Сексуальная жизнь при ВИЧ

Степанова Екатеринак.м.н., врач-инфекционист

ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе

со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Республики

Татарстан», консультант сайта ARVT.ruМинск, 8.06.2014г.

Рождение детей

Получение удовольствия

Секс – важная составляющая нашей жизни, от которой во многом зависит качество этой самой жизни

Что мешает Что мешает сексуальным отношениям сексуальным отношениям при ВИЧ?при ВИЧ?Самостигма:

◦ Чувство вины и отсутствие энергии◦ Неспособность расслабиться◦ Отсутствие удовольствия◦ Страх быть отвергнутой

«Женские» болезниСтрахи:

◦ Страх заразить партнера или инфицироваться самой (в дискордантной паре)

◦ Страх заражения ребёнка (я не могу иметь детей)

РЕПРОДУКТИВНОЕРЕПРОДУКТИВНОЕЗДОРОВЬЕЗДОРОВЬЕ

Женская репродуктивная Женская репродуктивная система система

Женская репродуктивная Женская репродуктивная система система

Частота гинекологических Частота гинекологических проблемпроблем

Причины высокой частоты Причины высокой частоты гинекологических проблемгинекологических проблем

Общие с ВИЧ пути передачи

Иммуносупрессия, вызванная ВИЧ

Кандидозный Кандидозный вульвовагинит «молочница»вульвовагинит «молочница»

Имеет рецидивирующее течение (4 и более рецидива в год)

Нужно выделение возбудителя и определения чувствительности к антимикотикам, т.к. инфекция бывает вызвана не Candida albicans, а другими грибками, либо нечувствительной к флуконазолу и клотримазолу флорой

Герпетическая Герпетическая инфекцияинфекция

Реактивация ВПГ-2 происходит при усилении размножения ВИЧ, в то время как при супрессии ВПГ-2 отмечается снижение ВН в секрете половых путей и в грудном молоке, а также уменьшение темпа прогрессирования ВИЧ-инфекции

Рецидивирующее течениеНеобходимо лечение ацикловиром

(внутрь)АРВТ уменьшает частоту и тяжесть

эпизодов высыпаний (CDC, 2006)

Воспалительные Воспалительные заболевания органов заболевания органов малого тазамалого тазаЧасто микст-инфекция (вплоть до ЦМВ и

MBT)Более тяжёлое и длительное течение

заболеванияХронизация, рецидивирование процессаМожет не быть лейкоцитозаТрудности выбора терапии,

неэффективность консервативной терапииЧаще хр. сальпингит, реже хр. эндометрит

и тубовариальные образования

Папилломавирусная Папилломавирусная инфекцияинфекцияБольшая распространенность

в сравнении с популяциейБолее длительная

персистенцияБолее высокая вирусная

нагрузкаБольшее распространение

онкогенных штаммов

Рак шейки маткиРак шейки маткиВстречается чащеОтносится к СПИД-

ассоциированным заболеваниям

Хуже реагирует на терапиюНеобычные области

метастазированияБолее высокий уровень

летальности

Зависимость клинического Зависимость клинического течения от уровня течения от уровня CDCD4-4-лимфоцитовлимфоцитовУ женщин с нормальным ИС

частота гинекологических заболеваний не должна отличаться от общей популяции

Иногда частые «женские» Иногда частые «женские» заболевания могут являться заболевания могут являться показаниями к АРВТпоказаниями к АРВТ

ВИЧ и менопаузаВИЧ и менопауза

ВИЧ и остеопорозВИЧ и остеопороз

Что делать Что делать для репродуктивного для репродуктивного здоровья?здоровья?Проходить профилактические осмотры у гинеколога не реже 1 раза в год◦при наличии жалоб и чаще

Обязателен не просто осмотр врача акушера-гинеколога, но и ◦Мазок на «степень чистоты»◦Кольпоскопия◦УЗИ органов малого таза◦Мазок на онкоцитологию или биопсия

(при наличии эрозии)

СЕКСУАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯОТНОШЕНИЯ

О чем нужно О чем нужно позаботиться при сексе?позаботиться при сексе?

Защита от нежелательной беременности

Защита от заболеваний, передающихся половым путём

Защита партнёра от передачи ВИЧ-инфекции

Виды контрацепцииВиды контрацепции

Смотрите видео  http://youtu.be/9IS-j3zCjVc 

Естественный – воздержание, календарный метод, прерванный половой акт

Химический – спермициды. Уничтожает сперматозоиды

Гормональный – ОК, мини-пили, горм. кольца и пластыри. Препятствует образованию яйцеклеток

Механический – презервативыпрезервативы, колпачки, диафрагмы. Препятствует попаданию сперматозоидов

Хирургический – стерилизация

Аборт – Аборт – НЕ средство НЕ средство контрацепции!контрацепции!

медикаментозный аборт

мини-аборт медицинский

аборт

Осложнения абортаОсложнения абортаРанние осложнения:

◦Разрыв стенки матки, повреждение шейки матки

◦Кровотечение, нарушение свертываемости◦Инфицирование матки

Поздние осложнения:◦Гормональные нарушения◦Эндометриоз ◦Бесплодие◦Осложнения течения беременностей

(внематочные, выкидыши)

Лучший выбор при ВИЧ-Лучший выбор при ВИЧ-инфекции?инфекции?

Защита от инфекций, передающихся половым путем

Защита от ВИЧ-инфекции

Защита от беременности

Мифы и правдаМифы и правдаПочему презервативы Почему презервативы защищаютзащищаютМИФ:Презерватив не защищает от ВИЧ-

инфекции, потому что размер пор латекса больше, чем размер вируса

ПРАВДА:Презерватив защищает потому что:

◦Метод двойного нанесения латекса◦Поверхностное натяжение жидкости

Почему презервативы Почему презервативы НЕ защищают?НЕ защищают?

Неправильное использование

Неправильное хранение

Предконтактная Предконтактная профилактикапрофилактика

В США рекомендована ПКП:◦Любому человеку, имеющему

сексуальные отношения с ВИЧ+◦Гетеросексуалам, не находящимся во

взаимно моногамных отношениях с ВИЧ- и имеющим незащищенный секс с партнерами с высокими рисками ВИЧ-инфекции

Рекомендован тест на ВИЧ до начала ПКП и каждые 3 месяца на фонеPreexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2014 Clinical Practice Guideline, cdc.gov

Вагинальные кольцаВагинальные кольцаВагинальные кольца,

содержащие АРВ препараты:◦ненуклеозидный ингибитор обратной

транскриптазы дапивирин (dapivirine, TMC120)

◦и/или блокатор ко-рецепторов CCR5 маравирок (Целзентри) – пока НЕУДАЧА

Chen BA и др. «Safety and pharmacokinetics/pharmacodynamics of dapivirine and maraviroc vaginal rings» 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 41.

Бытовые аварийные Бытовые аварийные ситуацииситуации

Обращение в СПИД-центр

Рекомендации CDC 2013

ПКП должна быть начата в течение

72 часов после рискаПКП предполагает прием двух или

трех АРВ средств в течение 28 дней

Предпочтительный режим для ПКП:◦ралтегравир (Исентресс) 400 мг 2 р/д◦тенофовир (Виреад) 300 мг 1 р/д◦эмтрицитабин (Эмтрива) 200 мг 1 р/д

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ ВИЧ В ДИСКОРДАНТНЫХ В ДИСКОРДАНТНЫХ ПАРАХПАРАХ

Вероятность передачи ВИЧ Вероятность передачи ВИЧ при однократном контакте при однократном контакте (%)(%)

Форма контактаВероятность передачи

Незащищенный анальный половой контакт (пассивный партнер) 0,5Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой 0,1

Незащищенный вагинальный половой контакт (женщины)

0,15-1,01

Незащищенный анальный половой контакт (активный партнер) 0,065

Незащищенный вагинальный половой контакт (мужчины)

0,001-0,15

Незащищенный оральный половой контакт (пассивный партнер) 0,01Незащищенный оральный половой контакт (активный партнер) 0,005

Риск заражения женщины Риск заражения женщины вышевыше

Риск передачи при Риск передачи при половом контакте половом контакте возрастает при:возрастает при:

Высокой вирусной нагрузкеВысокой вирусной нагрузкеТравматичном половом акте

(наличие крови)Наличии других заболеваний,

передающихся половым путемКонтакте во время менструации

ВИЧ и менструальный ВИЧ и менструальный циклцикл

Имеется относительно мало данных о том, как сильно меняется выделение вируса в половых путях женщин с ВИЧ в зависимости от периода менструального цикла

Среди женщин с вирусовыделением наибольшее количество ВИЧ обнаруживается сразу после менструации, постепенно снижаясь ко дню овуляции

(Curlin ME, Leelawiwat W, Dunne EF. и др. «Cyclic changes in HIV shedding from the female genital tract during the menstrual cycle» J Infect Dis. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print])

РИСКИ РИСКИ в гомосексуальных женских в гомосексуальных женских парахпарах

Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США в марте опубликовал данные о случае передачи ВИЧ-инфекции в гомосексуальной женской паре из Техаса

«Likely Female-to-Female Sexual Transmission of HIV — Texas, 2012» 14.03.2014,cdc.gov

Генотипирование ВИЧ в данной паре исключает вероятность передачи инфекции от другого человека

Исследование Исследование HPTN052HPTN052

При назначении АРВТ в дискордантных парах риск передачи ВИЧ снижается многократно◦ 1 случай в группе,

получавших АРВТ◦ 27 случаев – в группе

с отсроченным началом терапии

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, at al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):493-505.

Вирусологические связанные случаи передачи ВИЧ

Отсроченное

Раннее

Лет после рандомизацииИмеют риск заражения

РаннееПозднее

Исследование PARTNER 767 пар (586 гетеро и 308 МСМ пар),

оценочное число половых актов в гетеропарах – 280000, в гомо – 164000

ВИЧ+ получали АРВТ (ВН менее 200)Зафиксированы случаи ВИЧ у ВИЧ-

партнера, однако, генотипирование показало, что источник инфицирования - не партнер, включенный в исследование

ИТОГ: нет ни одного случая передачи ВИЧ от партнера с неопределяемой ВН

Лечение как Лечение как профилактикапрофилактика

АРВТ эффективно подавляет вирусную нагрузку как в крови, так и в генитальном тракте

Уже к 48 неделе терапии ВИЧ не обнаруживался в генитальном тракте 84% женщин и 94% мужчин, к 96 неделе – у 84% женщин и 97% мужчин

(A5185s Team, Fiscus SA, Cu-Uvin S, Eshete AT. и др. «Changes in HIV-1 Subtypes B and C Genital Tract RNA in Women and Men After Initiation of Antiretroviral Therapy» Clin Infect Dis. 2013 Apr 16.)

Вирусная нагрузка в Вирусная нагрузка в спермесперме306 образцов семенной жидкости

Все получали АРВТ более полугода, ВН в плазме крови – неопределяемая

РНК ВИЧ обнаружена в 23 образцах (7,5%), чаще у тех, кто получал ИП◦ИП создают меньшие концентрации

в урогенитальном тракте, чем ННИОТЕсть разница ВН в образцах,

собранных с разницей в один часFerraretto X. и др. «Timing of intermittent seminal HIV-1 RNA shedding in patients with undetectable plasma viral load under combination antiretroviral therapy» PLOS ONE 9(3)

Интенсификация АРВ-режимов для очистки спермы от ВИЧ

13 мужчин (МСМ) – АРВТ + маравирок и ралтегравир (иАРТ), 25 мужчин – АРВТ

ВИЧ в плазме через 2 недели – 1 из 13 (иАРТ) vs 6 из 26 (АРВТ) (p=0,036)

ВИЧ в сперме – 15% (иАРТ) vs 48% (АРВТ) (p=0,048)

ВН в сперме более 5000 коп/мл – у 16% (АРВТ) и у 8% (иАРТ)

Пациент с неопределяемой ВН в плазме крови (иАРТ) – ВИЧ в сперме 14 мес.

ЗАЧАТИЕ ЗАЧАТИЕ В ДИСКОРДАНТНЫХ В ДИСКОРДАНТНЫХ ПАРАХПАРАХ

Как зачать и сохранить Как зачать и сохранить ВИЧ-отрицательный статус?ВИЧ-отрицательный статус?

ВИЧ у женщины

ВИЧ у мужчины

ВИЧ+ женщина и ВИЧ- ВИЧ+ женщина и ВИЧ- мужчинамужчина

Полное исключение риска инфицирования – инсеминация в домашних или медицинских условиях

ВИЧ- женщина ВИЧ+ ВИЧ- женщина ВИЧ+ мужчинамужчинаПолное исключение риска –

только процедура очистки спермы с последующим ПЦР контролем

Тактика при выборе парой Тактика при выборе парой естественного зачатияестественного зачатия

Обследование обоих партнеров на ИППП, у акушера-гинеколога, у уролога-андролога

Начало АРВТ для ВИЧ+ партнера, независимо от уровня CD4-лимфоцитов

После 6 месяцев неопределяемой вирусной нагрузки – естественное зачатие в день овуляции

Прием ВИЧ- женщиной ПреКП или ПостКП

Особое внимание к ВИЧ- Особое внимание к ВИЧ- женщинеженщинеЕсли зачатие произошло, то особенно

важно избегать инфицирования женщины в дальнейшем

Все последующие контакты – только с использованием презерватива

ИФА ВИЧ (помним о периоде "окна")ПЦР ДНК (через 14 дней после

окончания ПКП, если она применялась)

Риски при АРВТ и ПКПРиски при АРВТ и ПКПРиск инфицирования 0 на 100 человеко-лет для гетеросексуальных пар с репродуктивными намерениями, при:◦подавлении репликации ВИЧ

в плазме у мужчины ◦использовании ПКП у ВИЧ-

отрицательных женщин в периоды попыток зачатия

Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M и др. «Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy» PLoS One. 2013;8(2):e55747. Epub 2013 Feb 13 Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Schwan U и др. «Preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child» AIDS. 2011 Oct 23;25(16):2005-8

Протоколы ФНМЦ 2012Протоколы ФНМЦ 2012

Грудное вскармливание ВИЧ- Грудное вскармливание ВИЧ- женщиной из дискордантной женщиной из дискордантной парыпары

Возможно:◦При отсутствии рисков в паре◦При отрицательных анализах на

ВИЧ, исключающих период «окна» Консультирование!!!

Нужно ли предохраняться, Нужно ли предохраняться, если ВИЧ у обоих?если ВИЧ у обоих?

НУЖНО!НУЖНО!Существует риск ре-инфекцииПовторное заражение другими

«мутантами» ВИЧЭто повышает нагрузку на

иммунную систему

ЭКО при ВИЧЭКО при ВИЧ

ВИЧ-инфекция в бессимптомной стадии не является противопоказанием для ЭКО

Приказ Минздрава России от 30 августа 2012 года №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»

СЧАСТЬЯ СЧАСТЬЯ ВАМ, ВАМ, ЖЕНЩИНЫ!ЖЕНЩИНЫ!