REFORMA AL

SISTEMA DE SALUD:

LO QUE VIENE

Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Protección Social

Contenido

• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos

Contexto

La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado

con logros evidentes y problemas crecientes

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Mo

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mal

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Sal

vad

or

Ecu

ado

r

Out-of-Pocket

Private Insurance

Other Pri.

Social Insurance

General Revenue

En 20 años se alcanzó la cobertura

universal con un mismo plan de

beneficios

La protección financiera a los

hogares es la mayor en el mundo en

desarrollo

Contexto

Se logró cobertura universal con unificación de

planes de beneficios y grandes ganancias en equidad

Algunos países desarrollados

necesitaron muchas décadas para

alcanzar la cobertura universal

En las zonas rurales la cobertura

era casi inexistente antes de la

Ley 100 de 1993.

Contexto

El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor

acceso…

así lo muestran, por ejemplo, las diferencias en acceso a consultas y

tratamientos entre la población asegurada y la no asegurada

La no atención en caso de enfermedad pasó de 19,2%en 1993 a 1,8% en 2010. En la población más pobre de,

33,2% a 1,3% en 2010.

0

10

20

30

40

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Acceso a servicios de salud en caso de enfermedad

1993 2011

% d

e P

ob

laci

ón

0

20

40

60

80

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Acceso a consulta de Promoción y Prevención

1997 2010

% d

e P

ob

laci

ón

La consulta por prevención se duplicó entre 1997 y 2010

Contexto

El acceso mejoró, en especial para los más pobres

Contexto

En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atención

médica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012

Cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura,

protección financiera y equidad

Contexto

Algunos indicadores de salud pública se han

estancado, otros parecen haber empeorado

9%

37% 38%

16%

2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Excelente Bueno Regular Malo NS/NR

Cómo evaluaría los servicios de salud que usted ha recibido en el último año

4%

30%

44%

22%

1%0%

5%

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40%

45%

50%

Excelente Bueno Regular Malo NS/NR

En general, cómo evaluaría la atención en salud en su región

Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNPFuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP

Contexto

Las encuestas de opinión revelan problemas serios

en la calidad y oportunidad de los servicios

20%

23%

Ns / Nr

Construir más hospitales

Otra, ¿cuál?

Incluiría más tratamientos en el POS

Entrega oportuna y completa de losmedicamentos recetados

Amabilidad en el trato a los usuarios

Programas de prevención ypromoción

Calidad de los médicos y enfermeras

Tiempos de espera para asignaciónde citas

¿Qué aspecto mejoraría de la operación del sistema de salud?

Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP

Contexto

Las prioridades para los ciudadanos son la

oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención

(221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas hasta ser identificado como un

caso probable

(129) 4,3 meses paraconfirmar el diagnóstico

(191) 6,3 meses para

acceder al tratamiento

Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .

Contexto

Las condiciones crónicas, de baja frecuencia y alto

costo, como el cáncer, son un gran reto para el

sistema:

Organización Panamericana de la Salud sobre la

fragmentación de los servicios:

"La cobertura del SGSSS es alta, pero elacceso real a servicios es muy limitadopara algunas poblaciones vulnerables y enalgunos departamentos, particularmenteen el litoral Pacífico. Cada entidadpromotora de salud diseña su propia redde prestadores, según condiciones delmercado, provocando que usuarios debandesplazarse largas distancias para obteneratención”.

Contexto

Los recobros han entorpecido el funcionamiento del

sistema y han tenido un efecto regresivo: el 20% más

rico se queda con la mitad de lo recobrado

0,120,25

0,65

1,24

1,79

2,35

1,98*

0,120,25

0,65

1,24

1,79

2,35

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Valor anual de recobros: billones de pesos

-

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Mill

on

es

Valor Recobrado Valor Aprobado

Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso

Contexto

Desafío de corto plazo

Problemas de flujo de recursos: principales causas

Flechas rojas y azules muestran los vínculos más problemáticos

Contexto

• Muchas EPS están en dificultades

financieras.

• En el Régimen Subsidiado, ninguna

cumple estrictamente con los requisitos de

habilitación.

• En el Contributivo, las EPS con mayores

afiliados enfrentan problemas serios.

La crisis financiera es evidente:

Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012

La situación de las EPS se ha reflejado en el

crecimiento acelerado de las deudas a los

prestadores

Contexto

Contenido

• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos

Propuesta

Los objetivos de la reforma deben centrarse en la gente

(no en los agentes).

• Reducir las barreras de acceso

• Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios

• Recuperar la legitimidad del sistema

• Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos

• Mantener los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y

equidad

Algunos principios

• Simplicidad y transparencia – Tanto en la operación como en la operación

• Flexibilidad – La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste

continuo

• Solidaridad

• Territorialidad y descentralización – La administración de la salud debe tener un énfasis

territorial

RecursosPlan de

Beneficios

Administración

Prestación

Modelo de

Gestión

Propuesta

La reforma aborda los cuatro componentes principales del

sistema: financiamiento, plan de beneficios, administración y

prestación

INSPECCIÓN,

VIGILANCIA Y

CONTROL

PERIODO DE

TRANSICIÓN

Afiliación única

Recaudo

Giro directo

Reservas y

reaseguro

FINANCIACIÓN

¿Cómo se manejarán los

recursos?

¿Qué cambia?

• La afiliación se hará directamente al sistema• El recaudo de las contribuciones será responsabilidad del fondo

• El Fondo concentrarán todos los recursos del sector

• Habrá giro directo a los prestadores• el Fondo reasegurará las atenciones más costosas

La ley contempla la creación de un fondo único con

personería jurídica para manejar todos los recursos del

sistema

¿Qué se gana?

• Se asumen algunas labores indelegables

• Simplificación de la operación

• Mayor control del recaudo y la afiliación

• Mayor información sobre gasto en salud

• Se evita la desviación de recursos

POSPlan

ampliadoPlan

implícito

Innovación Costo

Efectiva

PLAN DE BENEFICIOS

Existirá un plan integral, no definido por una gran lista

detallada como la actual

¿Qué estará incluido?

¿Qué cambia?

•Será un plan organizado por grupos terapéuticos y principios activos

•Tendrá una lista negativa y otra indicativa•Se definirá claramente el mecanismo de actualización

• Habrá una transición para la incorporación gradual del llamado no Pos en el plan integral.

¿Qué se gana?

• Mayor continuidad en la atención

• Mayor certidumbre en el cubrimiento

• Mejor funcionamiento del sistema:

– Reducción del no POS

– Eliminación de la zona gris

• Institucionalidad clara para la ampliación

del plan de beneficios

¿Quién gestionará la

salud?

Existirá un gestor que operará en una zona específica con

una red bien definida y un modelo de gestión claro

¿Qué cambia?

• El gestor estará circunscrito a una zona geográfica definida

• Pago (a los gestores) per cápita y por resultados

•Giro directo a los prestadores • Modelo de atención bien definido• Énfasis en la red de servicios • Reaseguro para alto costo• Opción de integración vertical en medicina básica, pero no integración en medicina especializada y alto costo

• Modelo especial para zonas dispersas

Contributivo Subsidiado

La operación nacional del aseguramiento es ineficiente y

atenta contra la atención oportuna y de calidad

Organización territorial de

los servicios

Regímenes y

responsabilidad

territorial

• Se mantendría transitoriamente la diferenciación entre Régimen Subsidiado (RS) y Contributivo (RC)

• La administración del RS podría ser ejercida por las entidades territoriales

– Condiciones estrictas

– Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en México y “Plan Nacer” en Argentina

¿Qué se gana?

• Se acaban las EPS de garaje

• Se reduce la fragmentación

• Se mejora el acceso efectivo a los

servicios

• Se mejora la promoción y la prevención

• Se eliminan los problemas de desviación

de recursos

Propuesta

La reforma también plantea cambios en los seguros

voluntarios y la descentralización

DescentralizaciónSeguros

voluntarios

• Se dará la posibilidad de “trastear” la UPC para pagar una parte de la prima

• Se eliminará por lo tanto el doble pago por el mismo cubrimiento

• El crecimiento de la clase media debería impulsar la demanda por seguros voluntarios

• Gerentes serán nombrados por mandatarios locales.

• Nuevas normas para la formalización de los trabajadores de la salud

•Nueva distribución de los recursos de oferta

Propuesta

Las condiciones de IVC deben ajustarse al nuevo

esquema y la puesta en marcha de la reforma debe ser

progresiva

Inspección,

vigilancia y

control

•Se modificará sustancialmente el régimen de intervenciones

•Se crearán mecanismos más ágiles para resolver los procesos sancionatorios

Normas de

transición

• Uno o dos años de transición• Se crearán nuevos instrumentos para lidiar con los problemas financieros de la coyuntura

• Se establecerán normas claras de salida

Contenido

• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos

El corto plazo: más

acá de la reforma

• Ley estatutaria: ¿debe presentarse simultáneamente?

• Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley 1608 de 2013.

• Programas de saneamiento fiscal y financiero: en marcha.

• Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar