Stefano Landi, Enrico Ivaldi, Angela Testi – Condizioni socioeconomiche e tempi di attesa in Italia: un’analisi empirica basata sull’Indagine Istat Multiscopo 2013

Condizioni socioeconomiche e tempi di

attesa in Italia: Un’analisi empirica basata

sull’Indagine Istat Multiscopo 2013

1

Stefano Landi1, Enrico Ivaldi2, Angela Testi1 1Dipartimento di Economia, Università di Genova

2Dipartimento di Scienze Politiche, Università di Genova

La salute in Italia: analisi e approfondimenti dalle indagini Istat

Istat - Roma, 16 novembre 2016

2

Salute e determinanti sociali

La salute non dipende soltanto da:

caratteristiche genetiche della

persona

Dipende anche e in misura rilevante

dai «determinanti non sanitari»

• L’esistenza di una associazione inversa tra condizioni socioeconomiche e un cattivo stato di salute della popolazione è dimostrata anche nella letteratura economica (Adler 2002,Deaton, 2003, Fuchs 2004, Lostao 2007)

Fonte: Dahlgren and Whitehead, 1993

3

Determinanti socio-economici della salute

Come incidono? • Comportamenti rischiosi per la salute • Minore accesso alle informazioni • Tipologia di professione (lavori usuranti) • Diversa percezione salute/aspettative di salute • Aderenza o compliance alle cure…

• Barriere all’accesso dei servizi sanitari più difficili da superare (es. Ticket e Liste di attesa)

4

I tempi di attesa (1) • I tempi di attesa per le prestazioni sanitarie sono una delle principali

criticità nei sistemi sanitari nazionali.

Waiting Time Policies in the Health Sector, What Works?A review of waiting times policies in 13 OECD countries [Siciliani et al, 2013]

I tempi di attesa agiscono come strumento implicito di razionamento, nei sistemi sanitari a finanziamento pubblico dove l’assenza o l’uso limitato dei prezzi provoca un costante eccesso di domanda

Dovrebbe essere uno strumento equo:

• equilibrio domanda/offerta scoraggiando i pazienti che hanno un minor beneficio dalla prestazione sanitaria [Cullis et al., 2000].

• Non dipende dalla disponibilità a pagare, ma dal livello di salute

4

5

I tempi di attesa (2)

Comportano due criticità:

• Il ritardo nelle cure/esami/visite può deteriorare la salute dei pazienti

• Il tempo atteso, a parità di bisogno, è influenzato dallo stato socioeconomico della persona

5

6

Letteratura internazionale

Per orientare il lavoro è stata svolta un’analisi della letteratura secondo i seguenti criteri:

Database: (Pubmed, Science Direct and Google Scholar)

Intervallo temporale: (2002 to 2016)

Key words: waiting time, waiting list matched with socio-economic status, social class and equity.

Lingua: Inglese

Obiettivi del lavoro: Analisi empirica relazione tra tempi di attesa e stato socioeconomico.

20 articoli in linea con i criteri stabiliti 6

7

Letteratura internazionale

7

0

1

2

3

4

5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Numero di pubblicazioni per anno

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Presente Ridotta Assente

Evidenze associazione tra tempi di attesa e stato socioeconomico

8

Dati amministrativi e dati campionari

8

I dati amministrativi hanno:

• Campioni molto ampi, potenzialmente tutta la popolazione per un determinato servizio.

• Informazioni molto ricche sullo stato di salute del paziente e sulle patologie che lo colpiscono

• Criticità: Non possono unire queste informazioni con i dati socioeconomici individuali (eccetto rari casi, Monstad 2014)

I dati campionari hanno:

• Informazioni ricche sullo stato socioeconomico a livello individuale

• Criticità: Dati ridotti sullo stato di salute. Generalmente sono campioni molto piccoli e riferiti ad aree geografiche limitate.

L’indagine multiscopo ISTAT combina parte dei vantaggi delle due fonti

9

Obiettivo

• L’obiettivo del presente contributo è verificare se in Italia esiste iniquità nell’accesso alle prestazioni sanitarie

• «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 2013»

9

10

Prestazioni sanitarie

• Visita specialistica (30.861 casi)

• Esame diagnostico (29.606 casi)

• Ricovero elettivo (4.661 casi )

..negli ultimi 12 mesi

Ha dovuto aspettare per effettuare […]nei giorni per i quali era necessario?

• No, non ho dovuto aspettare

• Sì, ho dovuto aspettare perché non avevo alternative

10

11

Dati

• Le variabili sono raggruppate in 3 aree principali

1. Anagrafica

2. Condizioni socioeconomiche

3. Stato di salute

11

12

Metodo

• Per identificare le caratteristiche della popolazione che influenzano il rischio di un’attesa maggiore rispetto a quella necessaria, si sono utilizzati gli alberi di classificazione (Classification tree, CT)

• CT sono una tecnica di data mining che permette di organizzare i dati in una struttura gerarchica composta da nodi, rami e foglie.

• Le suddivisione vengono effettuate secondo diversi criteri.

– Algorithm CHAID, Chi-square Automatic Interaction Detection [Kass 1980, Ripley 1996]

– SPSS Statistics 19

12

13

Metodo

• Scendendo lungo la struttura gerarchica ogni nodo figlio ha al suo interno una popolazione sempre più omogenea, rispetto alla variabile risposta.

• Quindi il nodo radice sarà il più eterogeneo e i nodi foglia avranno all’interno i casi più omogenei.

• Ogni percorso dal nodo radice ai nodi foglia rappresenta una regola di classificazione, ovvero, un gruppo di popolazione con determinate caratteristiche ed omogeneo rispetto alla variabile risposta.

• Per semplificare la lettura dei risultati viene definita una scala di “rischio” a tre categorie: Rischio basso, medio, elevato di dover attendere più del necessario per ricevere la prestazione.

• Le soglie sono individuate con un intervallo del 20% rispetto alla quota di persone che nel nodo radice hanno aspettato più del necessario

13

14 14

Visite specialistiche - (Nodo radice)

Ha dovuto aspettare per effettuare la visita specialistica nei giorni per i quali era necessario?

15 15

Visite specialistiche - CT

SI ho aspettato

27%

No, non ho aspettato 72,8%

N. 30.861

Risorse Eco. insufficienti Si 32,3% No 67,7% N. 9.847 31,9%

Risorse Eco. Completamente

insufficienti Si 37,4%

No 72,6% N. 1.759 5,7%

>= Risorse Eco. adeguate

Si 23,6% No 76,4% N. 19.246 62,4%

Liv. di salute <= sufficiente

Si 35,0% No 65,0% N. 5.939 19,2%

Liv. di salute buono

Si 29,3% No 70,7% N. 3.216 10,1%

Liv. di salute >buono

Si 23,1% No 76,9% N. 692 2,2%

Inferiore a Diploma superiore

Si 27,3% No 72,7% N. 10.586 34,3%

Diploma superiore

Si 20,0% No 80,0% N. 5.844 18,9%

Laurea/dottorato

Si 17,2% No 82,8% N. 2.815 9,1%

Sposato/convivente

Si 31,3% No 68,7% N. 1.628 5,3%

Single/divorziato/ vedovo

Si 27,3% No 72,7% N. 1.588 5,1%


Si 30,2% No 69,8% N. 5.766 18,7%

Liv. di salute > sufficiente

Si 23,9% No 76,1% N. 4.820 15,6%

Malattie croniche

Si 24,1% No 75,9% N. 1.868 6,1%

Nessuna cronicità

Si 18% No 82% N. 3.976 12,9%

Maschio

Si 14,2% No 85,8% N. 1.460 4,7%

Femmina Si 20,4% No 79,6% N. 1.355 4,4%

16 16


SI ho aspettato

27%


N. 30.861




No 72,6% N. 1.759 5,7%


Si 23,6% No 76,4% N. 19.246 62,4%


Si 35,0% No 65,0% N. 5.939 19,2%


Si 29,3% No 70,7% N. 3.216 10,1%


Si 23,1% No 76,9% N. 692 2,2%


Si 27,3% No 72,7% N. 10.586 34,3%

Diploma superiore

Si 20,0% No 80,0% N. 5.844 18,9%

Laurea/dottorato

Si 17,2% No 82,8% N. 2.815 9,1%

Sposato/convivente

Si 31,3% No 68,7% N. 1.628 5,3%


Si 27,3% No 72,7% N. 1.588 5,1%


Si 30,2% No 69,8% N. 5.766 18,7%


Si 23,9% No 76,1% N. 4.820 15,6%

Malattie croniche

Si 24,1% No 75,9% N. 1.868 6,1%

Nessuna cronicità

Si 18% No 82% N. 3.976 12,9%

Maschio

Si 14,2% No 85,8% N. 1.460 4,7%

Femmina Si 20,4% No 79,6% N. 1.355 4,4%

Completamente

Insufficienti Adeguate o superiori Insufficienti Risorse economiche

17 17


SI ho aspettato

27%


N. 30.861




No 72,6% N. 1.759 5,7%


Si 23,6% No 76,4% N. 19.246 62,4%


Si 35,0% No 65,0% N. 5.939 19,2%


Si 29,3% No 70,7% N. 3.216 10,1%


Si 23,1% No 76,9% N. 692 2,2%


Si 27,3% No 72,7% N. 10.586 34,3%

Diploma superiore

Si 20,0% No 80,0% N. 5.844 18,9%

Laurea/dottorato

Si 17,2% No 82,8% N. 2.815 9,1%

Sposato/convivente

Si 31,3% No 68,7% N. 1.628 5,3%


Si 27,3% No 72,7% N. 1.588 5,1%


Si 30,2% No 69,8% N. 5.766 18,7%


Si 23,9% No 76,1% N. 4.820 15,6%

Malattie croniche

Si 24,1% No 75,9% N. 1.868 6,1%

Nessuna cronicità

Si 18% No 82% N. 3.976 12,9%

Maschio

Si 14,2% No 85,8% N. 1.460 4,7%

Femmina Si 20,4% No 79,6% N. 1.355 4,4%

Completamente


Salute

Insufficiente Salute

Buona Salute

> Buona Inferiore

a diploma Diploma Laurea

o più Istruzione

Livello di salute

18 18


SI ho aspettato

27%


N. 30.861




No 72,6% N. 1.759 5,7%


Si 23,6% No 76,4% N. 19.246 62,4%


Si 35,0% No 65,0% N. 5.939 19,2%


Si 29,3% No 70,7% N. 3.216 10,1%


Si 23,1% No 76,9% N. 692 2,2%


Si 27,3% No 72,7% N. 10.586 34,3%

Diploma superiore

Si 20,0% No 80,0% N. 5.844 18,9%

Laurea/dottorato

Si 17,2% No 82,8% N. 2.815 9,1%

Sposato/convivente

Si 31,3% No 68,7% N. 1.628 5,3%


Si 27,3% No 72,7% N. 1.588 5,1%


Si 30,2% No 69,8% N. 5.766 18,7%


Si 23,9% No 76,1% N. 4.820 15,6%

Malattie croniche

Si 24,1% No 75,9% N. 1.868 6,1%

Nessuna cronicità

Si 18% No 82% N. 3.976 12,9%

Maschio

Si 14,2% No 85,8% N. 1.460 4,7%

Femmina Si 20,4% No 79,6% N. 1.355 4,4%

Completamente


Salute

Insufficiente

Salute

Buona Salute

> Buona Inferiore

a diploma Diploma Laurea

o più Istruzione

Livello di salute

Uomini

Donne No cronicità

Cronicità

Salute

> sufficiente

Sposato/convivente

Single/divorziato

Salute

Insufficiente

Stato civile

Genere

19

• Rischio basso se:

• Risorse economiche adeguate o superiori, studi universitari 14% (uomini) and 20% (donne)

• Risorse economiche adeguate o superiori, Diploma scuola superiore => 20%

• Rischio medio se:

• Risorse economiche adeguate o superiori, Istruzione inferiore alle scuole superiori=>27%

• Risorse economiche insufficienti, livello di salute buono o superiore => 29%

• Rischio elevato se:

• Risorse economiche insufficienti e basso livello di salute=> 35%

• Risorse economiche completamente insufficienti=> 38%

19

Regole di classificazione – Visite specialistiche

20 20

Esami diagnostici - (Nodo radice)

Ha dovuto aspettare per effettuare l’esame specialistico nei giorni per i quali era necessario?

21 21

Esami diagnostici - CT

Si ho aspettato 24,5%


N. 29.606

Liv. di salute

<=basso

Si 30,2%

No 69,8%

N. 3.644 12,3%

Liv. di salute

sufficiente

Si 28,4%

No 71,6%

N. 10.304 34,8%

Liv. di salute

buono

Si 21,1%

No 78,9%

N. 13.016 44%

Liv. di salute

Molto buono

Si 17,6%

No 82,4%

N. 2.642 8,9%

Non occupato

Si 22,7%

No 77,3%

N. 6.462 21,8%

Bassa qualifica

Si 24,9%

No 75,1%

N. 1.901 6,4%

Impiegati e dirigenti

Si 17,4%

No 82,6%

N. 4.653 15,7%

Inferiore a Diploma

superiore

Si 22,1%

No 77,9%

N. 1.071 3,6%

>=Diploma

superiore

Si 14,4%

No 85,6%

N. 1.571 5,3%

Età 15-24

Si 15,3%

No 84,7%

N. 763 2,6%

Età 25-44

Si 22%

No 78%

N. 1.353 4,6%

Età 45-64

Si 24,9%

No 75,1%

N. 3.575 12,1%

Età >64

Si 21,3%

No 78,7%

N. 771 2,6%

Risorse Eco. <=insufficienti

Si 21,4%

No 78,6%

N. 912 3,1%

Risorse Eco. >insufficienti

Si 16,4%

No 83,6%

N. 3.741 12,6%

22 22


Si ho aspettato 24,5%


N. 29.606

Liv. di salute

<=basso

Si 30,2%

No 69,8%

N. 3.644 12,3%

Liv. di salute

sufficiente

Si 28,4%

No 71,6%

N. 10.304 34,8%

Liv. di salute

buono

Si 21,1%

No 78,9%

N. 13.016 44%

Liv. di salute

Molto buono

Si 17,6%

No 82,4%

N. 2.642 8,9%

Non occupato

Si 22,7%

No 77,3%

N. 6.462 21,8%

Bassa qualifica

Si 24,9%

No 75,1%

N. 1.901 6,4%

Impiegati e dirigenti

Si 17,4%

No 82,6%

N. 4.653 15,7%

Inferiore a Diploma

superiore

Si 22,1%

No 77,9%

N. 1.071 3,6%

>=Diploma

superiore

Si 14,4%

No 85,6%

N. 1.571 5,3%

Età 15-24

Si 15,3%

No 84,7%

N. 763 2,6%

Età 25-44

Si 22%

No 78%

N. 1.353 4,6%

Età 45-64

Si 24,9%

No 75,1%

N. 3.575 12,1%

Età >64

Si 21,3%

No 78,7%

N. 771 2,6%

Risorse Eco. <=insufficienti

Si 21,4%

No 78,6%

N. 912 3,1%

Risorse Eco. >insufficienti

Si 16,4%

No 83,6%

N. 3.741 12,6%

Insufficiente Sufficiente Molto buono Buono Livello di salute

Non

occupato

Bassa

qualifica

Impiegati

e dirigenti Diploma o

più

Inferiore a

diploma

superiore

Posizione professionale

Istruzione

Adeguate o superiori

<= Insufficienti Risorse economiche

Età

15-24

25-44

45-64

+65

SI ho aspettato 24,5%

No,non ho aspettato 75,5%

N. 29.606

Liv. di salute <=basso

Si 30,2% No 69,8% N. 3.644 12,3%

Liv. di salute sufficiente

Si 28,4% No 71,6% N. 10.304 34,8%



No 61,1% N. 457 1,5%

Risorse Eco. <=insufficienti Si 32,6% No 67,4% N. 4.317 14,6%


Si 21,1% No 78,9% N. 13.016 44%

Liv. di salute Molto buono

Si 17,6% No 82,4% N. 2.642 8,9%

Risorse Eco. insufficienti

Si 30,7% No 69,3%

N. 1.630 5,5%


Si 27,1% No 72,9% N. 1557 5,3%

Risorse Eco. >insufficienti Si 25,4% No 74,6% N. 5.987 20,2%


Si 33,9% No 66,1% N. 3.416 3,6%

>=Diploma superiore

Si 27,7% No 72,3% N. 901 3%


Si 27,4% No 72,6% N. 3.801 12,8%

Diploma superiore

Si 23,8% No 76,2%

N. 1.545 5,2%

Laurea, Dottorato

Si 17,6% No 82,4%

N. 641 2,2%

23 23


Insufficiente Sufficiente Molto buono Buono Livello di salute

Diploma

Inferiore a

diploma

superiore Istruzione

Sufficienti

o

superiori

<= Insufficienti Risorse economiche <= Insufficienti

Adeguat

eo

superiori

Inferiore a

diploma

superiore

Diploma o

più

Laurea/

dottorato

24

Livello di salute sufficiente (10,300 individui - 35% del campione)

Quota persone che hanno aspettato più del necessario => 24%

Rischio basso se:

• Risorse economiche sufficienti o superiori e Titolo di studio universitario => 17%

Rischio medio se:

• Risorse economiche sufficienti o maggiori e Diploma scuole superiori (23%) o inferiore (27%)

• Risorse economiche insufficienti o inferiori, diploma o titolo universitario = > 27%

Rischio elevato se:

• Risorse economiche insufficienti o inferiori, titolo di studio inferiore a diploma = > 34%

24

Regole di classificazione – Esami diagnostici

25 25

Ricoveri - CT

SI ho aspettato

16,2%


N. 4.661

Nessuna o non importanti limitazioni nelle

attività quotidiane

Si 17,8%

No 82,2%

N. 3.509 75,3%

Importanti limitazioni nelle attività quotidiane

Si 11,4%

No 88,6%

N. 1.152 24,7%

<= Diploma superiore

Si 18,4%

No 81,6%

N. 3.203 68,7%

Laurea, Dottorato

Si 11,8%

No 88,2%

N. 306 6,6%

26

Conclusioni e prospettive di lavoro

Lo stato socioeconomico è un fattore di rischio nel determinare i tempi di attesa anche all’interno di un sistema sanitario universalistico come quello italiano.

E’ vero in particolare per le visite specialistiche e la diagnostica. Sembra limitato per i ricoveri elettivi.

Impatto sulla salute, Impatto economico

• Presenza di una sorta di «potere» di advocacy?

- Miglior capacità esplicativa con il medico, assegnazione priorità più alta

- Capacità di rimanere in contatto con la struttura

- Capacità di esercitare pressione in caso di attese eccessive

- Network più informato, riduzione costi di contatto con il sistema

26

27

Conclusioni e prospettive di lavoro

• Analizzare le ragioni e i meccanismi che creano queste disuguaglianze socioeconomiche nei tempi di attesa

• Verificare i tempi di attesa lungo tutto il percorso clinico

• Approfondire il lavoro andando ad analizzare le differenze tra diverse tipologie di servizio (geriatria, ginecologia, urologia etc)

27

28

Grazie per l’attenzione!

28

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29

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• Testi A, and Ivaldi E: Material versus social deprivation and health: a case study of an urban area. The

European Journal of Health Economics, 2009, 10(3):323–328.

• Van Doorslaer E, Wagstaff A, Van der Burg H, Christiansen T, De Graeve D, Duchesne I, Gerdtham U. G,

Gerfin M, Geurts J, Gross L, Hãdkkinen U, John J, Klavus J, Leu R. E, Nolan B, O’Donnell O, Propper C,

Puffer F, Schellhorn M, Sundberg G, and Winkelhake O: Equity in the delivery of health care in Europe and

the {US}. Journal of Health Economics, 2000, 19(5):553 – 583.

• Koolman X for the OECD Health Equity Research Group, Van Doorslaer E, Masseria C: Inequalities in

access to medical care by income in developed countries. Canadian Medical Association Journal, 2006,

174(2):177–183.

Thank you for your attention!

31

…Questions?

32

Anagrafica

• Età

• Sesso

• Stato civile

• Cittadinanza italiana

32

33

• Istruzione

• Risorse economiche

• Condizioni occupazionali (Occupato o no, Posizione professionale)

• Fonte di reddito (Lavoro dipendente/ indipendente, pensione ,rendite..)

• Sovraffollamento abitativo

33

Condizioni socioeconomiche

34

Stato di salute

• Stato di salute generale

• Indici di stato fisico, psicologico, mentale e di vitalità

• Cronicità

• Limitazioni nelle attività quotidiane

34

1 condizioni socioeconomiche e salute (2

2) Diversi problemi…accesso (1

3 barriere implicite ed esplicite. Tiket temi di attesa.

4) Letteratura crescente ..tabella risultati 2

5) Verifica presentazione dati velocemente 3

6) Alberi metodo

7 risultati

8) Conclusioni

I risultati sono in linea con larga parte della letteratura (Siciliani et al. 2009,2012, Sharma et al. 2013, Abasolo et al. 2014)

Outline

35

Education

Stefano Landi, Enrico Ivaldi, Angela Testi – Condizioni socioeconomiche e tempi di attesa in Italia: un’analisi empirica basata sull’Indagine Istat Multiscopo 2013