Dr Fethi İSNAÇ

Sağlıklı bir bireyde vertebralar koronal ve transversdüzlemlerde nötral pozisyonda yer alırlar.Skolyoz vertebraların rotasyonunun da eşlik ettiği

radyolojik olarak saptanan omurganın laterale 10 derece üzerindeki eğilmedir.

Skolyoz yapısal bir deformite olup vertebral kolonda

sagittal, frontal ve transvers planlarda bozulmaya neden

olur.

Skolyoz taramalarında (Esas olarak okul taramaları) Adam’ın öne eğilme testi yaygın olarak kullanılır.

Bu test ile skolyotik omurganın kaburgalarda yol açtığırotasyonel deformite ve skapular asimetri fark edilir.

TARİHÇEM.Ö 5. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmıştır .

Galen : Kifoz, lordoz ve skolyoz

16. yüzyılda Ambroise Paré: Konjenital skolyoz ,aksiyal

traksiyon, korse

1875 düzeltici alçılar

1914 Hibbs: Skolyoz cerrahisi

EPİDEMİYELOJİTürkiye’de 12-14 yaş arasındaki 11.116 öğrenci arasında

yapılan çalışmada Adam testi pozitifliği %2,4 olarak belirlenmiştir.

Radyografik incelemelerde 5 derece ve üstü skolyoz prevalansı %1,07 bulunmuş.

Okul çağı öncesinde erkeklerde, adolesan dönemde kızlarda daha sık olduğu gösterilmiş.

Yapılan okul taramalarında insidans %0.3 – 15.3 arasında değişmektedir.

İlerleme daha çok kızlarda olur ve olguların yaklaşık %0.3 ‘ünde aktif tedavi gerekir.

OKUL TARAMA PROGRAMLARIScoliosis Research Society : 10 ile 14 yaş

arasındaki çocuklarda

American Academy of Orthopedic Surgeons: 11 ile 13 yaşları arasındaki kızlarda ve 13 ile 14 yaşları arasındaki erkeklerde tarama yapılmasını önermektedir.

Sınıflandırma

Skolyoz 2 şekilde sınıflandırılabilir:Etiyolojiye göreEğriliğin şekline ve seviyesine göre

EtiyolojiYapısal skolyozYapısal olmayan skolyoz

Skolyozun etiyolojik sınıflandırılmasıYapısal skolyozİdiyopatik (%80)İnfantil (0-3 yaş

1. Gerileyici tip (%90)2. ilerleyici tip (%10)

Jüvenil (4-9 yaş)Adölesan (10y-olgunluk)Erişkin (olgunluk-yaşlılık)

NöromüskülerNöropatik2. Alt Motor Nöron Lezyonu

a. Poliomiyelitb. Diğer Viral Miyelitlerc. Travmatikd. Spinal Müsküler Atrofi (Werdnig-Hoffman,

Kugelberg -Walender)e. Miyelomeningosel

3. Disotonomi (Riley-Day)4. Diğerleri

NöromüskülerNöropatik1. Üst Motor Nöron Lezyonu

a. Serebral palsib. Spinoserebellar dejenerasyon (Friedreich

hastalığı,Charcot-Marie-Tooth Hastalığı, Roussy-Levy

Hastalığı)c. Sringomyelid. Spinal Kord Travmasıe. Spinal Kord Tümörü

NöromüskülerMiyopatik

1. Artrogripozis2. Müsküler Distrofia. Duchenneb. Ekstremite Kuşak Tipc. Fasyoskapulahumeral

3. Lif Tipi Oransızlığı4. Konjenital Hipotoni5. Miyotonik Distrofi

KonjenitalFormasyon Yetersizliği

1. Kama Vertebra2. Hemivertebra

Segmentasyon Yetersizliği1. Unilateral2. Bilateral

Mikst Tip

KonjenitalNörofibromatozisMezenkimal Bozukluklar

1. Marfan Sendromu2. Ehler-Danlos Sendromu

Romatizmal Hastalıklar

Travma1.Kırık2.Cerrahi

a. Laminektomi sonrası b. Torakoplasti Sonrası

3. İrradyasyonEkstraspinal Kontraktürler

1. Ampiyem Sonrası2. Yanık Sonrası

KonjenitalMetabolik Bozukluklar

1. Raşitizm2. Osteogenezis İmperfekta3. Homosistinüri

Tümörler1. Vertebral Kolon

a. Osteoid Osteomab. Histiyositozis X

2. Spinal Kord

Yapısal olmayan skolyozPostüral SkolyozHisterik SkolyozSinir Kökü İrritasyonu

1. Nükleus Pulpozus Herniasyonu2.Tümörler

İnflamasyona BağlıBacak Eşitsizliğine BağlıKalça Kontraktürlerine Bağlı

Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre adlandırılır.

Eğrilikte en çok rotasyona uğrayan ve orta hattan en fazla uzaklaşmış vertebraya apikal vertebra denir.

ApeksiC1-6 arasında olan eğriliklere servikal,C7-T1 arasında olanlara servikotorasikT2-11 arasında olanlara torakalT12-L1 arasında olanlara torakolomberL2-4 arasında olanlara lomberL5 ve aşağısında olanlara lumbosakral eğrilik adı

verilir.

progresyonSpinal eğriliklerin doğal seyri tam olarak

kestirilemez.Bunlar ilerleyebilir, aynı kalabilir ya da nadiren

düzelebilir.Birbirini izleyen iki muayenede 5 derece ya da daha

fazlaartış olması progresyon olarak tanımlanmıştır.Başlangıçta 10-29 derece arasında eğriliği olan 110

vakada ilerleme oranı % 35 olarak verilmektedir.Bunnell, 326 vakalık serisinde 30 derece ve altında

eğriliği olanların %20 sinde 30 derece üstünde eğriliği olanların ise %40 ında ilerleme saptamıştır.

Progresyon üzerine etkili faktörler1) Cinsiyet:Okul öncesi dönemde erkeklerde biraz daha

fazla görülürken, okul taramalarında kadın/erkek oranı eşittir.

Kızlarda eğrilik derecesi daha yüksektir ve daha progresiftir.

Gebelikle progresyon arasında bir ilişki gösterilememiştir.

Progresyon üzerine etkili faktörler2) Yaş:Progresyon en fazla hızlı büyüme (infantil ve

puberte)Erişkinlerde 30 derece altındaki skolyozlarda

ilerleme beklenmez.Ancak daha büyük skolyozlarda ortalama yılda 10

derece ilerleme olabilir.Bu nedenle 2-5 yılda bir takip gerekir.Erken yaşta başlayan yüksek açılı eğrilik ilerleyiciOsteoporotik hastalarda progresyon riski fazladır.

Progresyon üzerine etkili faktörler3) Olgunlaşma:

Kemik matürasyonu ne kadar fazla ise o kadar az, ne kadar az ise o kadar fazla ilerleme beklenir.

Risser işareti: İliak apofizin ossifikasyonu kemik gelişiminin radyolojik

bir göstergesidir.Bu gelişim risser işareti olarak adlandırılır. İliak apofizler ilk olarak 10-11 yaşında oluşmaya başlar.Ossifikasyon yaşla birlikte lateralden mediale ilerler.Büyümenin tamamlanmasıyla apofizle iliak kemik

arasındaki sınır tamamen ortadan kalkar.Tanı sırasında Risser işareti ne kadar büyükse

progresyon riski o kadar azdır.

Risser evrelemesiEvre I

İliak apofizin gelişimi başlamamıştır.Evre II:

İliak apofiz gelişmeye başlamıştır.Evre III:

İliak apofiz tam gelişmiştir.Evre IV:

İliak apofiz füzyonu başlamıştır.Evre V:

İliak apofizin ileuma füzyonu tamamlanmıştır.

Progresyon üzerine etkili faktörler4) Eğrinin tipi:

Çift eğrilik (S tipi); teklere göre (C tipi)Torasik eğrilik lomber eğriliklere göre daha fazla

ilerleme gösterir.5) Eğrinin büyüklüğü:

Büyüklük arttıkça progresyon insidansı da artmaktadır7) Menarş:

Menarş öncesi olan bir eğim daha fazla ilerleme riskine sahiptir.

6) Eğrinin yeri:Genel olarak servikotorasik ve lomber eğimler torasik

bölgeye göre daha az deformite bırakır.

Skolyozda eşlik edebilen medikal ve konjenital problemler Spinal deformiteler kalp, akciğer, böbrek ve üriner

sistem gibi pek çok organ sistemlerindeki konjenital malformasyonlara eşlik edebilir.

Ayrıca ilerleyici spinal deformite yada spinal deformiteye yönelik girişimler de çeşitli komplikasyonlara yol açabilir.

İntrensek spinal kord patolojileri skolyozla birlikte olabilir.

KS,İİS ve JİS hastalarının yaklaşık %20 sinde spinal patoloji bulunabilmektedir.

Özellikle 20 dereceden büyük KS,İİS,JİS olan hastalarda MRG ile tüm spinal kolonun rutin taranması yerinde olacaktır.

Sol torakal eğrilik ve kifoskolyozu olanlarda ise spinal kord

patolojisi riski artmıştır ve MRG taraması önerilir.

Skolyozda eşlik edebilen medikal ve konjenital problemler Spinal eğrilik ve kaburga deformitesi sonucunda

toraks hacminde azalma ve restriktif akciğer hastalığı ortaya çıkabilir.

İleri durumlarda (60 derecenin üzerindeki eğriler) kor pulmonale gelişebilmektedir.

Nöromüsküler skolyozda solunum kaslarındaki fonksiyon kaybı solunum sıkıntısına katkıda bulunmaktadır.

Deformiteyi düzeltmek amacıyla kullanılan ortezlerin uyguladığı kuvvetler de solunum sıkıntısını artırabilir.

Torakal displazi, konjenital pulmoner patolojiler, kistik fibrozis eşlik edebilir.

Skolyozda eşlik edebilen medikal ve konjenital problemler Ürogenital problemler konjenital

malformasyonlara, tekrarlayan enfeksiyonlara ya da kullanılan ilaçlara bağlı olabilir.

Özellikle mesane ve bağırsak kontrolünün bozulduğu nöromüsküler skolyozlarda üriner enfeksiyonlar sıktır.

Servikal bölgede görülebilecek instabiliteler özellikle entübasyon açısından risk oluşturmaktadır.

Nörofibromatozis skolyozla birlikte olabilen bir durumdur.

İdiyopatik skolyoz 1) İnfantil form:Doğumdan 3 yaşına kadarGenetik özelliğin en belirgin olduğu tiptir.E>K , Sol Torasik eğrilik daha sıkNormal omurgada sol ve sağ açılar eşit, kostalar ve

vertebralar arasındaki ilişki simetriktir.Skolyozlu çocukta ise kostovertebral açılar farklı

olup kosta deformitesi FAZ 1 ve FAZ2 olarak ayrılır.Faz 1 de kostovertebral açı 20 dereceden azdır;

eğrilikler gerileyicidir.Eğer açı 20 dereceden büyük ve kompanzatuvar

eğrilik mevcutsa (FAZ2) ilerleyici özellik gösterecektir.

İdiyopatik skolyoz 2) Jüvenil form:3-10 yaş arasıKızlarda fazla ve Sağ Torasik patern%10 Arnold Chari ve siringomiyeli3) Adölesan form:Puberteden epifizler kapanana kadarEn sık rastlanan grup (%80-90)K=E , Ancak kızlarda daha progresifErken başlangıçlı (9 y öncesi) ve geç

başlangıçlı (9y sonrası) formları vardır.

İdiyopatik skolyoz Loenstein ’ a göre skolyozun etiyolojisi

multifaktöriyeldir; biyomekanik, çevresel, nöromüsküler etkenler, büyüme hormonu disregülasyonu, posterior kolon disfonksiyonu gibi birçok faktör hem skolyozun ortaya çıkışında hem de eğriliğin prognozunda rol oynayabilir.

Kompleks genetik bir hastalık olarak kabul edilen idiyopatik skolyoza ilişkin genetik çalışmalarda monozigot ikizlerde %73 dizigot ikizlerde %36 uyum oranı gösterdiği bildirilmektedir.

İdiyopatik skolyoz Hormonal faktörler (östrojen polimorfizmi,

melatonin?)Anormal kemik ve bağ dokusu yapısı (Fibrilin

1 ,Col Tip 1A1, elastanla ilişkili)Otonom sinir sistemi disfonksiyonlarıHipermobilite sendromlarında daha sık ve

ilerleyicidir.Nörolojik Fonksiyon Bozukluklarına Bağlı NedenlerVestibüler, oküler ve proprioseptif sistem

bozukluklarıIdiopathic scoliosis: etiological concepts and

hypotheses J Child Orthop (2013) 7:11–16

İdiyopatik skolyoz İdiyopatik skolyozun doğal gidişini bilmek

tedaviyi planlama açısından önemlidir.İlerlemeden bahsedebilmek için 5 ve 10 derecelik

artışların olması gerekir.Önce eğriliğin derecesi ve hastanın kalan büyüme

potansiyeli bilinmelidir (Risser)İdiopatik skolyozu olan her hasta hastanın yaşı,

eğriliğin derecesi ve hastanın mevcut koşulları içinde değerlendirilmelidir.

Tedavide temel amaç eğriliği maturasyon tamamlanıncaya kadar durdurmaya çalışmaktır.

Konjenital skolyoz Vertebralarda intrauterin dönemde oluşan

segmentasyon (blok vertebra, unilateral ansegmente bar) ve / veya formasyon (hemivertebra) anomalileri sonucu oluşur.

Diğer idiyopatik skolyozlara göre oldukça az görülür.Tedavi zordur hastaların çoğunda erken cerrahi girişim

gerekir.Hastaların bir çoğunda vertebral kolondaki deformiteye

kardiyak, renal ve intraspinal anomaliler eşlik edebilir.Tüm spinal kolonun MRG ile taranması önerilmektedir.Renal anomalileri ortaya çıkarmak için batın USG si

yapılmalıdır.

Nöromuscüler skolyoz Gövde ve pelvisi destekleyen kasların

fonksiyonlarını etkileyen nörolojik hastalıklar veya kas hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkar.

Sıklıkla serebral palsi, spinal müsküler distrofi, infantil

parapleji, Duchenne müsküler distrofide görülür.Kas tonusundaki kayıp, azalma veya artma

postüral stabiliteyi bozar ve asimetri yaratır.Çoğu progresiftir.Genellikle erken yaşta ortaya çıkan tek bir eğrilik

vardır ve ilerleyerek erişkin döneme doğru büyük bir eğriliğe dönüşür.

Nöromuscüler skolyoz Nöromüsküler hastalarda iki skolyotik patern vardır;

Birinci grup ambulatuvar kapasitesi olan monoplejik

çocuklarda rastlanan tiptir.Prognozu daha iyidir ve idiyopatik skolyoza

benzer.İkinci grup ise ağır kuadriplejik çocuklardır.Pelvisin de katıldığı büyük açılı skolyoz ve total

vücut kollapsı vardır.Prognozu kötüdür ve ilerleme açısı yüksektir.

Nöromuscüler skolyoz

Nöromuscüler skolyoz Nöromusküler skolyozda 30 derecelik açıda

ortez kullanımı deformitenin progresyonunu yavaşlatmak, maksimum gövde uzunluğunu sağlamak için önemlidir.

Ortez seçiminde en önemli şey gövde kontrolünün derecesidir.

Zayıf gövde kontrolü olanlarda pasif ortez önerilir.

Nöromuscüler skolyoz Pasif ortez total vücut teması olan ve üç

nokta prensibi ile omurgaya kuvvet uygulayan korselerdir.

Aktif ortezlerde pasif ve aktif kuvvetlerle eğriliğin koreksiyonu hedeflenir.

Gövde fonksiyonu koreksiyona izin verirse nöromüsküler hastalıklı çocukta Milwake, Boston ve Cheneau korseler de kullanılabilir.

Anamnez Omurga deformitesi olan bir hastanın

anamnezinde,deformitenin ilk kez hangi yaşta ve nasıl fark edildiği, gebelikte ilaç kullanımı, X ışını maruziyeti, gebelik süresi, zordoğum ve travma öyküsü, annenin hastalıkları, ailede skolyoz ya da kas-iskelet sistemi ile ilgili herhangi bir hastalık olup olmadığı yer almalıdır.

Aileyi hekime götüren ilk semptom genellikle görüntü bozukluğudur.

Omuzlardan birinin daha yüksekte olması, kürek kemiğinin dışa çıkması, kalça asimetrisi en sık şikayetlerdir.

Anamnez Nadir de olsa çabuk yorulma ve bel ağrısı ile

gelebilir.Şiddetli olgularda nefes darlığı kostaların iliak

kemiğe sürtünmesine bağlı ağrı, artan intraabdominal basınca bağlı kabızlık görülebilir.

Genellikle ağrısızdır ağrı yakınması varsa spinal tümör disk herniasyonu gibi irritatif lezyonlar uygun yöntemlerle araştırılmalıdır.

Bazen başka bir amaçla çekilen radyografilerde tesadüfen farkedilebilir.

Kardiyopulmoner problemler ve fonksiyonel komplikasyonlarla başvurabilir.

Fizik muayeneFizik muayene inspeksiyonla başlar . Hasta

soyunuk ve dik pozisyonda olmalıdır.Bu pozisyonda, hastanın derisi, duruşu ve sırtı

dikkatlice gözden geçirilir.Ciltte cafe au lait lekelerinin ve aksiler

çillenmenin varlığı NF i akla getirmelidir.Sırt çevresinde anormal kıllanma ve gamzelerin

varlığında spinal disrafizm ve intraspinal bir patoloji olasılığı ön plana geçer.

Yüksek damak, uzun ekstremite, kardiyak üfürüm, lens dislokasyonu Marfan sendromunu düşündürmelidir.

Fizik muayeneİliyak kanatların seviyesiEğriliğin yönü ve lokazisyonuOmuzların seviyesi (konveks tarafındaki omuz

yukarı ve öne kayar)Skapulaların pozisyonuYüzde asimetri, tortikollisBaş, boyun ve omuzların pelvise göre dengesi

değerlendirilir. Kızlarda konveks taraftaki meme daha küçük

ve yukarıda, konkav tarafta ise daha büyük ve aşağıdadır.

Adam’s öne eğilme testiSkolyozun tipik bulgusu sırt veya beldeki

kabarıklık ve vertebral rotasyona bağlı gelişen Adam’s öne eğilme testi ile değerlendirilen rib hump (gibbus, paket) görünümüdür.

Bu pozisyonda saptanan hump ın sağ ve ya solda olup olmadığı ve skolyozun yerleşimi kaydedilir.

Vertebranın rotasyon derecesini ve eğriliğin yönünü değerlendiren en iyi testtir.

Test yapılırken hastadan ayaklar bitişik ve diz ekstansiyondayken öne eğilmesi istenir.

Kollar serbest aşağıya sallanmalı ve avuç içleri birbirine bakmalıdır.

Fizik muayeneAyrıca daha ayrıntılı olaraksakral, lomber, torakolomberve torakal bölgelerdekiasimetrinin ve rotasyonunderecesi ve hump ınyüksekliği skolyometre (yereparalel konan cetvelyardımıyla ) ile ölçülerekkaydedilir.

Fizik muayene Şakül , kafatası tabanından-C7 spinöz çıkıntısından gluteal

sulkustan geçiyorsa dengeli bir skolyozdur. Gluteal aralığın 1-2 cm lateralinden geçiyorsa dekompanse bir

eğriliktir.

Fizik muayeneSkolyozun fleksibilitesine hastayı her iki yana pasif

olarak eğerek ve ayrıca eğrilik tarafına doğru iterek omurganın düzelip düzelmediğinin kontrolüyle bakılmalıdır.

Hasta yan yatırılıp alta gelen kısma sert materyaller koyarak omurgadaki düzelmenin olup olmadığını kontrol ederek deskolyozun fleksibilitesi değerlendirilebilir.

Fleksibilite olması konservatif tedavi için önemli bir göstergedir.

Ayrıca lateral eğilme grafileri ile fleksibilite daha ayrıntılı olarak da cerrahi karar için değerlendirilir.

Fizik muayeneÖne eğilme sırasında hemstring ve erektör

spinalardaki gerginlik nedeniyle tam bir esneklik olmayabilir; çocuk dizlerini tam ekstansiyona getiremez ve yere uzanamaz.

Bu durum omurga fleksibilitesi kadar sekonder gelişen lordoz, pelvik tilt ve hemstring kısalığı vb. birçok probleme bağlıdır.

Yatarak kalça diz ve ayak bileğinin EHA’sı değerlendirilir.

Thomas testi ile kalça fleksörlerinin, hemstring germe ile hemstringlerin kontraktür ve gerginliği değerlendirilmelidir

Fizik muayeneAyrıca artmış EHA, bağ dokusunun

esnekliğine bağlı hipermobilite yönünden dikkate alınmalıdır.

Bacak boyu ölçümleri ile uzunluk farkına bakılmalıdır.

Gövde ve alt ekstremite kas testi ve ayrıntılı nörolojik muayene yapılarak diğer skolyoz nedenleri araştırılmalıdır.

Fizik muayene

Fizik muayeneEn iyi yöntemlerinden biri de hastayı koronal,

sagittal ve transvers planda ölçüme yardımcı kareli bir pano önünde (postür kart) fotoğraflamaktır.

Postürü tam değerlendirmek için basit lazer ışıkları kullanarak alınan fotoğraflarda ölçüm ve analiz yapılır.

Daha çok takipte kullanılır.

Fizik muayene

Fizik muayeneSkolyozlu hastalar, başka bir hastalıkları

yoksa normal yürüyüş paternine sahip olmalı, parmak uçları ve topukları üzerinde yürüyebilmelidir.

Ekstremitelerin tüm motor ve duyusal muayeneleri yapılmalıdır.

Reflekslere bakılmalı ve asimetrinin ya da patolojik bir refleksin varlığında bu muhakkak araştırılmalıdır.

Asimetrik karın cildi refleksi siringomiyeli,diyastomatomiyeli ya da medulla spinalis tümörü gibi kanal içi lezyonların en sık rastlanan nörolojik bulgusudur.

Nörolojik muayenede herhangi bir anormallik saptanırsa, özellikle hızlı ilerleyen bir spinal deformite ya da atipik bir eğrilik (sol torakal eğrilik vb) varlığında, MRG gibi daha ileri tetkiklere başvurmak gerekli olur.

Radyolojik değerlendirme Büyük kaset kullanılarak (90 x 35 cm), 2 m

mesafeden, ayakta çekilen ön-arka ve yan grafilerle başlanır.

Ön-arka grafide; Eğrilik paterni, Skolyozun tipi, Omurga ve gövdenin dengesi, İskelet matüritesi , Alt ekstremite uzunlukfarkı değerlendirilir.

Skolyozun etiyolojisi hakkında bilgi verir ( hemivertebra, ansegmente, konjenital bar).

Uzun C tipi eğrilik nöromüsküler eğriliği düşündürür.

Apikal vertebralarda kamalaşma olabilir.Eğriliğin derecesi Cobb açısıyla belirlenir.

TerminolojiSMVÇ: Sakrum merkezli vertikal çizgi.Apikal vertebra: Vertikal akstan en uzak ve

rotasyonu en fazla olan vertebradır.Apikal disk: Hastanın vertikal aksına en uzak

olan disk seviyesidir.Çift majör eğrilik: Birbirine yakın derecelerde

iki yapısal eğriliğin birlikte bulunduğu skolyozdur.

TerminolojiDenge, kompensasyon: Oksiputun orta noktası-

nın sakrum üzerine çizilen çizgiye göre, eğriliğin bir tarafındaki açıların toplamının diğer taraftaki açıların toplamına eşit olmasıdır

Stabil vertebra: Midsakral çizgi tarafından ortalanan

vertebradır.Kompanzatuvar (sekonder) eğrilik: Yapısal

birincil eğriliğin üst veya altında yer alan ikincil eğriliktir. Erken dönemde yapısal değil iken zamanla yapısal hale gelebilir.

Birincil eğrilik: İlk ortaya çıkan yapısal eğriliktir.

Terminoloji4. Nötral vertebra: Eğriliğin alt ve üstünde,

rotasyonu olmayan ilk vertebradır.6. End vertebralar: Eğriliğin konkavitesine en

fazla eğimiolan, en proksimalde (üst end vertebra) ve en distalde (altend vertebra) bulunan vertebralardır.

7. Yapısal (strüktürel) eğrilik: Omurgada sabit yan eğriliği tanımlar. Yana eğilme ve traksiyon grafilerinde tam düzelme gözlenmez.

8. Yapısal olmayan (non-strüktürel) eğrilik: Traksiyon veya yan eğilme grafilerde tama yakın düzelme gösteren eğriliklerdir.

Terminoloji11. Majör eğrilik: Büyük ve yapısal olan

eğriliktir.12. Minör eğrilik: Küçük olan eğriliktir.

Yapısal veya yapısal olmayan tip olabilir.15. Pelvik eğim (oblik pelvis): Pelvisin

horizontal düzlemdeki deviasyonudur.16. Rotasyon: Vertebranın transvers planda

açılanmasıdır.

Cobb metodu Eğriliğin derecesinin belirlenmesinde

standart ölçüm yöntemidir.Sefalik end vertebranın üst, kaudal end

vertebranın alt yüzeyleri eğrilikte en fazla eğime sahiptirler.

Üst uç vertebranın üst kenarı ve alt uçtaki vertebranın alt kenarına paralel olarak uzatılan çizgiler arasındaki açı “c” Cobb açısıdır.

Vertebra rotasyonun ölçülmesiPerdriolle Metodu

Nash-Moe Metodu

Altın standart : Üç boyutlu BT

Nash-Moe Metodu

King klasifikasyonu

TedaviKozmetikAğrısız omurgaKardiyopulmoner komplikasyonları önlemekNörolojik komplikasyonları önlemekEğimin erken fark edilmesiProgresyon olasılığının tahmini ve

düzeltilmesi

TedaviKonservatif

Cerrahi

Konservatif yöntemler

1) Yatak istirahati2) Gözlem3) Egzersizler; korse tedavisine yardımcı bir

tedavidir.4) Traksiyon ( pasif germe)5) Alçı ya da breys ( korse ) kullanılması6) Elektrik stimülasyonu

20 derece altında olanlar takibe alınır.6 aylık aralıklarla radyografiProgresyon varsa ….. korseGelişimini tamamlamış 40 derece altındakilerde

tedaviye gerek yok.

Konjenital

Nöromuskuler erken tedavi

S tipi eğriliği

Hızlı ilerlemeCilt değişikliği mr -btAnormal nörolojik bulgu60 dereceden büyük eğriliklerde sftKonjenital skolyozda batın usg(renal anomaliler)

Maturite belirtisi olmayan çoçuklar Cobb açısı <15° ise 6-12 aylık aralarla takipCobb açısı 15-20° ise 3 ay süreyle fizyoterapiCobb açısı 20-25° olan çocuklarda günlük

fizyoterapi çalışmaları ve yoğunlaştırılmış skolyoz rehabilitasyon(SIR)

Cobb açısı >25° olan çocuklarda ise günlük fizyoterapi programları, yoğunlaştırılmış skolyoz rehabilitasyon ve günde 12-16 saat korse kullanımı önerilmektedir.

egzersizProgresyon önlemede ve düzeltilmesinde tek

başına etkisizPostürü düzeltmeFleksibiliteyi artırmaSolunum fonksiyonlarının korunmasındaKas tonusunun düzenlenmesindePsikolojikKonveks taraf kaslara güçlendirmeKonkav taraf germe egzersizleri

EgzersizlerPostür egzersizleriStabilizasyon egzersizleriSpinal fleksibiliteyi arttırıcı egzersizlerGerme egzersizleriYana ağırlık aktarımı egzersizleriSolunum egzersizleri

Schrotch egzersizleriNormal ve sağlıklı vücut postürü üç düzlemde

dengeli ve frontal planda omuz, göğüs kafesi ve pelvisin dizilimi tek hatta düzgündür.

Skolyozda ise eğrilik nedenli postürde bozulma gelişir ve genellikle pelvis kuşağı ve göğüs kafesi birbirlerine karşıt rotasyondadır.

Omurgadaki patoloji frontal, sagittal ve transvers planda vücutta sapmalara yol açar ve üç planda omuz kuşağı, göğüs kafesi ve pelvik kuşak etkilenerek kozmetik etkilenim belirginleşir

Schrotch egzersizleriLehnert Schroth kendi tanımladığı

sınıflamaya göre 3’lü ve 4’lü curve eğriliklerde ortaya çıkan vücut bölgelerinin yer değiştirmesini anlatmak için tanımlamıştır

Buna göre 3’lü curve skolyozda, omuz ve pelvis kuşağı blokları bir tarafa ve göğüs kafesi bloğu da diğer tarafa doğru yer değiştirir

Schrotch egzersizleriDörtlü curve skolyozda ise lomber ve pelvik

bloklar birbirinin aksi yönüne yönelir. Omuz ve göğüs kafesi de birbirinin aksi yönüne yönlenmiştir

Schrotch egzersizleriSkolyotik postürün en fazla etkilediği kaslar

abdominal kaslar, kuadratus lumborum, iliokostal kaslar, iliopsoas, erektör spina kasları ve latissimus dorsi kasıdır

Abdominal kasları etkileyen sorun, pelvis ve göğüs kafesi kuşağı- nın birbirine karşıt olan yer değiştirmesidir. Skolyozdaki eğriliğin konveks ve konkav tarafında abdominal oblik kaslar bir yönde kısalır, diğer yönde ise aşırı gerilir

Schrotch egzersizleriBu diyagonal etkilenim göğüs kafesindeki

torakal gibusu laterale ve dorsale taşırken ön gibusu aşağıya içe taşır.

Bu durumda pelvis de bu çekimden etkilenir ve kısa kuadratus kası pelvisi gibus tarafına içe çeker.Bu nedenle gibus tarafında pelvis daha dar görünmektedir

Schrotch egzersizleri

Schrotch egzersizleriAksi tarafta ise, kalça dışarı ve arkaya yer

değiştirmiştir. Kalçanın bu hareketi grafide iki tarafta iliak kemik genişliğindeki farklılığı göstermektedir

Bu durum artan açı ile daha belirgin hale gelir ve omuz kuşağı da bu durumdan dolaylı olarak etkilenir ve eğrilik tarafında vücutta genel bir kollaps oluşur. Bu iki taraftaki kaslara farklı yönlerde gerim uygulayarak kısa kası uzatmak ve gergin kası da gevşetmek ve aksi yönde hareket oluşturmak planlanmalıdır.

Schrotch egzersizleriGövdenin erektör kasları ve kuadratus lumborum

anatomik yerleşimsel özelliklerine göre lomber omurgayı medyalde tutar ve kasılma yönlerine göre gövdeye lateral fleksiyon yaptırır.

Skolyozda bu kas tek taraflı aşırı çalıştığında lomber omurgada yapıştığı transvers prosesleri bir tarafa çeker ve bunun sonucunda vertebralar rotasyona uğrar, spinöz prosesler lomber konkav tarafa doğru yer değiştirir

Diğer tarafta ise, skolyotik kollaps tarafta yeterince aktivite olmamasına bağlı konveks taraftaki bu güçsüzlük vertebraların konkav tarafa yönelimine neden olur

Schrotch egzersizleriBunu egzerszile düzeltmenin iyi yöntemi, inaktif

taraf kuadratus ve derin kasları çalıştırmak için konkav tarafa eğilme ve diz çökme ile düzeltici pozisyonu aktive etmeye çalışmaktır

Schrotch egzersizleriİliokostal kaslar ise, kuadratus lumborum kaslarındaki gibi

konkav gergin konveks tarafta güçsüz gelişir ve buna bağlı kostal kontroldeki yetersizlik nedeniyle latissimus dorsinin de katılımı ile göğüs kafesi skolyotik tarafa doğru yer değiştirir.

Bu durum omuz kuşağında omuzun yukarı ve öne hareketine ve gibusun artmasına yol açar

Latissimus dorsi skolyozda tek taraflı aktif ya da kısadır. Konveks tarafta aşırı gerginliği nedeniyle kostaları arkaya doğru yönlendirir ve skapula yukarı çıkar ve tüm skapula üst kısımda öne döner

Skolyozda pektoral kasların güçsüzlüğü de omuzları öne çeker. Bu durumun serratus anterior kası ile birlikte kontraksiyona zorlanarak skapulanın düzeltilmesi sağlanmalıdır

Schrotch egzersizleri

VİDEO KONULAK 9 DK

EGZERSİZLERPostur egzersizlerinin en önemlisi pelvik tilt

egzersizleridirLomber ve servikal lordoz azaltılarak omurga

uzatma amaçlanırBu amaçla tüm vücudu duvara dayamak,

boyunu duvara doğru itmek, baş üzerine ağırlık yerleştirmek ve yukarı doğru itmek postürü iyileştirir

Sırtüstü yatarken yapılan pelvik tilt egzersizleri

Ayakta yapılan pelvik tilt egzersizleri

Fleksibilite egzersizleri yavaş ve devamlı olarak yapılmalıdır

Esnekliğin artırılmasına yönelik germe egzersizleri yapılır

Lomber ve torakal bölgenin ekstansör kaslarına yönelik egzersizler uygulanmalıdır

Denge sorununa yönelik kedi-deve egzersizleri yapılır

Hasta emekleme konumunda karın kaslarını kasarak torakal kifozu artırır ve tekrar ilk konumuna geri döner

İzometrik abdominal egzersiz

Simetrik ekstansiyon egzersizi (skapula ve omuzları daha uygun pozisyonda tutar)

Kedi deve egzersizleri (esnekliği artırır)

Emekleme egzersizi (spinal kanalı gerer

Skolyoz hastalarında spinal mekanikteki dengesizliğe bağlı olarak halsizlik sıktır

Semptomları azaltmak için asimetrik lateral egzersizler yararlıdır

Solunum kaslarının kuvvetlendirilmesi için göğüs kafesi dirençli egzersizleri uygulanır

Asimetrik lateral egzersiz (halsizliği azaltır)

Cobb Açısı <20° İzlemCobb Açısı >20–29 ° + Risser 0–1 ve

Premenarş Gövde orteziCobb Açısı >30–39 ° Gövde orteziCobb Açısı >50 ° Cerrahi

Tedavi –korselemeKonservatif tedavide korseleme altın standarttır.Büyümesini tamamlamamış 30 derece üzerinde

ve 45 derece altındaki çocuklar 3-4 aylık periyotlarla yakın takibe alınır progresyon varsa korselenmelidir.

Büyümesini tamamlamaya az kalan 30 derece altındaki çocuklar progresyon yoksa takibe alınabilir.

Eğrilik 20 derece altında ise 6 aylık periyotlarla grafiler tekrarlanmalıdır, progresyon varsa korselenmeli.

Tedavi –korselemeKorseleme için skolyoz fleksibl olmalıdır.Korseleme dışındaki konservatif

yöntemlerden hiçbirinin skolyotik eğri üzerine etkili olduğuna dair kesin bilimsel veri yoktur.

Egzersizler ve elektrik stimülasyonu korselemeden sonra konservatif tedavide en çok kullanılan tedavi modaliteleridir.

Korseleme kontraendikasyonlarıİskelet gelişiminin tamamlanmış olmasıTorasik lordozÇift torakal eğrilik40-45 dereceden büyük eğrilik

Korselemeye kimler iyi cevap vermez Büyük yapısal eğrilikYana eğilme testinde %50’den az düzelmeTorasik lordozu olanlar3 cm ve daha fazla kaburga kamburluğu

olanlar

Cheneau Light KorseStandart üretimi olan Yarı fabrikasyon, 3 farklı ebatta (S;M;L) ,Sık rastlanan skolyoz türlerine göre planlanmış, Hasta üzerinde son adaptasyonu yapılabilen,Değiştirilebilir,alçı ölçü gerektirmeyen , Etkinliği kanıtlanmış, Rigo Cheneau prensibine göre 3 D etkili

korsedir.

CHENEAU LİGHT korseler sağ torasik ve sol lomber curveiçin tasarlanmıştır (Fonksiyonel 3’ lü ve 4’lü curveprensibine izin verir.

King’e göre ortez biyomekaniği

Ortez Uygulama StandartlarıUygulamayı yapan PO 2 yıllık deneyimli olmalı, çalışmaprogramında en azından haftada 2 korse yapabilmeli Multiprofesyonel bir ekip birlikte çalışmalı (MD ;PT ;PO) Hasta ve ailesi bu ekip tarafından ortak bir dil ilebilgilendirilmeli Her korse klinik ve radyolojik takip edilmeli Hekim 3-6 ayda bir korseyi ve hastayı kontrol etmeli Büyüme vb nedenlerle korse etkisini kaybediyorsadeğiştirilmeli PO ve PT de korseyi süreç içinde kontrol edip sorun varsahekim ile çözmeli

Gövde ortezi Klinik ve radyolojik iyi analiz yapmak Korsede istenilen 3D etkiyi yaratacak biyomekanik

tasarım Büyüme çağının başlangıcında Risser 0-2 arasında

uygulamak 3 aylık sürelerle takip ve bazı özel durumlarda sık

kontrol Multidisipliner ekip ile hastayı izlemek Hastanın günde 23 saat kullanımını sağlamak Egzersiz,spor aktivite ve doğru GYA ile çocuğu

eğitmek

Millwaukee korsesi (ctlso)Millwaukee Korsesi (CTLSO)Eğimin tepe noktası T8 ve

üzerinde olduğu durumlarda kullanılır.Amaç progresyonu önlemektir. Tedavi süresince eğrilikte

düzelme görülmesine rağmen bu sonuç kalıcı değildir.En sık kullanılan tiptir.Büyüme sonuna kadar 23 saat süreyle kullanıma uygundur. İlk 6 ay içinde %50 lik düzelme başarının en iyi

göstergesidir.Millwaukee korsesi takılı iken hasta oturabilir ve

yürüyebilir. Önerilen egzersizleri yapabilir ya da bazı sporla uğraşabilir.

Pelvik bir bölüm, bir anterior ve iki posterior çubuktanoluşur.

Çubuklara eğrilik paternine göre pedler eklenir.Pedler torasik ve torakolomber bölgede güçlerini

kaburgalar üzerinden, lomber bölgede paravertebral kaslar yoluyla omurga üzerinden transvers yönde verirler.

Çocuk büyüdükçe boyunun uzatılabilmesi, çocuk büyüdükçe ve eğrilik düzeldikçe pedlerin yerinin değiştirilebilmesi avantajlarıdır.

Diğer korselere göre pulmoner fonksiyon daha az kısıtlanır, daha az deri problemi olur.

Termoplastikten yapılmıştır.

TLSO-BOSTON TİPİ T8 altındaki eğrilerde seçenek Boston breysi

(LSO) veTLSO’dir.Hastalar tarafından daha kolay kabullenilir

(kozmetik açıdan).Bu korseler 3-4 nokta düzeltici sistem prensibiyle

çalışırlar.Solunum sıkıntısı yaratabilir.Torasik lordozu artırabilir.

KORSELEM TAKİP Hasta iskelet matüritesinin kazanana dek

korseleme programına devam eder.Korsenin bırakılması 1-2 yıl içinde kademeli veya

6 ay içinde hızlı bir şekilde gerçekleştirilir.Boy uzamasının durmasından sonraki 6 aylık

dönemKız çocuklarda Risser işareti 4Erkek çocuklarda Risser 5Menarş sonrası 18-24 ay boyunca korse

kullanımına devam edilmelidir.

TEDAVİTraksiyonPasif olarak kas ve ligamanların gerilmesi

fleksibiliteyi artırır.Cerrahi öncesi uygulanabilir.%32-50 etkili2-6 hafta devam edilir.AlçılamaAtrofiTemizlik gibi sorunlar

TEDAVİ-ELEKTRİK STİMÜLASYONUGünde 9 saatEndikasyonları korselemeyle aynı,20-40 derece eğriliği olanlara,Sadece geceleri ,%70-75 gibi pozitif sonuç bildirilmiş,Elektrotlar eğrinin konveks tarafına, midaksiller çizginin

posterioruna yerleştirilir.Bu şekilde spinal deformiteye düzeltici bir güç oluşturulur.Uygulama sırasında cilt problemlerinin ortaya çıkması ve

stimülasyona rağmen progresyonun sürmesi durumlarında tedaviye son verilir.