Prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

A resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina, em seu artigo 1º define:

a) Identificação do paciente nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o Estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, Estado e CEP); b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.

E no artigo 5º, da mesma resolução, encontram-se os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel:

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes;

CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, seja eletrônico ou em papel;

CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de saúde e consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários;

CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de saúde e consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários;

CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos;

Prontuário médico (papel)

Resolução CFM no. 1.638/2002 (revoga a 1.331/89)- “Define prontuário médico e torna obrigatória a criação dacomissão de Revisão de prontuários nas instituições de saúde.”- Art. 4º “(...) Prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro,para preservação dos prontuários em suporte de papel.”- Parágrafo único- Findo o prazo estabelecido, e considerando ovalor secundário dos prontuários, a Comissão Permanente deAvaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisãode Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragempara a preservação definitiva dos documentos em papel queapresentem informações relevantes do ponto de vista médicocientífico,histórico e social.- Art. 5º Autoriza a eliminação do suporte de papel dos prontuáriosmicrofilmados de acordo com os procedimentos previstos naLegislação

Prontuários de pacientes

que receberam transplante

de órgão

Lei 9.434 / 1997 – lei dos transplantes de órgãos- (...)os prontuários de pacientes que receberam transplante deórgão, serão mantidos em arquivos por um período mínimo decinco anos, devendo as instituições envolvidas enviaremanualmente relatório contendo os nomes dos pacientes receptoresao órgão gestor estadual do SUS

(meio eletrônico) Cópia de Segurança – Deverá ser feita cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informação utilizado possua a funcionalidade de forçar a realização do processo de cópia de segurança diariamente. O procedimento de back-up deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC 17799, através da adoção dos seguintes controles: a)Documentação do processo de backup/restore; b)As cópias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos que possam ocorrer nas instalações principais;c)Mínimo de três cópias para aplicações críticas; d)Proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado; e)Possibilitar a realização de testes periódicos de restauração.

Cadastramento dedoadores de sangue

Lei no. 7.649, de 25/01/1988-“Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores desangue, bem como a realização de exames laboratoriais no sanguecoletado, visando a prevenir a programação de doenças, e dá outrasprovidências.”

Candidato à doação desangue

Portaria no. 1.376, de 19/11/1993“Aprova alterações na Portaria no. 721/GM, de 09/08/1989, queaprova Normas Técnicas para coleta, processamento e transfusão desangue, componentes e derivados, e dá outras providências”.Cap. II item 4.1 – “(...) As fichas de todos os candidatos devempermanecer arquivadas pelo período mínimo de 5 anos”.

Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

LISTAGEM DE ELIMINAÇÃO DE DOCUMENTOS

Unidade/Setor Listagem Nº:Folha Nº

Código Assunto/Tipo documental

Datas/limite

Quantidade(m/linear)

Observação/Justificativa

________________________Responsável pelo preenchimento

Local/Data_______, __/__/___

_____________________Coordenador da ComissãoSetorial de Avaliação

Local/Data_______, __/__/___

_____________________Titular da Unidade/Setor

Local/Data_______,__/__/___

Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

Instruções de preenchimento- data de eliminação;- indicação dos atos oficiais/legais que autorizam a eliminação e informação relativa à publicação em periódico oficial;- nome do órgão ou entidade produtor/acumulador dos documentos eliminados;- nome do órgão ou entidade responsável pela eliminação;- referência aos conjuntos documentais eliminados especificados na Listagem deEliminação dos Documentos, anexa ao Termo;- datas-limite e quantificação dos documentos eliminados;- nome da unidade orgânica responsável pela eliminação;- nome e assinatura do titular da unidade orgânica responsável pela eliminação.

Exemplo da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

Campanha 10 Mandamentos do Prontuário do Paciente, realizada por email;http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/

Segundo Lopes (1997), para efetivar o diagnóstico, além do aporte teórico, é importante contar com metodologias adequadas e instrumentos próprios para coletar informações precisas em cada etapa do processo, para subsidiar a proposição de ações de intervenção.

No Código de Ética Médica, art. 69, consta que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, porque se não tem o prontuário em mãos, não se tem a memória do problema do paciente e o profissional pode falhar no momento do atendimento.

“[...] alguns profissionais não têm o cuidado necessário com o prontuário, deixando folhas soltas, como resultado de exames e evoluções avulsas, correndo o risco de se perderem, não se preocupam com a organização e conservação do prontuário.”

“[...] formação do profissional, que a nosso ver, quando é especializada permite entender que os registros das informações relevantes ao paciente devem ser compartilhados. Enfim, quando se tem essa dimensão interdisciplinar, há cuidados com o registro da informação, que passa também pelo direito do paciente e consequentemente gera qualidade da assistência que lhe está sendo prestada pelo hospital.”

Referências• http://www.aarqes.org.br/cna2010/anais/

trabalhos-completos.pdf• http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/

cfm/2002/1639_2002.htm• http://www.sesa.pr.gov.br/arquivos/File/

Manual_Gestao_Documentos.pdf• http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da

%20loucura/mostra/decreto.html• http://marcelodmnzs.com/2009/04/30/

campanha-10-mandamentos-do-prontuario-do-paciente/

Grupo

• Estela Quirino• Henrique Passini• Monalisa Nogueira• Paula Gava