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MEDICINA GERIATRICA Universidad Tecnologica del Cibao. Fragilidad

Sindrome de fragilidad en el anciano

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Page 1: Sindrome de fragilidad en el anciano

MEDICINA GERIATRICA

Universidad Tecnologica del Cibao.

Fragilidad

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Introducción

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Fragilidad

Síndrome caracterizado por:

Disminución de la reserva y resistencia del organismo los cuales se relacionan con un ciclo de declives en múltiples sistemas que resultan en:

balance de energía negativo

sarcopenia

disminución de la fuerza

menor tolerancia al esfuerzo .

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Fragilidad

Síndrome clínico común

Las personas frágiles utilizan con más frecuencia todos los servicios de salud.

Mayor riesgo de:

Caídas

Discapacidad

Hospitalización

Mortalidad

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Fragilidad

Concepto controvertido

Síndrome clínicamente reconocible

Distinto de envejecimiento, comorbilidad y discapacidad

Estado de riesgo, vulnerabilidad y desequilibrio

Múltiples hallazgos descritos: Desnutrición, pérdida de peso, anorexia,

dependencia, inmovilidad, reposo prolongado en cama, úlceras de presión, problemas de la

marcha, debilidad, edad extrema, miedo a caerse, fractura de cadera, delirium, confusión,

aislamiento

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Factores de Riesgo

Generales y Sociodemográficos

Edad avanzada

Sexo femenino

Baja escolaridad

Ingresos familiares bajos

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Factores de Riesgo

Medico funcionales

Enfermedad coronaria

EPOC

EVC

Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial

Artritis

Anemia

Tabaquismo

Fractura de cadera después de los 55 años

Fuerza de extremidades superiores disminuida

Bajos desempeños cognoscitivos

2 o mas caídas en los últimos 2 meses

Dependencia en al menos una actividad básica de la vida diaria

Síntomas depresivos

IMC menor de 18.5 o mayor de 25

Uso de terapia de remplazo hormonal

Hospitalización reciente

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Definición de fragilidad

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La fragilidad es un "síndrome biológico" que resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura.

Definición más reconocida(no mundialmente, no son criterios universales)

Fue Propuesta por el grupo encabezado por la doctora Linda Fried en los Estados Unidos (2001)

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Es un concepto complejo

Personas frágiles: incapaces de resistir las agresiones

Cambios del medio ambiente

Heridas

Enfermedades agudas

Las agresiones conducen a una caída en espiral del estado general del paciente

Entran en un círculo vicioso del cual no

logran restablecerse

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La fragilidad existe si tres o más de los siguientes criterios se cumplen: (criterios de Fried)

1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kilos durante el año precedente

2. Autoinforme de agotamiento

3. Disminución de la fuerza muscular (evaluado con un dinamómetro)

4. Actividad física reducida

5. Velocidad lenta para la marcha (metros por segundo)

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Para otros, como Brown (Brown, Sinacore, Binder, y Kohrt 2000)

la fragilidad es un estado exclusivamente dependiente de la función motriz que puede identificarse con sólo realizar pruebas de función física.

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Es importante destacar:

No todos los adultos mayores con discapacidades son frágiles

No todos los ancianos frágiles presentan discapacidades

La discapacidad puede considerarse como la consecuencia más grave e importante del síndrome de fragilidad

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Prevalencia

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Prevalencia general

25% en los adultos mayores de 65 años50% en los mayores de 85 años

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Prevalencia en México

Estudio de Cohorte en Coyoacán

INCMNSZ / UNAM / INAPAM / ISP

Población mixta

de 70 años y más

Evaluación Geriátrica Integral

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Fragilidad Edad grupos decenales

70-79 80-89 90 y mas

Robusto 304 72 16

Pre-fragil 283 109 25

Fragil 59 49 19

Fragilidad Sexo Total

Masculino Femenino

Robusto 174 218 392

Pre-fragil 191 226 417

Frágil 52 75 127

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Determinantes de la fragilidad

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Identificación de fragilidad

Actualmente:

se basa en la evaluación de la función muscular.

Futuro:

Identificación de biomarcadores

El diagnóstico podría efectuarse de manera precoz

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Etiología de la fragilidad

Multifactorial

Fisiopatología: interacción y superposición de factores:

Morley (2002) propone 4 mecanismos principales:

alteraciones del estado de ánimodeterioro cognoscitivomanifestaciones clínicas diversas (diversas enfermedades crónicas)

1. Aterosclerosis2. deterioro cognitivo3. desnutrición 4. sarcopenia con las alteraciones

metabólicas asociadas

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ETIOLOGIA

Disminución en los niveles de hormonas

anabólicas por el envejecimiento

Origen: de la fragilidad y de la pérdida involuntaria de músculo

esquelético (sarcopenia)

deficiencia de la GH y factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1

(IGF-l)

andrógenos y hormona del crecimientodisminución de la masa muscular

y la fuerza

testosterona discapacidad y a la pérdida de la fuerza de los miembros inferiores

aumento de la mortalidad y daño oxidativo

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Sarcopenia

Clave en la aparición de la fragilidad

Fenómeno universal: factores genéticos y ambientales

Es la perdida de la masa muscular pendicular esquelética menor a 2 desviaciones estándar debajo del promedio en personas jóvenes sanas

Prevalencia: 13 al 24% entre los 65 y 70 años

>50% en los mayores de 80 años.

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Sarcopenia

Proceso multifactorial pérdida de las neuronas motoras cambios hormonales mecanismos inflamatorios estrés oxidativo ingesta de proteínas actividad física

El músculo perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso favorece la disminución de la fuerza Disminuye la tolerancia al ejercicio Debilidad fatiga disminución de la habilidad para realizar algunas actividades de la vida

diaria Discapacidad Muerte

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Sarcopenia

Se asocia a:

una tasa metabólica baja

alteraciones de la termorregulación

aumento a la resistencia a la insulina

favorece un estado catabólico

Impacta negativamente el estado nutricio y se altera la respuesta inmunológica, además de los cambios ya producidos por envejecimiento

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Aterosclerosis Favorece la alteración en la perfusión

Disminuye la irrigación de nervios y músculos

Agrava la sarcopenia y disminuye la disponibilidad del oxígeno en los músculos.

Otro ejemplo es: la enfermedad vascular cerebral, la cual puede ser sutil y llevar al deterioro cognitivo

Estas agresiones perpetúan un círculo vicioso, lo cual es característico de la fragilidad.

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Diagnostico de Sarcopenia

Calculo de la masa muscular

Absorciometria radiológica de doble energía (DEXA) o densitometria muscular

Resonancia magnética

TAC

Análisis de bioimpedencia (ABI)

Ultrasonido muscular

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Ciclo de la fragilidad

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Anciano frágil

Discapacidad

Muerte

ABANDONO SOCIALPOBREZA

POLIFARMACIA

DEF. VISUAL/AUD INCONTINENCIA

CAIDAS

INMOVILIDAD

DETERIORO COGNITIVO

DEPRESION

COMORBILIDAD

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Deterioro fisiológico asociado a la edad

Nutrición social

Capacidad cognitivaCondición física

Comorbilidad

Fragilidad

Declinación funcional

Recuperación

Discapacidad

Hospitalización

Recuperación

Muerte

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Independencia

Deslizamiento

Espectro de fragilidad

Discapacidad

Pre-muerte

Muerte

Fragilidad fisiológica

aislada

Fragilidad funcional completa

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ENVEJECIMIENTO FISIOLOGICO

Radicales libresCélulas

senescentesDaño de

telomerosDaño de DNAinflamación

FRAGILIDADNeurodegeneracion

CáncerInfección crónica

Enfermedades cardiovasculares

Diabetes/obesidadMORBILIDADES

Enlentecimiento de la marcha

Inflamación TNF

IL-1, IL-6

Inactividad

Desregulación neuro-endocrina

TestosteronaGH

IGF-1Tiroxina

Lipoproteínas-lipasa

SARCOPENIA

AlteracionesMetabólicas

Resistencia a la insulina

Dislipidemia

Perdida de peso

Perdida del Poder Muscular

Acumulación de grasa

Cambios en las fibras y unidades

motoras

Perdida de masamuscular

Catabolismo proteicoCambios en las fibras

Disminución de la

fuerza de presión

Agotamiento

Consecuencias: caídas, discapacidad, dependencia y muerte

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Diagnostico

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Principales corrientes diagnosticas:

1. Índice multifactorial de fragilidad

2. Fenotipo basado en la actividad física

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Fenotipo clínico

Síntomas Depresión Pérdida de peso Agotamiento Fatiga Anorexia Disminución de la actividad

diaria Dependencia funcional en las

ABVD y AIVD Caídas Incontinencia urinaria Déficit visual y auditivo

Signos: Sarcopenia Osteopenia Marcha y equilibrio Desnutrición

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Índice de fragilidad

Basado en el número de déficits acumulados a través del tiempo

Escala con 70 reactivos

Rubros: Enfermedades crónicas

Discapacidad física

Deterioro cognitivo

Factores psicosociales

Síndromes geriátricos Síndrome de caídas / Delirium / Incontinencia urinaria

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Perdida de peso 1.- Pérdida de peso no intencional de 4.54 kg o más en 1 año2.- Pérdida del 5% del peso en 1 año

Velocidad de la Marcha

Tiempo de Recorrido de 4.57 m:1.- Hombres (≤ 173 cm = ≥ 7 seg >173 cm = ≥ 6 seg) 2.- Mujeres (≤ 159 cm = ≥ 7 seg >159 cm = ≥ 6 seg)

Fuerza Fuerza de Prensión: Disminución 20% de acuerdo con género e índice de masa corporal

Actividad Física Consumo de Kcal:1.- Hombre: < 383 kcal/ Semana 2.- Mujer: < 270 kcal/ Semana

Fatiga Respuesta positiva del CED-D Depresión: 1.- Sentí que todo lo que hice requirió un gran esfuerzo

2.- No pude continuar

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Fenotipo de fragilidad

PUNTUACION:

FRAGIL:

3 criterios presentes en el paciente.

PRE-FRAGIL:

1 ó 2 criterios presentes en el paciente.

“ROBUSTO”:

Ausencia de cualquiera de los criterios

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Criterios de ENSRUD para el fenotipo de síndrome de fragilidad

1. Perdida de peso de 5% o mayor en los últimos 3 años

2. Inhabilidad para levantarse de una silla 5 veces, sin el empleo de los brazos

3. Pobre energía identificando como una respuesta negativa a la pregunta ¿se siente usted lleno de energía?

Ningún criterio = RobustoUn criterio = prefrágil

Dos o mas criterios = frágil

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Marcadores de la fragilidad

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Estudios trasversales

Asociación entre fragilidad y alteración de marcadores biológicos

Su solicitud cotidiana, para identificar a los frágiles, NO es recomendable ni conveniente.

En la actualidad no hay un marcador biológico específico de la fragilidad.

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Dímero D(t-PA)Factor activador de plasminógeno tisularLigados a un recambio de fibrina y fibrinólisis,

mayor incidencia de fragilidad en mujeres post-menopaúsica

IL-6 y PCR se asocian con un riesgo mayor

de muerte en pacientes frágiles

Ancianos frágiles presentan niveles bajos

de IGF-1 (factor de crecimiento insulinoide)

Niveles séricos significativamente menores de andrógeno suprarrenal

dihidroepiandrosterona (DHEA)

TNF-α es un marcador de

pronostico para la mortalidad

Niveles bajos de Vit. D = menor mov. y pobre

equilibrio corporal

Deficiencia de Vit. B12 contribuye al Síndrome de fragilidad

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Diagnostico Diferencial

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La fragilidad a menudo coexiste en enfermedades agudas y crónicas

Es importante diferenciar entre el desgaste que ocasiona una entidad clínica y el desgaste secundario a la fragilidad

Diferenciar comúnmente de:IC, caquexia cardiaca, cáncer, enfermedad del tejido conectivo,

Artritis reumatoide, polimialgia reumática, Tb crónica, depresión mayor, hiper o hipotiroidismo, desnutrición, cirrosis hepática,

Enfermedad renal cronica

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Tratamiento y prevención

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La disminución en la actividad física es una causa principal de la sarcopenia intervenciones para la prevención y tratamiento

de la fragilidad se centran en ella.

Ejercicio físico

Entrenamiento estructurado

Sesiones de 30–45 min / 3 veces por semana

Duración mayor a 5 meses

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Actividad aeróbica mejora la función cardiovascular capacidad de resistencia y la acumulación de masa muscular es mínima ejercicios aeróbicos y entrenamiento de resistencia previene o revierte la

sarcopenia

El ejercicio aeróbico realizado regularmente aumenta la sensibilidad a la insulina disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta la esperanza de vida no previene la sarcopenia.

Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la fuerza y el tamaño muscula Cubre las necesidades energéticas diarias totales Mejora la densidad ósea y el equilibrio

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Tratamiento controvertido

Suplementación hormonal (testosterona)

Estatinas

Suplementos nutricionales

Aminoácidos

Suplementación de vitamina D

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Conclusiones

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Concepto controvertido

Sarcopenia

Familiarización con el concepto

Detección temprana es fundamental

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La fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional.

Las modificaciones en la dieta y la promoción de la actividad física parecen ser las vías de intervención en la prevención de la fragilidad.