КОНЦЕПЦИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

детям с гиперкинетическими расстройствами (СДВГ)

Татьяна Александровна Емельянцевадоцент кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ

СИСТЕМА: определениеСИСТЕМА: определение

Система – упорядоченное целостное множество взаимосвязанных элементов,обладающих собственной организацией и структурой

(Большая медицинская энциклопедия, том 23, 1984г.)

ПРОБЛЕМА: «их стало больше…»

3-8 % в мире, имеют место географические вариации

в России – от 1-3% до 24-28% вопросы: методологии исследований, применения психометрических шкал, наличие промежуточных, легких форм диагноза

ОСНОВНОЙ критерий: «не справляются педагоги, родители»

СДВГ: новые методы диагностики1. Метод диагностики гиперкинетических расстройств у детей Инструкция по применению МЗ РБ регистрационный № 025-0411 Емельянцева Т.А., Кирилюк В.С., Наливко И.И., 2011г. Диагностический опросник Вандербильт (для родителей и педагогов)

Vanderbilt Vanderbilt ScaleScale ( (long formlong form), 2003 ), 2003 - шкала дефицита внимания

СимптомСимптомыы нникогдикогдаа

иногдиногдаа часточасто

оченочень ь

часточасто

11..НеНеспособенспособен внимательно следить за внимательно следить за деталядеталямими, , делает делает ненелепые ошибки лепые ошибки в в письмписьменыеных заданх заданииях ях

00 11 22 33

22..Имеет трудности в выполнении Имеет трудности в выполнении заданзаданий или ий или игровой деятельностиигровой деятельности, , которые требуют которые требуют сосредоточенного внимания сосредоточенного внимания

00 11 22 33

33.. ННе слуе слушаетшает, , когда к нему обращаютсякогда к нему обращаются 00 11 22 33

44..Не Не заканчивает начатого занятия заканчивает начатого занятия (непреднамеренно и не ввиду низкого непреднамеренно и не ввиду низкого интеллекта)интеллекта)

00 11 22 33

55.. Не собран, неорганизованНе собран, неорганизован 00 11 22 33

66..Избегает, не любит или не хочет соглашаться Избегает, не любит или не хочет соглашаться выполнять заданий, которые требуют выполнять заданий, которые требуют повышенного внимания и умственного повышенного внимания и умственного напряжениянапряжения

00 11 22 33

77..Путает расписание, теряет вещи, Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (игрушки, книги, какой-либо деятельности (игрушки, книги, карандаши и т.п.) карандаши и т.п.)

00 11 22 33

88.. Легко отвлекается на все, что происходит Легко отвлекается на все, что происходит вокруг вокруг 00 11 22 33

Vanderbilt Vanderbilt ScaleScale ( (long formlong form) ) - шкала гиперактивности

1010.. Беспокойно двигает руками или ногами, Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте ерзает на месте 00 11 22 33

1111.. Покидает свое место в классе или в другом Покидает свое место в классе или в другом месте, не может усидетьместе, не может усидеть 00 11 22 33

1212.. Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда Начинает бегать и карабкаться куда-то, когда это неуместноэто неуместно 00 11 22 33

1313.. Не Не может тихо играть, неадекватно шуменможет тихо играть, неадекватно шумен 00 11 22 33

1414.. Действует как «заведенный», как будто к нему Действует как «заведенный», как будто к нему приделан «моторчик»приделан «моторчик» 00 11 22 33

Vanderbilt Scale (long form) - шкала импульсивности

1515.. Чрезмерно разговорчивый, без учета Чрезмерно разговорчивый, без учета социальных ограниченийсоциальных ограничений 00 11 22 33

1616.. Выпаливает ответы до того, как завершены Выпаливает ответы до того, как завершены вопросывопросы 00 11 22 33

1717.. Не Не способен стоять в очередях, дожидаться способен стоять в очередях, дожидаться своей очереди своей очереди 00 11 22 33

1818.. Перебивает других или вмешивается в Перебивает других или вмешивается в разговоры или занятия других разговоры или занятия других 00 11 22 33

0-никогда, 1-иногда, 2-часто, 3-очень часто

1919.. Вступает в конфликты со взрослыми Вступает в конфликты со взрослыми 00 11 22 33

2020.. Теряет самоконтроль, склонен к Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональным «взрывам» эмоциональным «взрывам» 00 11 22 33

2121.. Не слушается и отказывается подчиняться Не слушается и отказывается подчиняться установленным правилам взрослых установленным правилам взрослых 00 11 22 33

2222.. Поступает наперекор другимПоступает наперекор другим 00 11 22 33

2323.. Обвиняет других в своих ошибках и Обвиняет других в своих ошибках и поведенческих проблемах поведенческих проблемах 00 11 22 33

2424.. Стремится добиться своегоСтремится добиться своего, легко , легко «выходит «выходит из себяиз себя»» 00 11 22 33

2525.. Злой и раздражительныйЗлой и раздражительный 00 11 22 332626.. Не забывает обид, стремится отомстить Не забывает обид, стремится отомстить 00 11 22 33

0-никогда, 1-иногда, 2-часто, очень часто

Vanderbilt Scale (long form) - шкала оппозиционного поведения

Мифы: «невоспитанные», «неуправляемые», «наказывать их надо больше»…

Одна из основных жалоб и повод обратиться за помощью

Vanderbilt Scale (long form) - шкала - шкала проблемного поведения

2727.. Угрожает и шантажирует других Угрожает и шантажирует других 00 11 22 33

28.28. Грубит взрослым и употребляет нецензурные Грубит взрослым и употребляет нецензурные слова слова 00 11 22 33

2929.. Обманывает, чтобы избежать наказания Обманывает, чтобы избежать наказания 00 11 22 333030.. Пропускает уроки без разрешенияПропускает уроки без разрешения 00 11 22 33

3131..АгресАгресссивнивныый, й, драчливыйдрачливый, , склонен к склонен к физической расправе над животными и физической расправе над животными и другими людьмидругими людьми

00 11 22 33

32.32. Намеренно портит свои вещи и вещи других Намеренно портит свои вещи и вещи других 00 11 22 33

33.33.Имеет серьезные поведенческие проступки Имеет серьезные поведенческие проступки (кражи, нападения, вынос вещей из дома и (кражи, нападения, вынос вещей из дома и т.п.) т.п.)

00 11 22 33

0-никогда, 1-иногда, 2-часто, 3- очень часто

Vanderbilt Vanderbilt ScaleScale ( (long formlong form) - ) - шкала тревожно-депрессивной симптоматики

0-никогда, 1-иногда, 2-часто, 3- очень часто

34.34. Робкий, боязливый, тревожный Робкий, боязливый, тревожный 00 11 22 33

35.35.Боится пробовать делать что-то новое из-за Боится пробовать делать что-то новое из-за страха, что не получится или совершить страха, что не получится или совершить ошибку ошибку

00 11 22 33

36.36. Недооценивает себя, ощущает себя хуже Недооценивает себя, ощущает себя хуже других других 00 11 22 33

37.37. Обвиняет себя, чувствует себя виноватымОбвиняет себя, чувствует себя виноватым 00 11 22 33

38.38. Ощущает себя ненужнымОщущает себя ненужным, , жалуется «никто не жалуется «никто не любит меня»любит меня» 00 11 22 33

39.39. Грустный, несчастливый или удрученный Грустный, несчастливый или удрученный 00 11 22 3340.40. Неуверенный и слишком сомневающийсяНеуверенный и слишком сомневающийся 00 11 22 33

Аффективные расстройства встречаются в 5-10 раз чаще

Тревога усиливает проявления проблемного поведения(«бесстолкового», агрессивного, неуправляемого)

Тревожно-депрессивная симптоматика обуславливает риск СУИЦИДА

УспешностьУспешностьОчень Очень хорошхорош

оохорошхорош

оосреднсредн

ее

плохплохоо

ОченОчень ь

плохплохоо

4411.. Общая оценка успешности в жизниОбщая оценка успешности в жизни 11 22 33 44 554422.. ЧтениеЧтение 11 22 33 44 554343.. ПисьмоПисьмо 11 22 33 44 554444.. МатематикаМатематика 11 22 33 44 554545.. Отношения с родителямиОтношения с родителями 11 22 33 44 554646.. Отношения с братьями и сестрамиОтношения с братьями и сестрами 11 22 33 44 55

4747.. Отношения с Отношения с одногодками/друзьямиодногодками/друзьями 11 22 33 44 55

4848.. Участие в командных играх и Участие в командных играх и групповой активностигрупповой активности 11 22 33 44 55

49.49. СамоорганСамоорганизацияизация 11 22 33 44 555050.. Выполнение указаний, порученийВыполнение указаний, поручений 11 22 33 44 55

Vanderbilt Vanderbilt ParentParent’’s Scales Scale ( (long formlong form) - ) - шкала социальной адаптации

Миф: «тупые», изгои, «козлы отпущения»Цель медицинских мероприятий – улучшить АДАПТАЦИЮ ребенка с СДВГ в обществе

Исследование надежностиИсследование надежности

Vanderbilt Vanderbilt Scale Scale ((long formlong form))

Выборка стандартизацииВыборка стандартизации

200 детей, наблюдающихся на базе УЗ Городской детский психоневрологический диспансер с установленным диагнозом F90 (10 врачей-психиатров)

в соответствии с критериями DSM-IV и МКБ-10 («золотой стандарт»)

2. 320 детей ДДУ и СШ г. Минска, у которых не было причин обращаться за помощью к психиатрам

возраст детей составил от 3-14 лет; опросники Вандербильт заполнялись родителями и

педагогами соответственно

Исследование надежностиИсследование надежности Vanderbilt Vanderbilt Scale Scale ((long formlong form))

КритерииКритериивалидностивалидности

Vanderbilt Vanderbilt parent’s ScaleScale

((long formlong form))

Vanderbilt Vanderbilt teachers’

ScaleScale((long formlong form))

ЧувствительностьЧувствительность 92%92% 98%98%СпецифичностьСпецифичность 90%90% 86%86%ПЦ+ ПЦ+ (прогностическая ценность +)(прогностическая ценность +)

0,850,85 0,820,82

ПЦ- ПЦ- (прогностическая ценность -)(прогностическая ценность -)

0,940,94 0,980,98

ОП+ОП+(отношение правдоподобия+)(отношение правдоподобия+)

9,209,20 7,007,00

ОП-ОП-(отношение правдоподобия-)(отношение правдоподобия-)

0,090,09 0,020,02p<0,05

Способность теста определять наличие заболевания

Способность теста определять отсутствие заболевания

Дизайн исследованияДизайн исследованиястандартизация инструментария для стандартизация инструментария для Vanderbilt Vanderbilt ScaleScale для для клинического эпидемиологического исследования СДВГ в клинического эпидемиологического исследования СДВГ в г.Минске г.Минске (период: ноябрь 2010-март 2011г.)

Популяциядетей

3-15 лет

Выборкапопуляционного

скрининга1756 детей – 2000 детей

Рандомизацияпо ДДУ и СШ

стратификацияпо возрасту:3-5лет= 3146-8= 5169-11= 59412-14= 332

стратификацияпо полу:

М=592; д=556

ОценкаVanderbilt Scale

(long form) Teacher’s form

Сравнение ответов

Сравнение ответов

Актуальность:

1. Самый частый диагноз в детской психиатрической практике:

6% детей в возрасте 3-14 лет в г. Минске претендуют на диагноз F90;

10% детей в возрасте 3-14 лет имеют доклинические формы расстройства

(Емельянцева Т.А., 2011г., n=1756 детей ДДУ и СШ г.Минска)

Динамика симптомов СДВГДинамика симптомов СДВГn=1n=1756756

0

2

4

6

8

10

12

3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет

дефицит внимания гиперактивностьимпульсивность

0123456789

3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет

дефицит внимания гиперактивностьимпульсивность

у мальчиков у девочек

Оценочное нормирование диагностического опросника

Вандербильт в зависимости от возраста и пола (сводная таблица) Шкалы среднее значение ± среднеквадратичное отклонение

3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет

м д м д м д м д

Дефицит внимания

10,2±6,3

7,8±5,3 10,1 ±6 7,6 ±5,1 11,2 ±6,5 8,2 ±6,2 8,8±5,6 6,7 ± 4,1

Гиперактивность 6±4,3 4,5±3,6 5,3±3,8 2,9±2,3 5,2±3,7 3,9±3,6 4,9±4 3,8±2,7

Импульсивность 4,3±2,6 3,1±2,5 4,3±3,1 2,9±2,1 4,8±3,1 3,5±2,9 3,7±2,6 3,2±2,4

Гиперактивность / импульсивность

9,3±6,9 6,1±5,8 8,4±6,6 4,6±4,2 8,9±6,9 5,9±6,2 6,6±6,2 5,5±4,7

Реакции оппозиции

4,9±6 2,3±3,7 5,7±6,4 2,4±3,7 7,3±6,8 3,2±4,8 4±4,9 2,4±3,4

Цель: позволит уточнить клиническую форму СДВГ и степень тяжестиКлинические формы СДВГ (F90):• с преобладанием дефицита внимания • с преобладанием гиперактивности/импульсивности• смешанная форма

• F98.8 Синдром дефицита внимания без гиперактивности

Пример постановки диагноза с ипользованием опросника ВандербильтПример постановки диагноза с ипользованием опросника Вандербильт

Диагноз: Гиперкинетическое расстройство поведения, смешанная форма, средней тяжести. F90.1Сопутствующий диагноз: Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения F91.3

Реакции протеста Дефицит внимания Гиперактивность / импульсивность

3-5 лет

6-8 лет

9-11 лет

12-14 лет

3-5 лет

6-8 лет

9-11 лет

12-14 лет

3-5 лет

6-8 лет

9-11 лет

12-14 лет

Тяжелая 24 25 27 23 26 25 26 24 28 20 28 22

24 25 26 22 26 21 223 23 27 20 28 22

24 24 26 21 25 20 22 22 27 19 27 21

23 24 25 20 24 19 21 21 26 19 27 20

23 23 25 19 23 22 24 20 26 18 26 19

Средне-тяжелая 22 23 24 18 22 21 23 19 25 17 25 18

21 22 23 17 21 20 22 18 25 16 24 17

20 21 22 16 20 19 21 17 24 16 22 16

18 20 21 15 19 18 20 16 24 15 21 14

17 19 20 14 18 17 19 15 23 18 20 13

легкая 16 18 18 13 17 16 18 14 22 17 19 12

15 17 17 12 18 15 17 13 20 16 18 11

14 16 16 11 17 14 16 13 19 15 16 11

13 14 15 10 16 13 15 12 18 14 15 10

12 12 14 9 15 12 14 12 16 12 14 9

промежуточная 11 11 12 8 15 12 13 11 15 11 13 8

10 10 11 7 14 11 13 11 14 10 12 7

9 9 10 6 13 11 12 10 12 9 10 6

7 8 9 5 12 11 12 10 11 8 9 5

6 7 8 4 11 10 11 9 10 7 8 5

5 6 7 4 10 10 11 9 9 6 7 4

Диагноз: Гиперкинетическое расстройство поведения, смешанная форма, средней тяжести. F90.1Сопутствующий диагноз: Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения F91.3

Актуальность использования Актуальность использования психометрических шкалпсихометрических шкалв диагностике СДВГв диагностике СДВГ

в кабинете у врача ребенок с СДВГ ведет себя не так, как обычно

в постановке диагноза врач полагается на слова родителя и/или учителя (альтернатива «характеристикам»)

позволяет уточнить клиническую форму и тяжесть СДВГ,

определяет тактику и объем лечебных мероприятий

позволяет объективизировать эффективность различных медицинских и психолого-педагогических мероприятий

формирует комплайнс с родителями

экономия времени и денег, затраченных на экспериментально-психологическое исследование