UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE QUIMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TIMO

Patología sistémica

• Un órgano enterrado antiguamente en la oscuridad, el timo se ha levantado con un papel estelar en la inmunidad celular.

• El timo deriva embriológicamente del tercer arco faríngeo, inconstantemente también del cuarto.

• Al nacer, pesa entre 10 y 35 g. Su crecimiento continúa hasta la pubertad, cuando alcanza su peso máximo de 20-50 g, y posteriormente sufre una involución progresiva a poco más de 5-15 g en la tercera edad. El timo también puede involucionar en niños y adultos jóvenes en respuesta a una enfermedad grave y a la infección por el VIH.

• El timo completamente desarrollado está formado por dos lóbulos fusionados bien encapsulados.

Las células progenitoras originarias de la médula migran hacia el timo y maduran a LT, se exportan a la periferia para distinguir

entre los Ag propios y no propios

Trastornos del desarrollo

• Se observa hipoplasia o aplasia del timo en elsíndrome de DiGeorge acompañado de falta dedesarrollo de las paratiroides, este procesoprovoca la ausencia completa o un déficit gravede la inmunidad celular asociada a menudo ahiperparatiroidismo.

• Los defectos del desarrollo pueden afectartambién al corazón y a los grandes vasos, asícomo a otros lugares.

HIPERPLASIA TIMICA

Aparición de centros germinales de linfocitos B en el timo

“ Hiperplasia folicular del timo”

Afecciones inflamatorias e inmunitarias crónicas

Enfermedad de graves

LES

Esclerodermia

Artritis reumatoide

Trastornos autoinmunitarias

TIMOMAS

TIMOMA

Células epiteliales

Neoplasia del timo

Asociada a MIASTEMIA GRAVIS

Incidencia general del

timoma: 0.15/100.000

0.2-1.5% de todas las

neoplasias malignas

0.06% de las neoplasias

tímicascorresponden a carcinomas

Mayor prevalencia

entre los rangos etarios de 40-60 años

EPIDEMIOLOGIA

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TIMOMAS

• Permite clasificar a los timomas basándose en las características pronosticas mas importantes; el estadio quirúrgico y la presencia o ausencia de las características citologicas

1. TUMORES CITOLOGICAMENTE BENIGNOS Y NO INVASIVOS

2. TUMORES CITOLOGICAMENTE BENIGNOS, PERO METASTASICOS

3. TUMORES CITOLOGICAMNETE MALIGNOS

MORFOLOGÍAMacroscópicamente, los timomas son masaslobuladas, firmes, grises o blancas, que puedenmedir hasta 15-20 cm. A veces muestran áreas denecrosis quística y calcificación. La mayoría de ellosson encapsulados, pero el 20-25% de los tumorespenetra en la cápsula e infiltra en los tejidos yestructuras peritímicos.

LOS TIMOMAS NO INVASIVOS

Están formados con mayor frecuencia por célulasepiteliales de tipo medular o una mezcla decélulas epiteliales medulares y corticales. Lascélulas epiteliales medulares son alargadas ofusiformes

Timoma benigno (tipo medular). Las células epiteliales neoplásicas se organizan en un patrón en remolinos y tienen núcleos blandos, ovalados o alargados, con nucléolos poco notorios. Sólo se aprecian algunas células linfoides pequeñas reactivas dispersas.

TIMOMA INVASIVOSe refiere a un tumor que citológicamente esbenigno, pero que es localmente invasivo. Esostumores tienen muchas más probabilidades demetastatizar.

Muestran atipias, que se correlaciona con un comportamiento más

agresivo

Esos tumores explican el 20-25% de todos los

timomas.

Timoma maligno, tipo I. Las células epiteliales neoplásicas son poligonales y tienen núcleos ovaladosblandos con nucléolos poco notorios. Se aprecian numerosas células linfoides pequeñas reactivasdispersas. El aspecto morfológico de este tumor es idéntico al de los timomas benignos de tipocortical. No obstante, en este caso el tumor era localmente agresivo, invadiendo el pulmón ypericardio adyacentes.

POR DEFINICIÓN, LOS TIMOMAS INVASIVOS PENETRAN A TRAVÉS DE LA

CAPSULA EN LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES

La extensión de la invasión se divide en variasetapas, que quedan fuera del ámbito de lapresente obra. Cuando la invasión es mínima, laescisión logra una tasa de supervivencia a 5 añosmayor del 90%, mientras que se reduce a menosdel 50% si la invasión es extensa.

CARCINOMA DE TIMO

Representa el 5% de todos los timomas. Macroscópicamente, son masas carnosas, evidentemente invasivas, que a veces se acompañan por metástasis hacia otros lugares, como los pulmones.

Microscópicamente, la mayoría son carcinomas epidermoides.

Muy parecido al carcinoma nasofaríngeo.

TIMOMA INVASIVO

Tumor citológicamente benigno, pero

localmente invasivo

Células neoplasicas

muestran atipias (propensión a un comportamiento mas agresivo)

20 – 25 % de todos los timomas

Penetran a través de la capsula en las estructuras

circulantes

Invasión mínima tasa de

supervivencia a 5 años > 90 %

Invasión extensa < 50 %

CARCINOMA DE TIMO

• Macroscópicamente, son masas carnosas, evidentemente invasivas, que a veces se acompañan por metástasis hacia otros lugares, como los pulmones.

• Microscópicamente, la mayoría son carcinomas epidermoides.

5% de todos los timomas.

Carcinoma de tipolinfoepitelioma

• El 50% de los carcinomas de tipo linfoepiteliomacontienen genomas de VEB monoclonal

compuesto por sábanas de células con bordesindiferenciados

CARACTERISTICAS CLINICAS

Se presentan generalmente en aldultos mayores a 40 anos

40% Se presentan con síntomas de compresión mediastinica

30-45% se presentan con miastenia grave

• Los timomas se asocian a otros síndromes para neoplásicos • (p. ej., hipogammaglobulinemia adquirida, aplasia p u r a de

eritrocitos, enfermedad de Graves, anemia perniciosa, dermatomiositis-polimiositis y síndrome de Cushing)

En lesiones mínimamente invasivas la extirpación completa la lugar

A una supervivencia mayor al 90%

La invasión mas extensa se asocia a 5 anos mayor 50%

CASO CLÍNICO

Quiste multiloculado de timo

• Paciente mujer de 56 años de edad, de ocupaciónlabores de casa, admitida en la Unidad de TerapiaIntensiva (UTI) del Instituto Nacional del Tórax (INT),para control post operatorio de: “resección de masatumoral mediastinal.

• Cuadro clínico: evolución de aproximadamente 8 meses,caracterizada por accesos de tos seca, asociada ahiporexia, y pérdida de pesoprogresiva (aproximadamente 10 kg ). Curso conincremento de los accesos de tos, expectoraciónmucosa, disnea de medianos esfuerzos y dolor torácicobilateral.

EXAMENES CLÍNICOSSe realizó radiográfica de tórax la queevidencia tumoración en mediastino anterior conproyección derecha, para luego ser transferida alINT. Es internada en el Departamento deNeumología, con los diagnósticos de “Tumormediastinal, linfoma, timoma, quistehidatídico”. La TAC de tórax, revela masade aspecto quístico en mediastino,manteniéndose los diagnósticos presuntivos deLinfoma y Timoma, no descartándose eldiagnóstico de Quiste hidatídico, a pesar de laserología para hidatidosis que fue negativa; laanalítica sanguínea fue normal.

PROGRESO Fue intervenida quirúrgicamente, realizándose exéresis demasa tumoral de consistencia semisólida, condimensiones de 7.5cm x 6.5cm. no adherida aotros órganos vecinos. La pieza anatómica fue remitida alServicio de Anatomía Patológica y citología elque informa: “Examen macroscópico: el espécimenconsiste de una formación esférica, de 8 cm de diámetro;al corte se evidencia neoformación quística multilocular,con contenido serofibrinoide. El estudio microscópicorevela pared quística constituida por tejido fibrocolágeno,con revestimiento de epitelio plano poliestratificado,con numerosos vasos sanguíneos”, concluyendo con eldiagnóstico de quiste de timo multiloculado

DISCUSIÓN • Los quistes multiloculares son lesiones adquiridas, y por lo

común son el resultado de una infección, trauma o neoplasia,como ocurre en la enfermedad de Hodgkin, o en la asociacióncon otras patologías, entre ellas el Síndrome deinmunodeficiencia humana y enfermedades autoinmunes comoel Síndrome de Sjogrën.

• Las sintomatología del quiste tímico, si existe, dependerá de laestructura que comprima (disnea, disfagia, dolor torácico, etc.).

• Los quistes tímicos son causa infrecuente de masa mediastinal,las cuales no son fáciles de discernir de un proceso neoplásicomediante radiografía. Pueden ser sospechados por ecografía,tomografía axial computarizada, y mejor definidos porResonancia Magnética Nuclear. Aunque generalmente sonbenignos, hay casos descritos asociados a malignidad, por lo quela resección quirúrgica está indicada.

BAZO

FUNCIONES El bazo, la mayor masa del tejido linfático tiene

múltiples funciones: formación de células sanguíneas,metabolismo de hemoglobina y hierro, destrucción deeritrocitos, filtración y almacenamiento de sangre,fagocitosis y respuestas inmunitarias.

Eritropoyetina: Durante el quinto al octavo mes degestación cumple una función activa en la formaciónde eritrocitos y leucocitos.

Es una masa ovoide, purpura, suave y vascular. Es el mayor de los órganos linfáticos del cuerpo. Participa en la identificación, movilización y eliminación de los glóbulos

rojos sobrantes. No es un órgano vital.

LOCALIZACIÓN: Se encuentra en el hipocondrio izquierdo. Relaciones:◦ Anterior: el estomago.◦ Posterior: la parte izquierda del

diafragma y las costillas 9°-10°-11°costillas.

◦ Inferior: la flexura cólica izquierda.◦ Medialmente: el riñón izquierdo.

Bazo

Caras: Diafragmática VisceralBordes: Anterior. Superior Inferior

Polos o extremos: Anterior (inferior). Posterior(medial).

Polo posterior

Superficie

diafragmática.

Superficie visceral

Borde superior

Borde y polo

anterior.

Borde inferior

Hilio

Cara diafragmática Es posterolateral, es convexa, tapizada completamente por

peritoneo se halla en contacto con el diafragma en toda suextensión.

Se relaciona también con el receso pleuralcostodiafragmático y con el pulmón izquierdo

Este receso costodiafragmático desciende igual que eldiafragma.

Cara visceralTiene tres impresiones: gástrica, cólica y renal

Impresiones:

Gástrica.

Ligamento gastroesplénico

Aa. Gástricas cortas y

A. gastroomental

izquierda.

Renal.

Ligamento

esplenorrenal

Arteria y vena esplénica.

Cólica.

Ligamento

esplenorrena

l.

Ligamento

gastroesplenico

.

Hilio esplénico.

Cara Renal

Orientada postero y medialmente, cubierta totalmentepor el peritoneo visceral

Presenta una concavidad que se adapta a la convexidaddel extremo superior de la glándula suprarrenal y laparte supero lateral del riñón izquierdo

Aquí se apoya el bazo

Cara gástrica

O anteromedial esta excavada pues se moldea a laconvexidad de la cara posterior del estómago.

Presenta en su parte posterior cerca del borde renal a lolargo 6 a 8 fositas en línea recta por donde ingresan losvasos esplénicos al hilio esplénico.

Cara cólica Esta orientada medial e inferiormente y un poco anteriormente Es plana ligeramente deprimida se apoya sobre la flexura cólica

izquierda Esta cara también se relaciona con la cola del páncreas.

Bordes

Borde inferior.-Es grueso redondeado , esta situado entre la cara renal y ladiafragmática ligeramente cóncavo inferior y medialmente se introduceen un canal comprendido entre la parte superior del borde lateral delriñón y el diafragma, se proyecta sobre la undécima costilla.

Borde medial.- Es redondeado y ancho, separa la cara renal de la caragástrica y comprendido entre el estómago y la cara anterior del riñónsuperior y lateralmente se ponen en contacto estos órganos .

COMPOSICIÓN:

Contiene una

delgada cápsula

fibroelástica,

totalmente rodeada

por peritoneo a

excepción del hilio

esplénico.

Cápsula fibrosa

Trabéculas.

Pulpa esplénica.

Pulpa roja.

Pulpa blanca.

Cápsula

Fibroelástica.

Hilio

Pulpa

esplénic

a

Trabéculas

esplénicas

Peritoneo

visceral.

Vascuralización: Arteria esplénica Vena esplénica

Vasos linfáticos esplénicosInervación:

Plexo celíaco.

HISTOLOGIA

ESPLENICA

HILIO Y PAQUETE VASCULO-NERVIOSO.

El bazo tiene una fisura larga cerca de su borde

interno que se denomina hilio.

Venas y linfáticos dejan el bazo en relación directa

con las arterias que entran en el mismo.

Las venas se unen más adelante para formar la

vena esplénica.

No entran vasos linfáticos aferentes en la superficie

libre del bazo, como ocurre en los ganglios linfáticos

Los linfáticos del bazo son de tipo eferente y están

confinados a las vainas del tejido conjuntivo de los

vasos sanguíneos.

CÁPSULA

El bazo está rodeado por unacápsula de tejido conjuntivodenso de la que se extiendentrabéculas hacia la sustancia delmismo. El tejido conjuntivo de lacápsula y de las trabéculascontiene miofibroblastos.

El bazo tiene la capacidad dealbergar gran volumen de célulasrojas en reserva

La contracción de losmiofribroblastos de la cápsula yde las trabéculas ayuda adescargar estas células de reservaen los vasos sanguíneosproduciendo un aumentoinmediato del número de glóbulosrojos en la sangre

Estas células no sólo tienencapacidad contráctil sino quetambién producen fibras de tejidoconjuntivo extracelulares.

En el interior de las mallas de la trama reticular asientan numerosas células linfoides, macrófagos libres yelementos formes de la sangre. Las diferencias de densidad y distribución de estos elementos, conrespecto a los vasos sanguíneos, permiten distinguir los dos tipos de pulpa esplénica mezclados en cadalóbulo

Esta trama reticular comprende células fijas (células reticulares primitivas y macrófagos fijos) y fibras dereticulina.

Una trama reticular, suspendida en el interior del armazón conjuntivo y en continuidad con la cápsula,constituye una red de mallas más o menos amplias, distribuidas por todo el bazo.

. Además de la cápsula y de las trabéculas esplénicas, los elementos constituyentes principales del bazoson las células libres: linfocitos, macrófagos libres, y eventualmente algunos elementos formes de lasangre.

ELEMENTOS CELULARES

LA PULPA BLANCA

Está constituida por abundantes célulaslinfoides (y macrófagos libres) dispuestasen las mallas de la trama reticular formandoun voluminoso manguito(vaina linfoideperiarterial) alrededor de las arteriascentrales, desde su partida de lastrabéculas conjuntivas hasta su terminaciónen las arterias peniciladas.

Este manguito linfoide se dilata en ciertoslugares para formar los corpúsculos deMalpigio, que no son otra cosa que folículosprimarios (o secundarios con centro claro),con la particularidad de ser atravesados(excéntricamente) por las arterias centrales.

En la imagen se observa un folículo (estrella), perteneciente a la pulpa blanca del bazo, formado por gran cantidad

de linfocitos, en el que vemos un corte transversal de la arteria centrolobulillar (flecha) y la entrada de esta en el

folículo rodeada del manguito linfocitario

•

•PULPA ROJA

• Se dispone por fuera de la pulpa blanca y representa todo el resto del parénquima esplénico. Comprende los capilares sinusoides (con su contenido sanguíneo) y el tejido que rellena los espacios que dejan entre ellos o cordones de Billroth.

•Estos están constituidos por abundantes células linfoides, macrófagos libres y elementos de la sangre circulante (polinucleares y glóbulos rojos)

dispuestos entre las mallas de las trabéculas reticulares

Fagocitosis de células sanguíneas y macropartículas

• Los eritrocitos sufren una deformación extrema durante su paso por los cordones hacia los sinusoides.

• En condiciones en las que la elasticidad del eritrocito esté disminuida, quedará atrapado en los cordones y será fagocitado con mayor facilidad por los macrófagos.

• Los macrófagos esplénicos también son responsables del «punteado» de los eritrocitos, proceso por el cual se escinden inclusiones como los cuerpos de Heinz y los cuerpos de Howell-Jolly, y se extraen partículas como bacterias de la sangre

Producción de anticuerpos

• Las células dendríticas de la vaina linfática periarterialatrapan los antígenos y los presentan a los linfocitos T.

• Los linfocitos T y B interaccionan en los bordes de los folículos de pulpa blanca, dando lugar a la aparición de células plasmáticas que segregan anticuerpos, que se encuentran principalmente en los senos de la pulpa roja.

• El bazo parece ser una fuente importante de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas y eritrocitos en la púrpura trombocitopénica y la anemia inmunohemolítica de mecanismo inmunitario

• El bazo parece ser una fuente importante de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas y eritrocitos en la púrpura trombocitopénica y la anemia inmunohemolítica de mecanismo inmunitario

Hematopoyesis

• La hematopoyesis esplénica se detiene normalmente antes del parto, pero puede reactivarse en caso de anemia grave.

• Como hemos visto, el bazo también es un lugar prominente de hematopoyesis extramedular en los trastornos mieloproliferativos, como la leucemia mieloide crónica.

Secuestro de elementos sanguíneos formes

• El bazo normal contiene sólo 30-40 ml de eritrocitos

• Este volumen aumenta enormemente en caso de esplenomegalia.

• El bazo normal también alberga un 30-40% de la masa total de plaquetas del cuerpo.

• En caso de esplenomegalia, hasta el 80-90% del total de plaquetas puede quedar secuestrado en los intersticios de pulpa roja, produciendo trombocitopenia.

• De igual modo, el aumento de tamaño del bazo puede atrapar a los leucocitos y, por tanto, induce leucopenia

ESPLENOMEGALIA

• Cuando el aumento de tamaño es suficiente , se percibe una sensacion de estorbo en el cuadrante superior izquierdo

• Ademas al presionar el estomago produce molestias despues de comer

• El aumento de tamaño causa un sindromeconocido ‘’hiperesplenismo’’ que se caracteriza por :

• Anemia

• Trombocitopenia

• Leucopenia

• Solas o en combinacion

• La causa mas probable de las citopenias es el aumento del secuestro de los elementos formes y el consecuente aumento de la fagocitosis por los macrofagos esplenicos

ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA

Obstrucción crónica al flujoeferente venoso causa unaforma de aumento detamaño del bazo

La obstrucción venosa puededeberse a:Trastornos Intrahepáticoque retrasan el drenajevenoso portal.Trastornos Extrahepáticosque presionan directamentelas venas porta o esplénica.

La cirrosis hepática es laprincipal causa deesplenomegalia congestivamasiva. Lafibrosis hepática causa unaesplenomegalia congestivaparticularmente grave

La cicatrización fibrosadifusa de la cirrosisalcohólica y la cirrosispigmentada tambiénprovocan aumentos detamaño importantes.

La esplenomegaliacongestiva también puededeberse a la trombosisespontánea de la vena porta,que normalmente se asocia aalguna enfermedadobstructiva intrahepática oinflamación de la vena porta.

El órgano se ve firme y la cápsula está engrosada y fibrosa.

Microscópicamente, la pulpa roja está congestionada al inicio del cuadro, pero con el tiempo se vuelve fibrótica y celular.

La presión venosa portal elevada estimula el depósito de colágeno en la membrana basal de los sinusoides, que aparecen dilatados por la rigidez de sus paredes.

ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA

MORFOLOGIA

Infartos Esplénicos

Son lesiones frecuentes, por oclusión de la arteria esplénica.

El bazo en tamaño normal los infartos se deben a embolias que surgen del corazón.

Pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples.

Neoplasias

Estas afecciones son raras, excepto en los

tumores mieloides y linfoides.

Pueden surgir tumores benignos como

fibromas. Osteomas, condromas,

linfangiomas y hemangiomas.

ANOMALIAS CONGENITAS

• La ausencia completa de bazo es rara y normalmente se asocia a otras anomalías congénitas, como situs inversus y malformaciones cardíacas.

• La hipoplasia es un hallazgo más común.

• Los bazos accesorios (esplenismo) son frecuentes.

• Se encuentran bazos accesorios únicos o múltiples en el 20-35% de los estudios post mortem.

• Son estructuras pequeñas esféricas histológica y funcionalmente idénticas al bazo normal.

• Se pueden encontrar en cualquier lugar dentro de la cavidad abdominal.

• Los bazos accesorios tienen una mayor importancia clínica en algunos trastornos hematológicos como la esferocitosis hereditaria y la púrpura trombocitopénicainmune, en los que la esplenectomía es el tratamiento.

• Si se pasa por alto un bazo accesorio, se reduce o pierde completamente el beneficio terapéutico de la extracción del bazo definitivo.

ROTURA

• La rotura se precipita normalmente por un traumatismo cerrado.

• Con mucha menor frecuencia, se produce en ausencia aparente de un golpe.

• Estas «roturas espontáneas» nunca afectan a los bazos verdaderamente normales, sino que se producen por un daño físico menor en un bazo frágil por alguna afección subyacente.

• Las afecciones predisponentes más frecuentes son la mononucleosis infecciosa, malaria, fiebre tifoidea y neoplasias linfoides, que provocan un aumento de tamaño del bazo con rapidez, produciendo una cápsula fina y tensa que es susceptible de rotura.

• Este episodio es muy espectacular y, a menudo, precipita la hemorragia intraperitoneal, que debe tratarse urgentemente con esplenectomía para prevenir la muerte por la pérdida de sangre.

• La rotura es improbable en los bazos que aumentan de tamaño crónicamente, debido al efecto endurecedor de la fibrosis reactiva extensa.