Dr. Muhammet TÜRE

İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

Giriş• Derin ven trombozu(DVT)‘nun potansiyel ölümcül sekeli olan

pulmoner tromboemboli(PTE) cerrahi prosedürlerin ortak bir komplikasyonudur ve bu ürologlar için önemli bir konudur.

• PTE ürolojik cerrahilerde cerrahiye bağlı olmayan ölümlerin en sık nedenlerindendir.

• Ürolojik cerrahi geçiren hastalarda DVT önlenmesi için:

- American Urological Association (AUA)

- Practice Guidelines Committee (PGC)

Metadoloji

• Ürolojik cerrahi sırasında DVT önlenmesi konusunda resmi bir meta-analiz ve kanıta dayalı kılavuz için yeterli veri bulunmamaktadır.

• Kanıt , çoğunlukla randomize olmayan çalışmalardan elde edilen, genellikle düşük güvenilirlikli verilerdir.

• 105 makale incelendi

• Ürolojik cerrahilerde profilaksi 4 gruba ayrıldı:

1. Transüretral cerrahi(TUR-P)

2. Anti-inkontinans ve pelvik rekonstrüktifcerrahi

3. Laparoskopik ürolojik ve/veya robotik destekli laparoskopik prosedürler

4. Açık ürolojik cerrahi

• Çocuk ürolojisi ve renal transplantasyon profilaksisi literatür azlığı nedeniyle dışlandı.

• 23 hekim ve araştırmacılar tarafından gelen yorumlarla revizyonlar yapılarak AUA , PGC ve yönetim kurulu tarafından nihai belge kararlaştırıldı.

Tromboprofilaksi için tedavi seçenekleri

• Mekanik(non-farmakolojik tedaviler):

- erken ambulasyon

- varis çorabı

- aralıklı pnömatik kompresyon

• Farmakolojik ajanlar:

- düşük doz fraksiyone olmayan heparin(Heparin)

- düşük moleküler ağırlıklı heparin(Clexane)

• Varis çorabı(VÇ) ve aralıklı pnömatik kompresyonu(APK)’nun ortopedik ameliyatlar dışında DVT insidansını azalttığı bulunmuştur.

• Heparin ve Clexane’nin

- ölümcül genel cerrahi hastalarında PTE

- ürolojik cerrahi hastalarda DVT insidansını anlamlı azalttığı bulunmuştur.

• Kanama riski karşılaştırılması:

- şiddetli kanama

- yara yeri hematomu gibi komplikasyonlar açısından , Clexane ile diğer antikoagülanlar arasında anlamlı farklılık bildirdi.

Risk düzeyleri tanımlanması

DVT gelişimini arttıran risk faktörleri:• Cerrahi• Travma• İmmobilite, parezi• Malignite• KT, RT, hormonoterapi• Artmış yaş• Gebelik ve postpartum dönem• Östrojen içerikli oral kontrasepsiyon ve hormon replasman tedavisi• Selektif östrojen reseptör modülatörleri• Akut tibbi hastalık• Kardiak veya solunum yetmezliği• İnflamatuar barsak hastalığı• Nefrotik sendrom• Myeloproliferatif hastalıklar• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri• Obezite• Sigara• Varisler• Santral venöz kateterizasyon• Trombofili

Risk düzeyi Profilaktik tedavi

Düşük risk - Erken ambulasyon

Orta risk - Cerrahi sonrası 12 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin

- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg)

- Pnömatik kompresyon(kanama riski yüksek hastalarda)

Yüksek risk - Cerrahi sonrası 8 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin

- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg)

- Pnömatik kompresyon(kanama riski yüksek hastalarda)

Çok yüksek risk - Cerrahi sonrası 8 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin ve adjuvan pnömatik kompresyon

- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg) ve adjuvant pnömatik kompresyon

Transüretral cerrahi(TUR-P)• TUR-P → erken ambulasyon

• TUR-P sonrası DVT riskini azaltmak için:

- varis çorabı

- aralıklı pnömatik kompresyon

- postoperatif Heparin veya Clexane kullanımı gerekli olabilir.

• Profilaksi yokluğunda TUR-P yapılan hastalarda DVT riski %2-10 arasındadır.

• Kaliforniya Hasta Deşarj Veri Seti analizi:

TUR-P sonrası 3 ay içerisinde semptomatik VTE insidansı: % 0.3-% 0.5

• TUR-P yapılan 883 hastadan oluşan bir retrospektif analiz

- varis çorabı rutin kullanan hastalarda postoperatif PTE insidansı % 0.45

- normal insidansı (yalnızca bacak elevasyonu) %0.55

- Clexane kullanımı ile % 0.35

Anti-inkontinans ve PelvikRekonstrüktif Cerrahi

• Minör işlem - düşük riskli hasta: postoperatif erken ambulasyon yeterli

• Yüksek riskli prosedür - orta riskli hasta: APK, Heparin ya da Clexane kullanılmalıdır.

• Yüksek riskli prosedür - yüksek riskli ve çok yüksek riskli hastalar: APK + Heparin/Clexane (kanama riski akılda tutulmalıdır)

• Periüretral bulging , subüretral sling ve sistoskopi: DVT ve PTE için düşük risk

• Anterior ve posterior vajinal duvar onarımları, Uterosakral vault süspansiyon, sakrospinöz ligament fiksasyonu, paravajinal onarım ve abdominal sakrokolpopeksi: yüksek risk

• Profilaksi yokluğunda major jinekolojik op. - DVT oranı % 6-%29

• Benign ve malign hastalık kombinasyonu için % 40

• Benign hastalılarda jinekolojik cerrahi için 15%.

• Postoperatif Clexane alan hastalar arasında kanama risk artışı olmazken, Heparin kullanımının kanama riskini artırdığını bildirilmiştir.

• Malignite - jinekolojik cerrahi - iki randomize çalışma verilerine göre: tromboz profilaksisinde standart Heparin ile Clexane arasında tromboembolik olaylar ve hemorajik komplikasyon riski açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Laparoskopik ve/veya Robotik Destekli Ürolojik Cerrahi

• Ürolojik laparoskopik prosedürlerdeki endişe retroperitoneal kanamadır ve bu nedenle laparoskopik prosedür sırasında APK kullanımı önerilir.

• Yüksek riskli gruplar, Heparin ve Clexane kullanımı gerektirebilir.

• Laparoskopik nefrektomili 482 hastadan oluşan çalışma:

- 1 PTE (%0.2)(VTE profilaksi önlemi mevcut)

• Üst retroperitonal laparoskopik cerrahi geçiren hastalar - prospektif ve retrospektif veriler içeren bir çalışma:

- VTE (1.2%) oranı APK veya Clexane alan hastalarda aynı

- hemorajik komplikasyonlar heparin kullanımı ile artmış.

• Laparoskopik ya da robotik yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi:

- 5951 hasta

31(% 0.5) semptomatik VTE (sadece DVT:22, PTE - DVT olmadan:4, PTE + DVT:5) PTE'den 2 ölüm vardı.

• Toplanmış retrospektif serilerde DVT için preoperatif risk faktörleri; sigara ve DVT öyküsü

• İntraoperatif DVT ile korelasyon gösteren veri operasyon zamanıdır.

• Operasyon zamanı ise prostat boyutları ile koreledir.

• Tek değişkenli analizde heparin uygulaması , (çalışmada hastalarda % 67 oranında uygulanmış) VTE için önemli bir belirleyici değildir.

Açık Ürolojik Cerrahi

• Panel,açık ürolojik girişim uygulanacak hastalarda APK kullanılmasını önermektedir.

• Artmış risk faktörü olan açık cerrahi uygulanan hastalara APK ile beraber farmakolojik profilaksi önerilir.

• Ürolojik açık cerrahi uygulanan tüm erişkin hastalar DVT ve PTE için risk altındadır.

• Profilaksi yokluğunda retropubik prostatektomiuygulanan hastalarda DVT riski % 32

• Profilaktif önlemler alınan radikal prostatektomiyapılan hastalarda tromboembolik komplikasyon oranı %0.8-6.2

• Radikal prostatektomi yapılan hastalar: mekanik profilaksi (VÇ ve APK) ve ertesi gün ambulasyonardından, sadece üç VTE görülmüş, ölüm olmamış.

• Diğer büyük bir çalışma radikal prostatektomi sonrası tromboembolik komplikasyonları önlemede IPC kullanımının VTE insidansı azaltmadığı fakat tedavi alanlarda (11 ± 5 gün) almayanlara göre (20 ± 2 gün) bu olayların başlama zamanı gecikmektedir.

• Radikal prostatektomi sonrası sadece elastik çorap kullanan 89 hasta ile Clexane alan 73 hasta karşılaştırılması - hemorajik komplikasyonlar:

- Elastik çorap hastalar % 0

- heparin alan hastalarda % 7.8

• Fakat,sadece elastik çorap kullanan hastalara göre heparin alan hastalarda VTE riski bir azalma göstermiştir. (%3.3 -%0)

• Radikal prostatektomi + pelvik lenfadenektomi: 478 heparin profilaksisi alan ve 102 almayan hasta arasında kan kaybı ve lenfosel oluşumu açısından fark yokken,VTE riski açısından fark %2.2 -%4 oranlarındadır.

• Heparin profilaksisine sekonder oluşan pelvik lenfosel,muhtemelen pelvik venöz kompresyona bağlı DVT gelişimi için risk faktörüdür.

• Radikal sistektomide perioperatif mortalitenin en sık nedenleri:

- kardiyovasküler olaylar

- septik komplikasyonlar

- PTE

• Profilaksi yokluğunda, pelvik cerrahi geçiren ürolojik hastalarda DVT riski - % 22.

• DVT profilaksisi ile bildirilen PTE oranı % 0 ile % 2.0 arasında değişmektedir.

• Yüksek risk grubunda, kombinasyonlu DVT profilaksi önerilmektedir.

Sonuç

• DVT profilaksisi ürolojik cerrahi girişim uygulanacak tüm hastalarda düşünülmelidir.

• Düşük riskli prosedürler - erken ambulasyon

• Yüksek riskli prosedür ve yüksek risk profiline sahip hastalar: uygun DVT profilaksi belirlemek gerekir.

• Gelecekte farklı farmakolojik müdahalelerin karşılaştıran randomize çalışmalar ekonomik tromboprofilaksi geliştirilmesi açsından yararlı olacaktır.

Teşekkürler