Resistencia antibiotica

  • View
    420

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MDICASBACTERIOLOGIAMULTIRRESISTENCIA ANTIBITICA EN UNIDADES DE CRTICOSDOCENTE:JOSEFINA ELIZABETH RAMIREZ AMAYA INTEGRANTES: Jorge Jimmy Justavino Verdezoto Ginger Vanessa Vasquez Peralta

GRUPO: 13

SEMESTRE: 3

PERIODO LECTIVO: 2015-2016

IntroduccinEs necesario este artculo?Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes (MMR)1. Esta resistencia antibitica es un factor que repercute en la evolucin del paciente crtico y en el consumo de recursos dentro de las unidades2-5. En la aparicin y difusin de resistencia a antibiticos confluyen dos factores fundamentales: las medidas de control de la infeccin y la presin selectiva de los antimicrobianos6.Como intensivistas tenemos una responsabilidad directa en la aplicacin correcta de estos dos factores y es fundamental la formacin especfica en estos puntos. Por ello, estos temas estn incluidos en los planes formativos de la especialidad7. La bibliografa existente, con buen nivel de evidencia, para aconsejar pautas de actuacin en el paciente crtico es escasa. Si buscamos en Pubmed con los trminos "antibiotics AND resistance AND intensive care" obtenemos 2.293 referencias de las que slo 51 son ensayos clnicos aleatorizados (todos de los ltimos 10 aos) y que mayoritariamente se refieren a duracin de tratamiento o a diferentes pautas de antibioticoterapia.Todo lo anterior justifica un artculo de puesta al da que ayude al profesional de intensivos en la toma de decisiones respecto a estrategias de control y tratamiento de MMR. Para una aplicacin correcta y eficaz de estas recomendaciones, es necesario adaptarlas a la realidad de cada hospital segn su epidemiologa local y recursos, siendo imprescindible la colaboracin coordinada con otros especialistas implicados (preventivistas, internistas-infecciosas, microbilogos y farmacuticos hospitalarios).Definicin de multirresistenciaA qu nos referimos cuando hablamos de MMR?Epidemiolgicamente los MMR se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a una o ms clases de antibiticos1. No existe una definicin universalmente aceptada de bacteria multirresistente que sea aplicable a todos estos microorganismos; el concepto puede tener matices diferentes en funcin de que el enfoque sea clnico, microbiolgico o epidemiolgico. Desde un punto de vista general, la definicin debe incluir al menos dos condiciones: que exista resistencia a ms de una familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, y que esa resistencia tenga relevancia clnica (es decir, que suponga o pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y epidemiolgica (posibilidad de brotes epidmicos, transmisin del mecanismo de resistencia, etc.). Aceptando estas condiciones, el trmino "microorganismo multirresistente" se ha utilizado sobre todo para bacterias clsicamente hospitalarias que han desarrollado resistencia a mltiples antimicrobianos, y que son capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp. resistente a vancomicina (ERV), enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y bacilos gramnegativos (BGN) no fermentadores como Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa resistentes a distintos grupos de antimicrobianos. Adems, se suele calificar como multirresistentes a bacterias intrnseca o naturalmente resistentes a mltiples antimicrobianos, como Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile8. De forma ms especfica, hablamos de BGN multirresistentes cuando son resistentes a tres o ms familias de antibiticos, a los que habitualmente son sensibles, incluyendo betalactamicos (penicilinas y cefalosporinas), carbapenems, aminoglucsidos y quinolonas9.A efectos epidemiolgicos prcticos se han definido unos antimicrobianos que actan como marcadores de multirresistencia y que son distintos para cada microorganismo10. En la Tabla 1 se presentan con las frecuencias recogidas en el ENVIN9 y su variacin en los ltimos aos.

Repercusin de los MMR en los pacientes y en el sistema sanitarioRealmente tienen importancia los MMR?La infeccin nosocomial por MMR se asocia a retraso en el inicio de una terapia adecuada y a fracaso teraputico. Como consecuencia, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costes y la mortalidad.Existe informacin cientfica sobre la responsabilidad de los MMR en el tratamiento antibitico emprico inadecuado11-13 y en el retraso del inicio de un tratamiento correcto lo que puede llevar a duplicar la mortalidad13. Esta afirmacin es valida para la gran mayora de los MMR ya sean Cocos Gram positivos (CGP) o BGN14-21.En la mayora de los casos, la aparicin de estos MMR conlleva un aislamiento de contacto de los pacientes, incluso cuando solo estn colonizados, con el fin de evitar brotes epidmicos o situaciones de endemia debidas a transmisin cruzada. Estas situaciones de endemia obligan a tratamientos empricos de amplio espectro22 que pueden contribuir a generar ms resistencias y a incrementar los costes. Las polticas de control ocasionan gastos adicionales derivados del consumo de material necesario para llevarlos a cabo23,24. Adems, el aislamiento puede ser responsable de que los pacientes vivan situaciones de soledad, de peor atencin23, de ms efectos adversos25 y de un retraso de su alta hospitalaria26. Todo ello puede contribuir a las elevadas tasas de ocupacin de las UCI.En un informe reciente del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) y la European Medicines Agency (EMEA) titulado "The bacterial challenge: time to react" se informa de la repercusin humana y econmica de los que considera los principales MMR dada su frecuencia e importancia como responsables de bacteriemias27. Analizan datos del periodo 2002-2007 que proceden de la European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) y en el que participan los Estados miembros de la Comunidad Europea (UE) adems de Islandia y Noruega.En este informe concluyen que, en general, la resistencia antibitica en la UE, Islandia y Noruega es alta, que en algunos casos est aumentando, y que sus consecuencias humanas y econmicas son graves. Remarca que, teniendo en cuenta las tendencias actuales, es probable que evolucione a una mayor resistencia en BGN, especialmente enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generacion y en BGN no fermentadores resistentes a carbapenems.La infeccin por un MMR comparada con la causada por uno sensible incrementa los costes entre 5.000 y 25.00028. En Estados Unidos se ha cuantificado tanto el coste extra anual (4.000 y 5.000 millones de dlares) como la mortalidad directa (19.000 muertes anuales) causado por estos microorganismos29. Los MMR ms frecuentes estn implicados en un aumento de estancia hospitalaria y de costes15,16. Existen otros gastos adicionales que no se han cuantificado de una forma adecuada y que derivan de un aumento de trabajo de los laboratorios de microbiologa, del coste que causan los programas educativos y del retraso de la incorporacin del paciente a su vida laboral. Otras de las repercusiones no bien evaluadas tienen que ver con la contribucin de los MMR a la escasez de antibiticos activos frente a los principales agentes etiolgicos, a la diseminacin de estos microorganismos en la comunidad, y a la influencia sobre la credibilidad del sistema sanitario debido a la presin meditica o al incremento de denuncias judiciales por la adquisicin de infecciones nosocomiales especialmente por MMR.Resistencia a antibiticos en las UCI espaolasSon frecuentes en nuestro medio?La incidencia de MMR vara tanto geogrfica como temporalmente. Estas diferencias ocurren no solo entre pases sino incluso entre unidades de un mismo hospital30.La informacin realmente importante es la incidencia en una unidad en un momento concreto. En la Tabla 2 se observan, de forma comparativa, las tasas de resistencia de los principales agentes etiolgicos, segn publicaciones de diferentes sistemas de vigilancia de Espaa y EE. UU.8,31,32.

Es evidente que existen importantes diferencias como la alta prevalencia de ERV en EE. UU. y la mayor incidencia de A. baumannii en nuestro pas. En Europa33,34 tambin existen diferencias entre pases en la prevalencia de SARM que oscila de menos del 5% en Suecia a ms del 90% en Turqua. Las cifras intermedias en Austria (38,8%) son similares a las de nuestro pas. Hablando especficamente de UCI, segn datos del HELICS, S. aureus representa el 12,8% de los aislamientos globales en las infecciones intraUCI frente al 20,4% en Espaa33. Estas disparidades se repiten en Espaa con diferencias, a veces importantes, entre distintas autonomas (datos ENVIN-UCI no publicados) y dependen de la metodologa empleada (incidencia o prevalencia), de las infecciones referidas, del mbito estudiado (unidades de crticos en exclusiva o todo el hospital) o de las polticas antibiticas utilizadas. Sea por una u otra causa, es evidente que lo fundamental es la ecologa local.Los datos tiles para el trabajo diario son aquellos obtenidos mediante estudios de incidencia en los que se cuantifiquen las infecciones relacionadas con la exposicin a factores de riesgo. En nuestro medio la herramienta ideal es el ENVIN-UCI que cumple estos criterios y cuyos datos globales se presentan en el congreso anual de la SEMICYUC35 y estn publicados en su pgina web9.En las Figura 1, Figura 2 y Figura 3 y en la Tabla 1 se observa la evolucin de los diferentes marcadores de resistencia de los principales MMR en nuestro pas obtenidos del ENVIN-UCI. Basados fundamentalmente en estos datos podemos deducir que nuestros problemas en multirresistencias son:

Figura 1. Evolucin de la frecuencia de aislamientos en las infecciones intraUCI de A. baumanii (ABAU) y el porcentaje de resistencias a imipenem (IMP-R). ENVIN UCI.

Figura 2. Evolucin de los marcadores de resis