MIOMATOSIS: HACIA NUEVOS PROTOCOLOS

JONATHAN ORTIZ GONZALEZ

RESIDENTE MFYC FUERTEVENTURA (R3)

MIOMATOSIS• TUMOR BENIGNO MAS FRECUENTE EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA;

• Tumor benigno originado en las celulas musculares lisas del miometro y que posee elemento

De tejido conectivo ; LEIOMIOMA, FIBROMIOMA, LEIOFIBROMIOMA

• 1A CAUSA DE CONSULTA GINE. ENTRE 40 Y 50 ANOS;

• HOY LA CIRUGIA , LA HISTERTECTOMIA, ES EL TTO DE ELECCION , AUNQUE SE ASOCIE A COMPLICACIONES E INFERTILIDAD

• NUEVOS ABORDAJES DEL MIOMA DAN UN POSIBLE ROL PREPONDERANTE DEL TTO MEDICO EN EL en EN EL MANEJO DEL MIOMA (AP)

MIOMATOSIS UTERINA : CUADRO CLINICO• SEGUN SU LOCALIZACION :

• -HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, ANEMIZANTE SI >80 ML

• -DOLOR PELVICO

• -INFERTILIDAD

• -DISMENORREA

• DISMINUCION DE LA CALIDAD DE VIDA

•50% ASINTOMATICOS

MIOMATOSIS UTERINA: CUADRO CLINICO

• MECANISMOS POR LOS QUE EL MIOMA PRODUCE SANGRADOS:• Aumento del tamano de la superficie endometrial

• Mayor vascularizacion uterina

• Interferencia con la contractilidad uterina

• Ulceracion del endometrio (submucoso)

• Compresion del plexo venoso endometrial

• Disfuncion vascular y angiogenesis

MIOMATOSIS UTERINA: CUADRO CLINICO

• INFECUNDIDAD /ESTERILIDAD 5-10% :

• Por cambios en el transporte de gametos y embriones: oclusion de las trompas, miomas grandes que alteran la contractilidad uterina

• Menor distensibilidad uterina: efecto de masa, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro

• Alteracion del riego sanguineo: dilatacion venosa en el endometrio que cubre los miomas

MIOMATOSIS UTERINA: DIAGNOSTICO

• EXPLORACION FISICA: LA EXPLORACION BIMANUAL establece el 95% del diagnostico:

• Puede revelar un aumento difuso en el tamano del utero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)

• ECOGRAFIA INTRAVAGINAL O ABDOMINAL:

• Metodo + fiable para el diagnostico de tumores intramurales y subserosos

TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS• La CIRUGIA hoy, sbtodo la Histerectomia (HT) predomina en la estrategia terapeutica

• Otros: Miomectomia, Histeroscopia Resectiva, y la Embolizacion de la arteria uterina;

• Dependiendo de :

• Sintomas

• Edad

• Deseo de fertilidad

• Deseo de la paciente

• El tto MEDICO hasta ahora se limitaba a la reduccion PRE OPERATORIA de los sintomas , sbtodo anemia y sangrado fuerte.

• Sbtodo Agonistas GnRH (GnRH -A) se usan como tto pre-Cirugia para reducir el tamano del mioma y reducir la anemia;

MANEJO DEL MIOMA: SITIO DEL TTO MEDICO

• No existe indicacion de tto medico si no hay sintomas, y si los hay, la indicacion es sbtodo Qca.

• Si la mujer desea embarazo: en miomas submucosos <4cms -> Histeroscopia resectiva

• Los miomas intramurales pueden afectar la fertilidad, sin embargo no esta demostrado que tratarlos la mejore: -> Miomectomia solo si son sintomaticos y segun el numero y el tamano , por laparoscopia o laparotomia

• En Mujeres Perimenopausicas, la HT es la + efectiva en miomas sintomaticos

• En Mujeres sin deseo de fertilidad : Embolizacion de la Arteria Uterina esta validada como alternativa a la cirugia

MANEJO DEL MIOMA : SITIO DEL TTO MEDICO

• El tto medico solo se usa para controlar sintomas y permitir una cirugia bajo mejores circunstancias ( mejor Hb, menor tamano del mioma)

• DANAZOL: no hay estudios randomizados controlados que muestren su beneficio en el tto del mioma y si efectos IIarios (acne, peso, hirsutismo, dolor muscular, sofocos)

• El uso de ACO en mujeres jovenes con menorragia se ha estudiado poco en miomas sintomaticos

• LEVONOGESTREL INTRAUTERINO puede usarse para reducir menorragias pero no se ha demostrado su efecto en reducir tamano del mioma , po lo que no se recomienda su uso para ello;

• El + efectivo hasta ahora: AGONISTAS GNRH: para reducir los sintomas : sangrado, anemia y dolor;

Y para reducir el VOLUMEN de los miomas....

….. pero son efectos transitorios: en meses el mioma vuelve a su tamano inicial

Ademas , crean una castracion Quimica del eje-> estado premenopausico: elevan Riesgo CV, sofocos, reducen D.Osea;

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA: UA

ACETATO DE ULIPRISTAL (SPRM)

• La Progesterona y sus Receptores en miometro normal juegan un papel fundamental en el crecimiento del mioma:

• La P promueve el crecimiento celular (aumenta expresion de bcl2 y EGF; reduce la expresion del TNF)

• El ACETATO DE ULIPRISTAL (UA) es un Modulador Selectivo de los Receptores de Progesterona , que modulan la actividad pro-apoptotica y proliferativa de las celulas fibroideas;

• Antagonista Oral sintetico de los RP tejido especifico: actuan sbtodo en celulas del mioma que poseen una proporcion distinta de RP a las celulas del miometro normales;

• Tbm tiene una accion central en el eje HH-ovario , inhibiendo la ovulacion

• Pero no provocan deficit en Estrogenos

• Inducen amenorrea en varias mujeres por su efecto sobre el endometrio; aunq no indicacion de ACO;

ESTUDIOS PEARL I-IV:

• 4 ESTUDIOS RANDOMIZADOS , DOBLE CIEGO, MULTINACIONAL:

• TODOS INCLUYEN Mujeres de 18-50 anos, con Miomas con Menorragia y anemia (Hb <10.2 g/dL, sin macrocitosis), con Utero miomatoso equivalente a Utero Gravido de menos de 16 SG, con al menos 1 mioma , este de >3cms y <10cms;

• -PEARL I: UA 5mg VS UA 10mg VS PLACEBO

• -PEARL II: UA 5mg VS UA 10mg VS GNRH-A

• -PEARL III y PEARL IV: tto a Largo Termino Intermitente con UA 5 y 10mg; estudios de eficacia y seguridad

RESULTADOS DE ESTUDIOS PEARL• Control de la menorragia en 90% (VS 8% placebo) , en 8 dias en 75% (VS 6% placebo); aumento de cifras de Hb ( a

pesar de que todas recibian Fe oral)

• Reduccion del volumen del mioma y del utero en >25% en 3 meses; y esa reduccion se mantenia 6 meses dsps del tto en mujeres q no fueron sometidas a cirugia;

• UA controla la menorragia igual q GnRH -A , ademas en menor tiempo : 7 dias VS 21dias GnRh-A

• Reduccion del tamano del mioma es MAntenida tras 6 meses VS retorno a la linea base con GnRh-A

• Mejor tolerabilidad a UA : menos sofocos

• En tto a Largo Termino Intermitente, UA muestra Mayor reduccion volumen mioma tras cada ciclo

• Efectos IIarios: cefalea, tension mamaria, disconfort... que se reducen tras el 2ndo ciclo

CAMBIOS ENDOMETRIALES ASOCIADOS A MODULADORES RP

• Al actuar sobre R-P --> DISBALANCE E2/P a favor de la estimulacion estrogenica --> riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial;

• Estudio 2006en Bethesda no mostro cambios premalignos y malignos en Mujeres tratadas con UA

• Se describen cambios como CEAM en 80% mujeres tratadas , pero q desaparecieron tras 6 meses en ambos ensayos y eran identicos a los obsetvados en grupo placebo y GnRH;

• Tras repetir ciclos , no se vio aumento de esos cambios con incidencia de hiperplasia endometrial <1% tras 2 ciclos

DISCUSION UA EN EL MANEJO MIOMAS:• Mujeres con miomas sintomaticos >2cms con distorsion de cavidad uterina y qua desean preservar su fertilidad: la

reduccion del mioma con UA puede permitir una reseccion histeroscopica mas facil y evitar reintervenciones

Incluso podria ser una alternativa a la miomectomia si buena respuesta clinica (50%)

• Mujeres con miomas grandes: UA como Tto Pre-Cirugia para permitir tto laparoscopico VS laparotomia

• Mujeres perimenopausicas que no quieran pasar por una cirugia,

• Mujeres con Multiples miomas sintomaticos que quieran preservar la fertilidad: UA podria ser una alternativa a miomectomia;

Las miomectomias se asocian a riesgos /complicaciones Qcos (sangrado que requieran transfusiones, estancia hospitalaria larga,etc) ademas de adherencias postoperatorias que puedan alterar la fertilidad

La autorizacion comercial inicial para AU 5mg se concedio en 2012 para tto preoperatorio de sintomas moderados a graves de miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva;

La nueva autorizacion para un tto medico intermitente de los sintomas moderados a graves de miomas uterinos fue concedida en mayo de 2015 y es ya una oportunidad para evitar una eventual IQuirurgica.

BIBLIOGRAFIA:• PUBMED:

• Wallach EE y Vlahos NF, Uterine myomas: an overview of development, clinical features and management. Obstet Gynecol 2004

• Donnez J., Vazquez F, Tomaszewski J. Long term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate, Fertil Steril 2014

• Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery, N.Engl J Med 2012

• Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F Ulipristal Acetate versus Leuprolide Acetate for uterine fibroids , N. Engl J Med 2012

• Stewart EA. Uterine fibroids and evidence-based medecine- not an oxymoron. N Engl J Med 2012