TIỂU ĐƯỜNG Ở TRẺ EM

BS. VŨ CHÍ DŨNG

Mục tiêu

• Hiểu được cơ sở sinh lí của chuyển hóa glucose• Biết được các biểu hiện khác nhau của tiểu đường trẻ

em• Cách tiếp cận trước 1 trẻ có tăng đường máu và đường

niệu (+)• Hiểu được phân loại về tiểu đường trẻ em• Hiểu được cách tiếp cận để quản lí trẻ tiểu đường• Cách theo dõi bệnh nhân tiểu đường khi bị ốm• Biết được các biến chứng lâu dài của tiểu đường

Cơ sở sinh lí (1)

• Insulin: quan trọng để sử dụng các chất dinh dưỡng: glucose, axit amin, axit béo

- Tạo năng lượng ngay lập tức- Dự trữ• Trong bữa ăn:- Các tín hiệu thần kinh: thị giác và vị giác làm tăng bài tiết

insulin:

+ B2 receptor làm tăng bài tiết insulin

+ alpha adrenergic ức chế bài tiết insulin

Cơ sở sinh lí (2)

- Các tín hiệu thức ăn: glucose chiếm ưu thế• Tụy:- Ngoại tiết- Tiểu đảo tụy:

+ Tế bào beta: bài tiết insulin

+ Tế bào alpha: bài tiết glucagon

+ Tế bào Delta: bài tiết somatostatin

Điều hòa bài tiết insuline

Cơ sở sinh lí (4)

• Bài tiết insulin:- Tăng bởi: glucocorticoids, oestrogen/progestagen,

Ghrelin (GI peptide)- Giảm bởi leptin

Cơ sở sinh lí (5)

• Điều hòa hormon (tăng đường máu):

- Glucagon tăng tạo glucose từ gan (tác dụng nhanh và kéo dào 90 phút), tăng phân hủy glycogen, tăng tân tạo đường

- Adrenaline: kích thích sản xuất đường từ gan, hạn chế sử dụng đường (B2) và kích thích bài tiết glucagon (B2), giảm tiết insulin (A), huy động tiền chất glucose (lactate, alanine, glycerol).

- Hormon tăng trưởng: tác dụng sau hàng giờ, tăng sản xuất và giảm sử dụng glucose

- Cortisole: tác dụng sau hàng giờ.

Hậu quả của tăng đường máu

• Bài niệu thẩm thấu gây mất nước và điện giải• Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân• Mệt mỏi• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu• Toan xeton (thiếu insulin)

Nguyên nhân gây tăng đường máu

• Sản xuất insulin không thích hợp

- Bệnh lí của tụy (đái đường typ 1)

- Các thuốc: diazoxide, thiazides, phenytoin• Insulin receptor defects / insulin resistance

– đái đường typ 2• Sản xuất quá nhiều các hormon: GH, cortisol,

catecholamines, glucagon

Triệu chứng của tiểu đường

• Đái nhiều, uống nhiều, sụt cân• Lơ mơ• Nôn, đau bụng• Thở nhanh (tăng thông khí): hen/viêm phổi

• Trẻ nhỏ hơn: kích thích, sốt, nôn, khó bú, thở nhanh, sụt cân

• Đường niệu, xeton niệu (mùi, kiến bâu, ruồi đậu)• Tăng đường máu không có triệu chứng

Triệu chứng của tiểu đường

• Nhiễm toan xeton khi khởi phát bệnh: tùy theo tuổi

0-4 tuổi: 40-50%

5-9 tuổi: 15-25%

10-14 tuổi 17-28%

15-21 tuổi 12-15%• Nhiễm toan xeton khi khởi phát bệnh khác nhau ở mỗi

khu vực

Triệu chứng của tiểu đường

• Triệu chứng của nhiễm toan xeton- Các triệu chứng của nhiễm virus- Sụt cân- Nôn, thở nhanh- Lơ mơ- Đau bụng- Hơi thở có mùi xeton- Trụy mạch

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Phân loại tiểu đường trẻ em

Diễn biến của tiểu đường typ 1

Tỷ lệ mới mắc tiểu đường typ 1

Số ca/ 100 000 dân

Tiểu đường typ II

• Gai đen• Không có tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy• Tăng insulin và C peptide lúc đói• Chỉ số khối cơ thể tăng (thừa cân hoặc béo phì)

Điều trị và quản lí tiểu đường

• Mục đích của điều trị và quản lí tiểu đường• Tránh các triệu chứng - DKA, hạ đường máu• Sức khỏe tinh thần bình thường• Hạn chế biến chứng lâu dài• Tăng trưởng và phát triển bình thường• Đảm bảo nghề nghiệp và các khả năng khác

Điều trị

• Đánh giá ban đầu• Nếu không mất nước, không nhiễm toan xeton• Cân nhắc điều trị ban ngày nếu:• – trẻ > 2 tuổi• – Gia đình hiểu biết• – Sống gần bệnh viện• Liều insulin ban đầu: 0.6 units/kg/ngày• Với bệnh nhân nội trú: thông thường liều khởi đầu: 0.75-

1 units/kg/ngày

Điều trị

• Bất kể typ tiểu đường nào- Ổn định về chuyển hóa- Cung cấp đủ dịch

- Insulin- Cân nhắc nguy cơ DKA nếu không điều trị tích cực

Nội dung chi tiết xem cac bài cụ thể

Biến chứng

• Hướng dẫn sàng lọc biến chứng: NH&MRC 2005 Sàng lọc bệnh võng mạc và microalbuminuria nên được

tiến hành hàng năm ở trẻ vị thành niên sau chẩn đoán được 2 năm và sau chẩn đoán 5 năm ở các trẻ trước tuổi dậy thì

• ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009Sàng lọc bệnh võng mạc và microalbuminuria nên bắt đầu từ lúc trẻ 11 tuổi trong trường hợp bị tiểu đường 2 năm và bắt đầu từ 9 tuổi trong trường hợp thòi gian mắc tiểu đường là 5 nămshould start

Võng mạc bình thường Biến chứng võng mạc

Biến chứng mắt

20 tuổi: Mù do bệnh võng mạc Đục thủy tinh thể sau 5 năm

Biến chứng

• Nguy cơ biến chứng thận- Bệnh thận do tiểu đường sau 20 năm

1-2% ở Scandinavia

4% ở Pittsburgh

- Microalbuminuria ở 45% (Oxford Longitudinal Study sau 20 năm)

Thấp hơn ở Úc

Biến chứng

• Phòng biến chứng thận- Kiểm soát đường máu

- Kiểm soát lipid và huyết áp

- Khi nào sử dụng thuốc ức chế men chuyển

- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thai nghén

Điều trị tiểu đường không phải typ 1

• Tiểu đường typ 2- Chế độ ăn- Thể dục- Metformin- Sulfonylureas- Insulin- Phát hiện và đánh giá biến chứng tại thời điểm chẩn đoán• Monogenic diabetes- Chế độ ăn- Sulfonylureas- Insulin- Đánh giá biến chứng sau tuổi dậy thì

Diabetes Mellitus CLUB 2003

Sinh hoạt câu lạc bộ lân 12