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C.C C.E T.I NIT Numero:

PAGO

Este formulario es de distribución gratuita.

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1. Declaración Inicial: 2. Corrección:

12. Total Retenciones a Declarar (Suma de Renglones 9 a 11)

14 Total saldo a cargo (Renglon 12 +13)

15. Valor a pagar (Renglon 14)

3. Apellidos y Nombres o Razón social:

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Aproxime los valores al múltiplo de mil mas cercano

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5. Teléfono: 6. Fax:

11. Total Retenciones Actividad de Servicios

AÑO GRAVABLE 201____

Nov-DicSeñale con "X" el Bimestre Declarado

Ene-Feb Mar-Abr

MUNICIPIO DE SANTA FE DE ANTIOQUIA

SECRETARIA DE HACIENDA

Nº 890.907.569-1

PALACIO CONSISTORIAL CRA 9 No 9-22 TEL 8531136 - 8531204

FORMULARIO PARA DECLARACIÓN Y PAGO DE RETENCIÓN DEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS

13. Sanciones:

16. Intereses de Mora:

17. Total a Pagar (Renglón 15+16):

7. Direccion del Retenedor:

9. Total Retenciones Actividad Industrial

10. Total Retenciones Actividad Comercial

C.C o C.E No.

4. Identificación:

Nombres:

Apellidos:

C.C o C.E No.

16. Fecha de Presentación:

8. Base de las Retenciones:

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______________________________

Nombre del Funcionario

Firma del Funcionario

Nombres:

Apellidos:

17. Espacio Reservado Para Tesoreria

T.P. No.

Firma del Declarante:

Firma del Contador o Revisor Fiscal: