Plantonista VeterinárioAbordagem Clínica e Cirúrgica do Paciente Politraumatizado

Prof. Dr. Ronald PaivaProf. Me. Sérgio Santalucia

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Prof. Dr. ronalD PaiVa Moreno GonçalVesPossui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Fede-ral Fluminense (UFF); mestrado pela Universidade Federal do Paraná (UFPR - Campus Curitiba) na Linha de Pesquisa de Clínica, Cirurgia e Patologia Veterinária. Doutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Atua como Professor convidado do Instituto Qualittas de Pós-Graduação em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais com enfoque em Emergências Clíni-cas e Terapia Intensiva.

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o Paciente Politraumatizado

Definição

Lesões múltiplas de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas

“ Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes vítimas de trauma, animais e humanos igualmente morrem após as primeiras

horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1”

1. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16 (4) 2006, pp 276 - 299

Consequências do Trauma

ParaDa CarDiorresPiraTória

imediata

• Poucas horas

• Causas:Traumatismocraniano/Hemorragiacatastrófica–classeIV(≥40%volemia)/Insuficiên-cia respiratória

Precoce

• após 12 horas

• Causas: Hemorragia subcapsular; retroperitoneal / Pneumotórax / Hemotórax / Grandes edemas

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Tardia

• semanas

• Causas:Distúrbiosácido-básicos,gastrentéricos;coagulopatias;síndromederespostainflamató-ria sistêmica-SRIS

necessidade de Pronto-atendimento

• Risco de óbito

• Sequelas

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Conduta imediata

PrioriDaDe aos ParâMeTros ViTais!

• Resgate e salvamento

• Transporte

• Admissão (nosso caso!)

• Estrutura / Equipamentos / Equipe

aValiação PriMária ou suPorTe básiCo

• rápida

• Padronizada (treinada)

- ABCDE do paciente com politraumatismo

suporte básico ao Paciente

reConheCer as alTerações e TraTa-las

a (vias aéreas)

• Pescoço e tórax - expansibilidade

• Som anormal ou esforço

• Enfisemasubcutâneo

• Dispneia

• Cianose

• Parada respiratória

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B (respiração)

• ventilação x respiração

• Ausculta pulmonar (creptação; estertores; sibilos; abafamento; borborigmos)

C (circulação)

• Ausculta cardíaca

• Pulsação das artérias femoral e metatarsiana

• Mucosa oral e TPC (baixa acurácia)

- Branca / acizentada

- > 3 segundos

Conduta imediata

D (avaliação neurológica)

• Deve ser feita antes de qualquer medicação analgésica!

Escala de coma de Glasgow modificada

• Neurolocalização

• Graduação da severidade

• Prognóstico

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Glasgow: admissão do paciente e 1 hora depois

níVel De ConsCiênCia

PonTuação

6. Períodos ocasionais de estado alerta e responsivo

5. Prostração ou delirium com resposta inapropriada

4. Semicomatoso responsivo à estímulo visual

3. Semicomatoso responsivo à estímulo auditivo

2. Semicomatoso responsivo apenas à estímulos dolorosos

1. Comatoso sem resposta aos estímulos dolorosos

reflexos Cranianos

PonTuação

6. Pupilar fotomotor e oculocefálicos normais

5. Pupilar fotomotor reduzido e oculocefálicos normais ou reduzidos

4. Miose bilateral irrresponsiva e oculocefálicos normais ou reduzidos

3.Pupilaspuntiformesereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos

2.Midríaseunilateralirresponsivaereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos

1.Midríasebilateralirresponsivaereflexosoculocefálicosnormaisoureduzidos

aTiViDaDe MoTora

PonTuação

6.Marchanormalereflexosespinhaisnormais

5. Hemiparesia, tetraparesia, ou decerebração

4. Decúbito com rigidez extensora intermitente

3. Decúbito com rigidez extensora persistente

2. Decúbito com rigidez extensora intermitente e opistótono

1. Decúbito,hipotoniaediminuiçãoouausênciadereflexosespinhais

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abCDe do paciente com politraumatismo

Avaliação externa (feridas, deformidades e sangramentos)

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Suporte Avançado

hisTóriCo Mais DeTalhaDo

• Viu o acidente? (sim; onde bateu?);

• Caminhou após?

• urinou?

• Doença prévia? (sim; medicamentos?)

• Alergia a medicamentos?

exaMe físiCo CoMPleTo

• Além do ABCDE

• Exames complementares

ulTrassonoGrafia

afasT

• Líquido livre?

• Ruptura de órgão?

• Torsão?

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TfasT

• Líquido livre?

• Pneumotórax?

• Cardiopatia?

Suporte Avançado

raDioGrafia

• Adaptada

• Traumática total

• Crânio?

“Não tenho ultrassom ou exame radiográfico”

Punção abdominal e / ou torácica

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Exames Laboratoriais

- 4 obrigatórios

• Hematócrito

• PPT

• Glicose (1 / 6 / 12 horas)

• Lactato (6 horas)

Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico

se hiPoVolêMiCo ou Choque:

• Escolha do cateter (vazão)

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Cães

• 10 a 22 ml/kg/15 min

• 80a90ml/kg–25%cada30min

Gatos

• 4 a 6 ml/kg/15 min

• 50a55ml/kg–25%cada30min

Crystalloidsosmolarity (mOSm/L)

sodium (mEq/L)

Chloride (mEq/L)

Potassium (mEq/L)

Magnesium (mEq/L)

lactate, acetate, gluconate (mEq/L)

Lactated Ringer´s solution

273 130 109 4 0 Lactate-28

Plasma-Lyte A 295 140 98 5 3Acetate-27;

Gluconate-23

Normosol R 295 140 98 5 3Acetate-27;

Gluconate-23

0,9%saline 310 155 155 0 0 0

7,5%saline 2.400 1.200 1.200 0 0 0

23,4 saline 8.000 4.000 4.000 0 0 0

Utilizar cristaloide balanceado

Escolha: solução Ringer com Lactato

- São fármacos!

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aPós Duas TenTaTiVas seM suCesso CoM rl,

Coloide

• 5a10ml/kgIV–Cão

• 1a5ml/kgIV–Gato

• Infusão em tempo de 15 a 20 min

• Nãopararenaisoucomdéficitcoagulação

Acesso central vs acesso periférico

• Ringer com lactato (Periférico)

• Coloide(Central)–oudiluir1:1

Fluidoterapia vs Hemorragia

heMorraGia não-ConTrolaDa e hiPoTenso

riscos do tratamento (cristaloide)

• Hemodiluição

• Déficitoxigenação

• Déficitcoagulação

• Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia

fluidoterapia ressuscitativa limitada

• “Ressuscitação hipotensiva”

• Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg

• Normalização após interrupção da hemorragia

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Hemorragia com Hipotensão

Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial

• Dopamina(5–20µg/kg/min)

• Noradrenalina(0,1–2µg/kg/min)

• uso cauteloso–meupacientetemdéficitdevolume!

Monitoração

• Multiparamétrica

- PANI / PAI

- SpO2

- Capnografia(EtCO2)

- ECG

- Temperatura

Trabalhar sempre com metas terapêuticas

• Pam≥80mmHgouPas≥90mmHg

• SpO2≥95%

• PaO2≥80mmHg

• EtCO2

- 32-43 mmHg (cães)

- 26-36 mmHg (gatos)

• Temperatura normal

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Hemorragia e Hipóxia

oxiGenação

Incubadora

Cateter nasal

Entubação

Ventilação com pressão positiva (FiO2)

The approximate Fio2 achieved with diferent methods of oxygen administration

Oxygen Administration TechniqueMean fio2

achieved (%)

Oxygen cage 21-60

Flow-by oxygen 24-45

Facemask,loosefitting 35-55

Oxygen hood 30-50

Unilateral nasal catheter 30-50

Bilateral nasal catheter 30-70

Intratracheal catheter 40-60

Positive pressure ventilation 21-100

Trauma e Hemorragia

MoniToração

Clínica

• Débito urinário (perfusão renal)

• ≥1,0ml/kg/h

• Sondagem vesical?

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Dor

• Intercorrências pré, trans e pós-operatórias

• Tratamento precoce, individualizado e avaliado regularmente

Canine and Feline Acute Pain Scale (Colorado State U)

Cuidados Gerais e Prevenção

não esqueCer De PoTenCiais efeiTos seCunDários

• Novasdisfunçõesorgânicasem24–48horas

• IRA

• Não liberar antes de 72 horas

CuiDaDos De enferMaGeM

• Nutrição

- Protocolo nutricional

• Higiene

- Prevenção de infecções nosocomiais

• Bem-estar ou saúde psicológica

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Pediatria

ABCDE é o mesmo, sempre!

Lembrar a provável presença:

• Hipóxia

• Hipoglicemia

• Hipotermia

Possibilidade de:

• Bradicardia

• Bradipneia

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Prof. Me. sérGio sanTaluCiaPossui graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Castelo Branco-RJ, especialização em Oftalmologia Veterinária pela Anclivepa-SP e mestrado em cirurgia experimental pela Universidade Federal de Santa Maria. Atualmente é Professor de Clínica Cirúrgica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Tem experiência na área de Medicina Veteri-nária, com ênfase em Clínica e Cirurgia animal. Docente na Especialização de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, e nos cursos de Emergências Clínicas e Cirúrgicas do Instituto Qualittas de Pós-Graduação.

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Emergências

Pneumotórax

Definição

• É um acúmulo de ar ou gás no espaço pleural;

• Pneumotóraxtraumáticopodeserclassificadoscomofechadoouaberto;

• Pneumotóraxespontâneoocorredevidoaumvazamentodeardospulmões.

Traumático

• Fechado

• Aberto

Não Traumático

• Espontâneo

PneuMoTórax TrauMáTiCo feChaDo Tensional

• Parede costal íntegra;

• Ruptura do parênquima pulmonar;

• Extravasamento do ar para a cavidade pleural;

• ↑ na pressão intrapleural;

• Colabamentodopulmão→angústiarespiratória;

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TraTaMenTo

• toracocentese

• se não resolver

- dreno torácico

Posicionamento do tubo torácico

• toracocentese

• se não resolver

- dreno torácico

- se não resolver

- toracotomia

TéCniCa CirúrGiCa

• Identifiqueeremovaotecidopulmonarlesado;

• Testecomsoluçãofisiológicanovospontosdevazamento;

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Lobectomia Total

TéCniCa

• Verificaçãodehemorragias;

• Testar a vedação das suturas (sol. Fisiológica).

CoMPliCações

• Vazamento de ar;

• Hemorragias;

Cirurgia Torácica

Pós-oPeraTório

• reestabelecer a respiração;

• reposicionar o paciente;

Cadela-SRD–6anos–Atacadaporoutrocão

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Hérnia Diafragmática

aDquiriDa

• Acidentes

• Cães x Gatos

Pré-oPeraTório

• Minimizar o estresse – estabilizar

- Oxigenar

• Terapia hidroeletrolítica

• Antibióticoprofilático

• Definiroacesso

Pós-oPeraTório

• Monitorar sinais vitais

• Drenar

- Pneumotórax residual

- Hemotórax

- Manter drenagem por no mínimo 24 horas

ProGnósTiCo

• Favorável

• Óbito

- Manipulação diagnóstica

- Durante a indução

- Primeiras 24 h de pós-operatória

- Após 24 horas

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Fixação Interna das Costelas

fraturas - Costelas

• Redução aberta

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Contusão Pulmonar

aPresenTação

• evolução de 1 a 4 dias

• hipóxia progressiva

• dispneia

• cianose

• estertor pulmonar

• ortopneia

• esforço m. respiratórios

• espuma rosada

raDioGrafia

• depende da gravidade

• lobos com radiopacidade

• densidade aumentada difusa

• Diagnóstico

ruptura de Parênquima

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TraTaMenTo

• oxigênio

• diurético*

• fluido(expansor)*

- Hipotensão sustentada

• antibiótico* - 24 a 48 hs

• corticosteróide * - inibidor Cox

Posicionar em decúbito esternal

• gravidade a espuma vai para os brônquios

- aspira pelo traqueotubo

Hemorragia Abdominal

fíGaDo - anaToMia

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Técnicas de Lobectomia

• Digitocrasia

• Outras Formas

esplenectomia