SISTEMAS DE FIJACION EN LAS SISTEMAS DE FIJACION EN LAS LIGAMENTOPLASTIAS DE L.C.A. LIGAMENTOPLASTIAS DE L.C.A.

Dr. J. Ayala Mejías. Unidad de Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada. Madrid.Dr. J. Ayala Mejías. Unidad de Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada. Madrid.

PLASTIA IDEALPLASTIA IDEAL

Reproducir la anatomía y la Reproducir la anatomía y la biomecánica del L.C.A.biomecánica del L.C.A.

Causar poca morbilidad en la zona Causar poca morbilidad en la zona donantedonante

Rápida incorporación biológica.Rápida incorporación biológica. Fijación inicial resistente.Fijación inicial resistente. Inicio precoz de la RehabilitaciónInicio precoz de la Rehabilitación

FUERZAS SOPORTADAS L.C.A.FUERZAS SOPORTADAS L.C.A.

Caminar Caminar 169 N.169 N. Subir escaleras Subir escaleras 67 N. 67 N. Bajar escaleras Bajar escaleras 445 N.445 N. Descenso de rampa Descenso de rampa 93 N. 93 N. Ascenso de Rampa Ascenso de Rampa 27 N. 27 N. Mov. postop. 0-90º 120N.Mov. postop. 0-90º 120N. Rehabilitación precoz Rehabilitación precoz 450 N.450 N.

INTEGRACIÓN INTEGRACIÓN DEL INJERTODEL INJERTO

• Revascularización 3 meses Revascularización 3 meses

(Johnson, Arthroscopy 9, 1993)(Johnson, Arthroscopy 9, 1993)

• Osteointegración 6-15 semanasOsteointegración 6-15 semanas

(Pinczewski et al, Arthroscopy 13(5), 1997(Pinczewski et al, Arthroscopy 13(5), 1997

ST- RIST- RI

Revascularización 2-6 mesesRevascularización 2-6 meses (Arnoczky, JBJS 64A, 1982)(Arnoczky, JBJS 64A, 1982)

““La incorporación de la pastilla ósea del tendón La incorporación de la pastilla ósea del tendón rotuliano, se asemeja a la inserción condral del LCA rotuliano, se asemeja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión más fisiológica que los normal y sufre una conexión más fisiológica que los injertos de la pata de ganso” injertos de la pata de ganso” (Petersen, Knee Surg (Petersen, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8(1), 2000.Sports Traumatol Arthrosc 8(1), 2000.

La integración ósea es más rápida que la de partes La integración ósea es más rápida que la de partes blandas (?) blandas (?) (Rodeo, JBJS 1993; 75A: 1795-1803)(Rodeo, JBJS 1993; 75A: 1795-1803)

HTH

INTEGRACIÓN DEL INTEGRACIÓN DEL INJERTOINJERTO

LONGITUD de la PLASTIA LONGITUD de la PLASTIA INFLUENCIA SOBRE:INFLUENCIA SOBRE:

• “Efecto goma elástica”

• “Efecto limpiaparabrisas”

• Dism. tensión plastia

LCA +/- 4 cmSAC +/- 5 cmL-JOHNSON +/- 7 cmT. Anclaj. diaf. +/- 15 cm

Hoher J, Moller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction? Hoher J, Moller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(4):231-40.1998;6(4):231-40.

FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN

Densidad mineral ósea.Densidad mineral ósea. Dilatación.Dilatación. Tamaño del túnel con respecto a la plastia.Tamaño del túnel con respecto a la plastia. Colocación del tornillo.Colocación del tornillo. Longitud del tornillo.Longitud del tornillo. Grado de flexión de la rodilla.Grado de flexión de la rodilla. Colocación del túnel tibial (isometría).Colocación del túnel tibial (isometría).

DENSIDAD MINERALDENSIDAD MINERAL

La densidad mineral ósea es un La densidad mineral ósea es un factor importante en la fuerza de factor importante en la fuerza de anclaje del injerto con anclaje del injerto con tornillo tornillo interferencialinterferencial y debe ser tenida en y debe ser tenida en cuenta en los protocolos de cuenta en los protocolos de rehabilitación posquirúrgica. rehabilitación posquirúrgica.

(Brand JC AJSM Vol. 28/ 2000)(Brand JC AJSM Vol. 28/ 2000)

“ “La tibia es biomecánicamente más La tibia es biomecánicamente más problemática que el fémur para la fijación problemática que el fémur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, debido a de las ligamentoplastias del LCA, debido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a la del cóndilo femoral externo”inferior a la del cóndilo femoral externo”

Brand J, Weiler A, Caborn. Brand J, Weiler A, Caborn. Am J Sports Med 2000; 28: 761-774.Am J Sports Med 2000; 28: 761-774.

Kohn D, Rose C. Am J Sports Med 1994; 22: 334-338.Kohn D, Rose C. Am J Sports Med 1994; 22: 334-338.

DILATACIÓNDILATACIÓN

Dilatación del túnel > de 2 mm. del Dilatación del túnel > de 2 mm. del perforado incrementa la resistencia perforado incrementa la resistencia a la tracción en el túnel tibial hasta a la tracción en el túnel tibial hasta un 63%.un 63%.

La dilatación provoca un retardo en La dilatación provoca un retardo en la curación ósea la curación ósea

((Weiler AJSM vol.26 1998)Weiler AJSM vol.26 1998)

TAMAÑO DEL TÚNELTAMAÑO DEL TÚNEL

1 cm de plastia dentro del túnel 1 cm de plastia dentro del túnel soporta 153 N. antes de romperse, soporta 153 N. antes de romperse, mientras que con 2 cm de longitud mientras que con 2 cm de longitud se soporta 301 N. a las 6 semanas de se soporta 301 N. a las 6 semanas de la fijación.la fijación.

(Greis AJSM vol.29 / 2001)(Greis AJSM vol.29 / 2001)

COLOCACIÓN DEL TORNILLO:COLOCACIÓN DEL TORNILLO:CONCENTRICO VS. CONCENTRICO VS.

EXCENTRICOEXCENTRICO La colocación La colocación

concéntrica del tornillo concéntrica del tornillo da mayor rigidez a la da mayor rigidez a la fijación tibial que la fijación tibial que la excéntrica excéntrica ( Shino. Knee ( Shino. Knee Surg Sports Traum. Arthrosc Surg Sports Traum. Arthrosc

2000;8 (2):73-75)2000;8 (2):73-75).. Aumenta el área de Aumenta el área de

contacto del injerto contacto del injerto con las paredes del con las paredes del túnel.túnel.

TAMAÑO DEL TORNILLOTAMAÑO DEL TORNILLO

El aumento de longitud aumenta la El aumento de longitud aumenta la fuerza a la tracción.fuerza a la tracción.• 28 mm = 595 N. de fuerza máxima. 28 mm = 595 N. de fuerza máxima. • 35 mm = 825 N. “ “ “35 mm = 825 N. “ “ “

(Selby AJSM vol 29 (5) 2001)(Selby AJSM vol 29 (5) 2001)

GRADO FLEXIÓN RODILLAGRADO FLEXIÓN RODILLA

La mejor posición La mejor posición para fijar la plastia para fijar la plastia es a 30º de flexión, es a 30º de flexión, pq la distancia pq la distancia entre el túnel tibial entre el túnel tibial y femoral va y femoral va disminuyendo disminuyendo desde 0º 30ºdesde 0º 30º(Höher J. AJSM vol 29 (6) 2001)(Höher J. AJSM vol 29 (6) 2001)

MÉTODOS DE FIJACIÓN TIBIALMÉTODOS DE FIJACIÓN TIBIAL

Arandela + tornillo Arandela + tornillo 724724

Tornillo p. blandas Tornillo p. blandas 350-1300350-1300

Grapas 785Grapas 785

ST - RIST - RI

TIPOS DE FIJACIÓNTIPOS DE FIJACIÓNTornillos titanioTornillos titanio

HTHHTH Visibles en RXVisibles en RX Desventajas:Desventajas:

• Difíciles de retirar Difíciles de retirar en caso de en caso de religamentoplastiareligamentoplastia

• Problemas en TFProblemas en TF• Interfieren en RMNInterfieren en RMN

TIPOS DE FIJACIÓNTIPOS DE FIJACIÓNTornillos PLLATornillos PLLA

No interfieren con RNMNo interfieren con RNM No precisan retirada en No precisan retirada en

religamentoplastiareligamentoplastia Igual rigidez y Igual rigidez y

resistencia a la tracción resistencia a la tracción en HTH que los tornillos en HTH que los tornillos de titanio.de titanio.

(Weiler A. AJSM vol 26 N. 1 1998)(Weiler A. AJSM vol 26 N. 1 1998)

TIPOS DE FIJACIÓNTIPOS DE FIJACIÓNTornillos PLLATornillos PLLA

Desventajas:Desventajas:• Pueden crear Pueden crear

granulomas y granulomas y

quistesquistes

Martinek V. Arthroscopy Martinek V. Arthroscopy vol 15 N. 3 1999vol 15 N. 3 1999

El hueso natural es una mezcla de El hueso natural es una mezcla de cristales de hidroxiapatita cristales de hidroxiapatita asociado a fibras colágenas .asociado a fibras colágenas .

La mezcla de a. Poli-L-láctico e La mezcla de a. Poli-L-láctico e hidroxiapatita Cahidroxiapatita Ca1010(PO(PO44))66(OH)(OH)2 2

intenta emular la arquitectura ósea.

Mezcla de Fosfato tricálcico beta Mezcla de Fosfato tricálcico beta más PLLA (tienen tapón de sellado más PLLA (tienen tapón de sellado del orificio).del orificio).• La hidrólisis del PLLA es neutralizada La hidrólisis del PLLA es neutralizada

por las sales básicas de la HA.por las sales básicas de la HA.

Sistema de fijación transversal.Sistema de fijación transversal. Resistencia a la tracción de 640 N.Resistencia a la tracción de 640 N. El implante se impacta dentro del El implante se impacta dentro del

hueso esponjoso y no es empujado hueso esponjoso y no es empujado dentro de un canal preformado.dentro de un canal preformado.

Material Fallo (N) Rigidez (N/mm) Tipo de fallo

Tornillo-arandela PB 905 273 -

Tornillo-poste-injerto (sutura) 821 (573) 29 (18) Rotura tendón (rotura suturas)

Grapas 137-705 8.8-174 Deslizamiento tendón por debajo de la grapa

RCI titanio 201-350 9.0-248 Deslizamiento o liberación completa de tendones

TIF biodegradable con 1 mm de holgura

222 - Deslizamiento

TIF biodegradable con ½ mm de holgura

308 - Deslizamiento

PERFORACIÓN con TREFINA - PERFORACIÓN con TREFINA - INJERTO ÓSEO INJERTO ÓSEO

Plastia más cortaPlastia más corta

Se elimina comunicación Se elimina comunicación intra- intra- extra-intraextra-intra

Mejora unión h - tMejora unión h - t

Sellado biológicoSellado biológico

BLOQUEO OSEO de la PERFORACION BLOQUEO OSEO de la PERFORACION MEJORA de UNION HUESO-PLASTIAMEJORA de UNION HUESO-PLASTIA

BLOQUEO OSEO de la BLOQUEO OSEO de la PERFORACION PERFORACION MEJORA de MEJORA de

UNION HUESO-PLASTIAUNION HUESO-PLASTIA

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

ST - RIST - RI

•TIFTIF

•Fijación transversalFijación transversal

•Fijación corticalFijación cortical

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

Tornillo p. blandas Tornillo p. blandas 310-659 N310-659 N

Holgura 0.5 mmHolgura 0.5 mmSteenlage E, Brand JC, Caborn D. Steenlage E, Brand JC, Caborn D. Arthroscopy 1999; 15: 59.Arthroscopy 1999; 15: 59.

Importancia de Importancia de longitud y diámetrolongitud y diámetroWeiler A, Hoffman RFG, Siepe CJ. Weiler A, Hoffman RFG, Siepe CJ. Am J Sports Med 2000; 28: 356-Am J Sports Med 2000; 28: 356-359.359.

ST – RI: TIFST – RI: TIF

ANATOMICO

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

ST – RI: “transversal”ST – RI: “transversal”

Transfixiantes (638-868 N)Transfixiantes (638-868 N)

Suspensorios (746-1604 N) Suspensorios (746-1604 N)

ANATOMICO

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

ST – RI: “cortical”ST – RI: “cortical”

864 y 1086 N 864 y 1086 N Inserción alejadaInserción alejada Asociar TIF (?)Asociar TIF (?)

Benfield D, Otto DD, Bagnall KM, Raso VJ, Moussa W, Benfield D, Otto DD, Bagnall KM, Raso VJ, Moussa W, Amirfazli A. Amirfazli A. Int Orthop 2005; 29(1):35-8.Int Orthop 2005; 29(1):35-8.

ANCLAJE CORTICAL : DISEÑO S.A.CANCLAJE CORTICAL : DISEÑO S.A.C..

400 N400 N 600 N600 N

FIJACION FEMORALFIJACION FEMORAL

Material Fallo (N) Rigidez Tipo de fallo

Trans-Fix 523 34.2 Caida del pin transversal, deslizamiento injerto

Bone Mulch 583 24.4

Endobutton + Endotape

618-678 18.1-22.4 Rotura lazo, fallo fijación tibial, fallo injerto, fractura cortical

Endobutton CL

1345

TIF biodegradable con ½ mm de holgura

530 - Deslizamiento plastia

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

HTH TIFHTH TIF

Fijación anatómicaFijación anatómica Puede ser Puede ser

complementariacomplementaria Requiere integridad TFRequiere integridad TF

MÉTODOS DE FIJACIÓN MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL FEMORAL

HTH “cortical”HTH “cortical”

TF sin pared posteriorTF sin pared posterior Pierde ventaja de fijación Pierde ventaja de fijación

anatómicaanatómica Asociar TIF (?)Asociar TIF (?)

Predicciones futurasPredicciones futuras

La manipulación mediante La manipulación mediante ingeniería ingeniería de tejidos o terapia génicade tejidos o terapia génica acelerará acelerará la incorporación de la plastia al huesola incorporación de la plastia al hueso

Los implantes biodegradables servirán Los implantes biodegradables servirán para liberar para liberar factores de crecimientofactores de crecimiento incorporados a los mismosincorporados a los mismos

GRACIAS