VIH

CASO 1: Paciente varón de 27 años, acude a consulta por presentar fiebre, disnea y dificultad respiratoria, síntomas que el paciente ha desarrollado en los últimos 2 días. Paciente refiere además infecciones intestinales frecuentes durante las últimas semanas y pérdida importante de peso.

Antecedentes: Conductas de riesgo: Paciente es asiduo visitante de meretricios y usa drogas endovenosas.

Examen Físico: Paciente emanciado, luce crónicamente enfermo. Funciones vitales dentro de límites normales. Piel: Palidez moderada. Trush oral. Lesión tumoral de tipo vascular en pie izquierdo (ver figura) Tórax: Murmullo vesicular disminuido en ápices. Roncantes y estertores difusos en ambos hemitórax. Cardiovascular: Ruidos rítmicos, no soplos. Neurológico: paciente orientado en TEP. No déficit.

Laboratorio: Tinción de plata de lavado broncoalveolar muestra la presencia de Pneumocystis jiroveci. Hemograma: 2300 leucocitos

PREGUNTAS: 1. Describa los mecanismos de infección del VIH y los factores de riesgo para la infección 2. Describa la patogenia de la infección celular del VIH y los mecanismos inmunológicos implicados. 3. Describa los mecanismos de la muerte celular de las linfocitos T por la infección VIH. 4. Describa el síndrome de Inmuno deficiencia adquirida. 5. Mencione las infecciones oportunistas a las que está expuesto el paciente infectado por VIH. 6. Mencione la profilaxis que deben observar los pacientes con VIH. 7. Mencione los tipos de cáncer a los cuales son pronos los pacientes con VIH. 8. Mencione cómo se realiza el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con VIH. 9. Describa brevemente los tipos de medicamentos usados para el control de la enfermedad.

1. Describa los mecanismos de infección del VIH y los factores de riesgo para la infección

Inoculación en sangre

Pinchazo con una aguja, herida abierta y contacto con membranas mucosas

en personal sanitario

Compartir agujas entre adictos a drogas por vía

parenteral

Transfusión de sangre y derivados

Agujas de tatuaje

FACTORES DE RIESGO:- El uso compartido de jeringas o agujas con fines de adicción intravenosa. 

- Ser usuarios de drogas intravenosas.

- El haber recibido una transfusión de sangre entre 1980 y 1987, fechas en que no había control de calidad de la sangre y en que la enfermedad se empezó a propagar por todo el mundo.

Transmisión perinatal

Transmisión intrauterina

Transmisión peripato

Leche materna

FACTORES DE RIESGO:- Ser hijos nacidos de mujeres portadoras de VIH o enfermas de SIDA.

Transmisión sexual Relaciones sexuales anales y vaginales

FACTORES DE RIESGO:- Utilizar el mismo condón varias veces o con varias personas es otro de

los factores de riesgo, ya que en cada relación pierden su efectividad y calidad.

- Tener relaciones coitales con personas con VIH-SIDA, aunque utilicen medidas de protección.

- Tener relaciones coitales con personas que tienen varios compañeros sexuales.

- Tener relaciones coitales con personas hemofílicas que han recibido varias transfusiones de sangre.

• Otros factores de riesgo, menores pero que hay que tomar en cuenta son:

• - Ser personal e salud o personas que atienden pacientes con lesiones sangrantes, para lo que existen normas de seguridad que se deben aplicar siempre y con todo cuidado.- La punción con agujas con fines de acupuntura, tatuajes o perforación para la colocación de arilllos y/o aretes. En estos casos deben exigirse siempre agujas desechables.

2. Describa la patogenia de la infección celular del VIH y los mecanismos inmunológicos implicados.

gp120

gp41 Genoma viral (ARN)

Transcriptasa reversa CD4

Mecanismos patogénicos del VIH

El virus de la Inmunodeficiencia humana infecta principalmente linfocitos T CD4 y células de la estirpe de los macrófagos (p. ej., monocitos, macrófagos, macrófagos alveolares del pulmón, células dendríticas de la piel y células de la microglia del cerebro)

El virus provoca la infección lítica de los linfocitos T CD4 y una infección persistente productiva de bajo nivel de células de la estirpe de los macrófagos

El virus provoca la formación de sincitios en células que expresan grandes cantidades de antígeno CD4 (linfocitos T) con la subsiguiente tisis de las células

El virus altera la función de los linfocitos T y de los macrófagos

PASOS DE LA INFECCION:• Captación de la glucoproteína de la envoltura gp 120 por las

moléculas CD4• Fusión del virus con la membrana celular y su internalización• Internalización, transcripción inversa (ADN proviral) • Al dividirse la célula T se integra el virus al genoma de ella

(infección latente)• LISIS:• Citólisis directa• Pérdida de precursores inmaduros de las células T CD4+ (por

infección directa, falta de citocinas para la diferenciación)• Fusión de células infectadas y no infectadas, con forrmación de

sincitios (células gigantes) • La gp 120 soluble liberada por las células infectadas pueden

unirse a las células no infectadas • inversión creciente CD4/CD8 en la sangre periférica

Inmunopatogenia del SIDA

CD4

Célula T Célula folicular dendrítica

Macrófago

Latente Crónico bajo nivel

HIV

Latente

TNF

EstimulaciónAgActivación por citoquinas

Fagocitosis

VIH en vacuolas

Replicación ViralIntensiva

Lisis de células CD4+ Transporte a tejidos especialmente encéfalo

Infecciones oportunistas, neoplasias

Infección por VIH

Latencia clínical

Signos clínicos

Crónico bajo nivel

3. Describa los mecanismos de la muerte celular de las linfocitos T por la infección VIH.

4. Describa el síndrome de Inmunodeficiencia adquirida.

• El SIDA es una de las epidemias más devastadoras que se recuerdan.

• La mayoría de individuos infectados por el VIH acaba presentando sintomatología y la inmensa mayoría de estos sucumbe finalmente a la enfermedad en ausencia de tratamiento.

• La enfermedad por el VIH progresa desde una infección asintomática hasta inmunodepresión profunda descrita como SIDA totalmente desarrollado.

• Las enfermedades relacionadas con el SIDA engloban esencialmente infecciones oportunistas, cáncer y los efectos directos del VIH sobre el sistema nervioso central.

• Aunque es raro, existen casos de supervivientes de larga duración. Algunos de estos casos se deben a la infección por cepas del VIH que carecen de la proteína funcional nef. La resistencia frente al virus guarda relación con la falta de expresión del correceptor para quimiocinas del virus.

• Los síntomas iniciales tras la infección por VIH (2 a 4 semanas después de la infección) se pueden parecer a los de la gripe o la mononucleosis, con una meningitis «aséptica» o un exantema que aparece hasta 3 meses después de la infección.

• Los síntomas se derivan de las respuestas inmunitarias desencadenadas por una extensa infección de células linfoides. Estos síntomas desaparecen espontáneamente en el plazo de 2 a 3 semanas, y van seguidos de un período de infección asintomática o una linfadenopatía generalizada persistente que puede durar varios años. Durante este período, el virus se multiplica en los ganglios linfáticos.

• El deterioro de la respuesta inmunitaria está indicado por el aumento de la sensibilidad a los microorganismos patógenos oportunistas, especialmente aquellos controladas por los linfocitos T CD4, los macrófagos activados, los linfocitos T CD8 y las respuestas DTH (p. ej., levaduras, virus herpes o bacterias intracelulares).

• El inicio de los síntomas está relacionado con la reducción del número de linfocitos T CD4 por debajo de 450/ul y el aumento de las concentraciones de virus (determinadas mediante técnicas relacionadas con la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) y proteina p24 en sangre.

• El SIDA totalmente desarrollado aparece cuando los recuentos de linfocitos T CD4 descienden por debajo de 200/u.l, e implica la aparición de enfermedades más significativas, incluido el síndrome caquetizante por VIH (adelgazamiento y diarrea durante más de 1 mes) y la aparición de entidades indicadoras, como el sarcoma de Kaposi, o enfermedades oportunistas específicas, en especial la neumonía por Pneumocystis carínii, la infección por el complejo Mycobacterium avium intracellulare y un cuadro grave asociado al citomegalovirus.

• El SIDA se puede manifestar de distintas formas, incluidas linfadenopatía y fiebre, infecciones oportunistas, tumores malignos y demencia relacionada con el SIDA.

5. Mencione las infecciones oportunistas a las que está expuesto el paciente infectado por VIH.

• Enfermedades oportunistas específicas, en especial la neumonía por Pneumocystis carínii, la infección por el complejo Mycobacterium avium intracellulare y un cuadro grave asociado al citomegalovirus.

6. Mencione la profilaxis que deben observar los pacientes con VIH.

La terapia antirretroviral inhibe la replicación del virus VIH en el organismo. Una combinación de varias drogas antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral de alta actividad (TAAA), ha sido muy efectiva en la reducción del número de partículas de VIH en el torrente sanguíneo. Esto se mide por medio de la carga viral (qué cantidad de virus libre se encuentra en la sangre). Impedir que el virus se replique puede mejorar los conteos de células T y ayudar al sistema inmunitario a recuperarse de la infección por VIH.La TAAA no es una cura para el VIH, pero ha sido muy efectiva durante los últimos 12 años. Las personas tratadas con terapia antirretroviral de alta actividad y con niveles reducidos de VIH aún pueden transmitir el virus a los demás a través de las relaciones sexuales o el uso compartido de agujas. Hay buena evidencia de que si los niveles de VIH permanecen inhibidos y el conteo de CD4 permanece alto (por encima de 200 células/mm3), la vida se puede prolongar y mejorar significativamente.Sin embargo, el VIH puede volverse resistente a una combinación de TAAA, especialmente en pacientes que no toman sus medicamentos en el horario debido cada día. Actualmente, hay disponibilidad de pruebas genéticas para determinar si una cepa de VIH es resistente a un fármaco en particular. Esta información puede servir para determinar la mejor combinación de fármacos para cada persona y para ajustar el régimen farmacológico si éste comienza a fallar. Estas pruebas se deben llevar a cabo cada vez que una estrategia de tratamiento comienza a fallar y antes de empezar la terapia.

7. Mencione los tipos de cáncer a los cuales son pronos los pacientes con VIH.

8. Mencione cómo se realiza el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con VIH.

Los análisis de infección por VIH se realizan por una de estas tres razones: 1) Para identificar a las personas que padecen la infección con el fin de instaurar un

tratamiento farmacológico antivírico2) Para identificar a los portadores que pueden transmitir la infección a otros

sujetos (especialmente donantes de sangre o de órganos, mujeres embarazadas y parejas sexuales)

3) Para realizar un seguimiento de la enfermedad y confirmar el diagnóstico de SIDA (tabla 65-6). La naturaleza crónica de la enfermedad permite el uso de análisis serológicos para comprobar la infección por VIH, los cuales se complementan por medio de la detección genómica y la cuantificación por técnicas relacionadas con la PCR. Aunque aún los análisis serológicos son incapaces de identificar a personas infectadas recientemente.

9. Describa brevemente los

tipos de medicamentos usados para el

control de la enfermedad