наказ 554 моз україни про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю онкологія

ЗАТВЕРДЖЕНО: Наказом Міністерства охорони здоров`я України

17.09.2007 № 554 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров`я України від № )

Локалізація: Рак молочної залозиКод за МКХ-10: С50

Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи

Обстеження первинних хворих

Терміни обстеження до 8 днів до 10 днів

Обсяг обстежень 1. Фізикальне обстеження.2. Мамографія (± УЗД молочних залоз та регіонарних лімфовузлів).3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння).4. Комп'ютерна томографія ОГП – за показаннями.5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору.6. Тонкоголкова біопсія чи трепан- біопсія пухлини з цитологічним , морфологічним та імуногістохімічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень із соска та з виразкових пухлин.7. Радіоізотопні обстеження – за показаннями.8. Консультації хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, гінеколога за показаннями.

1.Фізикальне обстеження..2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль).3. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями.4. Секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням.5. Морфологічне дослідження пухлини та не менше 10 лімфатичних вузлів після радикальної операції та імуногістохімічні дослідження пухлини (ER, PR).

Обстеження при диспансеризації хворих

Кратність обстеження

1 раз на 6 місяців 1 раз на рік

Обсягобстежень

1. Фізикальне обстеження.2. Мамографія (+ УЗД молочних залоз та регіонарних лімфовузлів).3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння).4. Комп'ютерна томографія ОГП - за показаннями. 5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору. 6. Тонкоголкова біопсія чи трепан-біопсія пухлини з цитологічним, морфологічням та імуногістохімічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень з соска та з виразкованих пухлин. 7. Консультації хірурга-онколога.

1. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль). 2. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців -за показаннями. 3. Біопсія пухлини з терміновим або класичним морфологічним та імуногістохімічним дослідженням. 4. Радіоізотопні обстеження - за показаннями.

Можливі додаткові обстеження(проводяться при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу або коштом хворого)

Вивчення рецепторного статусу пухлини (ЕР,РR) та експресії НЕR2/nеu за допомогою трепан-біопсії до планування хірургічного втручання. Аспірація плевральної порожнини та бронхоскопія за показаннями.

Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих

Стадії захворювання

Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та підготовки до спец. лікування

Середній термін перебування в стаціонарі, доба

Ускладнення % Летальність %

Стадія І (T1N0M0)

1. Комплексне лікування: а) органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж резекції б) післяопераційна променева терапія на молочну залозу після органозберігаючих операцій (ОЗО) в) ад'ювантна хіміотерапія (4-6 курсів) при наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням імуногістохімічного дослідження (ІГХД)) г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

амбулаторно

До 2


До 16

До 30

До 6 міс.

5 років

До 2 %

До 2%

До 20%

До 2%

До 1%

0

0

0

2. Комплексне лікування: а) мастектомія при протипоказаннях до органозберігаючої операції б) хіміотерапія при наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням імуногістохімічного дослідження - ІГХД) в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2


До 16

До 6 міс.

5 років

До 2 %

До 20 %

До 2 %

До 1%

0

0

3.Комплексне лікування: а) Променева терапія за радикальною програмою при протипоказаннях до операції б) хіміотерапія при наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням ІГХД) 4-6 курсів в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2


до 30

до 6 міс.

5 років

До 2%

До 20%

До 2%

0

0

0

Стадія ІІА (T1N1M0, T2N0M0)

1. Комплексне лікування: а) органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж резекції при розмірах пухлини до 3 см з урахуванням розміру молочної залози б) післяопераційна променева терапія на молочну залозу після ОЗО в) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД) г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2


До 2амбулаторно

До 16

До 30

До 6 міс.5 років

До 2 %

До 2%

До 20%До 2%

До 1%

0

00

2. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія при наявності факторів поганого прогнозу (з урахуваяням ІГХД) та при розмірах пухлини більше 3 см б) хірургічне лікування — мастектомія чи органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж резекції при досягненні часткової або повної регресії пухлини. Можливе виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу ) д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2

амбулаторноДо 2


До 6 міс

До 16

До 30До 6 міс.

5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

До 1%

00

0

Стадія ІІБ (T2N1M0, T3N0M0)

1 .Комплексне лікування а) неоад'ювантна поліхіміотерапія до 6 курсів (з урахуванням ІГХД), кількість циклів – за даними регресії пухлини (за критеріями RECIST* після 2х курсів ПХТ). При прогресуванні чи стабілізації – зміна схеми ПХТ або радикальна операція. б) хірургічне лікування – органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж резекції – при досягненні часткової або повної регресії пухлини (за критеріями RECIST*), або мастектомія - при стабілізації процесу в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу) д)гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2



До 6 міс.

До 16


5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

До 1%

00

0

2. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пухлини за критеріями RECIST*) б) передопераційна променева терапія (повний курс) — при прогресуванні процесу в) хірургічне лікування — мастектомія г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу ) д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2


До 2 До 2


До 6 міс

До 30

До 16 До 6 міс.

5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

0

До 1%0

0

Стадія ІІІА(T0-3N2M0, T3N1M0)

1. Комплексне лікування а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів за даними регресії пухлини за критеріями RECIST*)б) хірургічне лікування – мастектомія при досягненні стабілізації процесу. Можлива органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж резекції при досягненні часткової або повної регресії пухлини або виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням.в) післяопераційна променева терапія г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу)д) гормонотерапія при гормончутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2



До 6 міс.

До 16


5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

До 1%

00

0

2. Комплексне лікування а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів за даними регресії пухлини за критеріями RECIST*)б) передопераційна променева терапія (повний курс) при прогресуванні процесу або при наявності протипоказань до хіміотерапії в якості неоад’ювантної терапії в) хірургічне лікування – мастектоміяг) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу)д) гормонотерапія при гормончутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2


До 2 До 2


До 6 міс

До 30


5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

0

До 1%0

0

Стадія IIIБ (T4N0-2M0)

Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пухлини за критеріями RECIST*) б) хірургічне лікування — мастектомія при досягненні часткової регресії пухлини в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу) д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

До 2



До 6 міс.

До 16


5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 20%

До 2%

0

До 1%

00

0

2. Комплексне лікування (при загрозі розпаду пухлини): а) хірургічне лікування - мастектомія б) хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу) в) післяопераційна променева терапія г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2 До 2

амбулаторноамбулаторно

До 16 До 6 міс

До 305 років

До 2%До 20 %

До 2%До 2%

До 1%0

00

3. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пухлини за критеріями RECIST*) б) передопераційна променева терапія (повний курс) при стабілізації чи прогресуванні процесу або як І етап лікування при наявності протипоказань до хіміотерапії,в) хірургічне лікування — мастектомія г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу) д)гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2


До 2 До 2


До 6 міс.

До 30


5 років

До 20 %

До 2%

До 2%До 2%

До 2%

0

0

До 1%0

0

Стадія IIIБ (T4N0-2M0) продовження

4. Комплексне лікування: а) хіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пухлини) б) променева терапія (повний курс) при набряково-інфільтративній формі або при протипоказаннях до операції в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2



До 6 міс.


5 років

До 20 %

До 2%До 2%

До 2%

0

00

0

Стадія IV 1 .Комплексне лікування: а) хіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пухлини) б) паліативна променева терапія в) циторедуктивне лікування при показаннях г) лікування радіофармпрепаратами при кісткових метастазах за показаннями д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з урахуванням ІГХД та віку)

До 2

амбулаторноДо 2 До 2


До 6 міс.

До 30 До 16 До 30

До 6 міс.

5-10 років

До 20 %

До 2%До 3%До 2%

До 2%

0

0До 5%0

0

* Відповідь на терапію у хворих на РМЗ згідно критеріям RECIST

Категорія відповіді на

терапіюRECIST

Повна регресія(ПР)

Повне зникнення всіх ознак та симптомів захворювання

Часткова регресія (ЧР)

Зменшення загального розміру пухлини на 30% чи більше відповідно найдовшого поперечного діаметру ділянок ураження, що визначалась з метою оцінки ефективності терапії.

Стабілізація захворювання

(СЗ)

Розмір пухлини без змін, або зменшення загального розміру пухлини менше ніж на 20% чи та більше ніж на 30% відповідно найдовшого поперечного діаметру ділянок ураження, що визначалась з метою оцінки ефективності терапії.

Прогресування захворювання

(ПЗ)

Ураження нових або збільшення більше ніж на 20% старих вогнищ ураження

Таблиця 3 Перелік оперативних втручань.

Вид операції Стадії Особливості використанняОсновний перелік оперативних втручань

-Органозберігаюча операція з лімфодисекцією та визначенням чистоти меж резекції - При локалізації пухлини в центральному квадранті, мультицентричності пухлини — мастектомія, можливе виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням та реконструктивної операції.- При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах — різноблочна операція - квадрантектомія з лімфодисекцією та визначенням чистоти меж резекції.

І,IIа Проведення органозберігаючих операцій показане при початкових стадіях та після ефективного проведення неоад'ювантної хіміотерапії з досягнутою регресією пухлини і метастазів в лімфатичних вузлах (при ІІ-IIIА стадіях)

- Мастектомія за Маденом IIb, IIIa Коли неоад'ювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана

- Мастектомія за Пейті IIIа,IIIb Коли неоа'дювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана

- Мастектомія за Холстедом IIIb, IV Коли неоа'дювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана

Додатковий перелік втручань, які можуть

Виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням

І, II При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах молочної залози, коли виконання органозберігаючої операції протипоказано

Катетеризація внутрішньої грудної артерії IIIb, IV Використовується як самостійне оперативне втручання при IIIb, IV стадіях.

Одномоментна мастектомія з реконструкцією молочної залози або відсрочена реконструкція молочної залози

II,III

Таблиця 4 Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використанняДоопераційна променева терапія Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)

Пахвинні лімфатичні вузли (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр) Парастернальна та надключична області (РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)

Комплексне лікування III стадії

Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій

1. Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), ложе пухлини (у випадку маркіровки ложа пухлини під час операції) (РВД = 2 Гр, до СВД = 50 Гр), пахвова область (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), парастернальна та надключична області (РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)

2. Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), післяопераційний рубець (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), пахвинна область (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), парастернальна (у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті молочної залози) та надключична області (РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)

3. Опромінення післяопераційного рубця (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), пахвова область (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), парастернальна (у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті молочної залози) та

Комплексне лікування І-IIБ стадій у випадку органозберігаючої операції. Парастернальна область опромінюється у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті молочної залози. Комплексне лікування І-ІІБ стадій у випадку органозберігаючої операції.

Комплексне лікування І-ІІБ стадій у випадку виконання радикальної мастектомії.

Післяопераційна променева терапія після паліативних операцій

Паліативна променева терапія РВД = 2 Гр, СОД = 40-45 Гр на рубець і всі шляхи лімфовідтоку, а також на кісткові ураження РВД = 4 Гр, СВД -24 Гр або при РВД = 3 Гр, СВД = 30 Гр

Стадія IV

Самостійна променева терапія При протипоказаннях до операції променева терапія за радикальною програмою: І етап РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр на молочну залозу і шляхи лімфовідтоку. II етап РВД = 2 Гр, СВД = 60-65 Гр на молочну залозу з урахуванням першого етапу.

Стадія І-IIІ

Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування

При протипоказаннях до операції променева терапія за радикальною програмою: І етап РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр на молочну залозу і шляхи лімфовідтоку. Двотижнева перерва, коли проводять I курс ПХТ.II етап РВД = 2 Гр, СВД = 60-65 Гр на пухлину з урахуванням І етапу із зменшенням поля опромінення. На зони регіонарного метастазування 40-45 Гр.

Стадія ІІ-ІII

Протипоказання до променевого лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, стійка лейкопенія, анемія, масивні метастази в печінку, легені.

Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (поліхіміотерапія, гормонотерапія).

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів Особливості використанняосновний перелік схем медикаментозного лікування

Системна ПХТ CMF:Циклофосфамід (600 мг/м2 - довенно 1, 8 дні), Метотрексат (40 мг/м2-довенно 1, 8 дні) Флуороурацил (600 мг/м2 — довенно 1, 8 дні) АС:Доксорубіцин (60 мг/м2 - довенно 1 день), Циклофосфамід (600 мг/м2 - довенно 1 день) FAC: Циклофосфамід (500 мг/м2 - довенно 1 день) Доксорубіцин (50 мг/м2-довенно 1 день), Флуороурацил (500 мг/м2 -довенно 1, 8дні)

Кожних 3 тижні При неоад’ювантному лікуванні після 2х курсів хіміотерапії – аналіз відповіді пухлини за критеріями RECIST*Кожних 3 тижні

Кожних 3 тижні

Ад'ювантна ГТ при гормоночутливих пухлинах Пременопауза: аблятивна гормонотерапія –агоністи релізинг фактору лютеїнізуючого гормону (РФ ЛГ) Постменопауза: антиестрогени або інгібітори ароматази

Кожних 4 тижня 2-5 років

2-5 років

Додатковий перелік схем (проводят ься при достатньому матеріально-технічному забезпеченні)

AT:Доцетаксел (75 мг/м2 довенно 1 день) Доксорубіцин 60 мг/м2 довенно 1 день) AT: Паклітаксел (175 мг/м2 довенно 1 день) Доксорубіцин (60 мг/м2 довенно 1 день)



Тегафур (750 мг/м2) 21 день Капецитабін (1250 мг/м2 2 рази на добу) 14 днів

Кожних 3 тижні до 6 курсів Кожних 3 тижні

РТ:Паклітаксел (175 мг/м2)Карбоплатин (300 мг/м2)

Кожних 3 тижні до 4 - 6 курсів

VP:Вінорельбін (30 мг/м2) у 1,8 дніЦисплатин (75 мг/м2) в 1 день


При наявності гіперекспресії Нег2/neuТрастузумаб (навантажувальна доза : 4 мг/кг маси тіла у вигляді в/в інфузії; підтримуюча доза: 2 мг/кг на тиждень) )

Тривалий період

Паліативна хіміотерапія: Паклітаксел (80 мг/м2) Щотижня

Бісфосфонати при наявності кісткових метастазів Тривалий період

Протипоказання до медикаментозного лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок ендокринних залоз стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія.

Таблиця 6 Стандарти лікування раку грудної залози у чоловіків.

Стадія захворювання

Обсяг стандартного лікування Середня тривалість обстеження та

підготовки до спец. лікування

Середній термін перебування в

стаціонарі, доба

Усклад-нення, %

Леталь-ність %

Стадія 0(Tis N0 M0)

1. Хірургічне лікування – радикальна мастектомія. До 2 До 12 До 2% До 1%

Стадія 1(T1 N0 M0)

1. Комплексне лікування:а) радикальна мастектомія. ;б) ад’ювантна хіміотерапія 6 курсів (при факторх поганого прогнозу*);в) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2До 2

Амбулаторно

До 12До 3/ амбулаторно


До 2%До 60%

До 20%

До 1%0

0

2. У випадку протипоказань до оперативного лікування:а)хіміотерапія 6 курсів (при факторх поганого прогнозу);б) променева терапія за радикальною програмою;в) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2/ амбулаторно

До 2Амбулаторно


До 50 Амбулаторно

До 60%

До 2%До 20%

0

00

Стадія 2А(T2 N0 M0, T1 N1 M0)таСтадія 2Б(T3 N0 M0, T2 N1 M0)

1. Комплексне лікування:а) радикальна мастектомія. ;б) ад’ювантна хіміотерапія 6 курсів (при факторх поганого прогнозу);в) променева терапія за радикальною програмою;г) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2До 2

До 2Амбулаторно

До 12До 50

До 3/ амбулаторноАмбулаторно

До 2%До 2%

До 60%До 20%

До 1%0

00

2. Комплексне лікування у випадку неоперабельності/сумнівного радикалізму оперативного лікування:

а) неоад’ювантна поліхіміотерапія в залежності від відповіді пухлини;б) променева терапія за радикальною програмою у випадку відсутності відповіді на неоад’ювантну поліхіміотерапію;в) радикальна мастектомія;

г) ад’ювантна поліхіміотерапія, призначена з урахуванням лікувального патоморфозу пухлини та ІГХД;д) променева терапія за радикальною програмою, якщо не була застосована перед оперативним лікуванням;е) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2

До 2

До 2

До 2



До 50

До 12

До 50


До 60%

До 2%

До 2%

До 60%

До 20%

0

0

до 1%

0

0

3. Комплексне лікування у випадку протипоказів до оперативного лікування:а) хіміотерапія;б) променева терапія за радикальною програмою;в)гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2До2Амбулаторно

До 3/ амбулаторноДо 50Амбулаторно

До 60%До 2%До 20%

000

Стадія 3А(T0 N2 M0, T1 N2 M0,T2 N2 M0,T3 N1-2 M0)таСтадія 3Б(T4 будь-якеN M0, будь-якеT N3 M0)


1. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна полі хіміотерапія;б) променева терапія за радикальною програмою у випадку відсутності відповіді на неоад’ювантну поліхіміотерапію;в) радикальна мастектомія з оцінкою лікувального патоморфозу пухлини;г) променева терапія за радикальною програмою якщо не була застосована перед операцією;д) ад’ювантна поліхіміотерапія, призначена з урахуванням лікувального патоморфозу пухлини та ІГХД;

е) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2До 2

До 2

До 2

До 2


До 3/ амбулаторноДо 50

До 12

До 50



До 60%До 2%

До 2%

До 2%

До 60%

До 20%

00

До 1%

0

0

0

2. Комплексне лікування:а) променева терапія за радикальною програмою;б) радикальна мастектомія;в) ад’ювантна поліхіміотерапія, призначена з урахуванням лікувального патоморфозу пухлини та ІГХД;е) гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини.

До 2До 2До 2


До 50До 12До 3/ амбулаторно


До 2%До 2%До 60%

До 20%

0до 1%0

0

Обсяг стандартного лікування Середня тривалість

обстеження та підготовки до

спец. лікування



Усклад-нення, %

Леталь-ність %

(будь-якеT будь-якеN M1)

а)полі хіміотерапія 1-ї лінії;б) паліативна променева терапія;в) циторедукційна операція;г) паліативна гормонотерапія у випадку гормоночутливої пухлини;д) паліативне хірургічне лікування.

До 2До 2До 2Амбулаторно

До 2

До 3/ амбулаторноДо 50До 12Амбулаторно

За показами

До 60%До 2%До 2%До 20%

До 2%

00до 1%0

До 2%*- фактори несприятливого прогнозу: 2-й та 3-й ступінь злоякісності; ER – i PR – .

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО:

Наказом Міністерства охорони здоров`я України 17.09.2007 № 554

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров`я України від № )

Локалізація: рак ниркиКод за МКХ-10: С64

Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний рак (НКР)

Консультативна поліклініка спеціалізованої установи Стаціонар спеціалізованої установи

Обс

теж

ення

пер

винн

их х

вори

хТермін

обстеженнядо 3 днів до 5 днів

Обсяг обстеження

1. Фізикальне обстеження. Оцінка ECOG статусу 2. Лабораторне дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний

аналіз крові (білок, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужна фосфатаза, Са2+, лактатдегідрогеназа, альбумін), коагулограма та група крові, RW, Hbs-Ag).

3. ЕКГ.4. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого

тазу.5. Фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія – за показаннями.6. РКТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору

та малого тазу з в/венним контрастуванням.7. Екскреторна урографія (при підозрі на папілярну форму раку нирки).8. МРТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору (при

підозрі на наявність пухлинного тромбозу нижньої порожнистої вени.).

9. Консультація онкохірурга, хіміотерапевта, променевого терапевта.

1. Фізикальне обстеження.2. Лабораторне дослідження (контроль).3. Визначення функції нирок (клубочкова

фільтрація, динамічна реносцинтіграфія).4. МРТ головного мозку – за показаннями5. Сканування кісток скелету – за показаннями6. Ангіографія – за показаннями7. Пункційна біопсія пухлини з гістологічним

дослідженням – за показаннями8. Контрольні дослідження та консультації

суміжних спеціалістів – за показаннями.

Обс

теж

ення

при

ди

спан

сери

заці

ї хво

рих

Кратність обстеження

1 рік – 1 раз на 3 місяціВ подальшому – 1 раз на рік (за показаннями – частіше)

За показаннями

Обсяг обстеження

1. Фізикальне обстеження. Оцінка ECOG статусу2. Лабораторне дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний

аналіз крові (білок, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужна фосфатаза, Са2+, лактатдегідрогеназа, альбумін).

3. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу.РКТ органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу з в/венним контрастуванням

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах.

Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на нирково-клітинний рак (НКР)

Стадія захворюванн

яОбсяг стандартного лікування



Ускладне-ння, %

Леталь-ність, %

І – T1N0M0

1. Хірургічне лікуванняа) резекція нирки (рекомендовано)б) радикальна нефректомія*в) лапароскопічна резекція нирки чи нефректомія (виконується

у високоспеціалізованих центрах компетентними спеціалістами)

г) суперселективна емболізація судин ураженої пухлиною сегменту нирки (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування).

2. Альтернативна терапія (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування)

а) уважне спостереженняб) абляція (променева, кріо-, мікрохвильова, лазерна,

високосфокусована ультразвукова)

до 10

до 10

до 3

до 1

до 1

0

ІІ – T2N0M0

1. Хірургічне лікуванняа) резекція нирки (у високоспеціалізованих центрах

компетентними спеціалістами)б) радикальна нефректомія*б) лапароскопічна нефректомія (виконується у

високоспеціалізованих центрах компетентними спеціалістами)

в) резекція нирки (за показаннями):г) суперселективна емболізація судин ураженої пухлиною

сегменту нирки (при наявності протипоказань до радикального оперативного лікування).

2. Альтернативна терапія

3. Медикаментозне лікування

до 10

до 10


до 3

до 1

до 1

0

ІІІ – T3N0M0, T1-3N1M0

І. Комбіноване лікування1. Хірургічне лікування.

а) емболізація артеріального русла ураженої пухлиною нирки виконують до початку хірургічного лікування при:- необхідності купування профузної гематурії,- зменшення розміру пухлини,- зниження рівня інтоксикації,- зменшення об’єму крововтрати під час операції

б) радикальна нефректомія* (виконують при пухлинах Т1-3аN0-1M0)

в) радикальна нефректомія з тромбектомією (виконують при пухлинах Т3в-сN0-1M0).

.2. Ад‘ювантна терапія

ІІ. Альтернативна терапія

ІІІ. Медикаментозне лікування.

до 10

до 10


до 5

до 1

до 2

0

ІV – T4N0-1M0, T1-4N2M0,

T1-4 N0-2М1

І. Комбіноване хірургічне лікування (проводиться в стадії T1-4N2M0, T1-4N0-2M0-1 при умові, що і первинна пухлина і метастази можуть бути видалені хірургічно).

1. Хірургічне лікування.а) радикальна нефректомія* (виконують в стадії T1-3N2M0,

T1-3N0-2M1 при можливості видалення первинної пухлини і метастазів)

б) розширена нефректомія (виконують в стадії T4N0-2M0-1 при можливості видалення первинної пухлини і метастазів)

в) циторедуктивна (паліативна) нефректомія – за показаннямиг) операції з метою видалення віддалених метастазів:

- резекція кістки.- ампутація кінцівки.- атипова резекція легені, лобектомія.

2. Медикаментозна терапія3. Ад‘ювантна терапія4. Променева терапія5. Лікування бісфосфонатами6. Клінічні дослідження

15-28 5 - 10 до 3

* радикальна нефректомія передбачає трансабдомінальний доступ із дотриманням принципів Робсона

Видалення іпсілатерального незміненого (за даним РКТ, МРТ до операції) наднирника не є обов’язковим при стандартній нефректомії. Хоча є 2 виключення з даного правила:- Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому полюсі нирки та ризиком інвазії в тканину наднирника;- Пухлина більше 7см в діаметрі, асоційована із підвищеним ризиком метастазу в наднирник.

Розширена лімфодисекція не покращує виживаність в групі хворих без клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів та віддалених метастазів. Для пацієнтів із пальпаторно визначеними чи за допомогою РКТ збільшеними лімфовузлами, лімфодисекція повинна бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного процесу та визначення прогнозу!

Виконання емболізації перед стандартною радикальною нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування! Емболізація, як паліативний метод, може бути використана:- у хворих з профузною макрогематурією, які не можуть перенести хірургічне лікування;- перед видаленням масивних паравертебральних метастазів

Органозберігаючі операції виконані при розмірі пухлини менше 4см, дозволяють досягнути віддалених результатів безрецидивної виживаності таких, як у пацієнтів, що перенесли радикальну нефректомію і є радикальним методом лікування!

Стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є:1. абсолютні – єдина нирка (анатомічно чи функціонально);2. відносні – функціонуюча контрлатеральна нирка при наявності інтеркурентного процесу, який може привести до погіршення ниркової функції в майбутньому3. вибіркові – локалізований рак нирки при наявності здорової контрлатеральної нирки

Таблиця 3 Лікування із застосуванням променевої терапії

Симптоматична променева терапія використовується з метою зменшення больового синдрому у пацієнтів із неоперабельними кістковими метастазами чи метастазами в головний мозок, які не реагують на проведену консервативну терапію.

Вид лікування Загальна доза Разова доза

Променева терапія на метастази у кістки 35-40Гр 2Гр щоденно

Променева терапія на метастази в головний мозок До 30Гр 2,0-2,2Гр щоденно

Протипоказання:

1. відсутність морфологічного підтвердження діагнозу2. розпад пухлини з масивною кровотечею3. загальні протипоказання до променевої терапії

Таблиця 4 Схеми медикаментозного лікування хворих на метастатичний рак нирки (хіміотерапія, імунотерапія, таргетна терапія)

Назва препарату Схема введення та дози Ефективність Особливості використання

Інтерферон альфа-2b

Інтерферон-альфа:Індукційний цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 10 тижнів.Підтримуючий цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 13 тижнів.

Медіана загальної відповіді - 13%

Ін‘єкції ІНФ-альфа слід робити перед сном, щоб розвиток найбільш гострих симптомів припадав на нічний час, поки хворий спить.

Інтерферон альфа-2b

+

Бевацизумаб

Інтерферон-альфа:Індукційний цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 10 тижнів.Підтримуючий цикл: 18млн. МО – п/ш х 3 рази на тиждень протягом 13 тижнів.

Бевацизумаб - 10мг/кг кожні 2 тижні постійно

Медіана загальної відповіді при комбінації бевацизумаб + ІНФ-альфа - 31%, при використанні монотерапії ІНФ-альфа - 13% (р<0,0001). Медіана безпрогресивної виживаності при терапії ІНФ-альфа - 4,5 місяців, для схеми бевацизумаб + ІНФ-альфа - 10,2 місяці (р<0,0001).

Ін‘єкції ІНФ-альфа слід робити перед сном, щоб розвиток найбільш гострих симптомів припадав на нічний час, поки хворий спить.

Сорафеніб400мг всередину кожні 12 годин (зранку та ввечері) постійно 28 денними циклами

Часткова регресія – 2%,стабілізація через 12 тижнів – 78%,прогресування через 12 тижнів – 9%,медіана безрецидивної виживаності – 24 тижні

Таблетки слід приймати не розжовуючи, не ділячи на частини, запиваючи 250мл води. активність препарату не залежить від прийому їжі

Сунітініб

50мг всередину щоденно в 1-28 день, потім перерив 14 днів (4 тижні лікування, 2 тижні перерва) кожні 6 тижнів (сумарна доза на 6-тижневий цикл – 2400мг)

Повна регресія – 1%, часткова регресія - 38%, стабілізація більше 12 тижнів – 23%, прогресування через 12 тижнів – 31%,медіана виживаності – 16,4 тижні

На фоні використання сунітінібу можливе зниження фракції викиду лівого шлуночка. Необхідно знизити дозу або додати антигіпертензивні препарати чи діуретики. При виявленні ознак серцевої недостатності, препарат відміняють

Перед проведенням імуно-, хіміо- чи таргетної терапії хворим на метастатичний рак нирки необхідно виконати нефректомію.

Сорафеніб рекомендований в якості 2- лінії терапії метастатичного НКР після прогресування на фоні прийому цитокінів.

Сунітініб є більш ефективний препарат, ніж ІНФ-альфа в якості 1-ї лінії при лікуванні метастатичного раку нирки низького та проміжного ризику.

Комбінація Бевацизумаб + ІНФ-альфа рекомендована в якості 1-ї лінії терапії метастатичного НКР, але тільки в групі низького та середнього ризику прогресування.


ЗАТВЕРДЖЕНО:

Наказом Міністерства охорони здоров`я України 17.09.2007 № 554

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров`я України від № )

Локалізація: Рак губи, ротової порожнини, глотки(код за МКХ-10) С00-С06, С09-С11, С14

Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки

Консультативна поліклінікаспеціалізованої установи

Стаціонарспеціалізованої установи

Обс

теж

ення

Терміни обстеження

до 8 днів до 5 днів

перв

инни

х хв

орих

Обсяг обстежень

1. Фізикальне обстеження.2. У3Д шиї, органів черевної порожнини.3. Цитологічне дослідження зскрібка

відпечатку із новоутворення, пункт ату, лімфатичного вузла.

4. Ларингоскопія, ФЕГДС 5. Біопсія новоутворення з морфологічним

дослідженням.6. Ортопантомографія щелеп.7. Консультація хірурга-онколога,

радіолога, анестезіолога, хіміотерапевта.

1. Фізикальне обстеження.2. Стандартні обстеження хворих при неможливості

амбулаторного обстеження.

Кратність обстежень

Обов’язкові обстеження кожні 3 місяці протягом першого року, наступні 2 роки – 2 рази на рік

Обс

теж

ення

при

ди

спан

сери

заці

ї хв

орих

Обсяг обстежень

Обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередньому етапі.

Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення даних, отриманих на попередніх етапах.

Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки


Обсяг стандартного лікування

Середня тривалість

обстеження та підготовки до спеціального

лікування, доба


стаціонарі, Доба

Ускладнення%

Летальність%

Стадія І-ІІ(Т1-2N0M0)

1. Променева терапія.2. Хірургічне лікування.

до 2 до 24до 10

до 5 0

Стадія ІІІT3N0M0, T1-3N1M0

1. Хіміотерапія. 2. Променева терапія.3. Хірургічне лікування.

до 2 до 10до 24до 14

до 10 до 1 %

Стадія IV(Т4N0-1M0, Т1-4N2-3 M0-1)

1. Хіміотерапія.2. Променева терапія.3. Хірургічне лікування (при

резектабельних пухлинах).

до 2 до 10до 24до 14

до 20 до 1 %

Таблиця 3 Перелік оперативних втручань у хворих на рак губи, ротової порожнини

Вид операції Стадії Особливості використання

Осн

овни

й пе

релі

к оп

ерат

ивни

х вт

руча

нь

Резекція органу або кріодеструкція Стадії І-ІІ (T1-2N0M0)Комбінована операція з резекцією сумісних тканин та органів

Стадія ІІІ-IV (Т3-4N0-3 М0-1)

Розширена або комбінована з резекцією суміжних тканин та органів

Стадія IV (T4N0M0, T3-4 N1M0,T1-4N2-3M0, T1-4N1-3M1)

Перев’язка наружної сонної артерії або її гілок стадія III-IVФасциально-футлярнаШийна дисекція або операція Крайля

при N1-3 незалежно від стадії

Дод

атко

вий

пере

лік

Пластично - відновлювальні операції Стадії ІІ –ІІІ -

Таблиця 4 Особливості лікування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення у хворих на рак губи, ротової порожнини та глотки

Вид лікування Загальна доза, фракціонування та зони опромінення Особливості використання

Променева терапія Стадія I-IV (Т1-4N0-1М0-1)Разова вогнищева доза 2,0 – 2,5 Гр.Сумарна вогнищева доза за 2 етапи – 60 Гр.

Виконується в 2 етапи

Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак губи. ротової порожнини та глотки

Схема медикаментозного лiкування та дозування препаратiв Особливості використанняОсновний перелiк схем медикаментозного лiкування

Цисплатин 100 мг/м2 абоКарбоплатин 450 мг/ м2 абоОксалiплатин 100 мг/ м2 1-й деньФлуороурацил 1000 мг/ м2 1 – 5 днi

Курс лiкування проводиться перед променевою терапiєю

Доцетаксел 80 мг/ м2 абоПаклiтаксел 210 мг/ м2 1-й деньЦисплатин 100 мг/ м2 абоКарбоплатин 450 мг/ м2 абоОксалiплатин 100 мг/ м2 2-й деньФлуороурацил 1000 мг/ м2 3 — 5 днi


Цетуксимаб 400 мг/ м2

Цисплатин 100 мг/ м2 абоКарбоплатин 450 мг/ м2 1-й деньФлуороурацил 1000 мг/ м2 1 — 5 днiЦетуксимаб 250 мг/ м2 1 раз натиждень до 6 курсiв

Призначається за тиждень до початку променевої терапiї

Циклофоcфамід 800 мг/ м2 1-й день Доксорубiцин 30 мг/ м2 абоБлеомiцин 30 мг/ м2 1 —3 днiВiнкристин 1 мг/ м2 абоВiнбластин 6 мг/ м2 1-й деньЦисплатин 100 мг/ м2 абоКарбоплатин 450 мг/ м2 4-й день

Проводиться при низько- та недиференційованих формах раку

Додатковий перелiк схем Доцетаксел 80 мг/ м2 абоПаклiтаксел 210 мг/ м2 1-й деньГемцитабiн 1 г/ м2 2-й деньБлеомiцин 30 мг/ м2 3 — 5 днi


Цетуксимаб1 раз на тиждень:Перша доза 400 мг/ м2, Наступнi дози 250 мг/ м2 до 6 курсів

Для лікування рецидивуючого та/або метастазую чого скваматозного раку при неефективності хіміотерапії

Доцільність включення цетуксибмабу до клінічних протоколів злоякісних новоутворень губи, ротової порожнини та глотки доведена результатами міжнародних рандомізованих багатоцентрових досліджень цетуксимабу у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї (ПРГШ) – як у пацієнтів з місцево-поширеним ПРГШ - дослідження Боннер, так і у пацієнтів з рецидивним і/або метастатичним ПРГШ - дослідження EXTREME. Дослідження EXTREME становить значний прорив, оскільки вперше за останні 30 років дослідження III фази демонструє суттєву перевагу схеми лікування в загальному виживанні при використанні як першої лінії терапії у пацієнтів з рецидивним і/або метастатичним ПРГШ. Результати цих досліджень мають найвищий рівень доказової сили настанов за методикою AGREE («А» - тобто «як мінімум один метааналіз, систематичний огляд або РКВ, оцінені як 1++ і застосовний до цільової популяції; АБО

систематичний огляд РКВ або сукупність відомостей в основному з досліджень 1+, прямо застосовних до цільової популяції і які мають узгоджувані результати).

Цетуксимаб в даний час зареєстрований для лікування:- локальних форм ПРГШ у комбінації з променевою терапією як І лінія терапії;- рецидивуючого та/або метастазую чого ПРГШ у комбінації з хіміотерапією на основі платини;- монотерапії рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ у випадках неефективного попереднього застосування

хіміотерапії. Препарат цетуксимаб отримав схвалення країнах Європейського Союзу (EMEA) в 2008 року для лікування в якості І

лінії терапії рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ згідно результатів дослідження. EXTREME. 442 пацієнтів, які раніше не отримували лікування (за винятком терапії місцево поширеного захворювання більше ніж за 6 місяців до включення в дослідження), були рандомізовані до групи щотижневого використання препарату цетуксимаб з максимум шістьма циклами цисплатину або карбоплатину плюс інфузія 5-ФУ (кожні три тижні ), або групу лікування за тією ж схемою без препарату цетуксимаб. Це європейське, рандомізованоме, контрольоване, III фази дослідження продемонструвало, що цетуксимаб в поєднанні з хіміотерапією на основі платини як 1-а лінія терапії, значно поліпшує загальну виживаність (ЗВ) у пацієнтів з нелікованим рецидивуючим і / або метастатичним ПРГШ.

Вторинні кінцеві точки, оцінені в дослідженні, були – безрецидивна виживаність (БВ), загальний рівень відповідей (РВ), рівень контролю хвороби, , час до прогресування хвороби, ,тривалість відповіді, безпека та якість життя (QoL).

Результати: Дослідження EXTREME було першим дослідженням за останні 30 років, яке продемонструвало збільшення виживання

на користь лікування ПРГШ.У хворих, які отримували цетуксимаб плюс хіміотерапію, досягли наступні поліпшення в порівнянні з хіміотерапією:Збільшення медіани ЗВ майже на 3 місяці (10,1 проти 7,4 місяці, р = 0,04), в результаті чого досягнуто на 20%

зниження ризику смерті (HR = 0.80).Загальна виживаність 10,1 місяця є максимальним показником, отриманим у дослідженнях III фази з включенням цієї популяції пацієнтів:

- збільшення медіани БВ (5,6 проти 3,3 місяця; р <0,001): - майже подвоєння РВ (36% проти 20%, р <0,001): - покращення якості життя хворих (болю і ковтання згідно оцінки анкетування хворих, (QLQ-H & N35). Результати дослідження EXTREME були визнані регуляторними та науковими організаціями в усьому світі,

Американським товариством АSCO (NCCN), у тому числі Європейським товариством Медичної онкології (ESMO). Найвищий рівень доказовості отримали рекомендації про включення цетуксимаб до схем лікування як 1-а лінія ХТ при лікуванні рецидивуючих і / або метастатичних пухлин ПРГШ.

Список літератури Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3

randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. James A Bonner, Paul M Harari, Jordi Giralt, Roger B Cohen, Christopher U Jones, Ranjan K Sur, David Raben, José Baselga,

Sharon A Spencer, Junming Zhu, Hagop Youssoufian, Eric K Rowinsky, K Kian Ang.

www.thelancet.com/oncology, Published Online November 7, 2009Cetuximab in metastatic or recurrent head and neck cancer: the EXTREME trial Fernando Rivera, Almundena García-Castaño, Noelia Vega, M Eugenia Vega-Villegas, Lourdes Gutiérrez-Sanz Expert Rev. Anticancer Ther. 2009;9:1421-1428Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:1116-27.Rivera F, et al. Ann Oncol 2008;19(Suppl. 8):Abstract No: 693PD.Licitra L, et al. Ann Oncol 2009;20(Suppl. 4):iv121–iv122Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567-78.Curran D, et al. J Clin Oncol 2007;25:2191-7.


Government & Nonprofit

наказ 554 моз україни про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю онкологія