( tratamiento ), frente a
los elegibles que no entraron al programa ( control )
Posible Solucin: comparaciones entre estados con distinto grado
de elegibilidad para ver la efectividad real en la salud de las
sucesivas ampliaciones de Medicaid.
60.
Poseedores de seguros privados se pasan a Medicaid al ser
hechos elegibles por las sucesivas ampliaciones de este programa
(gratuidad y gama ms amplia de prestaciones)
Posibles desajustes entre la oferta de servicios de salud (poco
elstica) y la mayor demanda derivada de las sucesivas ampliaciones
de Medicaid.
EVIDENCIAEMPIRICA:
Algunos estudios sugieren que las bajas en seguros privados
pueden suponer entre el 20-50% de los incrementos en tomadores de
seguros de salud pblicos.
NOTA:
Esto es un ejemplo de cmo la intervencin del Estado puede
vaciar los mercados privados de bienes.
61.
Es el ms grande de los sistemas de salud publica en EE.UU:
Se inici en 1965 como un sistema de seguro de salud universal
para ancianos y para discapacitados (para los este programa como
seguros de invalidez que reciben del gobierno federal).
http://www.youtube.com/watch?v=ZAckKyhlOO4
Como trabaja Medicare :
Es administrado a nivel nacional
Todos los ciudadanos que han trabajado por cuenta ajena (sobre
nmina) y pagado sus impuestos durante 10 aos, y tambin sus
esposas.
Quien no tienen la experiencia laboral requerida puede comprar
la cobertura de Medicare en su costo total.
Medicare de opera manera parecida a un plan de seguro
privado.
Dos (2) caractersticas clave:
1) Es realmente tres programas
2) Tiene altos costes generados por los pacientes
62.
Los Tres programas en Medicare:
Parte a:
Parte del programa de Medicare que cubre los costos de una
hospitalizacin costos de algunos de los cuidados a largo plazo: se
financia con un impuesto sobre la nmina
Parte b:
Cubre los gastos mdicos, gastos de hospital para pacientes
ambulatorios, y otros servicios, financiados con cargo a las primas
de afiliado (25%) y el resto (75%) conlos impuestos generales del
gobierno.
Parte d:
que cubre los gastos de medicamentos recetados , con una
financiacin como en el anterior caso, variando los tantos por
ciento segn los planes individuales, ya sea la prima del afiliado
ya sea lo que aporta el gobierno.
63.
TIENE ALTOS COSTES.
En relacin al seguro de salud privado, y sin duda en relacin a
Medicaid, el programa Medicare tiene copagos y deducciones bastante
ms altos y un paquete de beneficios relativamente grande.
Elegibles
los jubilados y los cnyuges mayores de 65 aos. personas con
insuficiencia renal (dilisis o trasplante requiere)
Las primas - Deducciones / copagos Cobertura de Hospital :
ninguno $876 a deducir los primeros 60diasCobertura mdica :$
66.60/mes $100 deducible, coseguro20%Cobertura de medicamentos
recetados : Variable Variable
Servicios excluidos. Los medicamentos con receta (hasta 2006)
Exmenes de rutina, atencin dental o domiciliaria de enfermera,
gafas, audfonos, vacunas y otros..
64.
El SISTEMA DE PAGO PROSPECTIVO.
El gobierno paga al proveedor (HOSPITAL-ATENCIN PRIMARIA) en
funcin del diagnstico inicial sin tener en cuenta los costes
posteriores en que se puede incurrir el que el reembolso se basa en
los costos esperados, no en servicios reales de entregada, pero fue
un esfuerzo por controlar el uso excesivo de la atencin mdica:
Este sistema tena varias caractersticas clave: 1) Todos los
diagnsticos de hospitalizacin fueron agrupados en 467 "grupos de
diagnsticos relacionados" o GRD
2) El gobierno reembolsar / hospitales bases de una cantidad
fija de GRD de ingreso del paciente, independientemente de los
costes reales del tratamiento de los pacientes. Los importes
REEMBOLSO fueron mayores para ms "grave" GRD de mayor costo.
3) El importe fijo de reembolso se determin por una norma
nacional para el costo del tratamiento que DRG y un ajuste del
hospital especfico ms alto que reembolsar los hospitales de
enseanza y los hospitales que tratan a muchos pacientes
pobres.
65.
Evidencias empricassobre el cambio que supuso el PPS:
Incentivos para ahorrar costes con los pacientes, ya que a los
hospitales se les paga una cantidad fija y el intenta reducir la
estancia hospitalaria de los pacientes o la intensidad de los
tratamientos.
Se vio:
Una reduccin de la media de estancia hospitalaria de 9,7 das a
8,4 das, que fue cuatro veces la tasa de disminucin en las dos
dcadas anteriores.
Hubo una cada del 15% en las admisiones a unidades de cuidados
intensivos
Una cada de 16% en las admisiones a la coronaria (corazn) las
unidades de cuidados
Reduccin en la tasa de crecimiento de los costes
hospitalarios:
Despus crecer en el 9,6% por ao desde 1967 hasta 1982,
Creci slo un 3,0% por ao desde 1983 a 1988.
De 1988 a 1997, aumentaron a una tasa del 5,4% al ao.
Cabe agregar que, a pesar de esta enorme reduccin de la
intensidad del tratamiento, no hubo evidencia de un impacto adverso
en los resultados del paciente,las tasas de mortalidaddentro de un
ao de tratamiento fueron las mismas antes y despus de aplicar el
cambio.
66.
LOS PROBLEMAS DEL PAGO PROSPECTIVO. PPS
Es un sistema que tiene desde la raz su defecto, ya que incita
al fraude por parte de los hospitales qu diagnosticarn inicialmente
por encima a un Drg superior al correcto para entrar en un grupo
con una tasa fija mayor de ingreso, por cada paciente en su
tratamiento.
La mitad de los Drg no estn basados solo en el diagnstico sino
en el tratamiento real, por lo que an paciente se le puede
diagnosticar un ataque cardiaco reembolso $5,000 luego pasar a
realizar un bypass de $15,000 o la implantacin de un marcapasos o
en el caso ms extremo un trasplante de corazn ($88,000)
Esto se convierte al sistema de los Drg en ser retrospectivo en
vez de prospectivo acercndose mejor al coste real, de modo que se
puede incluir al paciente en un determinado Drg inicial y luego ir
subiendo de nivel y el Estado pago por ello.
EL MEJOR SISTEMA DE PAGO A LOS HOSPITALES PUEDE SER UNA MEZCLA
DE AMBOS SISTEMAS.
67.
Conclusiones.
Representan dentro de la asistencia sanitaria de los EE.UU. un
papel central
La polticas debern tener en cuenta:
Aumento de los costes mdicos.
Alto numero de personas sin seguro.
Mejorar estos programas, basndose en los estudios ya realizados
sobre los mismos.
Dos lecciones son evidentes:
1) La ampliacin de los que no tienen cobertura:
Puede aumentar la utilizacin
Mejorar la salud. de una manera costo-efectiva
Reducciones en el coste unitario para aumentar el numero de
poblacin que disfruta del seguro
As no tener que el problema de al no distinguir los asegurados
de los no-asegurados, que da problemas de espera.
2) Si los costos son ms controlados, los esfuerzos de crear un
buen sistema tendrn que ser ms amplios para poder llegar a ser
sostenible.
68. PROGRAMAS MEDICARE & MEDICAID
70.
Idea clave:
El progreso tecnolgico conlleva la siguiente secuencia: