UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

EMBRIOLOGIA DEL GERMEN DENTARIO"

T E S I S 85

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

CIRUJANO DENTISTA

PRESENTA

MA. DE LOURDES GALICIA ORTEGA

XALAPA, VER. FEBRERO 2000

Agradezco a Dios por la protection y salud que me brinda y asi haber culminado una etapa mas en mi vida profesional.

A mis Padres:

Por sacrificios que hicieron ambos por darme las armas, eticas y civicas. Guia y ejemplo en el camino de la vida. Gracias Mama por tu dedication y desvelos desde mi nihez, ha sido de un valor incalculable para mi.

A mis Hermanos:

Gracias por su carino, alegria y apoyo en momentos dificiles.

C.D. Sara Fuentes V. y honorable jurado:

Gracias por haberme concedido gran parte de su tiempo, por su paciencia y sus sugerencias. _

Y ha todas aquellas personas que contribuyeron para la realization de esta tesis.

INDICE

INTRODUCCION

PAG.

CAPITULO I

DESARROLLO EMBRIONARIO

1.1 Desarrollo del Individuo. 1

1.2 Gametogenesis 2

1.3 Cambios morfologicos durante la maduracion 4

1.3.1 Ovogenesis 4

1.3.2 Espermatogenesis 6

1.4 De la ovulacion a la implantacion 6

1.5 Formacion del Blastocisto 7

1.6 El utero en etapa de implantacion 7

CAPITULO II

DESARROLLO EMBRIONARIO DE CABEZA Y CARA

Desarrollo embrionario de cabeza y cara 10

2.1 Formacion de arcos branquiales 12

2.2 Formacion de las bolsas farfngeas 15

2.3 Hendiduras farfngeas 18

2.4 Lengua 18

2.5 Glandula tiroides 18

2.6 Procesos faciales y labio superior 19

2.6.1 Segmento intermaxilar 19

2.6.2 Paladar secundario 21

CAPITULO III

DESARROLLO DE LOS DIENTES

(Denticion temporal y mixta)

3.1 Desarrollo de los dientes 22

3.2 Desarrollo del germen dentario 22

3.2.1 Estadio de Proliferacion 23

3.2.2 Estadio de Diferenciacion Histologica 23

3.2.3 Estadio de Morfodiferenciacion 25

3.3 Crecimiento apositivo de Esmalte y Dentina 25

3.3.1 Amelogenesis y Dentinogenesis 26

3.3.2 Patron de crecimiento incremental 26

3.3.3 Centro de crecimiento 27

3.3.4 Patron incremental de un centro de crecimiento simple 28

3.3.5 Patrones incrementales de los diferentes tipos de dientes 29

3.3.6 Formacion de fosa y fisura " 29

3.3.7 Cronologi'a del crecimiento apositivo 29

3.4 Formacion radicular 3 3

3.5 Calcificacion del esmalte y la dentina 33

3.6 Teori'a de los tejidos dentarios 3 4

3.7 Maduracion posteruptiva de los dientes 3 4

3.8 Erupcion dentaria 3 5

3.9 Exfoliacion de los dientes temporarios 38

3.10 Cronologi'a del desarrollo y de la erupcion dentaria 3 9

CAPITULO IV

ESTRUCTURA DE LOS DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES

4.1 Denticion temporaria o primaria 41

4.2 Morfologfa (diferencias entre los dientes primarios y 42 permanentes)

4.3 Histologfa 4 4

4.3.1 Esmalte 4 4

4.3.2 Dentina 4 4

4.3.3 Pulpa y dentina secundaria 45

4.3.4 Estructuras periodentales 45

4.4 Erupcion, reabsorcion y abrasion 45

4.5 Denticion mixta 46

4.6 Denticion permanente 47

CAPITULO V

PRINCIPALES PATOLOGIAS

5.1 Anomalfas dentales 48

5.1.1 Microdoncia 48

5.1.2 Macrodoncia 48

5.1.3 Anomalfas radiculares 48

5.2 Variacion en la morfologfa dental 49

5.3 Formacion de los dientes dobles 49

5.4 Variacion de cantidad 50

5.4.1 Ausencia.congenita 50

5.4.2 Hipodoncia 50

5.4.3 Hiperodoncia 50

5.5 Alteraciones en la formacion de los tejidos duros 51

5.5.1 Odontodisplasia 51

5.5.2 Displasias dentinarias 51

5.6 Alteraciones de la erupcion dentaria 52

5.6.1 Erupcion prematura 52

5.6.2 Erupcion retardada 52

CONCLUSIONES 53

BIBLIOGRAFIA 54

INTRODUCCION.

La finalidad de este trabajo es obtener el Tftulo de Cirujano Dentista, y

considerar la importancia del desarrollo y la erupcion del diente, desde su

iniciacion hasta su erupcion completa. Este contenido es importante tanto en lo

que se refiere a los conocimientos actuales en general, como a la practica de la

odontologfa general.

Es importante que el odontologo sepa aplicar los conocimientos acerca de

los factores relacionados con las primeras fases de la calcificacion de los dientes,

tanto in utero como durante la infancia. El odontologo trata ninos, por lo tanto,

esta tratando con dos denticiones, el juego de piezas primarias y el permanente.

Solo mediante la observacion ordenada del crecimiento y desarrollo del diente

puede conocerse la historia del desarrollo de cualquier organo o estructura de la

cavidad oral.

El desarrollo considera la evolucion progresiva de los tejidos del diente, el

cual se desarrolla tan pronto los ameloblastos lo hacen a partir del tejido

ectodermico menos especi'fico, y los dentinoblastos se desarrollan del mesodermo

no especializado. Por definicion el crecimiento denota un incremento, la

expansion o la extension de cualquier tejido deterninado, por ejemplo, un diente

crece conforme los ameloblastos depositan mas esmalte.

Los dientes, los arcos dentarios y los tejidos paradentarios, constituyen el

objeto de la mayor parte de las maniobras que realizan el odontologo, por lo

tanto, se justifica este trabajo que trata sobre la importancia del conocimiento del

diente y de los tejidos de sosten, aisladamente y en relacion con los elementos

vecinos.

I

1. DESARROLLO EMBRIONARIO.

1.1 Desarrollo del Individuo.

El desarrollo humano empieza con la gametogenesis. El desarrollo o morfogenesis se inicia en el momento de la fecundacion, es decir, cuando el espermatozoide maduro movil se une al nucleo de un ovulo maduro, ovocito, para dar origen a un nuevo organismo.

Durante el desarrollo, una sola celula grande, el huevo o cigoto, se transforma en un ser multicelular, demostrando una notable especializacion y diversification, el desarrollo se divide en periodo prenatal y postnatal.

En la formacion del ser humano participan varias etapas: 1) gametogenesis; 2) fecundacion; 3) embriogenesis; 4) nacimiento; 5) desarrollo, crecimiento y maduracion postnatales; 6) senectud.

Las celulas germinativas masculinas y femeninas sufren cambios donde participan los cromosomas y el citoplasma, la finalidad de estos cambios es:

1. Reducir el numero de cromosomas a la mitad, por medio de la division meiotica o de maduracion.

2. Modificar la forma de las celulas germinativas preparandolas para la fecundacion. La celula germinativa masculina es voluminosa y redonda, posteriormente pierde todo el citoplasma y adquiere cabeza, cuello y cola. La celula germinativa femenina se torna mayor al aumentar el citoplasma.

La embriogenesis es el desarrollo progresiva del embrion durante toda la gestation, incluye las siguientes etapas:

1) Periodo de ovulo. 2) Periodo de embrion. 3) Periodo de feto.

La celula somatica humana contiene 23 pares de cromosomas, es decir, un numero diploide. Un cromosoma de cada para deriva originariamente de la madre y el otro del padre.

Antes de que una celula somatica normal entre en el periodo de mitosis, cada cromosoma duplica su ADN, y se hace doble. Al comienzo de la mitosis los cromosomas empiezan a enroscarse, al contraerse y condensarse (fig. 1-a). En la prometafase cuando los cromosomas se transforman en bastoncillos compactos se pueden distinguir las cromatidas (fig. 1-b). En el curso de la metafase los cromosomas se alinean en el piano ecuatorial y cada celula hija recibe la mitad del material cromosomico duplicado (fig. 1-c), conservandose el mismo numero de cromosomas de la celula original. Como resultado, las celulas hijas formadas, a semejanza de su celula madre, tambien demuestran el numero diploide de cromosomas. (Fig. 1-d, e).

El rasgo caracteristico de la division meiotica es el pareamiento de los cromosomas homologos. El apareamiento es exacto y punto por punto, excepto para la combination X-Y. En esta division meiotica existe un intercambio de segmentos de cromatidas entre los dos cromosomas homologos.

Terminada la primera division meiotica cada celula hija contiene un miembro de cada par de cromosomas y de tal manera tiene 23 cromosomas de estructura doble. Inmediatamente despues de la primera division meiotica, la celula comienza su segunda division de maduracion, donde no hay sintesis de ADN.

La finalidad de las dos divisiones meioticas es:

1) Permitir a los miembros del par de cromosomas homologos intercambiar bloques de material genetico.

2) Brindar a cada celula germinativa un numero haploide de cromosomas y la mitad de la cantidad de ADN que posee una celula somatica normal.

Por las divisiones de las meiosis en el ser humano,. el numero diploide de cromosomas (46) se reduce al numero haploide (la mitad) de cromosomas (23) para cada una de las celulas sexuales formadas, los espermatozoides (23) y el ovulo (23). Por esta razori se habla de la meiosis como division de reduction.

Cromosoma Centrioto

Pralase Prometafase

Oomosoma do vi-'"" estructura doble

Metafase

V v v ^ •«f

Anatase Telofase Celulas .hijas

Fig. 1

1.3 Cambios Morfologicos durante la Maduracion.

Las celulas germinativas maduras masculinas y femeninas son descendientes directos de las celulas germinativas primordiales, que en los embriones humanos aparecen en la pared del saco vitelino hacia el final de la tercera semana de desarrollo. Estas celulas emigran por movimientos ameboides del saco vitelino hacia las gonadas en desarrollo, a las cuales llegan hacia el final de la cuarta o el comienzo de la quinta semana.

1.3.1 Ovogenesis.

En la maduracion prenatal cuando las celulas germinativas primordiales han llegado alas gonadas de un producto femenino se convierten por diferenciacion en ovogonios (fig. 2A, B), los cuales sufren divisiones mitoticas, y al final del tercer mes se disponen en acumulos rodeados por una capa de celulas epiteliales planas, algunos ovogonios se diferencian en ovocitos primarios mas voluminosos (fig. 2C), despues de formarse duplican su ADN y entran en la profase de la primera division meiotica. En los siguientes meses los ovogonios aumentan en numero, y en el quinto mes de desarrollo el numero total de celulas germinativas en el ovario alcanza el maximo, que se calcula en 7,000.000. Para el septimo mes la mayor parte de los ovogonios han degenerado y los que sobreviven han entrado en la primera division meiotica, la mayoria estan rodeados por una capa de celulas epiteliales planas que lo rodean se denomina foliculo primordial.

Al momento del nacimiento los ovocitos primarios han completado la profase de la primera division meiotica, esto es la maduracion postnatal, entrando al periodo de dictioteno, etapa de reposo caracterizada por la disposition de cromatina, a manera de una red de encaje. Aigunos ovocitos alcanzan la madurez en etapa avanzada de la vida, han permanecido en el periodo de dictioteno de la primera division meiotica durante 40 anos o mas. Todos los ovocitos y foliculos primarios se forman antes del nacimiento y permanecen en estado latente hasta despues de la pubertad. En la pubertad de la mujer, antes de la ovulation un solo ovocito primario completa la primera division de maduracion para formar un cuerpo polar y un ovocito secundario, ambos haploides. Durante la pubertad el ovocito primario empieza a aumentar de volumen y las celulas epiteliales llamadas foliculares cambian su morfologia. Pequenas prolongaciones digitiformes de las celulas foliculares atraviesan la zona pelucida y se entremezclan con las microvellosidades de la membrana plasmatica del ovocito.

Las celulas foliculares proliferan formando una capa gruesa celular alrededor del ovocito, apareciendo espacios ocupados por liquido entre las celulas foliculares formandose el antrofolicular, el cual en un principio es semilunar, aumentando de volumen con el tiempo. Alcanzada la madurez el foliculo se llama terciario o vesicular, y esta rodeado por dos capas de tejido conectivo, una interna rica en vasos sanguineos y otra fibrosa externa que se va fusionando con el estroma ovarico.

Division mitdtica

Celula germinativa primordial

Ovogonto

Div^n mitbtica

Ovocito primano en profase

Fig. 2

el acrosoma

Fig. 3

En cada ciclo ovarico se desarroHan varios foliculos, alcanzando solo la madurez, entonces el ovocito reanuda su primera division meiotica, que forma dos celulas hijas, ambas poseen 23 cromosomas de estructura doble y 2 ADN.

Terminada la primera division de maduracion y antes que el nucleo del ovocito secundario haya vuelto al periodo de reposo, la celula entra en la segunda division de maduracion sin duplication del ADN. Una vez que el ovocito secundario adquiere forma de huso, se produce la ovulation, y se expulsa el ovocito por el ovario. La segunda division de maduracion llega a su termino solo si el ovocito es fecundado, de lo contrario la celula degenerara a las 24 horas despues de la ovulation.

1.3.2 Espermatogenesis.

En el neonato las celulas germinativas se identifican en los cordones sexuales de los testlculos en forma de celulas de gran tamano y palidas rodeadas por celulas de sosten.

La espermatogenesis se inicia en la pubertad, las celulas germinales primordiales diploides o espermatogonias pasan por una mitosis y por la subsiguiente diferenciacion y especializacion para formar los grandes espermatocitos primarios diploides.

Poco antes de la pubertad, los cordones sexuales se toman huecos y se llaman conductillos o tubulos seminiferos. Despues de duplicar el ADN estas celulas comienzan con la profase de su primera division meiotica o de maduracion, la cual dura aproximadamente 16 dias, la celula pasa rapidamente por las demas fases y da origen a los dos espermatocitos secundarios, estas celulas empiezan su segunda division de maduracion o meiotica que da por resultado dos espermatidas, cada una contiene 23 cromosomas y una cantidad de ADN.

Ulteriormente, las espermatidas pasan por una serie de cambios: 1) Formation de acrosomas; 2) Condensation del nucleo; 3) Parte del citoplasma, (fig. 3). Todo el proceso de la espermatogenesis necesita alrededor de 20 dias para completarse y normalmente continua durante toda la vida reproductiva de un varon. El tiempo necesario para que un espermatogonio se convierta en un espermatocito maduro es de 61 dias.

1.4 De la Ovulacion a la Implantacion (Primera semana de desarrollo).

Despues de la fecundation, el cigoto inicia una serie de divisiones mitoticas repetidas sin ninguna fase intermedia de crecimiento, estas divisiones de segmentation producen conversion de un gran cigoto unicelular en una esfera multicelular con las mismas dimensiones que aquel. La segmentation tiene lugar a medida que el cigoto desciende por la trompa uterina.

Inicialmente, el cigoto se divide en dos celulas hijas llamadas blastomeras se hacen cada vez mas pequenas. Al tercer dia del desarrollo se forma una esfera solida de celulas, en numero de 16 formando la morula, que entra a la cavidad uterina. La morula capta liquido nutritivo de la cavidad uterina, formando una cavidad llena de liquido dentro de la morula,

llamada blastocele, esta cavidad indica la formation del blastocisto, cuya formation se conoce como blastulacion.

El blastocito esta formado por dos partes: una masa celular externa o trofoblasto que da origen a la placenta, y otra masa celular interna o embrioblasto que se desarrolla para formar el embrion.

Al sexto dia del desarrollo empieza a unirse a la pared del utero, esto es, al epitelio endometrial o endometrio. De esta forma la implantation se inicia durante la primera semana del desarrollo. Durante la implantation, el trofoblasto se diferencia en dos capas: el citotrofoblasto y la sincitiotrofoblasto (interna y externa).

1.5 Formacion Del Blastocisto.

Para el cuarto dia despues de la fecundation el producto de la conception consiste en 16 a 20 celulas y se conoce con el nombre de morula.

En el momento en que la morula entra en la cavidad del utero comienza a introducirse liquido por la zona pelucida hacia los espacios intercelulares de la masa interna, los espacios intercelulares confluyen formando el blastocele. Para el final del quinto dia, se ha definido un blastocisto, compuesto por una cubierta de celulas aplanadas, el trofoblasto y por un grupo central de cerca de 16 celulas redondeadas, el embrioblasto. El trofoblasto formara la placenta; el embrioblasto, el cuerpo del embrion.

Las celulas de la masa interna en la fase de embrioblasto estan situadas en un polo, y las de la masa celular externa o trofoblasto, se aplanan y. forman la pared epitelial del blastocisto, la zona pelucida desaparece y permite el comienzo de la implantation.

La implantation del blastocisto en la pared del utero comienza el dia 6 despues de la fertilization. Hacia el termino de la primera semana de desarrollo el cigoto humano ha pasado por las etapas de morula y blastocisto, comenzando su nidation en la mucosa uterina.

1.6 El Utero en la Etapa de Implantacion.

Para el sexto dia, el blastocisto comienza a implantarse en el endometrio. La implantacion acontece con mas frecuencia en la pared posterior del utero.

La pared del utero esta formada por tres capas 1) el endometrio que reviste el interior de la pared; 2) el miometrio, una capa gruesa de musculo liso; 3) el perimetrio, el revestimiento peritoneal que cubre la portion externa de la pared.

En el momento de la implantacion la mucosa del utero se encuentra en la fase progestacional o luteinica, en esta etapa glandulas uterinas y las arterias se hacen tortuosas y el tejido se torna suculento (fig. 4). En condiciones normales el blastocisto se implanta en el endometrio en las paredes posterior o anterior del cuerpo del utero.

En el sitio de implantacion se induce la proliferation de las capilares de la capa compacta y se convierten en senos dilatados; la erosion subsecuente de los senos resulta en salida de sangre materna y crean un laberinto de lagunas.

El producto de la conception esta incluido por completo en el endometrio para el dia 12 despues de la fecundacion, y ya se ha reparado la brecha que abrio en el epitelio uterino.

Franjas Perimetrio

Endometrio (periodo progestational)

Fig. 4

CAPITULO II

2. DESARROLLO EMBRIONARIO DE CABEZA Y CARA.

La caracteristica mas tipica del desarrollo de la cabeza y el cuello, es la formation de arcos branquiales o faringeos, los cuales aparecen en la cuarta y quinta semanas del desarrollo intrauterino, contribuyendo a las caracterlsticas externas del embrion (fig.5 ). Estos arcos estan constituidos por bandas de tejido mesenquimatico. separado por profundos surcos que son las hendiduras branquiales o faringeas. Con el desarrollo de los arcos y hendiduras aparecen evaginaciones, las bolsas faringeas, a lo largo de las paredes laterales del intestino faringeo (fig.g).

El mesodermo de la cabeza y el cuello se originan casi por completo de dos fuentes: del mesodermo paraxial y de las crestas neurales.

Al mesodermo paraxial se le considera en tres partes:

* La parte mas rostral que no sufre segmentation para formar somitas, este mesodermo paracordal tiene una migration extensa y forma la mayor parte de la masa del mesodermo de los arcos faringeos y el mesenquina de la cabeza que recubre el cerebro.

* Los primeros cuatro somitas occipitales se dividen en esclerotomas que forman el hueso occipital, en miotomas que forman las musculatura de la lengua, y en dermatomas que forman la dermis de la piel en la region occipital.

* Los ocho pares de somitas cervicales se dividen en esclerotomas que forman la columna vertebral cervical, en miotomas que forman los musculos de inervacion segmentaria del cuello, y en dermatomas que forman la dermis del cuello.

Hacia el final de la cuarta semana, el centra de la cara esta formado por el estomodeo, rodeado por el primer par de arcos branquiales. Cuando el embrion tiene cuatro semanas y media de edad se identifican cinco formaciones mesenquimaticas, a saber 1) y 2) los proceso mandibulars (primer arco branquial) se distingue caudalmente en relation con el estomodeo; 3) y 4) los procesos maxilares lateralmente al estomodeo y 5) la prominencia frontal, elevation ligeramente redondeada, en situation craneal respeto a! estomodeo. El desarrollo de la cara se complementa con la formation de los proceso nasales

Neuroporo craneal Primero y segundo arcos branqui3les

Prominenciai pericar-diaca

Amnios (cortado)

Conducto onfalome-senttrico

Pediculo de fijacion

Fig. 5

Placoda de) cristalino

Prominencia cardiaca

Cordon umbilical

Neuroporo caudal

Placoda auditiva Arcos

' branquiales.

Prominencia pericardiaca

Hendiduras faringeas

Esbozo de ex-tremidad

P ^ r s

Cfc \ f k ^ i i i N

B'BUOTECA xatapo

Bolsas faringeas

Cuarto arco aortico

Sexto arco aortico

\ ^ \____Ji—i— Esofago

\ \ \ Aorta T f T dorsal

Traquea y esbozo pulmonar

Fig. 6

2.1 Formacion de los Arcos Branquiales.

Los arcos branquiales o faringeos estan numerados como I, II, III, IV y VI. Cada arco branquial esta formado por un nucleo central de tejido mesodermico, cubierto exteriormente por ectodermo superficial y revestido en su interior por epitelio endodermico. La parte central de los arcos recibe celulas de la cresta que migran hacia lo arcos para formar los componentes esqueleticos de la cara. El mesodermo original de los arcos forma los musculos de la cara y cuello.

Cada arco contiene las siguientes estructuras:

* Un centra cartilaginoso derivado de las celulas de las crestas neurales. * Mesodermo no segmentado que forma musculos estriados y hueso. * Una arteria que corre desde el saco aortico, a la aorta del mismo lado. * Un nervio que entra desde el tallo cerebral, con fibras eferentes viscerales.

Las superficies interna y externa de los arcos contienen recubrimiento epitelial que delimita surcos entre los arcos sucesivos.

Los surcos internos se denominan bolsas faringeas, y los externos hendiduras faringeas.

Primer Arco Branquial:

El cartilago de este arco esta formado por una portion dorsal, llamada proceso maxilar, que se extiende hacia delante debajo de la region correspondiente al ojo, y una portion ventral, el proceso mandibular o cartilago de Meckel (fig. 7 -A). El mesenquima del proceso maxilar dara origen al premaxilar, maxilar hueso cigotomatico y parte del hueso temporal por osificacion membrosa. Los proceso maxilar y mandibular contribuyen a la formacion del esqueleto facial por osificacion membrosa. (Fig. 7~B).

Los arcos mandibulares estan juntos en el piso del estomodeo; de la parte dorsal de cada uno se origina una prominentia maxilar, que es lateral al estomodeo. En la quinta semana las dos prominentias maxilares se juntan por encima del estomodeo y colaboran en la formation del paladar.

En el centra del arco mandibular las celulas del ectomesenquima forman el cartilago de Meckel, el cual sirve de plantilla para el desarrollo de la mandibula. Despues de la quinta semana, en la superficie externa del cartilago se forma hueso membranoso que forma la mandibula propiamente dicha.

El ectomesodermo de la eminencia maxilar origina la maxila, el hueso cigomatico y la portion escamosa del temporal por un proceso de osificacion intramembrosa. La musculatura esta constituida por los musculos de la mastication, el vientre anterior del digastrico, el milohioideo, el musculo del martillo y tensor del timpano como el tensor del paladar.

La inervacion llega de la rama maxilar inferior del nervio trigemino. El ectomesodermo del arco mandibular forma el tejido conjuntivo de la piel y las menhbranas mucosas de la cara

y la boca. Estos reciben inervacion sensorial somatica del nervio oftalmico y de las ramas maxilar y mandibular del nervio trigemino.

Segundo Arco Branquial.

El cartilago del segundo arco branquial o arco hioideo da origen al estribo, la apofisis estiloides del hueso temporal, el ligamento estilihioideo y ventralmente al asta menor y la portion superior del cuerpo del hueso hioides.

El cartilago del arco hioideo sufre osificacion endocondral en su extremo dorsal para formar el yunque y el estribo, y su extremo ventral para formar la portion superior del hueso hioides.

La mayor parte del mesodermo del segundo arco migra sobre la superficie de la cara, craneo y cuello. El mesodermo migratorio forma los musculos de la expresion facial que se caracterizan por insertarse en la piel, a diferencia de los musculos masticatorios que se insertan en la mandibula. Otros musculos originados en el mesodermo del arco hioideo son el digastrico posterior, el estapedio y el estilohioideo. La inervacion esta a cargo del nervio facial; llevando fibras sensoriales que inervan las yemas gustativas en la parte anterior de la lengua.

Tercer Arco Branquial.

Este arco forma el primordio de la parte posterior de la lengua. El cartilago de este arco origina la mitad inferior del hueso hioides. El unico musculo formado por este arco es el estilofaringeo. La inervacion branquial eferente al musculo estilofaringeo le da el nervio glosofaringeo que lleva sensibilidad general y fibras gustativas a la parte posterior de la lengua. La arteria de este arco persiste como la portion proximal de la arteria carotida interna.

Cuarto y Sexto Arcos Branquiales

Los componentes cartilaginosos de estos arcos se funsionan para formar los cartilagos y ligamentos de la laringe, los musculos intrinsecos de la laringe y el elevador del paladar.

El nervio que los inerva es el vago, a traves de las ramas laringea y faringea. Sin embargo, los musculos intrinsecos de la laringe reciben inervacion de la rama laringea recurrente del vago.

Proceso maxilar Cartilago de Meckel

Prominencia cardiaca

Hendidura faringea

tjib.-t y r s XntaDQ

Apofisis cigomatlca

Hueso cigomalfco

Maxilar superior

Maxilar inferior

Cartilago de Meckel

Hueso hi'oi'des

Cartilago tiroides

Hueso temporal

Yunque

Estribo

Martillo

Ap<j/isis estiloides

Ligamento estifohioi'deo

Fig. 7-A,B

2.2 Formacion de la Bolsa Faringea:

El embrion humano posee cinco pares de bolsas faringeas, las cuales son evaginaciones endodermicas en cada lado de la faringe, en las porciones entre los surcos faringeos sucesivos. Las cuatro primeras bolsas estan bien definidas, la quinta no lo esta (fig. 8)-

Primera Bolsa Faringea.

La parte dorsal de la primera bolsa origina el fondo del saco tubotimpanico, que es el primordio de la trompa faringotimpanica (trompa de Eustaquio) y la cavidad del oido medio. El fondo del saco tubotimpanico se pone en contacto con el revestimiento epitelial de la primera hendidura faringea, el futuro conducto auditivo externo. La portion distal de la evaginacion se ensancha en forma de saco y forma la caja del timpano; la portion proximal no aumenta de calibre y forma la trompa de Eustaquio. El revestimiento de la cavidad timpanica participa interiormente en la formacion de la membrana timpanica.

Segunda Bolsa Faringea

El epitelio de la parte ventral de la segunda bolsa se engruesa y forma yemas en el mesenquima subyacente, para formar el primordio de las amigdalas. El mesenquima se invade por linfocitos que se multiplican para formar nodulos linfaticos y establecer las amigdalas definitivas. El surco intraamigdalino en la parte superior de la glandula adulta es un remanente de la segunda bolsa.

Tercera Bolsa Faringea.

Esta bolsa se caracteriza en el extremo caudal por las llamadas alas o prolongaciones dorsal y ventral. A la quinta semana el epitelio del ala dorsal se diferencia en la glandula paratiroides inferior y el de la portion ventral forma el timo. El tejido paratirodeo se situa sobre la cara dorsal de la glandula tiroides y en el adulto forma la glandula paratiroides inferior.

Las yemas endodermicas iniciales originan las celulas reticulares del timo. Los intersticios del reticulo se invaden por celulas que se desarroilan en linfocitos T inmunologicamente componentes; estos se exportan por el timo a otros tejidos linfaticos mediante la via circulatoria.

La glandula paratiroidea inferir se origina a cada lado de la tercera bolsa a partir de la portion dorsal de su endodermo; descienden junto con el timo y luego se situa en la parte posteriorde la glandula tiroides.

Cuarta Bolsa Faringea.

El epitelio del ala dorsal de esta bolsa forma la glandula paratiroides superior, da origen a un pequeno volumen de tejido timpanico, el cual poco despues de formarse desaparece. Esta glandula queda incluida en la portion posterior de la glandula tiroidea sin sufrir un descenso significativo. Cuando la glandula paratiroides se separa de la pared de la

faringe, se fija a la tiroides que emigro en direction caudal situandose en la cara dorsal de esta glandula constituyendo la glandula paratiroides superior.

Quinta Bolsa Faringea.

Esta bolsa da origen al cuerpo ultimobranquial que quedara incluido en la glandula tiroides. Las celulas parafoliculares, celulas de la glandula tiroide, que secretan calcitonina, se originan de las celulas de la cresta neural que migran hacia el endodermo de la quinta bolsa. Las celulas glomicas de los cuerpos carotideos y aorticos tambien se originan de las crestas neurales y probablemente viajen a traves de la quinta bolsa.

Fig. 8

2.3 Hendiduras Faringeas. BlbuOT?CA U.C.S. xoiopa

El embrion de cinco semanas se caracteriza por cuatro hendiduras faringeas, una de las cuales contribuye a la estructura definitiva del embrion.

La portion dorsal de la primera hendidura se introduce en el mesodermo subyacente originando una estructura permanente, el conducto auditivo externo. El revestimiento epitelial en el fondo del conducto contribuye a la formacion del timpano. Por lo tanto, las hendiduras faringeas dan origen a una sola estructura: el conducto auditivo externo (fig. 8 )

Cuando el segundo arco faringeo baja por el cuello para originar la aponeurosis del musculo platisma, se fusiona mas bajo con el mesodermo de la cresta epipericardica que contiene la vena cardinal anterior. Parte del ectodermo superficial queda atrapado en un espacio quistico, el seno cervical, que normalmente queda obliterado.

2.4 Lengua

La lengua aparece en el embrion de cuatro semanas, como dos protuberancias linguales laterales, una media que es tuberculo impar. El primordio de la parte anterior de la lengua se origina en el primer arco branquial; el mesodermo del segundo arco migra desde el piso del intestino anterior, y el tercer y cuarto arco originan el primordio de la portion posterior de la lengua.

En el primer arco, se origina tres abultamientos, existe una eminencia hipobranquial hacia la linea media constituida por mesodermo del segundo y tercer arcos. Otro abultamiento medial en la portion posterior, que se trata del desarrollo de la epiglotis, detras de esta formacion esta el orificio laringeo, limitado por las prominentias aritenoideas.

La musculatura lingual se deriva de los miotomas occipitales. Por el crecimiento de las protuberancias linguales laterales, exceden el volumen del tuberculo impar fusionandose entre si y formando los dos tercios anteriores de la lengua. La portion posterior o raiz de la lengua tiene su origen en los arcos branquiales segundo, tercero y parte del cuarto; en ocasiones esta parte de la lengua esta inervada por el nervio glosofaringeo, y tambien la de las papilas circunvaladas (gusto) que estan directamente por delante del surco terminal. La portion mas posterior de la lengua al igual que la epiglotis reciben al nervio laringeo superior, del nervio vago. Por otro lado, la membrana mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua se inerva por la rama lingual del nervio mandibular.

2.5 Glandula Tiroides

La glandula tiroides se origina de un rudimento tiroideo medio a partir de la linea media del endodermo faringeo. El punto de origen queda marcado permanentemente por el agujero ciego en el vertice del surco terminal, la glandula tiroides aparece en forma de proliferation epitelial en el suelo de la faringe, entre el tuberculo impar y la copula. Mas tarde la tiroides desciende por delante del intestino faringeo como diverticulo bilobulado. Durante la migration la glandula sigue unida a la lengua por el conducto tirogloso, el cual ulteriormente se torna macizo y desaparece.

Al continuar el desarrollo la glandula tiroides desciende por delante del hueso hiodes y los cartilagos laringeos. A la septima semana alcanza su situation definitiva delante de la traquea.

La tiroides comienza a funcionar aproximadamente hacia el final del tercer mes, momento en que se observan los primeros foliculos que contienen coloide.

2.6 Procesos Faciales y Labio Superior.

Al final de la cuarta semana aparecen los procesos maxilares se advierten lateralmente al estomodeo y en position caudal al mismo los proceso mandibulares. La prominencia frontal, formada por proliferation del mesenquima ventral a las vesiculas cerebrales, forma el borde superior del estomodeo. A cada lado de la prominencia frontal y por arriba del estomodeo se observa un engrosamiento local del ectodermo superficial, la placa nasal.

En la quinta semana aparecen dos rebordes de crecimiento rapido, los procesos nasales, que rodean a la placoda nasal, la cual forma la fosita olfatoria.

En el curso de las dos semanas siguientes los proceso maxilares continuan aumentando de volumen creciendo en direction medial, comprimiendo los procesos nasales internos hacia la linea media. En una etapa ulterior queda cubierta la hendidura que se encuentra entre el proceso nasal interno y el maxilar, y ambos procesos se fusionan. En consecuencia, el labio superior es formado por los dos procesos nasales internos y los dos procesos maxilares. Los procesos nasales externos no participan en la formation del labio superior, pero si de las alas de la nariz.

2.6.1 Segmento Intermaxilar.

Como resultado del crecimiento medial de los proceso maxilares, los dos procesos nasales internos se fusionan no solamente en la superficie, tambien a nivel mas profundo. Las estructuras formadas por la fusion de estos procesos reciben en conjunto, el nombre de segmento intermaxilar (fig. 9 -A). Comprende lo siguiente: 1) un componente labial, que forma el surco subnasal en la linea media del labio superior; 2) un componente maxilar superior, que lleva los cuatro incisivos; 3) un componente palatino, que forma el paladar primario triangular, (fig. -B)

Surco subnasal

Maxilar superior con cuatro incisivos

Segmento intermaxilar

Paladar primario

Placas palatinas fusionadas

Fig. 9

Tabique nasal

Lengua

Cav idad nasal

Paladar primario

Tabique nasal

Crestas palalinas

Fig. 10

2.6.2 Paladar Secundario.

El paladar primario deriva del segmento intermaxilar, y la portion principal del paladar definitivo es formada por dos evaginaciones laminares de los proceso maxilares. Estas elevaciones, llamadas prolongaciones o crestas palatinas, aparecen en le sexta semana del desarrollo y descienden oblicuamente a ambos lados de la lengua. (Fig. 10-A)

A la septima semana las crestas palatinas ascienden hasta alcanzar una position horizontal por arriba de la lengua y se fusionan entre si, formando el paladar secundario (fig. 10-B).

3. DESARROLLO DE LOS DIENTES (Denticion Temporal y Mixta)

3.1 Desarrollo de los Dientes

El diente humano se compone de estructuras especializadas, que se clasifican en tres grupos:

1. Las estructuras propiodonticas (esmalte y dentina). 2. La pulpa (el organo formativo de la dentina), de estructura endodontica. 3. Las estructuras periodontales (cemento, hueso alveolar, membrana periodontal y

encia), estructuras de sosten y protection de los dientes. (Fig. 11)

Ciclo Vital del Diente.- Cada el diente pasa sucesivos periodos de desarrollo durante su ciclo vital. I. Crecimiento

a) Initiation: comienzo de la formacion del brote dentario del epitelio bucal. b) Proliferation: multiplication de celulas y elaboration del organo del esmalte. c) Histodiferenciacion: especializacion de las celulas, ameloblastos y odontoblastos. d) Morfodiferenciacion: alineamiento de las celulas formativas a la lo largo de la

futura union amelo dentaria y dentino cementaria, a manera de bosquejar el tamano y forma de la futura corona y raiz.

e) Aposicion: deposito de la matriz de esmalte y dentina en capas incrementales.

II. Calcification: endurecimiento de la matriz por la precipitation de sales de calcio. III. Erupcion: movimiento del diente a la cavidad bucal. IV. Abrasion: desgaste de los dientes durante la funcion. V. Reabsorcion: remocion de las raices de los dientes primarios por action de los

osteoclastos.

El diente no solo debe crecer y calcificarse, sino tambien erupcionar, antes de llevar a cabo su funcion masticatoria. El diente tambien se desgasta, como resultado de la funcion de acuerdo a un patron definido. Las raices de los dientes primarios deben ser reabsorbidas para que puedan exfoliarse y ser reemplazadas por los sucesores permanentes.

3.2 Desarrollo del Germen Dentario

El desarrollo del diente comienza a partir de la lamina dentaria, espesamiento epitelial que aparece en los sitios de los futuros arcos dentarios. La position de los dientes primarios queda determinada entre la 6a y 8a semana de desarrollo embrionario, a medida que la lamina dentaria prolifera en localizaciones especificas y brotan los germenes dentarios hacia el tejido mesenquimatico subyacente. Este fenomeno recibe el nombre de fase primordial de la portion ectodermica de los dientes, y su resultado es la lamina dental, en la position que ocuparan los dientes primarios aparecen unas protuberancias de forma redondeada u ovoidal, 10 en el maxilar superior y 10 en la mandibula. Ciertas celulas de la capa basal comienzan a proliferar a una velocidad mas rapida que las celulas subyacentes. (Fig. 11) Estas celulas contienen el crecimiento potential completo del diente, asi como el ovulo fertilizado contiene el crecimiento potential del individuo.

Los molares permanentes derivan, como los dientes primarios, directamente de la lamina dental. Los otros dientes permanentes se desarrollan de brotes de su predecesores primarios.

3.2.1 Estadio de Proliferation (en casquete)

El crecimiento proliferativo es el resultado de la division celular, como resultado de la proliferation celular se forma un brote de celulas epiteliales (el organo del esmalte). La continua proliferation da origen sucesivamente a los estadios de brote, casquete y campana del organo del esmalte. (fig. 11-A)

Durante la morfogenesis ulterior, el epitelio conforma un organo del esmalte en forma de casquete, y el mesenquima odontogeno se divide en dos linajes celulares. Las celulas de la papila dental, que son redondeados por el epitelio, son las progenitoras de los odontoblastos y del tejido pulpar; mientras que las celulas del saco (follculo) dentario, que rodean al germen dentario originan los tejidos periodontales. El germen dentario, por lo tanto, se compone de tres organos formativos: 1) el organo del esmalte, derivado del epitelio que formara el esmalte; 2) la papila dental, derivada del mesenquima que formara la dentina y permanecera dentro de la cavidad central de la dentina de la pulpa; y 3) el saco dental derivado del mesenquima que formara las estructuras de sosten del diente, el cemento, hueso alveolar y la membrana periodontal,

3.2.2 Estadio de Diferenciacion Histologica (en campana).

Las celulas formativas del germen dentario, elaboradas en el estadio proliferativo, pasan por cambios histologicos y quimicos definidos y adquieren la capacidad de producir esmalte, dentina y cemento. Esta fase alcanza su mas alto desarrollo en el estadio de campana del organo del esmalte, precediendo el comienzo de la aposicion de esmalte y dentina. (fig. 11-c)

La histodiferenciacion marca el fin del estadio'pfoliferativo y es a menudo inseparable de el, en una base morfologica.

Durante el estadio de campana queda determinada la forma de la corona del diente y se forma la union amelodentinaria, a medida que se diferencian los odontoblastos y los ameloblastos y que comienzan a secretar la matriz de la dentina y el esmalte, respectivamente. En los bordes del organo del esmalte en forma de campana, las capas interna y externa del epitelio adamantino proliferan y dan origen a la vaina epitelial radicular de Hertwig. Esta vaina epitelial bosqueja la union dentino-cementaria y actua como patron para la forma, tamano y longitud de la ralz o raices, de la misma manera que el epitelio adamantino interno bosqueja la forma y tamano de la corona. Ademas, la vaina inicia la diferenciacion de los odontoblastos radiculares y tal vez, de los cementoblastos.

Organo - •df"'^'' •'/ '/' de esmalte " K f a * ^ . <•/,;-

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Mesenquima . . v

I : v ff-L.

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Primordio dental

B Etapa

de cosquete Etapa de c a m p a n a

calcificacion del hueso

CRECIMIENTO

Aposicion y

calcificacion del

esmalte y dentina ,

J

CALCIFICACION

BROTE

Fig. 11 Cicio Vital del Diente

DESGASTE

Las celulas perifericas de la papila dental mesenquimatica, o pulpa primitiva, pasan por la histodiferenciacion bajo la influencia organizadora del epitelio, tomando forma columnar alta y tomando potencialidad para formar parte en la formacion de la dentina (odontoblastos). En la raiz, la histodiferenciacion de los odontoblastos de la papila dental se produce bajo la influencia de la capa interna de la vaina epitelial de Hertwig.

La histodiferenciacion marca el final de la actividad proliferativa y es la principal precursora de la actividad apositiva. El crecimiento apositivo no puede comenzar hasta que las celulas formativas hayan adquirido la potencialidad de realizar su trabajo y renunciado a su poder de reproducirse.

3.2.3 Estadio de Morfodiferenciacion

Las celulas formativas se disponen de manera de bosquejar la forma y tamano del futuro diente. Se define asi el patron morfologico de la corona dentaria, cuando el epitelio adantamino interno se arregla de rhanera que el limite entre el y los odontoblastos semeja la futura union amelodentinaria. (Fig. 11-D)

La union amelodentaria caracteristica para cada tipo de diente, actua como modelo y es contra este sitio que los ameloblastos y las celulas formadoras de dentina. depositaran la matriz de esmalte y dentina, dando asi al diente completo su caracteristica forma y tamano. La raiz dentaria es bosquejada por el crecimiento hacia debajo de la vaina epitelial de Hertwig.

Los dientes permanentes comienzan a formarse entre la 20a semana de vida prenatal y el 10° mes de desarrollo postnatal; se origina en la lamina dentaria por lingual del germen del diente primario. El crecimiento de los dientes permite que la lamina dentaria se extienda por detras de los molares primarios y despues inicie la formacion de los molares permanentes. La cantidad y forma de los dientes estan sujetas a una fuerte regulation genetica. La lamina dentaria epitelial posee toda la information necesaria para la formacion del diente, por la via de interacciones tisulares esta information se transmite a las celulas mesenquimaticas, que se condensan en torno del brote epitelial. La diferenciacion de los odontoblastos es inducida por el epitelio del organo del esmalte y la de los ameloblastos es controlada por la matriz de predentina depositada por las odontoblastos.

3.3 Crecimiento Apositivo de Esmalte y Dentina.

El crecimiento apositivo es resultado del deposito en capas, de una secretion extracelular no vital en forma de una matriz de tejido, depositada por las celulas formativas a lo largo de la futura union amelodentaria y dentinocementaria en el estadio de morfodiferenciacion. Estas celulas depositan la matriz de esmalte y dentina de acuerdo a un patron definitivo y a una velocidad definida, segun las leyes de crecimiento universales.

Las celulas formativas comienzan su trabajo en sitios especificos (centros de crecimiento) tan pronto se completa el negativo (la union amelodentinaria) y su asignacion esta asegurada (establecimiento de crecimiento potential en la histodiferenciacion). El trabajo prosigue luego de acuerdo a un plan comun, que asegura la expresion del crecimiento potencial segun un patron definido.

3.3.1 Amelogenesis y Dentinogenesis.

Amelogenesis.- los ameloblastos elaboran los granulos de preesmalte, entre el nucleo y el extremo adamantino de la celula. Estas son pequenas formaciones de calcofericos que crecen por fusion a medida que prosiguen hacia el extremo proximal (o adamantino) de la celula. Son segregados por los ameloblastos diariamente en forma de simples globulos. Cada globulo representa una gran calcoferito y es depositado uno sobre otro hasta que se produce un prisma de esmalte en forma de columna, estos globulos se mantienen juntos por la sustancia cementaria interprismatica.

El deposito de los globulos y el receso concomitante de los ameloblastos alejandose de la union amelodentaria se produce de manera regular y ritmica. Cada globulo representa la unidad diaria de la actividad ameloblastica.

Los ameloblastos se diferencian del epitelio del esmalte solo despues de que se haya depositado la primera capa de predentina. La union amelodentinaria se forma cuando los ameloblastos inician la secretion de la matriz organica del esmalte, unico tejido duro del cuerpo que esta formado por celulas epiteliales. La formacion del esmalte se divide en tres estadios, durante el estadio formativo los ameloblastos secretan la matriz organica del esmalte, 30% de la cual se mineraliza casi en forma instantanea. En el estadio de maduracion una vez obtenido el espesor total del esmalte, los cristales minerales crecen y el agua y las proteinas son removidas. El tercer estadio de la formacion de esmalte se completa despues de la erupcion, cuando la adicion de mas minerales reduce la porosidad.

Dentinogenesis.- la matriz de la dentina no se deposita en unidades globulares, sino en un estado fluido bastantes viscoso, que pronto se calcifica. La matriz es depositada primero por las celulas formativas, como capa no calcificada, precolagena, de predentina. Las llamadas "fibras de Korff' siguen en espiral entre los odontoblastos y se convierten en parte integral de la matriz y actuan como sustancia de ligazon. Las celulas perifericas de la pulpa (odontoblastos y celulas formadoras de dentina) se retiran sincronicamente con el deposito de matriz. Durante este proceso, los odontoblastos dejan atras de ellos largos procesos protoplasmaticos (las fibrillas dentinarias) que quedan encerrados dentro de la matriz dentinaria, formando largos tubos (los tubulos dentinarios). Estos actuan como conductos nutricios y sensoriales. El tubulo dentinario representa la direction de actividad celular durante la formacion de dentina, tal como el prisma del esmalte representa la direction de actividad ameloblastica.

3.3.2 Patron de Crecimiento Incremental.

Las diferentes capas de la matriz depositadas durante el crecimiento del diente, estan delineadas por las llamadas lineas de crecimiento o incrementales (bandas de Retzius, en el esmalte y lineas de contorno de Owen, en la dentadura). Cada linea limita la superficie de esmalte y dentina obtenidas en un momento del desarrollo. El patron completo de crecimiento incremental es, una representation grafica y suma o diagrama natural de los diferentes estadios de crecimiento apositivo.

3.3.3 Centro de Crecimiento

La formacion del esmalte y la dentina comienza en los centros de crecimiento, es un punto elevado en la union amelodentinaria, o cuspide de la dentina, donde comienza la actividad celular a una velocidad maxima y se irradia en un plan definido de crecimiento. Cada centro de crecimiento da origen a un lobulo o tuberculo en los dientes anteriores, y a una cuspide en los dientes posteriores. Los diferentes conoides derivan de un centro de crecimiento simple e ilustran bien el plan de un centro de crecimiento individual (fig. 12).

3.3.4 Patron Incremental de un Centro de Crecimiento Simple.

Si se analiza el patron incremental de cada centro de crecimiento individual, se vera que cada incremento se deposita en forma de cono. Las capas incrementales de esmalte se yuxtaponen diariamente sobre cada centro de crecimiento, una sobre otra. El lapso de vida funcional de los ameblastos limita la longitud particular del prisma de esmalte y determina asi el espesor del mismo. Terminado el lapso de vida de los ameblastos, se alcanza la longitud final del prisma y se establece su espesor. Establecida la altura total de la cuspide las capas subsiguientes se depositan solamente en los lados en forma de conos truncados concentricos, hasta que la corona de esmalte esta completamente formada.

La dentinogenesis como la amelogenesis comienza en centros de crecimiento, pero prosigue apicalmente de fuera hacia dentro. El deposito de dentina y esmalte esta sincronizado de manera que por cada capa de esmalte depositada, hay una capa correspondiente de dentina en la corona. (Fig. 1 ) Las capas incrementales de dentina en la corona se deposita en forma de conos, el deposito es diariamente en capas o anillos ritmicos de aproximadamente 4m de espesor. Completado el lapso de vida de las celulas formadoras de dentina, termina la dentina primitiva. La pulpa es el organo formativo de la dentina que permanece dentro de la cavidad central.

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Fig. 12. Patron de actividad celular. A la izquierda se muestra el deposito diario de un globulo de matriz de esmalte por cada ameloblastos. (Ritmo diario en la actividad celular) y la initiation diaria de una nueva celula en la formacion del esmalte. (Initiation diaria sucesiva de actividad celular). El patron integrado de esta actividad celular es la formacion de un incremento diario en forma de cono, que se muestra a la derecha.

3.3.5 Patrones Incrementales de los Diferentes Tipos de Dientes.

El plan formativo en cada centro de crecimiento es igual para todos los dientes, el modelo incremental final difiere para las diferentes clases y esta determinado por el numero y position de sus centros de crecimiento individuales. Cuando los conos o centros de crecimiento adyacentes con sus celulas formativas entran en la esfera de influencia de cada uno, se produce una fusion de actividad celular, de manera que las capas incrementales siguientes toman el contorno general de la union amelodentaria.

La corona de un diente con cinco cuspides, representa la aproximacion y coalescencia periferica de los conos incrementales de cinco centros de crecimiento individuales.

Los dientes anteriores estan formados por la coalescencia de tres centros de crecimiento ubicados mesiodistalmente y con el cingulo lingual originado en los comienzos de un cuarto centro de crecimiento. En el canino, el intermedio de los tres centros de crecimiento esta sobre los otros. Mientras en los incisivos los tres centros ocupan aproximadamente el mismo nivel.

En el caso de un cingulo proniinente o tuberculo supernumerario se deriva un pequefio centro de crecimiento, siguiendo el mismo patron basico de crecimiento, que el resto, y se fusiona con la superficie lingual del diente.

3.3.6 Formacion de Fosa y Fisura.

Cuando los centros de crecimiento estan tan separados de la fusion periferica se realiza relativamente tarde, como en los molares, los ameblastos quedan dentro de profundas depresiones y pueden apinarse, recibir poca nutrition, por lo tanto, degenerar tempranamente. Asi se forman surcos y fosas profundos entre las cuspides de esmalte. Cuando los centros de crecimiento estan cerca entre si, como en los incisivos, los ameblastos no se apinan. La fusion es temprana y casi completa. Los diferentes centros estan demarcados aqui solo por los mamelones y las fosas labiales superficiales.

Los centros de crecimiento individuales y su fusion, pueden observarse en radiografias de dientes en desarrollo, en estas circunstancias tambien se les ha denominado centros de calcification.

3.3.7 Cronologia del Crecimiento Apositivo.

Los dientes comienzan su crecimiento apositivo a diferentes edades, pero en una regular y definida secuencia y agrupamiento. (fig. 13 A, B)

Grupo I: (prenatal)- los dientes primarios comienzan la aposicion de esmalte y dentina como grupo, antes del nacimiento, en secuencia regular (4 a 6 meses in utero) del incisivo central al segundo molar.

Grupo II: (del nacimiento a los 3 meses)- este grupo esta formado por el primer molar y los dientes anteriores permanentes. El incisivo lateral superior es una exception, porque su formacion no comienza hasta alrededor de los 10 meses de edad.

Grupo III: (1 1/2 a 3 anos)- despues de una pausa comienzan su formacion como grupo de premolares y segundos molares permanentes, mas o menos de 1 1/2 a 3 anos de edad.

Grupo IV: despues de otra pausa, comienzan su formacion los terceros molares de los 7 a 10 anos de edad.

Los dientes superiores por regla general, comienzan su formacion ligeramente mas temprano que los inferiores, aunque estos suelen erupcionar antes que sus correspondientes superiores.

Cuando se ha complementado la formacion de esmalte, la corono del diente esta terminada. La formacion de esmalte y dentina prosigue regular y ritmicamente una vez iniciada y el tiempo requerido para complementar la corona depende del largo de la corona y la velocidad de formacion del tejido. La de un diente primario lleva de 7 a 14 meses, debido a su mayor tamano y mas lenta velocidad de formacion se requieren de 3 a anos para completar las coronas de los dientes permanentes. El desarrollo del primer molar permanente insume el menor tiempo debido a su velocidad de formacion relativamente rapida. El desarrollo del canino (primario y permanente) lleva el mayor tiempo, a causa del largo de su corona.

PRENATAL

5 meses intrauterine)

7 meses intrauterine

Nacimiento

6 meses ( ± 2 meses)

9 meses ( ± 2 meses)

I

1 ano ( ± 3 meses).

18 meses ( ± 3 meses)

PRIMERA INFANCIA

2 anos { ± 6 meses)

3 anos ( ± 6 meses)

4 anos ( ± 9 meses)

5 anos ( ± 9 meses)

6 anos ( ± 9 meses)

SEGUNDA INFANCIA (EDAD PREESCOLAR)

DENTICION MIXTA DENTICION PERMANENTE

7 ofios ( ± 9 meses)

8 anos ( ± 9 meses)

9 anos <± 9 meses)

10 anos ( ± 9 meses)

11 onos ( ± 9 meses) 1

Csl YsEKSal f>i UJ v*HfSSiii ^

'O.c.s.

12 anos ( ± 6 meses)

15 anos ( ± 6 meses)

TERCERA INFANCIA (EDAD ESCOIAR)

ADOLESCENCIA Y ADULTOS

Fig.14-B

3.4 Formacion Radicular.

La formacion de la raiz comienza cuando la corona esta completa y el tiempo requerido para su termination depende de la velocidad de formacion dentinaria y el largo de la raiz. En los dientes primarios es de un ano y medio a dos y medio, y en los permanentes de cinco a siete. Debido a la longitud de sus raices, el desarrollo de los caninos insume el mayor tiempo. Por lo tanto, la formacion radicular empieza cuando el deposito de dentina y de esmalte ha llegado hasta la union de los epitelios interno y externo del organo del esmalte. La proliferation de estos epitelios forman la vaina epitelial radicular de Hertwig, que se ubica entre la paila y el saco dentarios. El epitelio de la vaina radicular inicia la diferenciacion de odontoblastos, que despues depositan la dentina de la raiz. El extremo apical de la vaina radicular, que continua proliferando, determina la forma y la longitud de la raiz.

El saco dentario da origen a las celulas y haces de fibras del ligamento periodontal, probablemente tambien del hueso alveolar. Las celulas del saco dentario que hacen contacto con la superficie radicular se diferencian en cementoblastos, que secretan la matriz organica del cemento. El cemento cubre la raiz con una capa de 50-200m y su principal funcion es la de fijar en aquella las fibras del ligamento periodontal.

3.5 Calcificacion del Esmalte y la Dentina.

La calcificacion ocurre por precipitation de sales inorganicas de calcio dentro de la matriz depositada, a partir de un nucleo pequeno, alrededor del cual se realizan precipitaciones mas amplias, de manera que el nucleo original aumenta de tamano por adicion de laminas concentricas. En una determinada capa de matriz osea o dentaria, la formation de muchos calcofericos produce una eventual aproximacion y consiguiente fusion de los calcofericos individuales, en una capa de tejido matriz mineralizada homogeneamente. Cuando la calcificacion esta perturbada los calcofericos individuales de la dentina no se fusionan; quedan como calcofericos basofilos, discretamente aislados en un campo de matriz eosinofila no calcificada. Estas deficiencias se reconocen en la dentina (la llamada dentina interglobular), tambien pueden observarse en el hueso o esmalte en calcificacion.

La calcificacion del esmalte y la dentina es muy simple, aun a cambios metabolicos menores en el nino. La calcification de estos tejidos varia caracteristicamente durante los diferentes periodos de desarrollo del individuo en crecimiento.

La calcificacion del esmalte se hace de fuera hacia dentro, en capas que van superponiendose, alternando periodos de mineralization completos o normales, con otros incompletos o pobres en sales de calcio, llamados periodos de descanso, segun el estado de salud del individuo. En la dentadura de adulto la superposition de capas de esmalte se advierte frecuentemente en la superficie de la corona, al nivel de los tercios medio y cervical, donde pueden apreciarse unos pequenos surcos sobre la superficie del esmalte, llamados surcos de Pickerill, tienen la misma direction del contorno cervical. Por la misma razon existen unas eminencias en forma de escamas con el nombre de periquimatos o lineas de imbrication, los cuales deben su origen a los periodos de descanso o variacion de intensidad de la calcificacion del organismo.

La calcificacion de la dentina se realiza, como en el esmalte, por capas que presentan epocas de mayor actividad durante el metabolismo evolutivo. En el espesor de la masa hay proyecciones esferoidales notoriamente paralelas a la superficie dentinaria, que a semajanza de las lineas de Retziws en el esmalte, llevan el nombre de lineas o contornos de Owen. Otras lineas que se refieren a la orientation de los fasciculos formados por conductillos dentinarios en todo el espesor del tejido; tiene forma de (S) italica, y van del centro a la periferia, con exception de los que se encuentran en la region incisal, oclusal o apical, donde son rectos. La masa calcificada o sustancia fundamental de la dentina contiene hasta un 70% de sales minerales (apatita).

3.6 Teoria de los Tejidos Dentarlos

Esta teoria considera al diente compuesto unicamente por dos tejidos: uno externo, el esmalte, sustancia insensible, muy mineralizado, sin medios de recuperation no de reconstruction, de origen ectodermico, representa a la epidermis, y es protegido por el, corresponde a la dentina, se juzga una portion calcificada de la pulpa. De esta manera, se admite que la pulpa tiene dos aspectos fisicos: el duro o mineralizado y el otro es estado activo, con la posibilidad de mineralizarse en el momento que se requiere, y no es otra sino el resto de lo que fue papila dentinaria de origen mesodermico, que representa al tejido conjuntivo.

Es interesante citar esta teoria solo porque considera a la dentina como pulpa calcificada, que tiene posibilidad para defenderse ante una agresion pero que tambien resiste a la infection. Resumiendo: la dentina es el principal tejido formador del diente ; constituida en su mayor parte por la mineralization de una sustancia fundamental, que guarda en su interior infinidad de tubitos denominados conductillos dentinarios.

Puede considerarse varios estados de dentina, segun la intensidad de su calcificacion. Se forma o calcifica antes de la erupcion del diente, principia por la portion coronaria y continua sin interruption hasta terminar la formacion de la raiz. Cuando es estimulada por algun cuerpo o medio extrano, se mineraliza para contrarrestar dicha agresion.

La dentina es tejido celular muy sensible que reacciona positivamente, calcificandose ante los estimulos provocados, cualidad que en la actualidad sirve de base para su terapeutica.

3.7 Maduracion Posteruptiva de los Dientes.

Inmediatamente despues de la erupcion los dientes son, en varios aspectos , "inmaduros" y los procesos de maduracion duraran varios anos:

• Cuando erupciona el diente el esmalte esta totalmente formado, pero su superficie todavia es porosa y presenta una inadecuada mineralization. Una mineralization "secundaria" con iones del medio oral, que penetra en la rama de hidroxiapatita, hace al esmalte mas "perfecto" y mas resistente a las caries.

• La formacion de dentina prosigue durante el resto de la vida. Al erupcionar el diente es delgada y los tubulos dentinarios son amplios. La dentina se forma sobre las paredes de la pulpa y tambien en la pared de los tubulos, lo que hace que la dentina sea mas gruesa y menos penetrable, con aumento de su resistencia al avance de las caries.

• En oportunidad de la erupcion el cemento todavia es delgado y al ligamento periodontal lo constituyen fibras escasas y desorganizadas. Despues de la erupcion prosigue la production de cemento y las fibras aumentan en cantidad, se reorganizan y vinculan al diente con el hueso alveolar.

• Al erupcionar el diente la parte apical de la raiz esta incompleta. La formacion radicular y el cierre/estrechamiento del foramen apical demoran varios anos en completarse. Este ultimo proceso es causado por la formacion de dentina y por la de cemento.

3.8 Erupcion Dentaria

Con el nombre de erupcion se designa el movimiento del diente en desarrollo en direction axial. Desde su ubicacion original en el hueso maxilar hasta su position funcional en la cavidad oral, antes que el diente irrumpa en la boca, a traves de la mucosa oral, debe escapar de su cripta osea por resorcion del hueso situado por oclusal de la corona y por deposito de hueso en apical de las raices en desarrollo . despues se pierde el tejido conectivo situado entre el epitelio reducido del organo del esmalte que recubre la corona y el epitelio oral subyacente, los cuales se unen. El diente emerge sin hemorragia a traves del canal epitelial formado. La union dentogingival se forma por la fusion de los epitelios oral y dentario. (Fig. 15). La erupcion de un diente continua hasta que ocluye con un diente al maxilar antagonico. El crecimiento del hueso alveolar en el maxilar superior y en la mandibula involucra migration vertical y mesial de los dientes, incluso despues de que hayan llegado a su position funcional en los maxilares.

La primera aparicion del diente en la boca es solo una fase del proceso eruptivo, el cual continua toda la vida, pero a una velocidad disminuida. El momento de la erupcion es un valioso indice clinico de maduracion en un nino determinado. La erupcion del primer diente se relaciona mas con la maduracion del sistema digestivo que a la del sistema esqueletico. Los dientes inferiores generalmente erupcionan antes que los correspondientes superiores y mas temprano en las ninas que en los varones, hay tambien una variacion normal de acuerdo al tipo constitutional; asi, los ninos delgados muestran una erupcion mas temprana que los gordos.

El proceso de erupcion se acompana de multiples cambios tisulares como desarrollo de la raiz y del periodoncio, resorcion y aposicion del hueso alveolar.

Las cuatro causas siguientes son las mencionadas con mas frecuencia para explicar la erupcion dentaria:

• Crecimiento de la raiz. • Presion vascular o tisular. • Remodelacion del hueso. • Traction del ligamento periodontal.

En conclusion, es probable que la erupcion dentaria sea una combination de varios factores. Es facil concebir que la resorcion y aposicion osea selectiva-inducidas por la actividad en el foliculo dentario sean reguladores importantes en los estadios iniciales de la erupcion dentaria. La traction por celulas y fibras del ligamento periodontal y posiblemente tambien la presion vascular pueden estar implicadas en el movimiento axial del diente despues de su aparicion en boca y tal vez tambien en la reactivation de la erupcion ulteriormente en la vida.

Q? & UJ

\ BlbitOTECA

U.C.S. Xaiapa Resorcion osea

Aposicion osea Crecimiento de la raiz

Traccion del ligamento

Fig. 15 Esquema de los cambios histologicos que acompanan a la erupcion dental. La fuerza eruptiva es producida por remodelacion osea localizada (regulada por el foliculo dental), por el crecimiento radicular, por la traccion del ligamento periodontal o por presion vasclar y tisular.

3.9 Exfoliation de los dientes Temporarios

Antes de la erupcion de los dientes permanentes, las raices de los dientes primarios son reabsorbidas y sus coronas caen. Se piensa que la presion creada por el diente permanente en erupcion desempena un papel importantes en la resorcion del diente primario. En la superficie apical de las raices del diente primario aparecen dentinoclastos, probablemente por un mecanismo similar cuando la presion estimula la formacion y actividad de los osteoclastos; por ejemplo: durante el movimiento ortodoncico de los dientes. Asi mismo cuando esta ausente un diente permanente, el predecesor primario por lo general sufre resorcion radicular.

El cambio de la dentition o muda de los dientes es un proceso fisiologico lento, con e\ que la naturaleza resuelve, entre otros, el problema dimensional en la continuidad del arco dentario que se provoca al crecer el esqueleto.

Alrededor de los 4 anos, las raices de la dentadura infantil estan totalmente formadas. Es el unico momento en que se les encuentra completas. En esta edad el saco dentario ha concluido su actuation al dar termino a la formacion del apice de los radiculares.

Tambien a esta edad la dentadura adulta casi ha terminado de mineralizar la corona (en los anteriores) y principia el movimiento de erupcion, dando lugar al initio de todos los fenomenos que se efectuan. Con tal motivo el movimiento de erupcion en la dentadura infantil es mucho mas rapido, porque el foliculo solo esta cubierto por tejido tegumentario, sin que exista hueso por encima de la cara oclusal o borde incisal.

Los musculos masticadores del nino van tomando mas fuerza, y el impacto masticatorio es mayor. En esta epoca el aparato digestivo infantil va siendo gradualmente de mas capacidad funcional, y los alimentos requieren mejor trituration.

El desarrollo del proceso alveolar en |a region distal, amplia el lugar para que sea ocupado por el primer molar de la segunda dentition, en cada cuadrante. En la parte anterior del arco, al aumentar su tamano por crecimiento, da lugar el hecho de que los dientes anteriores de la primera dentition se separen unos de otros, formandose unos pequenos diastemas que cubren la totalidad del espacio que les corresponde. Cuando la corona del diente ha llegado a su completa formacion inicia el movimiento en sentido axial hacia el exterior, a esto se le llama movimiento de erupcion; al sobrevenir el movimiento de erupcion de los dientes de adulto, el hueso alveolar se desorganiza y se reabsorbe, sucediendo cosa analoga con las raices de los dientes infantiles. Para tal efecto aparece una zona de celulas (osteoblastos) que realizan la destruction del tejido, produciendose un espacio que es ocupado por el diente en movimiento de erupcion.

Los foliculos dentarios de los dientes anteriores de la segunda dentition estan colocados en position lingual de las raices de la dentadura infantil. Al mineralizarse y tener intimidad de contacto con la raiz esta se desorganiza y la histolisis da principio precisamente en dicho punto de contacto: del borde incisal de la corona, con la raiz del diente que va a ser sustituido.

El movimiento de erupcion de la segunda denticion se va orientando de forma que la forma del diente sigue avanzando axialmente y se coloca eh position apical del que va a reemplazar hasta su caida instalandose inmediatamente en su lugar.

3.10 Cronologia del Desarrollo y de la Erupcion Dentaria.

Los datos acerca de la cronologia del desarrollo dentario y de la erupcion por lo general se dan en forma de valores promedio obtenidos de serie de observaciones, muchas veces de poblaciones que difieren unas de otras en varios aspectos. Por lo tanto, cuando se juzgan desviaciones de lo "normal", hay que tener en cuenta que las desviaciones pueden surgir en razon de tales diferencias.

Estadios Preeruptivos de las Denticiones Temporaria y Permanente.

La mineralization comienza en el borde incisal/superficie oclusal y progresa hacia el apice. La formacion de la denticion primaria toma alrededor de 4 anos. Al nacimiento las coronas estan mineralizadas y aproximadamente hasta la mitad y termina de formarse durante el primer ano de vida. La formacion de las raices se completa entre las edades de 1.5-3 anos.

La mineralization de los dientes permanentes comienza con las cuspides de los primeros molares al nacer. Los incisivos y caninos empiezan su mineralization durante su primer ano de vida y el tercer molar entre el 8° y el 11° ano de vida. Empero, la gama normal es amplia por eso, el segundo molar inferior puede aparecer en radiografias, por primera vez a los 8-9 anos. Las coronas de los dientes permanentes (excepto los terceros molares) se completa por lo comun entre los 5 y los 7 anos. El desarrollo radicular solo demora 6 o 7 anos. Es normal que el apice se cierre 3 o 4 anos despues de la erupcion. La velocidad mas alta en la formacion dentaria corresponde a los incisivos centrales, y la mas baja a caninos y segundo molares. Por lo general, los dientes inferiores se desarrollan antes que los superiores.

Estadio Eruptivo de la Denticion Temporaria.

Este estadio se extiende en promedio, desde el 8° hasta el 30° mes de vida. No hay una clara diferencia entre sexos y la gama normal es relativamente pequena (de 1.5-4 meses). Los incisivos centrales hacen erupcion primero y le siguen los incisivos laterales, los primeros molares, caninos y los segundos molares. Parece haber escasa conexion entre el tiempo de erupcion normal de los dientes primarios y factores como la madurez esqueletica, la estatura o la madurez psicomotora del nino. En informes sobre tendencia familiar se demostro influencia genetica sobre la erupcion prematura o tardia.

Estadio Funcional De La Denticion Temporaria

Desde el momento de la erupcion del segundo molar primario, alrededor de los 2.5 anos, hasta la exfoliation de los primeros incisivos inferiore, hacia los 6 anos, la denticion del nino parece estar en "calma". Empero, en los maxilares se desarrolla una gran actividad:

• Se completa la formacion de las raices de los primarios.

• Empieza la resorcion de las raices de los primarios. • Progresa la formacion de las coronas de la mayoria de los dientes permanentes y

tambien la formacion radicular en varias piezas.

Los maxilares todavia son muy pequenos como para dar cabida a las raices de los primarios y a las coronas de los permanentes en desarrollo: coronas y raices estan conglomeradas. Los incisivos permanentes estan situados por lingual de las raices de los incisivos primarios, con las superficies vestibulares de sus coronas muy proximas a los apices. Los caninos permanentes tambien se desarrollan por lingual de las raices de sus predecesores primarios, pero por encima/debajo de sus apices. Los premolares se ubican entre las raices de los molares primarios, los molares permanentes se desarrollan por distal de los segundos molares primarios.

La relation entre las raices de la dentition primaria y las coronas de los permanentes no es fija durante el estadio funcional de la dentition primaria. Por el crecimiento vertical de la apofisis alveolar, los dientes primarios pueden alejarse de los permanentes en desarrollo, pero mas tarde al producirse el movimiento eruptivo, los permanentes alcanzan nuevamente a los primarios.

Estadio Eruptivo de la Dentition Permanente

Este estadio abarca desde los 6 a los 12 anos (excepto terceros molares). La erupcion comienza al completarse la formacion de la corona o al iniciarse la formacion radicular o en ambos momentos. La resorcion y la exfoliation del diente primario precedente son procesos integrados en la erupcion de los permanentes. La resorcion y la exfoliation de los primarios dura entre 1, 5-2 anos (incisivos) hasta 2, 5-6 (caninos y molares).

El tiempo promedio que transcurre entre la exfoliation de un primario y la salida de su sucesor es de 0 dias a 4-5 meses. El periodo de edentacion mas corto (0-6 dias) se da tras la exfoliation de los molares primarios. El periodo de edentacion en la mandibula es de 2 semanas para incisivos centrales y de 6 semanas para laterales y caninos. En el maxilar superior los periodos correspondientes son de 6 semanas para incisivos centrales y de mas de 4 meses para incisivos laterales y caninos. En casos de apinamiento la duration del periodo edentado pude excederse de un ano para incisivos laterales y caninos superiores.

El primer diente en hacer erupcion es el incisivo central inferior, alrededor de los 6.5 anos. Los ultimos en hacerlo son los segundos molares superiores. La erupcion se relaciona con el desarrollo de la segunda mitad de la raiz. En el monento de la erupcion la raiz esta formada en sus tres cuartas partes, por lo general. Despues son necesarias 1, 5-3 anos para completar la longitud radicular y todavia mas para cerrar los apices conforme a su dimension de madurez.

4. ESTRUCTURA DE LOS DIENTES PRIMARIOS.

4.1 Denticion Temporaria o Primaria.

Al nacer las coronas de los dientes primarios ya se han formado en su mayor parte, pero no ha comenzado el desarrollo radicular. Las "almohadillas" gingivales son bajas y la boveda palatina plana. Esas almohadillas palatinas son ligeramente lobuladas, lo que indica la position de los dientes en desarrollo.

Cuando los maxilares cierran normalmente se produce contacto en la region posterior de las almohadillas gingivales y la mandibula se retruye en relation con el maxilar superior. Durante el primer ano de vida la relation intermaxilar sagital mejora, lo que perm'ite que los caninos hagan erupcion en relation sagital normal.

La oclusion en los segmentos posteriores se establece primero hacia los 16 meses de edad, cuando los primeros molares primarios llegan al contacto oclusal. Los pianos inclinados de las cuspides de los molares inferiores funcionan como embudos para las cuspides palatinas de los molares superiores. Las grandes cuspides mesiopalatinas de los segundos molares superiores producen estabilizacion adicional de la oclusion.

Con la erupcion de los dientes primarios se desarrollan las apofisis alveolares y hay considerable aumento de la altura facial. El crecimiento de la apofisis alveolar maxilar superior genera tambien el aumento de la altura del paladar. La erupcion de los dientes primarios es casi perpendicular a la base de los maxilares. Durante el desarrollo el area dentomaxilar por lo general se desplaza hacia adelante en relation con las estructuras basales de los maxilares.

En la denticion primaria temprana es comun que existan espacios entre los dientes. Entre caninos y primeros molares inferiores se hallan diastemas especialmente marcados. Estos espacios se denominan "espacios primates".

4.2 Morfologfa.

Diferencias entre los dientes primarios y permanentes.

Se encuentran diferencias caracteristicas entre los dientes primarios y permanentes, en el tamano, color y forma de la corona, raices y pulpa (Fig. 16).

TAMANO: de acuerdo con el maxilar mas pequeno en que deben crecer y funcionar, los dientes primarios son mas pequenos. Su volumen y superficie de esmalte expuesta, son mas o menos la mitad de la de los dientes permanentes que los reemplazan. El espesor del esmalte y la dentina es aproximadamente la mitad de los dientes permanentes. Los anchos mesiodistales de los incisivos y caninos primarios son menores que los de los permanentes que los reemplazan, pero los molares primarios son mas anchos que sus sucesores permanentes, los premolares.

COLOR: los dientes primarios son bianco azulados, en los comienzos de la denticion mixta, su color muestra un marcado constraste con los dientes permanentes vecinos, que tienden a ser amarillos-grisaceos.

CORONA: las coronas de los dientes primarios son mas pequenas, pero mas bulbosas y con pronunciada constriction (en forma de campana) en cervical. Las caras labiales o bucales muestran una marcada inclination lingual caracteristica hacia oclusal, resultando en la formacion de un reborde preciso, labio o buco-gingival, que termina abruptamente en la union cementoadamantina.

Las caras labial y lingual de los molares convergen hacia oclusal, formando una superficie oclusal muy angosta. Esto es evidente, en el primer molar primario, haciendo el istmo de una cavidad compuesta muy angosta y propensa a la factura. Las inclinaciones de las caras bucal y lingual y el piano oclusal son relativamente planas, en contraste con el contorno mas curvado de los permanentes.

RAICES: las raices son mas finas, acintadas y largas, en proportion a la corona, que en el caso de los correspondientes dientes permanentes. Las raices de los dientes anteriores tienden a ser rectas y no presentan la desviacion de los apices hacia distal.

En lo molares primarios las raices divergen y se encurvan para envolver, como un par de tenazas, las coronas en desarrollo de los sucesores permanentes subyacentes, dejando asi espacio para su crecimiento (premolares). El diametro mesiodistal de las raices de los molares primarios es mas amplio que el de la corona correspondiente.

PULPA: el contorno pulpar sigue el de la union amelodentinaria, mas exactamente que en el caso de los dientes permanentes. Los cuerpos pulpares son mas largos y puntiagudos que lo que las cupides sugieren. Como la dentina es relativa y absolutamente mas delgada, la pulpa es proporcionalmente mas grande.

Fig. 16 Cronologia del desarrollo dentario humano. Notese los dientes primarios y sus sucesores permanentes, y compareselos en tamano y forma.

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4.3 Histologia.

La estructura microscopica de los tejidos de los dientes primarios es la misma que de los permanentes. Los dientes primarios comienzan su desarrollo en la vida prenatal. La formacion de esmalte y dentina de los dientes permanentes se produce la vida postnatal.

Los dientes primarios se caracterizan por la calcificacion homogenea de las porciones prenatales de su esmalte y dentina y por la presencia del anillo neonatal, el feto lleva una existencia parasitaria y tiene la mas alta prioridad en la satisfaction de sus necesidades. La barrera placentaria lo protege contra las influencias mas daninas y la hipoplasia del esmalte del periodo prenatal, no suele verse en los dientes primarios.

Cuando hay hipoplasia en los dientes primarios, es de origen neonatal, la conmocion metabolica y el stress del periodo neonatal se refleja en el anillo neonatal, si los problemas de adptacion son solamente leves y en la hipoplasia adantamina neonatal, si son graves.

4.3.1 Esmalte.

El espesor tiende a ser uniforme, siendo la superficie adantamina paralela a la union amelodentinaria, especialmente en los incisivos, excepto cerca de la union cemento-esmalte, donde termina abruptamente en filo de cuchillo. Tiene la mitad de ancho del esmalte de los permanentes correspondientes. El hecho que se forme antes del nacimiento y que las bandas de Retzius sean menos comunes en los dientes primarios que en los permanentes, pueden ser parte responsable del color blanco-azulado del esmalte. Los prismas en el tercio gingival de la corona no se inclinan apicalmente como en los permanentes, sino que tienden a dirigirse hacia el incisal u oclusal.

4.3.2 Dentina.

Los tubulos dentinarios son menos regulares que en los dientes permanentes y el espesor de dentina es aproximadamente la mitad que en estos. Las celulas formadoras de dentina son funcionalmete activas aproximadamente 350 dias en los dientes primarios y mas o menos 700 dias en los permanentes.

La calcificacion de la dentina es homogenea en la portion prenatal. La portion formada durante la infancia muestra una calcificacion granular y guijosa relacionada con precoces problemas de adaptation postnatal. La capa de dentina interglobular caracteristicamente presente por debajo de la capa de dentina homogenea y bien calcificada de los dientes permanentes, falta en la dentina de los primarios. La dentina es menos densa, la densidad comparada de la dentina entre los dientes primarios y permanentes puede observarse clinicamente por la resistencia ofrecida al corte de las fresas. La dentina de los dientes primarios se corta mas facilmente y la cavidad puede prepararse en mucho menos tiempo. La dentina tambien se abrisiona con mas rapidez que de los permanentes, su color tiende a ser amarillo claro.

4.3.3 Pulpa y Dentina Secundaria.

La pulpa esta relativamente cerca del limite amelodentario, porque el espesor de la dentina es casi la mitad del de los dientes permanentes. Los cuerpos pulpares se extienden relativamente mas en la corona, la dentina secundaria se forma con rapidez y es mas irregular que en los permanentes, los conductos son caracteristicamente anchos.

4.3.4 Estructuras Periodontales.

El cemento es muy delgado y del tipo primarios, el cemento secundario falta posiblemente por el temprano comienzo de la reabsorcion radicular.

En el hueso alveolar la lamina dura, como se ve en las radiografias, es marcada, tanto en el estadio de la cripta como durante la erupcion. Pierde parte de su nitidez y radio capacidad solo con la edad avanzada. Las trabeculas de la esponja de sosten tienden a reducirse en numero pero son mas gruesas, mientras que los espacios medulares son mas grandes que en el hueso alveolar que rodea a los dientes permanentes.

Durante la rapida erupcion y antes que el diente primario comience su funcion masticatoria, la membrana periodontal no muestra una organization regular, adaptada a tolerar las presiones oclusales, sino que consiste en un plexo intermedio entre las fibras alveolares y cementarias cuya funcion es permitir la reconstruction de la membrana periodontal durante el rapidoo movimiento del diente. La debilidad del periodonto de los dientes primarios en erupcion y recien erupcionados los hace mas susceptibles a los traumatismos. Estos producen comprension, isquemia e hialinizacion del tejido conjuntivo periodontal y pueden conducir a la trituration y necrosis de los tejidos periodontales.

Las encias son firmes y mas rosadas que rojas, la papila interdentaria es alta y se extiende hasta la zona de contacto con mas frecuencia que en el caso de los dientes permanentes. La gingivitis no infrecuente en el adulto generalmente esta ausente en el nino sano. De manera similar, la recesion gingival es poco corriente.

4.4 Erupcion, Reabsorcion, Abrasion.

ERUPCION Y OCLUSION.- Cuando los incisivos primarios aparecen en la cavidad bucal por primera vez pueden estar en position incorrecta, pero esto se corrige normalmente por la action modeladora de los labios y la lengua. Alrededor del 50% de los ninos muestran una separation fisiologica de los dientes anteriores, mas o menos a los 4 o 5 anos de edad, a modo de preparation para la erupcion de los permanentes de reemplazo y como adaptation al crecimiento de los maxilares.

La relation intermaxilar de la dentadura primaria difiere de la permanente, los dientes primarios no muestran la inclination mesial tipica en el adulto, sino que estan colocados mas verticalmente.

REABSORCION.- En los dientes primarios, este proceso es fisiologico y necesario para dejar espacio a los sucesores permanentes. La reabsorcion comienza relativamente

temprano alrededor de los 2 anos de edad para los incisivos y de los 3 para los caninos y molares. La caida final dse produce entre los 7 y 11 anos de edad y previa a la salida del reemplazante en la cavidad bucal. La caida retardada puede relacionarse con erupcion retardada o mal position.

Ocasionalmente un fragmento radicular de un diente primario puede quedarse atras durante la reabsorcion de manera que persiste durante un tiempo considerable sin perturbar la erupcion o la colocacion del sucesor permanente.

El diente primario continua funcionando eficientemente y la pulpa mantiene su estructura normal, a pesar de la actividad reabsortiva concomitante. Una raiz dentaria puede estar reabsorbida casi por completo y mantenerse firme en el arco. Durante la remision las zonas de reabsorcion de la raiz son en parte llenadas por cemento. Cuando la reparation es excesiva y se deposita hueso en lugar de nuevo cemento, puede producirse la anquilosis y resulta en el sumergimiento permanente del diente primario.

ABRASION: Los dientes primarios muestran con frecuencia un grado de abrasion sorprendente, en vista de su corto lapso de vida. El resultado es un aspecto progresivamente mas corto con la edad, en particular en los dientes anteriores, los molares primarios muestran una cara oclusal plana, en la falta de los caracteristicos pianos inclinados que se ven en los molares permanentes.

El reconocimiento de los molares primarios se facilia porque la forma de abrasion avanzada es visible, cuando se compara con la de los molares permanentes vecinos, erupcionados mas recientemente.

4.5 Denticion Mixta.

Para el momento de la erupcion de los primeros molares permanentes ha desaparecido todo el espacio initial entre los molares y caninos temporarios. El primer molar hace erupcion en contacto con el segundo molar temporario. Si los arcos dentarios temporarios terminan en escalon mesial, los molares permanentes podran hacer erupcion en forma directa en oclusion normal. Si los arcos dentarios terminan en un mismo piano vertical, los primeros molares permanentes hacen erupcion en relation cuspide a cuspide, pero esto es ajustado mas tarde por la migration mesial del molar inferior, en conjunto con la ganancia de espacio durante la erupcion de los premolares.

El desarrollo y la erupcion dentarios no siempre estan coordinados estrictamente con el crecimiento de los maxilares. Los incisivos permanentes son mas anchos en sentido mesiodistal que sus predecesores, con una diferencia promedio de 7 mm., en el segmento anterior superior y de 5 mm. en el inferior. El espacio disponible para los incisivos permanentes mas anchos se crean del siguiente modo:

• La utilization de los diastemas naturales en los segmentos anteriores. • La via de erupcion protuida de los incisivos permanentes aumenta el perimetro de la

parte anterior de los arcos, en el piano sagital el aumento puede llegar hasta 5 mm., en el transversal el aumento es menor, aproximadamente 3 mm., entre los caninos. En el maxilar superior el aumento transversal se puede advertir en el momento de la erupcion

de los incisivos centrales. En la mandibula el aumento ocurre cuando hacen erupcion los incisivos laterales.

En esta forma el espacio para los incisivos permanentes en condiciones normales es suficiente, pudiendo existir una ligera falta de espacio transitoria para los incisivos inferiores (apinamiento fisiologico).

La salida de los incisivos y primeros molares permanentes enseguida por una pausa en la erupcion. Cuando se exfolian los molares y los caninos temporaries se produce ganancia de espacio en los arcos dentarios,' ya que el espacio ocupado por los caninos y temporarios es mayor que el requerido por los permanentes que entonces hacen erupcion. El sobrante promedio de espacio es de 1.5 mm en el maxilar superior y de 2.5 cm en la mandibula. El hecho de que este espacio (espacio a la deriva) sea mayor en la mandibula que el maxilar superior facilita que haya mas movimiento mesial del molar permanente inferior, lo que sirve para normalizar una relation cuspide a cuspide entre los primeros molares permanentes. Los grandes caninos superiores se ajustan mejor al arco dental, cuando erupcionan al mismo tiempo que los segundos molares. En esa instancia los primeros premolares se mueven en el arco ligeramente hacia distal.

4.6 Denticion Permanente.

Los cambios dinamicos en la oclusion continuan durante la denticion permanente, en conjunto con el crecimiento de los maxilares y de sus apofisis alveolares. En promedio decrece el overjet y los arcos dentarios se acortan mediante la migration mesial en los segmentos laterales. En el periodo pospuberal se desarrolla a menudo un leve apinamiento "fisiologico" en la region de los incisivos inferiores.

Este apinamiento es probable .se relaciona con el crecimiento tardio de la mandibula, aunque muchas veces se ha sugerido que se relaciona con la erupcion de los terceros molares.

El overbite promedio disminuye levemente hasta los 18 anos. Las apofisis alveolares aumentan su altura hasta la adolescencia avanzada y en forma mas posterior, en relation con la rotation anterior de la mandibula que se observa mas a menudo.

La dimension transversal de los arcos dentarios tienden a permanecer relativamente estable en la denticion permanente.

Pueden observarse cambios en la oclusion, compensadores del desgaste oclusal y proximal, aun despues de cesado el crecimiento.

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5. PRINCIPALES PATOLOGIAS.

5.1 Anomalias Dentales.

Variacion en el tamano de los dientes.

El tamano de los dientes es determinado por factores geneticos, pudiendo ser influenciados por factores externos. Los hombres poseen dientes mas grandes que las mujeres, tambien se observan diferencias raciales . El tamano de los dientes se define anormal cuando las dimensiones se desvian, esta desviacion puede ser general o localizada y afectar a todo el diente o solo la raiz.

5.1.1 Microdoncia.

Es el termino designado a los dientes mas pequenos que lo normal. La microdoncia generalizada es una rara situation que se presenta en conexion con hipopituitarismo congenita, displasia ectodermica y Sindrome de Dowm. La microdoncia local afecta solo un diente, es mas comun y a menudo se asocia con hipodoncia (agenesia). La microdoncia afecta dientes que a menudo tambien faltan congenitamente y se considerea una forma de transition hacia la agenesia. Los incisivos laterales superiores y los terceros molares son los dientes afectados con mayor frecuencia..

5.1.2. Macrodoncia

Es el termino que define a dientes de tamano superior al normal. La macrodoncia generalizada es extremadamente rara y se le vincula con el gigantismo generalizado. En incisivos centrales superiores puede verse agrandamiento bilateral de los dientes con signos de fusion o sin ellos. En la hipertrofia hemifacial congenita se observa macrodoncia unilateral en el lado afectado.

5.1.3. Anomalias Radiculares.

Las raices son consideradas mas cortas que lo normal cuando su longitud es igual o menor que la coronal. Se supone que las raices cortas son una anomalia constitutional de origen genetico. Siendo 3 veces mas comun en ninas que en varones y afecta predominantemente a los incisivos centrales superiores, los dientes afectados muestran tendencia a la resorcion radicular. Las raices cortas se ven en conexion con osteopetrosis, hipoparatiroidismo y displasia de la dentina.

Una raiz con longitud y diametro anormal constituye una anomalia poco comun, esta aberration se encuentra principalmente en los superiores, donde se hallaron raices hasta de 43 mm (lo normal es que tengan 17 mm),este' agrandamiento puede ser atribuido tambien, en parte a hipercementosis.

5.2 Variacion en la Morfologia Dental.

Los incisivos laterales superiores son los que muestran mayor variacion en la forma de sus coronas. Las formas mas comunes son: tipos de clavija, en T y Y, con cingulo acentuado conectado con el borde incisal. La cuspide o cresta palatina marcada puede interferir con la oclusion normal. El desgaste a realizar debe ser gradual, ya que por lo general hay un cuerno pulpar en la cuspide. La misma anomalia puede verse en el centro de la superficie oclusal de un premolar denominado dens evaginatus.En los incisivos laterales la evaginacion contiene casi simpre una extension de la pulpa.

El primer molar superior permanente y el segundo molar temporal puede presentar un tuberculo adicional.la cuspide de Carabelli.

El incisivo en forma de pala parece estar determinado racialmente y se le ve con mas frecuencia en los esquimales, mongoles e indigenas americanos.

Las malformaciones dentales son debidas a invagination del epitelio del esmalte, consistentes en un canal o lumen rodeado por tejidos duros se denominan dens invaginatus. Esta anomalia ocurre con mas frecuencia en los laterales superiores permanentes, pudiendo ser hallada en centrales superiores, premolares, caninos y molares. El defecto varia en su severidad desde una fosa dificilmente distinguible hasta una invagination que abarca la mayor parte de la camara pulpar coronaria. En el fondo de la invagination se ven comunmente defectos en todos los tejidos duros e incluso conductos que comunican con la pulpa. A causa del acunamiento de alimentos en la fosa, la caries pueden atacar el diente incluso antes de que se complete su erupcion.

5.3 Formacion de Dientes Dobles.

CONCRESCENCIA: Situation en que las raices de 2 o mas dientes estan fusionados solo por cemento. Esta anomalia puede ser causada por apinamiento o dislocation de germenes dentales durante la formacion radicular y se ve en forma ocasional en el area de segundo y tercer molar superior.

FUSION: Se define como union en dentina o cemento ambos de dos o mas dientes desarrollados normalmente por separado .La fusion solo en el esmalte es sumamente rara, esta puede ser total o partial,con camaras pulpares unidas total o parcialmente .A menudo la fusion reduce la cantidad de dientes en el arco, en ocasion puede haber fusion entre un diente normal y uno supernumerario.

GEMINACION.: Atribuida a la division incompleta de un germen dental, por ende no hay reduction en la cantidad de dientes. Si la division es completa se forman dientes gemelos y uno de ellos sera supernumerario.

La prevalencia de las formaciones dobles en la denticion primaria es de alrededor de 0.5%. La anomalia es muy rara en la denticion permanente, en general las fusiones son mas comunes que las geminaciones.

5.4 Variaciones de Cantidad.

Las variaciones de cantidad de dientes parecen ser resultado de perturbaciones locales en la induction y diferenciacion de liston dentario .Hay evidencia de que la cantidad de dientes esta determinada geneticamente. Se advierten evidencias en la incidencia de variaciones numericas en diferentes grupos etnicos.

5.4.1. Ausencia Congenita o Agenesia de Dientes.

Puede ser de diferente severidad: La anodoncia significa la ausencia total de dientes; oligodontia describe la agenesia de una cantidad de dientes e hipodoncia describe ausencia de a/gunos pocos dientes o de uno solo. La presencia de dientes supernumerarios se diagnostica como hiperdoncia.

5.4.2. Hipodoncia.

En la denticion temporaria la hipodoncia afecte las areas de incisivos sobre todo los laterales. No se hallaron diferencias por sexo en la prevalencia ,la anodoncia o agenesia mas amplia en dientes temporarios es rara, pero puede hallarse en conexion con la displasia ectodermica. Dado que la hipodoncia en la denticion temporaria es infrecuente y por lo general afecta a un solo diente no hay necesidad de tratamiento.

La hipodoncia es mas comun en la denticion permanente, la prevalescencia es de 6% a 10% ; la anodoncia y la oligodontia son extremadamente raras, si se excluyen los terceros molares. Los dientes mas afectados son, en orden decreciente, segundos premolares inferiores, incisivos laterales inferiores, segundos premolares superiores e incisivos laterales inferiores, la hipodoncia es un poco mas comun en ninas que en varones La prevalencia de hipoplasia de terceros molares varia entre 10 y 35 % .

Existe una relation particular entre hipodoncia y microdontia en los laterales superiores, con marcadas evidencias de que esta forma de hipodoncia se hereda con caracter autosomico dominante.

5.4.3. Hiperodoncia.

Los dientes supernumerarios resultan de la continua gemination del organo del esmalte de los dientes precedentes. Los dientes supernumerarios primarios son mucho menos comunes que los supernumerarios permanentes. La mayoria de los dientes supernumerarios son mesiodens, ubicados en la linea media del maxilar superior, y le siguen los premolares inferiores y los molares superiores

La hiperodoncia multiple por lo general es simetrica, en la denticion permanente los supernumerarios muchas veces causan alteraciones en la erupcion, apinamiento y desviacion de los dientes normales. Por eso la mayoria de los dientes deben ser extraidos.

La hipoplasia del esmalte, es una alteration en la formacion de este, dando como resultado un defecto visible en la superficie de menor espesor y bordes redonceados . Un defecto sin perdida de esmalte, pero con cambios de coloration y mineralization, se denomina hipomineralizacion u opacidad del esmalte. La superficie de la opacidad es normal

Es posible que cualquier trastorno que dane los ameloblastos durante la formacion del esmalte, detenga la aposicion de la matriz y produzca una hipoplasia del esmalte.

En la amelogenesis imperfecta, los ameloblastos no se diferencian correctamente y se deposita una capa muy delgada de esmalte, a traves de la cual se ve enseguida clinicamente la dentina parda sudyacente.EI diente parece pardo en lugar de bianco, el estado es hereditario. Como estos dientes son feos, los incisivos deben ser cubiertos lo mas pronto posible.

La dentinogenesis imperfecta, es una anomalia autosomica hereditaria. Cuando los odontoblastos fallan en su diferenciacion, la estructura de la dentina es anormal y resultan dientes de color pardusco, o gris azulado, y son opalescentes. Los tubulos dentinarios faltan o estan desarreglados como en la dentina secundaria irregular, no hay camara pulpar ni conducto.Estos dientes se desgastan rapidamente hasta la linea gingival, esta anomalia esta asociada con osteogenesis imperfecta, sindrome conocido como displasia mesodermica congenita.

Como estos dientes se desgastan con extrema rapidez, pronto se abrasionan hasta el borde gingival, la dimension vertical disminuye en forma marcada, y la cara asume aspecto de viejo. Para impedir esto deben colocarse overlays colados o coronas en los dientes posteriores, luego de su erupcion.

5.5.1. Odontodisplasia.

Anomalia muy rara en la cual el desarrollo dental se detiene, se localiza en uno o varios dientes vecinos y da como resultado los llamados dientes en cascara, con escasa o nula formacion radicular, y gran camara pulpar. En las radiografias de dientes afectados tienen aspecto de fantasma, esta anomalia se localiza en una o 2 regiones de los maxilares, su etiologia es desconocida; sin embargo el trauma local parece ser un factor a tomar en cuenta.

5.5.2 Displasias Dentinarias.

Son anomalias hereditarias raras, que se presentan en dos tipos: Las displasias pulpodentinarias producen camaras pulpares voluminosas, con raices normales. En la displasia dentinaria radicular las coronas tienen una marcada constricion cervical y las raices pueden ser muy pequenas y delgadas.

5.6 Alteraciones en la Erupcion Dentaria.

El periodo total para la erupcion de los dientes primarios es de solo 20 meses, con desviaciones menores de las cifras promedio y sin diferencias significativas por sexo. El periodo total de erupcion para los dientes permanentes es de unos 14 anos, las diferencias por sexo son significativas y las desviaciones de las cifras promedio son grandes, en especial para los ultimos dientes que hacen erupcion.

5.6.1. Erupcion Prematura.

Ocasionalmente uno o dos dientes primarios normales o supernumerarios en la zona incisiva central inferior, erupcionan en el momento del nacimiento o poco despues (dientes natales). Si se trata de estos ultimos, son exfoliados antes que erupcionan los dientes normales. Los supernumerarios se caracterizan por su flojedad, su falta de falta de formacion radicular y su estructura y calcificacion defectuosa. Pueden extraerse facilmente si interfieren con la lactancia o si existen peligro de aspiration.

La erupcion temprana (denticion precoz) es comun en el nino delgado y constituye una caracteristica familiar.

5.6.2. Erupcion Retardada.

Dentro de los limites normales, los primeros dientes primarios pueden no aparecer hasta el ano de edad. Un retardo mayor en la erupcion, sugiere un trastomo general de origen nutricio o endocrino. El cretinismo, raquitismo, mongolismo y la sifilis congenita, son causas comunes. No obstante la terapia nutricia o endocrina nada mas que para acelerar la denticion no se justifica. El tratamiento esta indicado solo despues de una cuidadosa investigation.

CONCLUSIONS.

Es importante estudiar el desarrollo del individuo, para saber cuando es la formacion de

cabeza y cuello, las formaciones maxilares y mandibulares y posteriormente la formacion

del germen dentario.

^ La denticion temporal o primaria, ademas de tener la funcion masticatoria, tiene la

funcion de ayudar al desarrollo y crecimiento de los maxilares, creando espacio suficiente

para permitir la colocacion normal de la dentadura permanente.

Es necesario conservar la integridad de la denticion primaria, y evitar la perdida de los

dientes, hasta que se caigan por si solos.

^ La position de los dientes primarios queda determinada entre la 6a y la 8a semanas del

desarrollo embrionario:

El tamano de los dientes es determinado por factores geneticos y externos, de aqui

parten anomalias en variacion al tamano del diente y al numero.

Los dientes permanentes comienzan su formacion entre la 20a semana de vida prenatal y

el 10° mes de desarrollo postnatal.

^ Es facil concebir que la resorcion y aposicion osea selectiva inducidas por la actividad en

el foliculo dentario sean reguladores importantes en los estadios iniciales de la erupcion

dentaria.

BIBLIOGRAFIA.

Basica.

• Rafael Esponda Vila Anatomia dental, Textos Universitarios, Edition 1977, Cap. 3; Pag.

65-83.

• M.J.T. Fitz Gerald; M. Fitz Gerald EMBRIOLOGIA HUMANA Manual Moderno Edition

1977 Cap. 2 Pag. 9-16; Cap. 3 Pag. 17-24, Cap. 4 PAG. 25-30; Cap. 4 Pag. 187-195;

... Cap. 25 Pag. 197-210.

• Langman; T.W. Sadler EMBRIOLOGIA MEDICA Editorial panamericana 5a edition Cap. 1

Pag. 1-15 Cap. 2 Pag. 16-30 Cap. 3 Pag. 31-49. Cap. 16 Pag. 283-311.

• Mc.Graw Hill; Walter I. Davis HISTOLOGIA Y EMBRIOLOGIA BUCAL. Editorial

Interamericana. Cap. 1 Pag. 1-15.

• Koch/Modeer/Poulsen/Rasmussen ODONTOPEDIATRIA ENFOQUE

• CLINICO. Editorial Panamericana Edition 1994 CAP. 4 Pag. 20-38; Cap. 15 Pag.

187-207

• John Charles Braver ODONTOLOGIA PARA NINOS Editorial Mundi, Buenos Aires 4a

Edition 1959 Cap. 3 Pag. 41-74 Cap. 4 Pag. 75-86

• J.R Pinkman ODONTOLOGIA PEDIATRICA Editorial Interamericana

• Edition 1991 Cap. 11 Pag. 123-148. Cap. 16 Pag. 202-203.

• Avery David R. Ralph E MC. Donald ODONTOLOGIA PEDIATRICA Y DEL

ADOLESCENTE. Editorial Mosby Doyma Libros 6a Edition 1995 Cap. 4 Pag. 53-60.

Complementaria.

• Moses Diamond, D.D.S ANATOMIA DENTAL Editorial Hispanoamericana 3a. Edition

• Abrama Jordan Kraus ANATOMIA DENTAL Y OCLUSION Editorial Interamericana 1a

Edition.

• Mario Eduardo Figun ANATOMIA ODONTOLOGICA FUNCIONAL Y APLICADA Edit. El

ateneo Edition 1978.

• Edward V. Zegarelli DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA ORAL Edit. Salvat 2a Edition.

• D. Vincent Provenza HISTOLOGIA Y EMBRIOLOGIA ODONTOLOGICA Edit.

Interamericana 1a. Edition 1974.

• Joseph M Sim MOVIMIENTOS DENTARIOS MENORES EN NINOS Edit. Mundi Edition

1973.

• Thomas K. Barber Larry S Luke ODONTOLOGIA PEDIATRICA Edit. Manual Moderno

Edition 1985

• D.B Kennedy OPERATORIA DENTAL EN PEDIATRIA Edit. Panamericana Edition 1989.

• William G Shafer TRATADO DE PATOLOGIA BUCAL Edit. Interamericana 3a. Edition

• David. B Law, B.S.D., D.D.S., M.S. ATLAS DE ODONTOPEDIATRIA Edit. Mundi. Edition

1973.