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estudo sobre os testes diagnósticos
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Teste DiagnósticosTeste DiagnósticosAvaliaçãoAvaliação
Testes diagnósticos – Para que?Testes diagnósticos – Para que?
Rastreamento de um fator de riscoRastreamento de um fator de risco
– Medida de colesterolMedida de colesterol
Diagnóstico de doençaDiagnóstico de doença
– Radiografia de pulmãoRadiografia de pulmão
Estimativa de prognósticoEstimativa de prognóstico
– Busca de metástasesBusca de metástases
O teste é útil?O teste é útil?
Qual a reprodutibilidade?Qual a reprodutibilidade?
Qual a acurácia?Qual a acurácia?
Os resultados alteram as decisões clínicas?Os resultados alteram as decisões clínicas?
Qual aceitabilidade e riscos ?Qual aceitabilidade e riscos ?
A realização do teste melhora o desfecho A realização do teste melhora o desfecho
clínico?clínico?
Qual o papel do novo teste?Qual o papel do novo teste?
ReprodutibilidadeReprodutibilidade
Variação depende de quando, como e por Variação depende de quando, como e por quem é realizado o exame.quem é realizado o exame.
Variação intra-observadorVariação intra-observador– Falta de reprodutibilidade quando um mesmo Falta de reprodutibilidade quando um mesmo
observador ou laboratório realiza o teste observador ou laboratório realiza o teste repetida vezesrepetida vezes
Variação interobservadorVariação interobservador– Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais
observadoresobservadores
ReprodutibilidadeReprodutibilidade
Teste com baixa reprodutibilidade Teste com baixa reprodutibilidade
intra e interobservador intra e interobservador
Pouca utilidade clínicaPouca utilidade clínica
Tipo de estudo – transversalTipo de estudo – transversal
Comparar resultados do teste em uma Comparar resultados do teste em uma
amostra de pacientesamostra de pacientes
Testes que dependem de varias etapasTestes que dependem de varias etapas
– Ex: citologia vaginalEx: citologia vaginal
Coeficiente de concordânciaCoeficiente de concordância
ReprodutibilidadeReprodutibilidade
Kappa – grau de concordância além do Kappa – grau de concordância além do
esperado pelo acaso.esperado pelo acaso.
-1 0 + 1
ReprodutibilidadeReprodutibilidade
-1 = discordância total-1 = discordância total
0 = concordância por acaso0 = concordância por acaso
+1 = concordância total +1 = concordância total
AcuráciaAcurácia
Até que ponto o teste separa os doentes Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes. Comparar o teste com dos não doentes. Comparar o teste com padrão ouropadrão ouro
Padrão Ouro Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo.disponível, mais invasivo, caro, complexo.
Tipo de estudoTipo de estudo– Caso-controleCaso-controle
– TransversalTransversal
AcuráciaAcurácia
Caso-controleCaso-controle
– Avaliação dos testes em:Avaliação dos testes em:
– Casos – doentesCasos – doentes
– Controle – pacientes com quadro compatível Controle – pacientes com quadro compatível
cuja doença foi posteriormente descartadacuja doença foi posteriormente descartada
– Retrospectivo – mais sujeito à viésesRetrospectivo – mais sujeito à viéses
– Ùtil somente para doenças rarasÙtil somente para doenças raras
AcuráciaAcurácia
TransversalTransversal– Pacientes consecutivos com suspeita de um Pacientes consecutivos com suspeita de um
diagnósticodiagnóstico– Aplicação dos dois testesAplicação dos dois testes– Melhor tipo de estudo pois inclui amplo Melhor tipo de estudo pois inclui amplo
espectro de pacientesespectro de pacientes– Prospectivo – menos víesProspectivo – menos víes– Questão ética – teste de screening. Questão ética – teste de screening.
Ex: mamografiaEx: mamografia
AcuráciaAcurácia
Desenho híbridoDesenho híbrido
Mamografia
Positivo Negativo
BiópsiaAcompanhamento
Clínico - Coorte
Doença
Não Doença
Positivo
Verdadeiro Positivo
Falso Positivo
Teste
Negativo
Falso Negativo
Verdadeiro Negativo
Padrão Ouro
AcuráciaAcurácia
Sensibilidade e EspecificidadeSensibilidade e Especificidade
Sensibilidade:Sensibilidade:
– Probabilidade de um teste ser positivo, Probabilidade de um teste ser positivo,
dado que existe a doença.dado que existe a doença.
Especificidade:Especificidade:
– Probabilidade de um teste ser negativo, Probabilidade de um teste ser negativo,
dado que não existe a doença. dado que não existe a doença.
a b
c d
D ND
T+
T-
Sensibilidade =a
a + c
Especificidade = d
b + d
Sensibilidade e EspecificidadeSensibilidade e Especificidade
Valor PreditivoValor Preditivo
Valor Preditivo Positivo:Valor Preditivo Positivo:
– Probabilidade de existir a doença, dado Probabilidade de existir a doença, dado
que o teste foi positivo.que o teste foi positivo.
Valor Preditivo Negativo:Valor Preditivo Negativo:
– Probabilidade de não existir a doença, Probabilidade de não existir a doença,
dado que o teste foi negativo.dado que o teste foi negativo.
b
c d
a VPP + = a
a + b
VPN - = d
c + d
D ND
T+
T-
Valor PreditivoValor Preditivo
Os resultados alteram a decisão Os resultados alteram a decisão clínica?clínica?
Teste oferece ou não outras informações Teste oferece ou não outras informações
que mudem a conduta: Exemplosque mudem a conduta: Exemplos
– Rx seios da face em criançaRx seios da face em criança
– Ultrassom para suspeita de apendiciteUltrassom para suspeita de apendicite
Estudo antes e depois sobre tomada de Estudo antes e depois sobre tomada de
decisãodecisão
Estudos aceitabilidade e riscoEstudos aceitabilidade e risco
O teste é aceitável para a população?O teste é aceitável para a população?
– Colonoscopia para detecção de câncer de Colonoscopia para detecção de câncer de
cóloncólon
Quais os potenciais riscosQuais os potenciais riscos
– Falso positivo – screening neonatalFalso positivo – screening neonatal
– Verdadeiro positivo – densitometria ósseaVerdadeiro positivo – densitometria óssea
– Falso negativo Falso negativo
– Do próprio exame – utilização de contrasteDo próprio exame – utilização de contraste
Efeito do teste no desfechoEfeito do teste no desfecho
Os pacientes testados tem um desfecho Os pacientes testados tem um desfecho
melhor – sobrevidamelhor – sobrevida
Ensaio clínico randomizado – PSA e Ensaio clínico randomizado – PSA e
câncer de próstatacâncer de próstata
Estudos observacionaisEstudos observacionais
Qual o papel do novo teste?Qual o papel do novo teste?
Comparar apenas com padrão ouro pode Comparar apenas com padrão ouro pode
ser insuficienteser insuficiente
Verificar se o teste:Verificar se o teste:
– Substituir exames existentesSubstituir exames existentes
– Utilizado em triagemUtilizado em triagem
– Adicionado aos exames existentesAdicionado aos exames existentes
SubstituiçãoSubstituiçãoPopulação
Teste existente
Positivo Negativo
População
Novo teste
Positivo Negativo
Exemplo: Diagnóstico de hérnia de disco
•Mielografia – Teste existente, mais invasivo
•Ressonância Magnética – Novo teste, menos invasivo
TriagemTriagem
População
Novo teste
Positivo
Teste existente
Negativo
Positivo Negativo
Mais simples, rápido e barato
TriagemTriagem
Dor abdominal aguda em fossa ilíaca Dor abdominal aguda em fossa ilíaca direitadireita– Teste de triagem – Escore de AlvaradoTeste de triagem – Escore de Alvarado
TriagemTriagem
Escore de Alvarado >= 5Escore de Alvarado >= 5
– Sensibilidade de 93%Sensibilidade de 93%
– Especificidade de 64%Especificidade de 64%
– VP+ =86%VP+ =86%
TriagemTriagem
Suspeita de apendicite
Escore de Alvarado
>= 5
Ultrassom
< 5
Observação
Adicionar novo exameAdicionar novo exame
População
Teste já existente
Positivo Negativo
Novo testeMais caro, difícil ou invasivo
Adicionar novo exameAdicionar novo exame
Suspeita de doença coronariana
Eletrocardiograma
Positivo Negativo
Cintilografia demiocárdio pós-esforço
Avaliação Crítica de Artigos Avaliação Crítica de Artigos de Teste Diagnósticode Teste Diagnóstico
Os pacientes do estudos eram Os pacientes do estudos eram representativos?representativos?
Incluir pacientes com suspeita da doença, Incluir pacientes com suspeita da doença, para quem o teste será utilizadopara quem o teste será utilizado
Exemplo – antígeno carcinoembriônico Exemplo – antígeno carcinoembriônico (CEA) e câncer de cólon(CEA) e câncer de cólon– Se compararmos pacientes com câncer Se compararmos pacientes com câncer
avançado e pacientes sem câncer o CEA avançado e pacientes sem câncer o CEA parece ser sensívelparece ser sensível
– Se incluirmos pacientes não graves e outros Se incluirmos pacientes não graves e outros tipos e câncer ou doença gastrointestinal – tipos e câncer ou doença gastrointestinal – sensibilidade cai drasticamentesensibilidade cai drasticamente
Foi utilizado um padrão ouroFoi utilizado um padrão ouro
Padrão ouro adequadoPadrão ouro adequado
Aplicado de maneira “cega” e de forma Aplicado de maneira “cega” e de forma semelhante nos dois grupossemelhante nos dois grupos
Exemplo:Exemplo:– Após ecocardiografia passar a escutar um Após ecocardiografia passar a escutar um
sopro antes não percebidosopro antes não percebido
– Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar no RX simplesno RX simples
Quais os resultados?Quais os resultados?
SensibilidadeSensibilidade
EspecificidadeEspecificidade
Valor preditivo positivoValor preditivo positivo
Valor preditivo negativoValor preditivo negativo
Posso aplicar nos meus pacientes?Posso aplicar nos meus pacientes?
ReprodutibilidadeReprodutibilidade
DisponívelDisponível
O teste pode alterar minha prática clínica?O teste pode alterar minha prática clínica?
O paciente pode ser beneficiado com o O paciente pode ser beneficiado com o
resultado?resultado?