Quemaduras

PROCESO ENFERMERO EN QUEMADURAS DE TERCER GRADO

PRESENTA: L.E. DELFINA ENRIQUEZ BUENO

MATERIA: PROCESO ENFERMERO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

QUEMADUARAS

Es una forma de lesión traumática causada por agentes, eléctricos, químicos o radiactivos.

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FISIOPATOLOGÍA

ALT. PERMEABILIDAD CAPILAR

ESCAPE DEL TERRITORIO VASCULAR DE AGUA ELECTROLITOS,PROTEÍNAS.

DISMINUCIÓN DE LA VOLEMIA Y AUMENTO DE LÍQUIDO EN ELTERCER ESPACIO.

Parámetros según pronóstico

1- Profundidad2- Extensión.3- Localización.4- Edad del paciente5- Estado de salud del paciente

Porcentaje de superfi cie Corporal en función de la edadAdaptado del Royal Hospital for sick children, Edimburgh

REGLA DE LOS NUEVES

Aplicable para > 15 años de edad:• Cabeza y Cuello ........... 9%• Brazos ........................ 18%• Torso .......................... 36%• Piernas ........................ 36%• Periné ......................... 1%

Lesión en epidermisEritema

Dolorosa

Piel seca

Flictemas

QUEMADURA DE PRIMER GRADO

Sanan en 7 días

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Destruye la epidermis y dermis son más profundas

Edema

Demora cerca de dos semanas en sanar

Flictemas

Dolor

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

Sanan de 14 a 21

día



QUEMADURAS DE TERCER GRADO

Lesión profunda

Apariencia de cuero, puede

verse roja, negra, marrón o blanca

Quemaduras extensas o inhala

Indoloras Epitelización

espontánea.

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VALORACIÓN INICIAL

– VIA AÉREA.• OBSTRUCCIÓN POR EDEMA.• VIBRISAS NASALES QUEMADAS.• AFONÍA, RONQUERA, ESTRIDOR.• QUEMADURAS MUY EXTENSAS.

– CIRCULACIÓN.• TA• RELLENO CAPILAR• FC

– VENTILACIÓN.• FR• PULSIOXIMETRÍA• OXÍGENO ALTO FLUJO• IOT

TRATAMIENTO

SEGUNDO GRADO– Lavar mecánico – analgesia– Cura con sulfadiacina– Vacunación antitetánica– Revisar en 24h

TRATAMIENTO

TERCER GRADOVía venosa 1 periférica / 1 central.Vacunación.Analgesia.Sueroterapia.Dieta absoluta.Sonda vesical.Sonda nasogastrica.Lavar quirúrgico cubrir con paños estérilesMonitorización Control de líquidos AntibioticoterapiaColocación de injertos

Quemadura por electricidad

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PRIORIDAD EN LOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA

1. 00027 Déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa del volumen de líquidos , fracaso en los mecanismos reguladores M/P disminución de la presión arterial, aumento del hematócrito, aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la concentración de orina

2. 00030 Deterioro del intercambio de gases R/C Ventilación perfusión MP Gasometría arterial anormal, disnea, taquicardia.

3. 00205 Riesgo de shock R/C hipotensión, hipovolemia, hipoxamia, infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

4. 00044 Deterioro de la integridad tisular R/C temperaturas extremas MP destrucción tisular (quemaduras).

5. 00132 Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos, físicos, Químico) MP cambios en la presión arterial, cambios en la frecuencia cardiaca, Cambios en la frecuencia Respiratoria.

6. 00004 riesgo de infección R/C defensas primaria inadecuadas ( traumatismo tisular, diminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambios en el PH de la secreción) defensas secundarias inadecuadas ( disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria) aumento de la exposición a agentes patógenos, procedimientos invasivos, traumatismos y lesión tisular.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería: 1 .- 00027 Déficit de volumen de líquidos

Acciones de enfermería

Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

Vigilar signos vitales.

Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.

Iniciar la administración de líquidos prescrita.

Controlar perdidas de líquidos insensibles.

Promover la integridad de la piel

Control de líquidos

Diagnóstico de enfermería: 1 .- 00027 Déficit de volumen de líquidos

Acciones de enfermeríaObservar si hay indicios de deshidratación (poca turgencia de la piel,

retraso del llenado capilar, pulso débil/ suave, sed intensa, sequedad de membranas y mucosas, disminución de la diuresis e hipotensión).

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).

Monitorizar signos vitales.

Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, edema, distensión de vena del cuello y ascitis), si procede.

Evaluar la ubicación y la extensión del edema, si lo hubiera.

Diagnóstico de enfermería: 2. 00030 Deterioro del intercambio de gases

Acciones de enfermería Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de

ventilación sea el máximo posible.

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.

Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede

Diagnóstico de enfermería: 2.- 00030 Deterioro del intercambio de gases

Acciones de enfermería Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede

Administrar broncodilatadores, si procede

Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos

Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.

Monitorización de los signos vitales

Reducir la ansiedad del paciente.

Diagnóstico de enfermería: 2.- 00030 Deterioro del intercambio de gases

Acciones de enfermería administración de medicamentos.

Ventilación mecánica

Monitorización respiratoria (oximetría, valorar la respiración profundidad y frecuencia, gasometría arterial).

Manejo de las vías aéreas

Aspiración de las vías aéreas

Administraciónde 02húmedo de 30 a 50% ·

Diagnóstico de enfermería: 3.- 00205 Riesgo de shock

Acciones de enfermería Monitorizar los signos vitales, presión sanguínea ortostática,estado

mental y excreción urinaria.

Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión.

Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Vigilar la pulsioximetría.

Administrar oxígeno y ventilación mecánica, si procede.

Controlar el ECG, si procede.


Acciones de enfermería Insertar y mantener una vía i.v. de gran calibre.

Administrar líquidos i.v. mientras se controlan las presiones hemodinámicas y la eliminación urinaria, si procede.

Administrar vasopresores, si procede.

Administrar antiarrítmicos, si procede.

Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscula respiratoria).

Control de liquidos


Acciones de enfermería Observar los pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura y el

color de extremidades.

Realizar sondaje vesical, si corresponde.

Colaborar para asegurar la administración tanto de cristaloides (solución salina y Ringer lactato) como coloides, si procede.

Obtener muestras de laboratorio y pruebas cruzadas, si procede.

Administrar productos sanguíneos, según prescripción.

Monitorizar respuesta hemodinámica.

Diagnóstico de enfermería: 5.- 00132 Dolor agudo

Acciones de enfermería Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.


Acciones de enfermería Utilizar un método de valoración adecuado que permita el

seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales

Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).


Acciones de enfermería Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de

participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.


Acciones de enfermería Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad

de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimie

ntos).

Diagnóstico de enfermería: 6. 00004 Riesgo de Infección

Acciones de enfermería Valorar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización,

dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico y signos de infección.

Determinar el área de entrada y salida de quemaduras eléctricas para evaluar que órganos pueden estar afectados (Obtener ECG en todas las quemaduras eléctricas).

Realizar el desbridamiento de la herida, preparar para pasa al quirófano o UCI según Corresponda. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

Mantener las reglas de asepsia para el paciente de riesgo.

Administrar un agente de inmunización, si procede (toxoide tetánico).

Mantener técnica de aislamiento, si procede.

Diagnostico de enfermería: Ansiedad Dominio 9 afrontamiento y tolerancia al estrésClase 2: respuesta de afrontamiento Factores relacionados: entorno, estrés amenaza de muerte Características definitorias: creciente importancia dolorosa, temor, preocupación del paciente

Acciones de enfermeríaAdministrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescriptos Observar signos verbales y no verbales de ansiedad Utilizar enfoque seguro que de seguridad Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que ha

de experimentar durante el procedimientoAnimar a la familia a permanecer con el paciente si es el casoProporcionar objetos que simbolicen seguridad Administrar masajes en cuello y espalda si procedeIdentificar los cambios en nivel de ansiedad Control de estímulos, si procede, de las necesidades del paciente

Diagnóstico de enfermería: Trastornos de la imagen corporal

1. Resolver cualquier duda sobre el proceso de cicatrización que exprese la paciente.

2. Aconsejar una buena hidratación y un aporte proteico adecuado para favorecer la cicatrización.

3. Mostrar la evolución de la herida en cada cura.

REFERENCIAS1.- Blendin. Linares. Benaim. Tratado de quemaduras. México, Interamericana - Mc Graw-Hill.

2. NANDA INTERNACIONAL 2009-2011

3. INTERRELACIONES NANDA, NIC, NOC Mario Johnson, Gloria Bulechek, Segunda Edición, Elsevier Mosby

4. Planes de Cuidados en Salud Comunitaria: Una Guía 2.0 en ExtremaduraGrupo de Trabajo de Enfermería en JARA Atención SanitariaGuía Práctica: SES N° 2011/17Mérida 2011

Education

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