Dr. Jesús Custodio LópezCirujano Torácico Cardiovascular

2010

Traumatismo Torácico

Definición

Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica.

Pueden ser:cerrados (contusos) abiertos (penetrantes).

Traumatismo abierto: cuando la lesión rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.

Epidemiología

La segunda causa de muerte después del TEC grave.

25% de todos los fallecidos por trauma graveLa mayor parte evitables

Mortalidad: 10 %Si aislado 5 %Si asociado a TCE o abdominal 25 %Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %Superior en niños (sólo 5-10 % ingresos)

Traumatismo Torácico

5%

20%

25%

50%

Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

Asociada a compresión y aceleración desaceleración

Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax

tardío (> 24 horas del trauma). El trauma de grandes vasos se

puede manifestarse tardíamente. Tratamiento quirúrgico: requerido

en menos del 10 % de los lesionados.

Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.

Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato.

El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato.

Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

Traumatismo Cerrado

Traumatismo Abierto

Trauma Torácico

Lesiones torácicas graves:Obstrucción de la Vía Aérea. Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Tórax Inestable. Taponamiento Cardiaco.

Trauma Torácico

Otras lesiones potencialmente letales:contusión pulmonarrotura traqueo bronquialcontusión cardiaca (cerrada)lesión traumática de aortarotura diafragmáticalesión mediastínica (penetrante)

Fisiopatología

Hipoxiahipovolemiaalteración Va/Q pulmonar (Relación entre la

ventilación alveolar y la perfusión capilar por minuto)alteraciones en las presiones intratorácicas

Hipercapniaalteraciones en las presiones intratorácicasreducción del nivel de conciencia

Acidosishipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

Fracturas costales La lesión más frecuente en el trauma directo Ancianos > adultos >> niños Lesiones en anillo Costillas 5ª a 9ª aislada / múltiples: busque lesiones asociadas

Manejo:Oxígeno a alto flujoValore VMAlmohadillado suave – analgesia. No vendajes cferencialesRespire profundamenteTS no emergenteVigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

Fracturas costales Fracturas 1ª - 2ª

Más energíaFrecuentes lesión de aorta y/o bronquiosPres. en 90 % de roturas traqueo-bronquialesPosible lesión arteria subclaviaPuede producir neumotórax

Fracturas 10ª - 12ªLesiones de órganos sólidos abdominales

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

Fractura esternón Infrecuente: 5-8% en TT cerrado altísima energía Trauma frontal directo por:

Deceleración: volante, salpicaderoOtros objetos

Altísima energía - Sospeche lesiones graves:Desgarro aorta torácicaRotura traqueo-bronquialRotura diafragmáticaTórax inestableTrauma cardíaco

Mortalidad 25-45 %

Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos

Tórax inestable

Causa:Trauma cerrado (accidente tránsito)Otras: caídas, agresionesFrecuente en ancianos

Mortalidad 25-40 %

Factores pronósticos:• edad avanzada• 7 fx. costales

• 3 les. Asociadas• shock• TCE grave

Obstrucción Vía Aérea

Se puede producir por cuerpos extraños, secreciones, sangre. Formas de manejo:

No quirúrgico: Maniobra de Heimlich, intubación oro o nasotraqueal. Quirúrgico: cricotiroidotomía y traqueotomía.

Neumotórax simple Incidencia

10-30% TT cerradocasi en el 100 % del TT penetrantemorbi-mortalidad depende de:

atelectasiaslesiones asociadas

Causasuna fractura desgarra el pulmónespontáneo en jóvenes asténicos

tras ejercicio, tos, viaje aviónSíndrome de Marfan

Neumotórax abierto• Herida en pared ( 2/3 de tráquea)• Mov. paradójico pulmón afectadoSe igualan presiones

ManejoApósito oclusivo Oxígeno a alto flujoValore VM a presión positivaMonitor ECG / limite líquidos IVTransporte de alto riesgo a centro útil

Neumotórax Abierto

Tratamiento: Cubrir la herida con un apósito estéril. Drenaje pleural.

Causas de persistencia de neumotórax:Falla en el sistema de drenaje.Desgarros traqueo bronquiales.

Desgarros pulmonares.

Neumotórax a tensión

Trauma cerrado / penetranteHipoventilación MUY GRAVEParo Cardiorespiratorio en minutos

Neumotórax a Tensión Fuga de aire a la cavidad pleural, con

efecto de válvula que produce el colapso del pulmón.

Causas: neumotórax espontáneo trauma torácico cerrado.

El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso.

Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.

Tratamiento: Drenaje pleural urgente.

Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.

Hemotórax MasivoSangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos

generalmente por heridas penetrantes,Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de

MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento:

Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje

Drenaje pleural

Hemotórax MasivoSe hará toracotomía sí:

Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg)

Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.

Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h)

Hemotórax creciente en Rx

Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.

Tórax Inestable

Inestabilidad del tórax con movimiento paradojal por fracturas costales múltiples. Se altera la mecánica respiratoria lo que lleva a la hipoxia.

La gravedad de la lesión es directamente proporcional al daño del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.

Tórax Inestable

Tratamiento:Administración Oxígeno.Compresión externa de la pared en área de inestabilidad

hasta conseguir ventilación mecánica.Ventilación mecánica.

Contusión Pulmonar

Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar

Clínicamente: disnea progresiva.Manejo:

Monitoreo constante: FV y gasometría.Reevaluación permanentes.

Trauma CardiovascularSospecharlo en trauma torácico grave

Contusión cardiacaDisección o rotura de AortaTaponamiento cardiaco

.  

  Contusión miocárdica

Difícil de diagnosticarSe sospecha por:

Arritmias inexplicables o signos de infarto.

Tratamiento: Manejo clínico.

Ruptura/Disección de Aorta

Causa: Accidente de tránsito .Efectos de Aceleración y desaceleración. Patada de animales

Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado.-Fracturas costales: 1era y 2da costillas-Opacidad pleural apical

Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

Disección/rotura aórticaLaceración o arrancamiento de los puntos de

fijación de la Aorta.15% de todos los fallecidos en trauma cerrado.

Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito85% de forma instantánea10-15% sobrevive al traslado

1/3 en 6 h1/3 en 24 h1/3 en 3 ó más días

Disección/rotura aórtica

ManejoABC, O2 a alto flujoTAS mínima en la disección

limitando el uso de líquidosTransporte en SVA a Centro de Trauma

Dotado de cirugía vascularVigilando velocidad y vibraciones

Ruptura Diafragmática:

Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.Más frecuentemente: lado izquierdo.Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en hemitórax afectado.

Radiográfías: Presencia de intestino, estomago en hemitórax Niveles hidroaéreos.

Pueden pasar inadvertidos.

Lesión Traqueobronquial

Tráquea: Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.

Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema

subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.

Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Ruptura Esofágica.

Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.

Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

Taponamiento CardiacoCausa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .Clínicamente: aumento de la presión venosa central,

disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck)

Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración

Tratamiento: PericardiocentesisVentana ericárdica

Adaptado de:

Trauma Torácico grave. Alfredo Serrano Moraza.

Traumatismo Torácico. Macarena Alarcón