Hipoglucemia

6ª año de Medicina

Universidad Nacional Experimental Rómulo GallegosHospital Central de Maracay

Clínica Medica III

CONTENIDO

Generalidades

Fisiología Euglicemia

Fisiopatología

Manifestaciones Clínicas

Causas de Hipoglicemia

Estudio y/o Manejo

Tratamiento

HIPOGLUCEMIA

Descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 55 mg/dl asociados a manifestaciones clínicas por esta causa.

Clínico: Concentración plasmática de glucosa lo suficientemente baja como para causar signos o síntomas de deterioro en la función cerebral.

Bioquímico: Glucemia <70mg/dl

METABOLISMO DE LA GLUCOSA

• Ingesta-absorción intestinal

• Glucogenólisis a partir de glucógeno

• Gluconeogénesis de otros precursores: • lactato, piruvato, aá, glicerol

La glucosa se deriva de 3 fuentes:

METABOLISMO DE LA GLUCOSA

La glucosa puede ser almacenada como glucógeno

Ó Someterse a la glucólisis en piruvato →Lactato ó formar alanina

→se convierten en acetil CoA

Acetil-CoA → oxidación Co2 y agua (ciclo del ácido tricarboxílico)

→convertirse en ácidos grasos incorporados en los TRIG.

Sólo hígado y los riñones expresar la glucosa-6-fosfatasa, para la liberación de glucosa en la circulación

GLUCOGENOLISIS

Regulación de la glucemia

• Glucosa ayunas 80-90 mg/dl• Glucosa postprandial 120-140 mg/dl 1ra hora post comida

Pte sano

Sistemas de retroalimentación regresan glucosa a valores normales a las 2 h.

En ayuno prolongado: glucogenemia hepática mantiene el flujo de glucosa a la circulación

Mecanismos:

1. Hígado:

Almacena glucosa en forma de glucógeno inmediatamente con la elevación de glucosa post ingesta

Glucosa circulante dispara nivel de insulina.

Cuando insulina y glucosa ↓ . Hígado devuelve glucosa a circulación para mantener nivel constante.

Regulación de la glucemia

2. Insulina y glucagón sistemas de retroalimentación

↑glucosa → ↑insulina para ↓ glucosa a valor normal

↓Glucosa → ↑glucagón → ↑niveles de glucosa

Casos de ayuno prolongado

Utilización exagerada de glucosa en ejercicio

Situaciones de estrés.

¿ QUÉ ES EL PERÍODO POSPANDRIAL?

¿ QUÉ ES EL PERÍODO POSABSORTIVO?

3. Hipotálamo y SN simpático

↓glucosa→ estimulo hipotálamo

↓

estímulo a SNS

↓

Glándulas suprarrenales

↓

liberación de glucosa en hígado

Regulación de la glucemia

GH y cortisol

Se libera GH y cortisol en la hipoglucemia prolongada

Reducen la velocidad de utilización de la glucosa en las células del organismo

Fisiopatología

Compromiso de las defensas contra regulatorias DM1 y DM2 de larga data

Compromiso de las respuestas β / α

Insulina al Glucemia y No Glucagón

Dependencia de epinefrina, que usualmente está atenuada su respuesta

Fisiopatología

Ante un SN simpático atenuado

↓ Hipoglucemia asintomática

↓ Insuficiencia o incluso pérdida de los sintomas de

advertencia

HipoglicemiaEn diabéticos

Uso de Hipoglicemiantes e Insulinoterapia

De ayuna Fármacos

Enfermedades Graves

Deficiencia Hormonal

Tumores no de Células BetaRaro

Hiperinsulinismo Endógeno

Reactivas:

Causas de Hipoglicemia

INTOLERACIA HEREDITARIA A LA

FRUCTUOSA

*HIPOPITUARISMO.*INSUF. SUPARRENAL

*DEFICIT DE CATECOLAMINAS

* DEFICIT DE GLUCAGON

CLASIFICACIÓN

NIVELES INADECUADOS DE INSULINA.

a. TU EXTRAPANCREÁTICO: FIBROMAS, SARCOMAS.

b. DEFICIT DE CARNITINA.

c. CAQUEXIA.

TU DE CÉLULAS PANCREÁTICAS.

a. INSULINOMAS

ERRORES EN EL METABOLISMO.

DEFECTOS ENZIMATICOS.

a. GLUCOSA 6-FOSFATO.

b. GLUCOGENO SINTETASA.

DEFICIT DE SUSTRATO.

a. DESNUTRICIÓN GRAVE.

b. FASE FINAL DEL EMBARAZO.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS.

a. CONGESTIÓN HEPÁTICA.

b. HEPATITIS GRAVE.

c. CIRROSIS.

FÁRMACOS

a. ALCOHOL.

b. PROPANOLOL.

c. SALICILATOS

Clínica de hipoglucemia

Triada Whipple

glicemia <55mg/dl

Signos y síntomas de hipoglucemi

a

Corrección de sintomas con dextrosa

IV

Clínica Generales PAS / FC

Compromiso conciencia

Fatiga

Palidez

SimpaticoadrenergicosAdrenérgicos

Palpitación

Ansiedad (sensación muerte)

Temblor

Colinérgicos Diaforesis

Parestesias

Hambre

Manifestaciones Clínicas

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS

Factores de Riesgo para Hipoglucemia en DM

Es resultado de la interacción de un exceso de insulina absoluta o relativa y el compromiso de las defensas fisiológicas frente a la caída de las concentraciones plasmáticas de glucosa en DMT1 y DMT2 de larga data

Hipoglucemia asociada a insuficiencia autonómica con disminución de la respuesta simpática a la hipoglucemia, como característica clave .

1) disminuir la secreción de insulina2) Incrementar secreción de glucagón, y, en ausencia de este

último3) Incrementar secreción de adrenalina 

Factores de riesgo

Mala dosis de Insulina.

Disminuye el Flujo de insulina Exógena

Aumento consumo de Glucosa independiente insulina

Disminución producción Endógena Glucosa

Aumento sensibilidad a Insulina

Disminución Eliminación Insulina

Hipoglicemia Diabéticos

Relación DM1: DM2 es 3:1 (sulfonilureas o Insulina)

Promedio Episodios 2 leves Semanales, 1 anual Incapacitante.

DM1 mortalidad 2-4%

Limita Medidas para regular Diabetes

Complicaciones Repetitivas

Evita Euglicemias permanente y con esto el beneficio de las mismas

Hipoglicemia en Diabéticos

RECOMENDACIONES

CONTROL GLUCOMETRICO POR ENCIMA DE 70MG/DL

Hay activación de mecanismos contra-reguladores por debajo de estos niveles

ADA recomienda clasificar la hipoglucemia

CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA SEVERA. Un evento que requiera la asistencia de otra persona, para administrar activamente, carbohidratos, el glucagón, o de reanimación otro acciones.

HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual síntomas típicos de hipoglucemia están acompañadas por una glucosa 70 mg/dl

HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA. Un evento no se acompaña de típicos síntomas de la hipoglucemia, pero con un nivel de glucosa plasmática medida concentración de 70 mg/dl

CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA

PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA. Un evento durante el cual los síntomas típicos de la hipoglucemia no se acompañan de determinación de glucosa Plasmática, pero que fue causada probablemente por un concentración de glucosa de 70 mg / dl

LA HIPOGLUCEMIA RELATIVA. Un evento durante el cual la persona con diabetes informa de cualquier de los síntomas típicos de la hipoglucemia con una medida de glucosa 70 mg / dl pero que se aproxima a nivel.

RECOMENDACIÓN

Mantener glucemia en nivel mas bajo que sea seguro para pte. Hbna A1C 7.0%.

Tto intensivo = < complicación microvascular pero > hipoglucemia.

Individualizar objetivo glucémico

Monitorización glucémica adecuada, según los factores de riesgo para hipoglucemia en DM.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda que la prevención de la hipoglucemia implica abordar el problema en cada contacto con el

paciente y realizar ajustes en el régimen enfatizando:

Autocontrol glucémico (con el apoyo de la educación y el empoderamiento)

Frecuente auto-monitoreo de glucosa ó continuo

Tto. con insulina flexible y objetivos glucémicos individuales con el apoyo de equipo especializado

S/S con nivel 55 mg/dl

Post carga de glucosa

no establece cifra categórica que defina.

Glucosa > 70 s/s que sugieran hipog. No hipoglucemia.

RECOMENDACIONES

En personas no diabéticas

RECOMENDACIONES Diagnostico causa de hipoglucemia

Causa no clara de hipoglucemia: Rara en ptes no DM

Prueba con: 1mg glucagón para mirar la rta de GlucosaEvaluar causas endo ó exógenas de hipoglucemia

RECOMENDACIONES

Inducir un episodio hipoglucemia en ayuno de 72 hrs. Y evaluar S/SMAS

Glucosa menor de 55 mg / dl Insulina al menos en 3,0 U / ml Péptido C al menos 0,6 ng / ml Proinsulina de 5,0 pmol / litro DOCUMENTAN HIPERINSULINISMO ENDÓGENO.

Niveles de Hidroxibutirato 2,7 mmol / litro Aumento de glucosa en 25 mg / dl, después de glucagón INDICAN LA MEDIACIÓN DE INSULINA.

El diagnóstico de un insulinoma requiere convincente evidencia clínica y bioquímica antes de cualquier intento de regionalizar o localizar el tumor

La imagen negativa no excluye un insulinoma

RECOMENDACIONES

La ecografía detecta la mayoría de los insulinomas, metástasis en el 10%.

La TAC detecta el 70 al 80% y RM alrededor del 85% Gammagrafía de receptores de somatostatina detecta el 80% de

insulinomas La endosonografía de páncreas, con aspiración con aguja fina del

tumor S 90%

RECOMENDACIONES

Si pbas anteriores normales

procedimientos para localizar un insulinoma. 

TAC o IRMN

ultrasonografía transabdominal y endoscópica

inyecciones selectivas pancreáticas arteriales de calcio con las mediciones de los niveles de insulina hepática venosas.

TRATAMIENTO

Manejo

Sin compromiso consciencia: Via oral →15 a 30 gr HC de rápida absorción Administrar vaso de gaseosa azucarada. O H2O con 20 a 25 mg

de Glucosa. Adelantar el tiempo de ingestas 25 gr de HC complejos

Con compromiso conciencia: Sueros glucosados 5%, 10%, 20%

CRISIS LIGERA CRISIS GRAVE

PX. INCONSCIENTEPX. CONSCIENTE

Manejo

Sin compromiso consciencia: Via oral →15 a 30 gr HC de rápida absorción Administrar vaso de gaseosa azucarada. O H2O con 20 a 25 mg

de Glucosa. Adelantar el tiempo de ingestas 25 gr de HC complejos

Con compromiso conciencia: Sueros glucosados 5%, 10%, 20%

CRISIS LIGERA CRISIS GRAVE

PX. INCONSCIENTEPX. CONSCIENTE

Perdida de conciencia: Glucagón SC, SNG O IM 0.5 a 1.0 mg

* Bolo EV de dextrosa que contenga 25 mg. Y luego goteo hasta regular glicemia (control seriado) .

0,05 mg de sol. 1/1000 de ADRENALINA

Recupera conciencia o posibilidad de alimentarse, comer Colación Rica en Carbohidratos.

SOLUCIÓN CAUSA DE BASE

Tratamiento

Tratamiento urgente de hipoglucemia, ingestión v.o si es posible ó glucosa i.v o glucagón. 1 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

Recomendada dosis de 20 g. Mejoría clínica a los 15 a 20 min.

Rta a glucosa oral transitoria hasta 2h.

• la relación dosis-respuesta entre la fuente de carbohidratos ingeridos y el nivel de glucosa en plasma y el curso temporal de la respuesta no se puede afirmar con confianza

glucosa i.v 25 gr, dejar infusión continua

Glucagón 1 mg s.c o i.m

• Duración de hipoglucemia depende de causa

RECOMENDACIÓN EN PX. DM

Complicaciones

Daño neurológico

↓ Muerte cerebral

↓

Mecanismo: Desconocido. Probablemente debido a la reperfusión con glucosa excesiva

Complicaciones

Muerte súbita ↓

Mecanismo: Desconocido. Probablemente arritmia.La hipoglucemia produce transitoriamente intervalo QT prolongada, así como el aumento del intervalo QT, una dispersión del QT