台灣兒童疫苗政策之成果與挑戰疾病管制署

莊人祥副署長2015/6/7

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•我國預防接種政策之成果•近年新疫苗政策： PCV•未來新疫苗政策：改用細胞培養 JE•國際比較：水痘第 2 劑、輪狀病毒疫苗、 A 肝疫

苗•當前挑戰與未來規劃

大 綱

我國預防接種政策之成果

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疫苗與疾病防治

疫苗是預防與控制傳染病最具成本效益的方法

我國預防接種重要成果• 1982 年發生小兒麻痺大流行進

行大規模預防接種， 1991 年起無病例， 2000 年小兒麻痺宣告根除。

• 1986 年 7 月新生兒全面接種 B型肝炎疫苗， 6 歲以下兒童 B肝帶原率由 1989 年之 10.5%降至 2007 年之 0.8% 。

5

JAMA. 2013;310(9):974-976. doi:10.1001/jama.2013.276701

全國幼兒常規疫苗接種完成率

HepB 5in1 MMR VAR JE70

75

80

85

90

95

10098.59

97.91 98.37 98.1496.57

98.0896.46

92.78HepB2

HepB3

5in1-3

5in1-4

JE2

JE3

資料來源 : 全國性預防接種資訊管理系統 (NIIS)接種期間 : 截至 2014 年 12 月 31 日統計時間 : 2015 年 5 月

百分比%

8

近年新疫苗政策： PCV

近年推動之疫苗政策

10

新疫苗政策實施時間

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

小一學童接種減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗（ Tdap ）

幼兒全面接種五合一疫苗（ DTaP-Hib-IPV ）

小一學童改接種減量破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗（ Tdap-IPV ）

逐步擴大幼兒結合型肺炎鏈球菌疫苗 (PCV) 接種對象

5 歲以下高危險群幼兒

5 歲以下低收入戶及山地離島偏遠地區幼兒

5 歲以下中低收入戶幼童

2-5 歲幼兒

1-2 歲幼兒

納入常規接種項目 (2 、 4 及 12~15 個月各接種一劑 )

11

IPD in Taiwan: Case number, 2008-2014

Data: From Taiwan CDC Surveillance System

12

13

1. 以發病年週計算年計，發病週別為 1-20 週。2. 2008-2014 年發生率以年中人口數為計算基準， 2015 年發生率則以 2014 年底人口數為計算基準。3. 資料更新至 2015.5.25 。

2013 年： 2-5 歲接種 1劑 PCV13

2014 年：擴大至 1-2 歲接種 1-2 劑 PCV13

2015 年： PCV13 納入幼兒常規接種疫苗

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IPD in Taiwan: Distribution of important serotypes,<5y/o, 2008-2014

PCV-7 ： 4 、 6B 、 9V 、 14 、 18C 、 19F 、 23FPCV-10 ： PCV7 + 1 、 5 、 7FPCV-13 ： PCV10 + 3 、 6A 、 19APPV-23 ： PCV13 - 6A + 2 、 8 、 9N 、 10A 、 11A 、 12F 、 15B 、 17F 、 20 、 22F 、 33F※ Serogroup 15 不包含 subtype 15B 之個案。

Data: From Taiwan CDC Surveillance System15

血清型排名 1 2 3 4 5 前五名合計 分離陽性菌株數統計型別 14 6B 23F 19A 19Fn(%) 33 (20.0) 32 (19.4) 31 (18.8) 22 (13.3) 17 (10.3) 135 (81.8) 165

型別 19A 23F 14 19F 6Bn(%) 29 (20.7) 27 (19.3) 26 (18.6) 21 (15.0) 19 (13.6) 120 (87.1) 140

型別 19A 14 19F 23F 6Bn(%) 75 (38.1) 24 (12.2) 23 (11.7) 21 (10.7) 19 (9.6) 162 (82.2) 197型別 19A 19F 14 23F 6B

n(%) 100 (50.3) 24 (12.1) 16 (8.0) 16 (8.0) 12 (6.0) 168 (84.4) 199

型別 19A 15※ 19F 6A 23A

n(%) 102 (61.8) 13 (7.9) 10 (6.1) 10 (6.1) 7 (4.2) 145 (87.9) 165

型別 19A 15※ 14 19F 6A

n(%) 62 (53.0) 17 (14.5) 8 (6.8) 8 (6.8) 6 (5.1) 101 (86.3) 117

型別 19A 15※ 6A 15B 19F

n(%) 35 (46.7) 16 (21.3) 6 (8.0) 4 (5.3) 4 (5.3) 65 (86.7) 752014年

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

未來新疫苗政策：改用細胞培養 JE

未來規劃推動之疫苗政策

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疫苗政策實施時間

2015 2016 2017 2018

持續推動幼兒接種 PCV

65 歲以上長者接種肺炎鏈球菌疫苗高危險群、低收入 / 中低收

入戶

以細胞培養之日本腦炎疫苗，取代現行以鼠腦產製之日本腦炎疫苗

※ 未來可能規劃新增之疫苗政策：幼兒 A 型肝炎疫苗、幼兒輪狀病毒疫苗及人類乳突病毒 (HPV) 疫苗， 將視疾病的嚴重度、接種效益與疫苗基金財源再行妥善評估。

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日本腦炎：台灣流行病學▪ 發生率逐年下降▪ 死亡率逐年下降▪ 病例佈全島▪ 每年 5-10 月為流行季節▪ 確定病例年齡層逐漸提高

鄉村都市化，養豬戶集中化

Figure 2. Age-specific incidence rates of Japanese Encephalitis during 1966–2012.

Hsu LC, Chen YJ, Hsu FK, Huang JH, Chang CM, et al. (2014) The Incidence of Japanese Encephalitis in Taiwan—A Population-Based Study. PLoS Negl Trop Dis 8(7): e3030. doi:10.1371/journal.pntd.0003030http://127.0.0.1:8081/plosntds/article?id=info:doi/10.1371/journal.pntd.0003030

Figure 4. Seropositive rates of Japanese Encephalitis neutralizing antibody by birth year (age at blood drawn).

Hsu LC, Chen YJ, Hsu FK, Huang JH, Chang CM, et al. (2014) The Incidence of Japanese Encephalitis in Taiwan—A Population-Based Study. PLoS Negl Trop Dis 8(7): e3030. doi:10.1371/journal.pntd.0003030http://127.0.0.1:8081/plosntds/article?id=info:doi/10.1371/journal.pntd.0003030

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日本腦炎疫苗：台灣▪ 目前仍使用鼠腦製備之不活化疫苗▪ 兒童四劑接種率超過 90%

▪ 疫苗保護效果高達 96-97%

▪2013 年國光停產，專案進口製程與國光相同 之韓製疫苗因應 2013-2014 年需求▪2017 年預計改用細胞培養之日本腦炎疫苗

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日本腦炎疫苗 ( 鼠腦 ) 副作用1. 局部反應 ( 紅、腫、痛等 ) ： 20%

2. 輕微之全身反應 ( 發燒、頭痛等 ) ： 10-30%

3. 過敏反應 ( 蕁麻疹 ) ： 20-260/100,000

4. 神經反應 ( 抽搐 ,GBS,ADEM) ： 0.1-2.0/100,000 ＊

＊日本政府： 2005 年 5 月 30 日宣佈停用

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日本腦炎疫苗▪ 目前的日本腦炎疫苗

- 鼠腦製備、去活化之日本腦炎疫苗 中山株 ( 台灣 ) 或北京 -1 病毒株

▪ 第二代日本腦炎疫苗 - SA14-14-2 ：活性減毒之 vero 細胞疫苗 / 成都生物製品研究所

- IC51(IXIARO, JESPECT, JEEV) 去活化之 Vero 細胞疫苗 (SA14-14-2) Intercell AG/Novartis公司- ENCEVAC, JEBIK-V ：去活化之 Vero 細胞疫苗 ( 北京 -1 病毒株 )/ Kaketsuken公司 /Boryung Star-Bio公司 , Biken/Takeda公司- IMOJEV, JECV ：嵌合基因重組活性減毒疫苗 (SA14- 14-2 chimeric JE-yellow fever strain) / Sanofi Pasteur公司

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＊

＊韓國： 2013 年 8 月細胞型日本腦炎疫苗取得上市許可，目前為自費接種。韓國鼠腦日本腦炎疫苗預計 2016 停產。

國際比較水痘第 2 劑、輪狀病毒疫苗、

A 肝疫苗

出生至6歲幼童常規建議接種疫苗比較

疫苗種類WHO 建議接種疫

苗美國建議接種 台灣公費接種

HepB v v vBCG v 　 v

RV v v 　DTaP v v vHib v v vIPV v v vPCV v v vMMR v v v

Influenza v v v

VaricellaWith certain

characteristics(1-2 劑 )

v(2 劑 )

v(1 劑 )

JE Residing in certain regions 　 v

HepA For some high-risk populations v 山地鄉

26

27

水痘疫苗：美國 2006 年起施打兩劑

▪ 常規接種- 第一劑： 12~15 個月- 第二劑： 4~6 歲 ( 最少間隔 3 個月 ) ＊

▪青春期 (13 歲以上 ) 及成人沒有免疫力者-兩劑，間隔 4週

水痘疫苗：台灣

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▪2004 年：台灣 12 個月大幼兒全面接種▪2006 年之後：接種覆蓋率 > 90%▪ 疫苗效力： 82.6%

▪ 突破性感染 (2000-2007 年 )-22,640(2.1%)

是否改兩劑 : 成本效益分析

Monthly Distribution of Varicella Cases in Taiwan, 2000-2008

Chang LY, et al. BMC Infectious Diseases 2011;11:352

輪狀病毒疫苗納入常規接種項目 ?• 全球

• 每年 52萬名 5 歲以下孩童死亡 (WHO 2004)•八成以上發生於開發中國家

• 台灣•醫療環境佳，可及時給予良好的醫療照護• 目前約五成民眾自費施打輪狀病毒疫苗

• 成本效益分析 (Chang WC, et al. Vaccine. 2013 Nov 4;31:5458-65)

• 可每年避免 4 死 (↓80%) 、 1萬人次住院 (↓90%) 、 6萬 4千人次門診 (↓70%)

•如完成 2 或 3 劑的疫苗接種療程，低於 90美元即符合成本效益30

A 肝疫苗實施之考量•臺灣因公共衛生與環境改善，自 1980 年後都會區 A 肝盛行率已明顯下

降。• 因山地鄉 A 肝盛行率仍高，故自 1995 年起針對山地鄉兒童實施 A 肝疫

苗接種， 1998 年擴及鄰近山地鄉之高風險鄉鎮， 2002 年因應兩岸小三通政策，擔心境外移入Ａ肝之風險，故將金門、連江兒童納入。

• 山地鄉 A 肝發生率已由 1995 年之 90.7 人 /10萬人口至 2014 年無個案，全國之發生率亦由 2.96 人 /10萬人口降至 0.5 人 /10萬人口，顯示 A 肝防治及疫苗接種成效顯著。

• 近年來因個案數少，台灣青少年普遍不具抗體 (抗體陽性率低於10%) ，若病毒在群體間發生，則有大流行的可能性。

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Change in Hepatitis A Epidemiology after Vaccinating High Risk

Children in Taiwan, 1995–2008

Tsou TP, et al. Vaccine. 2011 Apr 5;29(16):2956-61.

當前挑戰與未來規劃

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近年疫苗供需失衡問題國內常規疫苗僅 1-2 項為國內製造，其餘均由國外購入

影響疫苗供應因素 疫苗廠生產線排程、全球各國疫苗政策推行

時序、 WHO 疫苗政策建議、全球疾病消除或根除目標、疫苗採購價格競爭、疫病流行時之搶購衝擊

疫苗為寡占市場，一旦供需失衡則影響全球供貨，導致短缺或斷貨

面對疫苗缺貨之因應策略• 幼兒常規五合一疫苗

•自 2014 年 1 月起暫時調整第 4 劑接種時程，由出生滿 18 個月延後至 27 個月，待供貨穩定後將儘速調回原時程。

•持續多方爭取相關替代貨源，以含 DTaP 之三合一疫苗、四合一疫苗，搭配 Hib 或 IPV銜接使用。

• 滿 5 歲接種之 Tdap-IPV•暫停非今 (2015) 年入小學幼童之預約及催種。•安排入小一學童先接種 MMR2 及 JE4 。• 未能完成 Tdap-IPV 疫苗的幼童，預定今年底疫苗到貨後將協同學校通知接種。 35

公費疫苗經費不足• 疫苗基金

• 本署依傳染病防治法第 27條，於 2010 年成立疫苗基金，在獨立編列、專款專用、累積運用之架構下，辦理疫苗採購及預防接種工作，並依 ACIP建議導入新疫苗項目。

• 基金財源•公務預算、菸品健康捐、基金利息收入等

• 問題• 新疫苗價格昂貴、疫苗市場價格波動造成經費大幅上漲• 基金財源不足，無法負擔逐漸增長之龐大經費需求

36

The cost of vaccines

68倍

37

幼兒公費疫苗費用逐年攀升

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

2000

4000

6000

8000

10000

12000

price ($NT)

NT$

varicella

$2,065

5 in 1

$3,999

PCV13

$5,481

$10,220

$1,659

隨著政府導入新疫苗之種類增加，費用逐年上升，自 2001 年至 2015年每位幼兒接種公費疫苗之價格成長約 6 倍 !

政府財力負擔逐年加重，至 2016 年疫苗基金已難支應，正向行政院爭取額度外補助經費

6 倍

38

財源不足，政策持續性面臨挑戰• 2015-2018 年疫苗基金收支預估

39

年 2015 2016 2017 2018

財源總計 18.46* 12.03 11.88 11.73

疫苗政策經費需求 22.91 23.31 43.61 28.91

基金不足額度 -4.45 -11.28 -31.73 -17.18*2015 年菸捐收入由醫療發展基金額外增撥 6.3億元★2016 年經費刻正向行政院爭取公務預算額度外補助 5.08 億元

經費不足，面臨暫緩推動新政策、縮減疫苗接種對象、民眾部分負擔或排富策略方式因應

八成的公費疫苗在合約院所接種

1996 2001 2006 2008 2010 2012 20140

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10012.5

39.7

70.2 71.8 77.2 78.2 79.9

合約院所衛生所

百分比%

近年來民眾就醫習慣的改變，在衛生所及合約院所接種公費疫苗比率已大幅反轉，合約院所由過去僅佔不到 2 成，到現在已佔將近 8 成

年

40

未來規劃 (1)

•自 2012 年至今五度向行政院爭取補助幼兒公費疫苗接種診察費，惟囿於國家財政困難，迄今僅獲核定補助流感疫苗及低收/ 中低收入戶幼童常規疫苗接種診察費。

• 現況與展望• 將接種服務收費納入合約，院所得依縣市主管機關訂定之一般醫療機構收費標準收取掛號、診察、診療等費用。

• 規劃酌予合理補助預防接種工作所需必要費用之可行方案。• 困難

• 疫苗基金財源不足，維持幼兒常規疫苗接種延續性已是極大挑戰。41

未來規劃 (2)

• 爭取調升菸捐分配比率•爭取分配比例由 1.5%調升至 6% ( 每年至少 20億元 )

• 部分負擔 ? 差額負擔 ? 排富政策 ?•民眾負擔疫苗部分費用• 政府負擔部分民眾疫苗費用• 政府負擔經濟弱勢者疫苗費用

• 疫苗納入健保給付 ?• 需修訂相關法規• 國家整體疫苗政策需重新架構或調整

確保疫苗接種作業持續推動維護兒童健康

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謝謝聆聽 敬請指教