CRANEOTOMÍATécnica y peculiaridades

Alicia Alfaro SánchezPilar Castelo Sánchez

M. Ángeles Quilez PicazoJulia Santos Martínez

Estefanía Santos Muñoz M. Luisa Simarro Bautista

2011

UCLM. Escuela de EnfermeríaCuidados Quirúrgicos Avanzados

25/04/2011

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ÍNDICE

1.- INTRODUCCIÓN: Repaso anatómico……………pag. 3-5

2.- DEFINICIÓN…………………………………………..pag. 5-7

3.- TÉCNICAS DE CRANEOTOMÍA…………………pag. 7-8

4.- PREOPERATORIO……………………………………pag. 8-13

5.- INTRAOPERATORIO

Peculiaridades de la anestesia……………...…pag. 13-14 Colocación de la mesa de mayo……………….pag. 15-16 Técnica……………………………………………...pag. 17-20 Posiciones del paciente………………………...pag. 20-21

6.- POSTOPERTORIO………………………………….pag. 21-23

7.- BIBLIOGRAFÍA…………………………………….pag. 24-25

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1.INTRODUCCIÓN. Repaso anatómico

Antes de comenzar a desarrollar este trabajo nos parece conveniente hacer un repaso de los conceptos anatómicos que más vamos a mencionar en el desarrollo de la craneotomía. El sistema nervioso se compone de dos partes: el sistema nervioso central, formado por el encéfalo y la médula espinal y el sistema nervioso periférico. La cubierta externa es ósea, los huesos craneales protegen el encéfalo y las vértebras protegen la médula espinal.

CUBIERTA EXTERNACráneoEl cráneo está formado por 28 huesos y se compone de dos partes principales, los huesos del cráneo o caja del cerebro y los de la cara. Lo huesos del cráneo son ocho: un frontal, dos parietales, dos temporales, un occipital, un etmoides y un esfenoides. Estos huesos están unidos entre sí por una delgada membrana llamada sutura.

El cráneo está cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de múltiples capas. Directamente por encima de él, se encuentra el periostio,

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formado por una membrana fibrosa, densa y blanca. A continuación se localiza el músculo occipito-frontal y la galea, una hoja de tejido fibrosa y denso. Por encima de la galea rebosa el tejido subcutáneo, que contiene una capa muy vascularizada que sangra profusamente cuando se corta. La piel del cuero cabelludo es muy gruesa y está cubierta de pelo.El cráneo, como cavidad, se pueden distinguir dos partes: una parte superior, la calota (bóveda del cráneo); una parte inferior, la ''basis cranii'' (término en latín ''base del cráneo'').

CUBIERTA INTERNAEl encéfalo está protegido por una cubierta ósea, los huesos del cráneo y por una

cubierta de carácter membranosa, las meninges craneales.Las meninges cranealesSe continúan con la médula espinal recubriéndola.1. Externa: DURAMADRE.2. Media: ARACNOIDES: Espacio subaracnoideo. LCR.3. Interna: PIAMADRE

La duramadre es la capa más externa y está compuesta por un tejido fibroso muy denso y blanco. La aracnoides, situado entre la duramadre y la piamadre, es delicada como una tela de araña. La piamadre es la capa más interna, es transparente, se encuentra adherida a la superficie exterior del cerebro y de la médula espinal y contiene vasos sanguíneos.Entre las meninges y alrededor de las mismas hay varios espacios, entre los cuales destacan los siguientes:

-Espacio epidural, situado sobre la duramadre, pero dentro de las cubiertas protectoras óseas del encéfalo y la médula espinal.

-Espacio subdural, ubicado entre la duramadre y la aracnoides. Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante.

-Espacio subaracnoideo, que está debajo del aracnoides y fuera de la piamadre. En él se encuentra el líquido cefalorraquídeo.

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EncéfaloJunto a la médula espinal forma el SNC. Derivado del ectodermo, el encéfalo

está rodeado de las membranas meninges y está contenido en la cavidad ósea craneal. Pesa unos 1450 gr.Constituye uno de los mayores órganos de los adultos y está formado aproximadamente por 100 billones de neuronas y 900 de neuroglias.Partes.

1. Telencéfalo: hemisferios cerebrales y ganglios de la base2. Diencéfalo: epitálamo, tálamo, hipotálamo e hipófisis.3. Tronco del encéfalo: Mesencéfalo. Protuberancia y Bulbo raquídeo4. Cerebelo

Cerebro.Constituye la parte mayor y más importante del encéfalo. Consta de dos

mitades, los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo.La superficie del cerebro, denominada corteza cerebral, está compuesta de sustancia gris y presenta pequeños abovedamientos llamados circunvoluciones. Entre esta circunvoluciones existen ranuras superficiales llamadas surcos y llanuras profundas, las cisuras. Éstas dividen cada hemisferio cerebral en cinco lóbulos. Cuatro de ellos reciben los nombres de los huesos que los protegen: lóbulo frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo, denominado Ínsula de Reil, se encuentra en el fondo de la cisura de Silvio.El cerebro controla todas las actividades motoras y los impulsos sensitivos. También es responsable de la memoria, la inteligencia y el razonamiento.

2.DEFINICIÓN La craneotomía es la extirpación quirúrgica de parte del hueso del cráneo para exponer el cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo óseo. El colgajo óseo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar después de realizada la cirugía cerebral. De forma más sencilla, la craneotomía es una operación quirúrgica en que parte del cráneo, llamado colgajo óseo, se elimina con el fin de acceder al cerebro. También conocido como intervención quirúrgica cerebral, el procedimiento se usa para tratar daño o lesiones del cerebro y sus áreas circunvecinas a través de una abertura en el cráneo. Este colgajo óseo se vuelve a colocar al final del procedimiento. Cuando se crea un colgajo óseo, el hueso puede quedar unido al músculo y ser reflejado junto con las partes blandas a las que está unido o se le puede resecar como un colgajo óseo libre. Si el cirujano reseca hueso en lugar de crear un colgajo, el procedimiento se denomina craniectomía. (1)

Las craneotomías son ventanas abiertas quirúrgicamente en el cráneo y sus cubiertas, para lograr acceso al encéfalo o al espacio epidural. Su diseño ha evolucionado al pasar los años, para disminuir la extensión y lograr ubicaciones que llevan a vías transcerebrales o transcisternales menos destructivas y que permiten, en algunos casos,

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alcanzar con seguridad áreas profundas o muy basales y al mismo tiempo afectar la estética craneofacial lo menos posible. (2)

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Una craneotomía puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los siguientes:

Diagnóstico, extirpación o tratamiento de tumores cerebrales Reparación de un aneurisma: es una dilatación localizada en un vaso sanguíneo

(arteria o vena) ocasionada por una degeneración o debilitamiento de la pared vascular. Los aneurismas más frecuentes son los arteriales y su localización más habitual radica en la base del cerebro (el polígono de Willis) y la aorta (la principal arteria que sale del corazón) - Aneurisma de aorta.

Extracción de sangre o de coágulos de sangre que se filtran de un vaso sanguíneo.

Sangrado (hemorragia) o coágulos de sangre producidos por lesiones (hematoma subdural o epidural)

Extirpación de una malformación arteriovenosa: masa anormal de vasos sanguíneos (arterias y venas)

Drenaje de abscesos cerebrales: cavidades infectadas en el cerebro. Reparación de fracturas craneales Reparación de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre) Alivio de presión dentro del cerebro (presión intracraneal) mediante la

extirpación de áreas dañadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por lesiones traumáticas o por un accidente cerebrovascular

Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones

Implantación de dispositivos de estimulación para tratar trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson o la distonía (un tipo de trastorno del movimiento) (3)

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3.TÉCNICAS DE CRANEOTOMÍA

El hueso normalmente se reemplaza y se asegura en el lugar usando placas de metal pequeñas, suturas o alambres. Es posible que el colgajo de hueso no se vuelva a colocar allí si la cirugía involucró un tumor o una infección, o si el cerebro estaba hinchado. (Esto se denomina craniectomía.). Por ello se pueden describir dos técnicas de Craneotomía:

a. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocraneal puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento

b. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los

fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.

Otra de las técnicas es la estereotaxia que es la localización tridimensional de un objeto en el espacio, aplicando métodos geométricos, para abordar diferentes puntos intracraneales. Esta técnica permite abordar de manera exacta lesiones cerebrales y posibilita al neurocirujano la ubicación precisa para realizar una operación.

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Craneología:

a) Incisión y trepanaciones

b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli

Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto.

B) Sutura y dren plástico.

4.PREOPERATORIO

En primer lugar se le hará un examen físico completo. El médico puede llevar a cabo muchos exámenes radiográficos y de laboratorio.

Entre los procedimientos diagnósticos preoperatorios suele incluirse la tomografía computerizada para identificar la lesión y valorar el grado de edema cerebral, tamaño de los ventrículos y el movimiento de las estructuras. Las imágenes por resonancia magnética proporcionan información similar a la tomografía computerizada, con la ventaja adicional de que permiten estudiar la lesión en otros planos. La angiografía cerebral se utiliza para estudiar el riesgo sanguíneo del tumor u obtener datos sobre lesiones vasculares. Los análisis de flujo intracraneal Doppler valoran el flujo sanguíneo de los vasos intracraneales. Es imprescindible la realización de pruebas cruzadas. (6)

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Será importante conocer si el paciente:

Está embarazada. Qué fármacos está tomando, incluso las drogas, suplementos, vitaminas o

hiervas que haya comprado sin una receta. Si ha estado tomando mucho alcohol. El paciente deberá firmar el consentimiento informado de la intervención

quirúrgica. En el consentimiento informado el paciente conocerá todos los riesgos a los que estará expuesto, son:

Infección Hemorragia Trombos Neumonía Presión sanguínea inestable Convulsiones Debilidad muscular Hinchazón cerebral Pérdida de líquido cefalorraquídeo

Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan con partes específicas del cerebro:

Problemas de memoria Dificultades en el habla Parálisis Equilibrio o coordinación anormales Coma

La Valoración Preoperatoria sirve como punto de referencia contra el cual se comparan el estado postoperatorio y de recuperación, incluye lo siguiente:

Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustias.

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Se realizará un examen neurológico preoperatorio que se usará para compararlo con los exámenes postoperatorios. Vamos a utilizar las siguiente Escala:

ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881)Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES

PEDIÁTRICOSApertura de Ojos

GCS ModificadaEspontánea 4 Espontánea 4En respuesta a la voz 3 En respuesta a la voz 3En respuesta al dolor 2 En respuesta al dolor 2Sin respuesta 1 Sin respuesta 1Respuesta Motora

GCS Modificada

Orden verbal:Mov. espontáneos normales

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Obecede 6 Retirada al tocar 5Localiza dolor 5 Retirada al dolor 4Estímulos dolorosos: Flexión anormal 3Alejamiento del dolor 4 Extensión anormal 2Flexión anormal (rigidez de decorticación)

3 Sin respuesta 1

Extensión (rigidez de descerebración)

2

Sin respuesta 1Respuesta Verbal

GCS ModificadaOrientada 5 Charla y balbucea 5Desorientada 4 Llanto irritable 4Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2Sin respuesta 1 Sin respuesta 1

De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les clasifica como:

A. TCE leve: 14 -15B. TCE moderado: 9 - 13C. TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimacion

inmediata.

Evaluar las condiciones físicas del paciente.

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Determinar el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se realizará y las condiciones específicas del médico cirujano. La mayoría de los pacientes reciben tratamiento anticonvulsivo como difenilhidantoinato (Dilantin), o metabolitos de difenilhidantoinato ( Cerebyx) antes de la operación para reducir el riesgo de convulsiones postoperatorias (trastornos paroxísticos transitorios del encéfalo ocasionados por actividad eléctrica anormal). Antes de la operación pueden administrarse corticoesteroides como dexametasona (Decadron) con el fin de reducir el edema cerebral. Habrá de llevarse a cabo. Un fármaco hiperosmótico (Manitol) y un diurético como furosemida (Seguril) pueden administrarse por vía intravenosa poco antes y en ocasiones durante la operación si el paciente tiende a retener líquidos, como lo hacen muchos que tienen disfunción intracraneal. El individuo puede recibir antibióticos si existe la posibilidad de contaminación cerebral; se prescribe diazepam antes de la operación para reducir la ansiedad. (6)

Evaluar la experiencia quirúrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica.

Evaluar la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la educación.

Evaluar el funcionamiento vesical y hábito intestinal del paciente.

Se pondrá al paciente una Sonda vesical que nos permitirá:

Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo.

Obtener muestras para analítica. Controlar el volumen de diuresis emitido horario. Establecer balances hídricos con exactitud.

Averiguar con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos.

Valorar el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria Controlar los signos vitales del paciente y evaluar sus posibles alteraciones.

Durante los días antes de la cirugía:

Se le puede solicitar que deje de tomar ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno, warfarina (Coumadin) y cualquier otro fármaco que dificulte la coagulación de la sangre.

Deberemos conocer qué fármacos aún debe tomar el día de la cirugía. Fumar es un factor de riesgo importante en cualquier tipo de intervención

quirúrgica y por tanto deberá abandonar el hábito los días previos a la intervención así como después, para facilitar su recuperación.

Se pondrá una vía del número 18 en el miembro superior izquierdo o derecho (esto nos lo dirá el anestesista)

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Se lavará el cabello con un champú especial la noche antes de la cirugía. A continuación se explica este procedimiento: (a, b, c)

A. RETIRADA DEL VELLO

· Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la técnica quirúrgica correspondiente. Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía y en el caso de saber con anterioridad el sitio de incisión exacto, si no fuera así el rasurado quirúrgico se llevaría a cabo en el intraoperatorio, como ocurre en la mayoría de las ocasiones.· De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el tiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.· Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la norma establecida.

B. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.

· Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno para la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con antiséptico.

C. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia. El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al 10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se usará Clorhexidina en solución alcohólica al 5%.

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En el día de la cirugía:

No beberá ni comerá nada durante 8 a 12 horas antes de la operación. Tomará los medicamentos prescritos. Se le quitaran todos los objetos que porte, como anillos, pulseras, pendientes,

reloj, etc. y ya en la sala quirúrgica se le pondrá la bata quirúrgica. Comprobar que al paciente se le han realizado las pruebas cruzadas y lleva la

pulsera correspondiente a las muestras tomadas.

En el antequirófano es necesario verificar su identificación así como la historia clínica. Además hay que comprobar que está en ayunas si se trata de una cirugía programada y que no lleva ningún tipo de prótesis ni objetos metálicos. También se debe revisar que los estudios preoperatorios están completos.

5.INTRAOPERATORIO

Peculiaridades de la anestesia.

Los objetivos de la anestesia son mejorar la distensibilidad intracraneal y reducir la PIC antes de que se produzca los estímulos que provoca la hipertensión intracraneal.

Técnica anestésica y fármacos.

1. Ventilación: es uno de los principios fundamentales de la neuroanestesia es proporcionar una ventilación adecuada, especialmente en los pacientes con hipertensión intracraneal.

2. Selección de fármacos: los fármacos con efecto vasodilatador cerebral aumentan el volumen sanguíneo cerebral y pueden elevar la PIC, especialmente en pacientes con masas intracraneales. Los anestésicos que incrementan las resistencias cerebro vasculares pueden reducir la PIC elevada, y por tanto es posible que aumente el flujo sanguíneo cerebral.

Tipos de anestésicos.1. Intravenosos: la mayoría reducen la PIC siempre que la ventilación esté controlada.

La depresión de la función cerebral suele ir acompañada de una reducción del metabolismo cerebral y del flujo sanguíneo cerebral y por tanto disminución de la PIC. Lidocaína: utilizado para disminuir la PIC durante la intubación o el aspirado

endotraqueal. Penthotal: produce excelentes condiciones intracraneales quirúrgicas y

despertares prolongados. Propofol y opiáceos: disminuyen la PIC.

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Ketamina: Parece ser el único anestésico intravenoso que provoca un intenso incremento de la PIC (peligroso en pacientes en los que no se produce hiperventilación.) (5)

2. Volátiles: estos anestésicos pueden elevar el flujo y el volumen sanguíneo cerebral y la PIC. Según su capacidad para elevar la PIC se enumeran de la siguiente forma:Halotano>enflurano>sevoflurano> isoflurano.La mayoría de los anestésicos volátiles han demostrado tener efectos vasodilatadores similares sobre la vascularización cerebral.Aunque la hiperventilación proporciona en general un medio seguro para utilizar los anestésicos volátiles en neurocirugía, muchos anestesiólogos prefieren evitarlos por completo. En lugar de ello, basan la técnica anestésica neuroquirúrgica en la hiperventilación combinada con anestésicos intravenosos y con relajantes musculares.

3. Óxido nitroso: durante años se ha considerado que el óxido nitroso no tiene efecto alguno sobre el flujo sanguíneo cerebral y la PIC, aunque existen evidencias clínicas y de laboratorio que demuestran que puede incrementar ambos. En términos clínicos no tiene ninguna ventaja añadir óxido nitroso a la anestesia ya establecida con fármacos volátiles para intentar profundizarla cuando se pretende evitar el aumento de la PIC.

4. Influencias sobre el volumen del líquido cefalorraquídeo: los estudios sobre la influencia de anestésicos, opiáceos y sedantes sobre la formación y reabsorción de LCR demostraron que los únicos fármacos con efectos significativos eran el halotano, la ketamina (reduce la reabsorción) y el enflurano (la incrementa).

5. Relajantes musculares: los relajantes musculares no despolarizantes no tienen efectos intracraneales directos y son los agentes de elección a causa de sus mínimos efectos secundarios cardiovaculares e intracraneales. Vecuronio: parece ser el que menos efectos secundarios produce en los pacientes

neuroquirurgicos. se puede acondicionar y utilizar a dosis altas para conseguir un control rápido de la vía aérea en combinación con la presión sobre el cricoides y la hiperventilación, hasta obtener la relajación.

Succinilcolina: aunque este anestésico se ha asociado con incrementos de la PIC, la experiencia con este relajante despolarizante indica que su empleo es seguro en la mayoría de los pacientes neuroquirurgicos cuando se utiliza después de administrar tiopental a dosis bajas e hiperventilación. Cuando las condiciones clínicas no permiten una hiperventilación adecuada previa ni el empleo de tiopental, es prudente evitar la succinilcolina. Se ha sugerido que es conveniente elegir otro relajante muscular para proporcionar un rápido control de la vía aérea; en estos casos, las dosis elevadas de vecuronio parecen seguras. (5)

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A continuación nombramos los instrumentos de la mesa de Mayo preparada por la enfermera instrumentista y la circulante en la intervención de craneotomía:

Colocación de la Mesa de Mayo.

I. Mesa Básica

- Mango de bisturí 3 hoja 15- Dos mangos de bisturí 4 hojas 22- Tijeras para tejidos de Metzemabum- Tijeras para material de Mayo- Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-

Raney- Pinzas hemostáticas Kelly- Pinzas de Allis- Pinzas en bayoneta, pinza de disección con

dientes y pinza de Adson sin dientes- Rugina curva (raspador)- Disector de Adson love y disector penfield- Cucharita o cureta- Separadores de Farabeauf- Pinzas Kocher- Pinzas de Dandi- Elevadores de hueso- Periostotomos

II. Mesa de Reserva- Bandeja para las compresas y las gasas- Platón con suero fisiológico tibio- Peras o jeringas para irrigación- Espátulas cerebrales- Sierra de Gigli y mangos.- Conductor de la sierra (se pasa húmedo)- Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)- Separadores

...a. Wolkman o rastillos

...b. Automáticos de Adson

...c. Weitlaner

...d. Gelpi- Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre él, las pinzas respectivas- Pinzas de Alligator o biotomos- Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)- Tijeras de Taylor (Duramadre)- Pinza de Adson para hipófisis - Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo

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- Perforador de hueso con su broca (Still)- Recipientes de cristal- Manilares de la sierra de Gigli- Cánulas de Dandy y de aspiración.- Jeringas y agujas hipodérmicas- Porta-agujas generales- Porta agujas para duramadre- Gancho para nervio (romo)- Gancho para duramadre (agudo)- Paquete de agujas- Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)- Pinza Be de Vilbis- Pinzas de campo- Cable del electro coagulador Monopolar- Cable del electro coagulador bipolar- Dos mangueras de caucho para la succión- Craneotomo eléctrico- Tabla para mantener y presentar los cotonoides

TÉCNICA PROFESIONAL INSTRUMENTAL

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1. Se lava y se rasura la zona a intervenir.

Enfermera circulante o

de planta (en el caso de

saber la zona de incisión

antes del

intraoperatorio será la

enfermera de planta

quién realice esta

función.)

Con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.

El lavado será con agua

jabonosa y la desinfección

con povidona

yodada/clorhexidina.

2. Colocación en la mesa quirúrgica en la posición adecuada a la intervención quirúrgica.

Posibles posiciones:· Decúbito supino: craneotomías supratentoriales, con abordaje frontal y subtemporal.· Decúbito prono: para un abordaje de la fosa posterior.· Semi decúbito o “banco de parque”: se utiliza para craneotomías occipitales o parientales posteriores.· Decúbito lateral: esta posición es usada para craneotomías temporales y parietales posteriores.· Sentado o sedestación: se utiliza esta posición para cirugías infratentoriales.

Enfermera circulante

con ayuda del celador.

- Mesa de intervención

quirúrgica.

3. Se hace una incisión a través del cuero cabelludo.

Cirujano.

La Enfermera

instrumentista ayudará

- Bisturí del 20- Clips Hemostáticos

de Raney o de Leroy-Raney para controlar el sangrado

18

al cirujano en cuanto al

instrumental.

La enfermera circulante

se encargará de

mantener la asepsia.

4. Se crea un colgajo óseo: se incide la gálea (capa de tejido fibroso duro que rodea la calota) y el pericráneo.

Cirujano.

La Enfermera

instrumentista ayudará

al cirujano en cuanto al

instrumental.

La enfermera circulante

se encargará de

mantener la asepsia.

- Electrobisturí- Separador de

Cushing (ayuda a mantener hacia atrás el colgajo óseo)

5. Exposición de la porción enferma o lesionada del encéfalo a través de la perforación de la calota mediante dos o más trepanaciones.

Cirujano.

La Enfermera

instrumentista ayudará

al cirujano en cuanto al

instrumental.

La enfermera circulante

se encargará de

mantener la asepsia.

- Perforador- Craneótomo (para

ampliar las trepanaciones)

- Pinzas gubias de Kerrison para resecar más hueso.

- Separador de Penfield 3 para despegar la duramadre de la calota.

- Sierra de Gligli para abrir la calota entre las trepanaciones creando el colgajo de calota.

- Gasas Raytec húmedas (para envolver el colgajo)

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Nota: al prepararse para

ingresar en el tejido

encefálico, el

instrumentista debe

tener una unidad de

cauterio bipolar y una

cánula de aspiración de

Frazier 6.

-

6. Se reseca o se repara la lesión enferma.

Cirujano.

Instrumentista: debe

tener lista la irrigación;

se utiliza una jeringa de

30mL o de 50mL o una

jeringa ótica.

- Cucharillas para cerebro, curetas, pinzas gubias delicadas o el CUSA

- Gasas planas neurológicas y materiales hemostáticos tópicos.

7. Después de resecar la lesión se irriga la herida.

Instrumentista. - Solución antibiótica.

8. Se reinserta el colgajo óseo y se cierra la incisión.

Cirujano.

La Enfermera

instrumentista ayudará

al cirujano en cuanto al

instrumental.

La enfermera circulante

se encargará de

mantener la asepsia.

- Puntos de Ethibond o de seda fina.

- Alambre de acero medida 28 cortos para reinsertar el colgajo en la calota.

Nota: en un paciente

pediátrico el cirujano

puede optar por fijar el

hueso con puntos de

Vicryl 2-0.

- Cubiertas de silicona, caucho o metal para las trepanaciones.

- Puntos de Vicryl 2-0.- Puntos de Vivryl 3-0

y 4-0 con aguja triangular.

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(4)

Anexo:

Las diversas posiciones del paciente en la intervención quirúrgica.

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Cuando las craneotomías son supratentoriales se realizan en decúbito supino; generalmente se gira la cabeza 30º para facilitar el abordaje quirúrgico.

6.POSTOPERATORIOLas primeras 24 horas después de la intervención el paciente permanecerá en

REA, si todo va bien se le pasará a la planta de neurocirugía donde permanecerá un mínimo de 7días hasta que se le dé el alta, dependiendo del estado del paciente y del tipo de intervención quirúrgica.El paciente sometido a craneotomía es un paciente que requiere unos cuidados de enfermería específicos y una correcta neuromonitorización, por lo que enfermería debe conocer qué parámetros valorar (aumentos de PIC, alteración pupilar, signos de alarma que indiquen infección…) y la forma correcta de proporcionar dichos cuidados.

- Monitorización hemodinámica continua para control de constantes vitales: ECG continuo, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial invasiva, PVC, pulsioximetria, diuresis.

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- Valoración del nivel de conciencia mediante Escala Coma de Glasgow y control pupilar (tamaño y reactividad a la luz).

- Valoración de una correcta analgesia, sedación y, si es necesario, relajación muscular mediante Escala Ramsay, BIS (Bisprectal Index Scale) y TOF (Train of Tour).

- Administración de la medicación de profilaxis contra la infección según protocolo.

- Mantener al paciente normotérmico, con PAM > a 90 mmHg, SaO2> a 95%, PIC < 15 mmHg (en los pacientes sometidos a craneotomía descompresiva el umbral de tratamiento de la HTIC baja a 15 mmHg) y PPC (Presión de Perfusión Cerebral, es el flujo sanguíneo que recubre el cerebro y PPC=PAM(sistemica)- PIC) > 60 mmHg, Hg > 11g/dl, normovolémico y normoglicémico.

- Posición del paciente: cabezal de la cama incorporado entre 30 y 45º y cabeza en posición neutra evitando rotaciones, hiperextensiones o hiperflexiones para facilitar así un correcto drenaje.

- Valoración y control de los drenajes (en el caso de que sea portador de ellos): cantidad y características del líquido drenado.

- Reiniciar la nutrición de forma precoz ( a las 12 h de la intervención quirúrgica)- Movilización lo más precozmente posible del paciente.- En el caso de la craniectomía se llevarán a cabo las recomendaciones necesarias

acerca de la protección de la cabeza (uso de casco especial, evitar golpes…)

Cura tópica de la herida quirúrgica:La primera cura se realizará a las 24 horas de la intervención quirúrgica, y las

siguientes cada 24 horas o con mayor frecuencia si fuera necesario.Se aprovechará la realización de la cura para valorar el estado de la herida, posibles signos de infección, pérdidas de LCR o exudado hemático.Detectar precozmente alteraciones en la zona que pueden ser indicativos de alguna complicación:

- La aparición de abombamiento puede indicar una posible colección de líquido.- La aparición de hundimiento (en el caso de que el paciente sea portador de

drenaje) puede indicarnos un excesivo drenaje.

Las grapas de sutura se retirarán de forma alterna a partir del 10º a 15º día, siempre teniendo en cuenta la evolución de la cicatrización de la herida.Protección de la zona intervenida: nunca apoyar dicha zona hasta la reposición del hueso ya que el cerebro se encuentra totalmente desprotegido.Se recomienda utilizar un indicativo visual que permita recordar a todos esta precaución.

Otra de las actividades del postoperatorio consiste en detectar y reducir las complicaciones potenciales de este tipo de intervención, las más frecuentes son: el edema cerebral, el dolor, las convulsiones y el aumento de la presión intracraneal.

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Reducción del edema cerebral:Entre los fármacos para combatir el edema cerebral está el manitol, que

incrementa la osmolalidad sérica y elimina agua libre de algunas zonas del encéfalo (si la barrera hematoencefálica está intacta). El líquido se excreta después por diuresis osmótica. La dexametasona puede administrarse por vía intravenosa cada 6 h por 24 a 72 h; la vía se cambia tan pronto como sea posible a la bucal y la dosis se reduce en forma gradual en un lapso de cinco a siete días.

Alivio del dolor y prevención de convulsiones:Se prescribe acetaminofén si hay fiebre superior a 37.5ºC y en caso de dolor.

Después de la craneotomía, el individuo suele tener cefalea de intensidad variable relacionada con la distensión o irritación de los nervios del cuero cabelludo durante la operación. La codeína por vía parenteral suele ser adecuada para aliviar el dolor de cabeza. El sulfato de morfina también puede utilizarse en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía.Los individuos sometidos a craneotomía supreatentorial reciben anticonvulsivos (fenitoína, diazepam) por el gran peligro de epilepsia después de técnicas neuroquirúrgicas en dicha zona. Se miden las concentraciones séricas de los fármacos para conservarlos dentro de límites terapéuticos.

Vigilancia de la presión intracraneal:Con frecuencia se coloca un catéter ventricular, u otro tipo de dren, en caso de

cirugía intracraneal. El catéter se conecta a un sistema de drenaje externo. La permeabilidad del catéter se advierte por las pulsaciones de líquido en los tubos. La presión intracraneal se puede valorar adaptando al sistema una llave de paso que se coloca en la sonda de presión, junto con un transductor. La presión intracraneal se mide al girar la llave de tres vías a la posición apropiada. Se tiene cuidado de asegurarse que las conexiones del sistema están ajustadas y que la llave de paso se encuentra en la posición apropiada para evitar el drenaje de liquido cefalorraquídeo; si se extrae líquido con demasiada rapidez puede haber colapso de los ventrículos y herniación cerebral. El catéter se retira cuando la presión ventricular es normal y estable. Se debe notificar al neurocirujano si parece que hay obstrucción del catéter. (8)

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(6) C. Smeltzer Suzanne, G. Bare Brenda. Enfermería Médico Quirúrgica.10ª Ed: McGrawHill; Vol 2; Madrid. Cap. 61 pág. 2047-2051

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(7) García García, M. Amparo; Hernández Hernández, V.; Montero Arroyo, R.; Ranz González, R. Enfermería de Quirófano. Madrid: DAE, 2005. p. 681-705.

(8) Expósito Mozas, L. Utrilla Tamargo, C. Gil Sánchez, C. Cobos Marcos, E. Arribas Serrano, M. Anuncibay Sánchez, V. Cuidados de enfermería en la craniectomía descompresiva. [Monografía en internet] Traumatología Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. 2007 [consultado el 27 de marzo de 2011] Disponible en: http://www.menycep.com/congresos/XXIEnfermeria/poster/quevedo1/26.pdf