Гемохроматоз часть2 (CU-DiaS.ru)

Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.

Санкт-Петербург



Клиническая картина Лабораторные исследования

(Определение ферритина и величины насыщения трансферрина )

Морфологические исследования (Биопсия печени)

МРТ Генетическое тестирование



• Клиническая картина зависит отКлиническая картина зависит от

стадии гемохроматоза

1. Гемохроматоз без перегрузки железом.

2. Перегрузка железом без клинических проявлений.

3. Стадия клинических проявлений.



1. Со стигмами хронических заболеваний печени с повышенным печеночным индексом;

2. С диабетом в сочетании с гепатомегалией; 3. С признаками сердечной недостаточности; 4. С измененной пигментацией; 5. С сексуальной дисфункцией; 6. С симметричной полиартропатией.

Первая группаПервая группа



Вторая группаВторая группа• больные без клинических проявленийбольные без клинических проявлений

1. С измененным индексом железа;

2. Со случайно выявленной гепатомегалией;

3. С выявленным накоплением железа клетками печени.



Третья группаТретья группа

• Близкие родственники пациентов с НГБлизкие родственники пациентов с НГ



Гемохроматоз без перегрузки Гемохроматоз без перегрузки железомжелезом

• Генетическое тестирование молодых людей, не имеющих симптомов болезни, (но возможно гомозиготных по генотипу C282Y) .

• На основании изучения семей с гемохроматозом развитие клинической картины у гомозигот по мутации C282Y отмечено в среднем у 80%.

• У женщин ниже ( 60-70%),• у мужчин (80-90%). ( RICHARD D. PRESS Oregon Health Sciences University )



ЛИТВИНОВА М. М. 2009



Стадия перегрузки железом Стадия перегрузки железом без клинических проявлений.без клинических проявлений.



Лабораторные исследованияЛабораторные исследования

Величина насыщения трансферрина - Величина насыщения трансферрина - универсальное скрининговое исследование универсальное скрининговое исследование

гемохроматоза определяется как:гемохроматоза определяется как:

Величина уровня сывороточного железа, деленная на Величина уровня сывороточного железа, деленная на величину общей железосвязывающей способности, величину общей железосвязывающей способности, где верхняя граница насыщения трансферрина, где верхняя граница насыщения трансферрина, равна 60%. (45%)равна 60%. (45%)

(College of American Pathologists – CAP 1996)



Лабораторные исследованияЛабораторные исследования

• Определение уровня ферритина - дешевый и Определение уровня ферритина - дешевый и доступный способ исследований.доступный способ исследований.

• При инфекции, воспалении, лихорадке, болезнях печени, почек, онкологических заболеваниях уровень ферритина может быть увеличен!



ВозрастФерритин, мкг/л Насыщение трансферрина,

%Мужчины Женщины Мужчины Женщины

0-7 дней0-7 дней 6-4006-4007-447-448 дней – 5 8 дней – 5

летлет9-309-30

6-9 лет6-9 лет 13-6613-66 17-4217-42

10-13 лет10-13 лет29-8429-84 9-499-49

11-3611-36 2-402-40

14-17 лет14-17 лет6-336-33

18-19 лет18-19 лет15-25015-250 10-20010-200

20-50 лет20-50 лет

6-456-4551-70 лет51-70 лет 15-37015-370 10-22510-225

>71 лет >71 лет 15-41015-410 10-16010-160



Морфологические исследованияМорфологические исследования

Избыток железа откладывается в клетках мишенях

1.1.Печени в 100 раз выше нормы.Печени в 100 раз выше нормы.2.2.Поджелудочной железе в 50 раз.Поджелудочной железе в 50 раз.3.3.В сердце в 25 раз.В сердце в 25 раз.4.4.В селезенке, почках и коже в 5 раз.В селезенке, почках и коже в 5 раз.

Биопсия печени в настоящее время не является Биопсия печени в настоящее время не является решающей для постановки диагноза НГ. решающей для постановки диагноза НГ.

Т.Е.Полунина, И.В. Маев 2008Т.Е.Полунина, И.В. Маев 2008



Бронзовая печеньБронзовая печень

Патоморфология гемохроматозаПатоморфология гемохроматоза

Увеличение ферритина содержащего 23% железа



Проток

Бронзовая поджелудочная железаБронзовая поджелудочная железа



Черный цвет печени из-за Черный цвет печени из-за скопления в ней гемосидерина скопления в ней гемосидерина содержащего 35% железасодержащего 35% железа



Биоптат печени больного гемохроматозом (после окрашивания по Перлсу, берлинской лазурью):



Биоптат поджелудочной железы



Биоптат миокарда



МРТ • Альтернатива биопсии печени для

измерения уровня в ней железа.

• FerriScan (R2-МРТ) недавно был одобрен и скоро должен поступить в медицинские центры Европы

• ( Однако, в настоящее время не присутствует в рекомендациях по диагностике гемохроматозе !!!).



Стадия клинических проявленийСтадия клинических проявлений

Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008.Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008., ,



РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИНАСЛЕДСТВЕННОГО ГЕМОХРОМАТОЗА

Чаще мужчины старше 40 лет предъявляющие жалобы на слабость, вялость, боль в животе, боли в суставах и снижение либидо

При семейном скрининге – артралгии и снижение либидо. При обследовании наиболее часто выявляется диабет.

Т.Е .ПОЛУНИНА, д.м.н., И.В.МАЕВ 2011



Меландермия

Грифельно-серый с коричневым оттенком цвет



АРТРОПАТИЯ

Симметрично Симметрично поражают поражают суставы. суставы.

Поражение фалангеальных суставов второго и третьего пальцев кисти.



Кальцификация менисков Специфично повреждение Специфично повреждение

Проксимальных суставов фаланг Пястно-фаланговых сочленений, Запястий, Коленей Межпозвоночных суставов



Гепатомегалия; Сахарный диабет с высокой

инсулинопотребностью; Застойная сердечная

недостаточность; Нарушения ритма; Импотенция, снижение либидо,

бесплодие; Склонность к инфекционным

заболеваниям; Ускорение развития

атеросклероза? Увеличение частоты висцеральных

опухолей?



Клиника Гемохроматоза I типа Клиника Гемохроматоза I типа

• Маловыраженная клиническая симптоматика, Клинические симптомы гемохроматоза развиваются у мужчин в возрасте старше 40 лет

• (средний возраст начала заболевания - 51 год);• у женщин - после 50 лет • (средний возраст начала заболевания - 66 лет).



Гемохроматоз II типа (ювенильный Гемохроматоз II типа (ювенильный гемохроматоз). гемохроматоз).

Ювенильный гемохроматоз встречается редко.

Заболевание манифестирует в возрасте

10-30 лет.



Гемохроматоз III типа (наследственный Гемохроматоз III типа (наследственный HFE-неассоциированный гемохроматоз). HFE-неассоциированный гемохроматоз).

Клинические проявления у пациентов идентичны с гемохроматозами 2-го типа

Крайне низкие уровни гепсидина



Гемохроматоз IV типа (аутосомно-Гемохроматоз IV типа (аутосомно-доминантный гемохроматоз).доминантный гемохроматоз).

Раннее накопление железа в ретикулоэндотелиоцитах и значительное повышение уровня сывороточного ферритина ещё до повышения коэффициента насыщения трансферрина железом.



V типа V типа Неонатальный Неонатальный гемохроматоз гемохроматоз

Развитие печеночной недостаточности у новорождённых.Развитие печеночной недостаточности у новорождённых. Болезнь быстро прогрессирует, приводя к смертельному исходу вскоре Болезнь быстро прогрессирует, приводя к смертельному исходу вскоре

после рождения. после рождения.

Раннее лечение антиоксидантами, трансплантация печени и последующее медицинское обслуживание могут привести к благоприятным результатам.

(Enke Grabhorn et al. Neonatal Hemochromatosis: Long-term Experience With Favorable Outcome. Pediatrics. November 2006; 118: 2060-2065)



Диагностика гемохроматоза Parkkila S Niemela O, Britton RS et al. 2001.



ТЕРАПИЯ



Цель лечения

1. Удаление из организма избыточного количества железа.

2. Профилактика осложнений заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия , печеночная недостаточность ).



Коррекция модифицирующих факторовКоррекция модифицирующих факторов

ДиетаОтказ от употребления алкоголя (больные ГХ значительно больше

употребляют алкоголя).

При наличии вирусной инфекции – противовирусная терапия

Терапия стеатоза печени



Диета1. Всасывания гемового составляет около 25 %.

Всасывание негемового железа составляет 5-7%.2. (Ограничить потребление телятины, говядины,

мяса птицы, печени, желтка куриного яйца, квашеной капусты, гречневой, крупы, яблок, гранат, толокна, аскорбиновой кислоты и тд).

3. Увеличить потребление моркови, зелени, винограда, молочных продуктов.



Содержание железа (в мг) в некоторых продуктах питания

(Дроздов В.Н. 2007.)

«Бедные»<0,9 мг в 100 г

продукта

«Средние»от 1,0 до 4,9 мг

в 100 г продукта

«Богатые»5,0 мг > в 100 г

продукта

Морковь, гранат, клубника, виноград, апельсин,

мандарин, коровье молоко, сливочное

масло.

Крупа пшеничная и овсяная, мука гречневая и овсяная,

баранина, говядина, шпинат, яблоки, яйцо куриное, черная

смородина, икра кетовая, крупа манная, курица, рис, картофель,

капуста.

Печень свиная, печень говяжья, толокно, желток куриного яйца



• Употребление чая,чая, – танин – снижает всасывание железа на 62%62%

• При совместном приеме молочных молочных продуктовпродуктов усвоение железа уменьшается на 50%.50%.

• Употребление приправ,приправ, майонезов, майонезов, соусовсоусов содержащим ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), снижает усвоение железа на 25%.25%.



Совместный прием пищи с продуктами содержащие минеральные вещества-«конкуренты» за всасывание:

кальций магний, кальций магний, свинец, фосфаты, свинец, фосфаты,

цинк, кадмийцинк, кадмий

Диету с низким содержанием железа для постоянного Диету с низким содержанием железа для постоянного применения подобрать невозможно!применения подобрать невозможно!



ЛечениеЛечение стеатоза печенистеатоза печени

• строгих схем ведения пациентов не разработано!строгих схем ведения пациентов не разработано! Физические нагрузки, снижение веса приводит к

преодолению ИР, улучшению биох.показателей, уменьшению ИГА, фиброза, стеатоза.

ДиетаДиета гиполипидемическая диета,Постепенное, умеренное похудание Стол № 5 с содержанием белков до 100–120 г/сут.,

Farell GC, 2007, 2011



Силимарин (легалон ) Frerick 1990, Federico A.2006 , Hashemi S.2009

Альфа-липоевая кислота (берлитион, эспа-липон). Гриневич В.Б., Подымова С.Д., Логинов А.С. 2008

Гепа-мерц (L-орнитин-L-аспартат)- Грюнграйфф К.,2004 (1167 пац.) *Бурков С.Г.,Арутюнов А.Г.,2010 **Осипенко М,Ф. и соавт., 2010 **Chen M.F., Li RC et al,2005 **Ermolova T. 2009, EASL

Медикаментозная терапия

Витамин. Е в дозе 800 МЕ/сут. 6мес Гриневич В.Б., Подымова С.Д., Логинов А.С. 2008

УДХК (Урсофальк) 13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 месBellentani S.2005, Dufour JF.2006, Copaci I, 2009 EASL, Cave M.2009

Гептрал. (400 мг (1 табл.) 2 раза в сутки 1–2 мес в сутки)



Блок панкр. липазы (Орлистат) Ивашкин В.Т. 2008, Farrell G. 2011

*Harrison S.F.,2009 .Ishibashi,R.Iwakiri, 2009 EASL

Статины- исслед.по аторва и правастатину.• Andersen T. 2009,Laurin J.,Ceriani R.,Brunati , 2009

Exstedt M., 2007. Lewis J. 2007 Hatzitolios A., 2004

Инсулиносенситайзеры

Метформин 1.5-2 г/сут. 6-12 мес

Garinis 2010, Lewis JR,2010, Nair S., 2004,



Лечебное кровопусканиеЛечебное кровопускание До 500 мл крови проводиться еженедельно.

(Возможно до 2 раз в неделю). У пожилых пациенток (250 мл крови), раз в

неделю. Снижение гематокрита после каждого

сеанса не более 20%. До достижения уровня ферритина ≤ 50

мкг/л и процента насыщения ферритина железом ≤ 30%

Флеботомии проводятся 4–6 раз в год до поддержания уровня ферритина ≤ 50 мкг/л

Донорство- переливание крови от больных НГХ,Донорство- переливание крови от больных НГХ,а также ее переработка не запрещеныа также ее переработка не запрещены(США кровь больных НГХ переливанию и переработке не подлежит)(США кровь больных НГХ переливанию и переработке не подлежит)



Экстракорпоральные методы

1.1. ЭритроцитокриоферезЭритроцитокриоферез

2.2. ЦитоферезЦитоферез

3.3. ПлазмаферезПлазмаферез



Дефероксамин (десферал)• Используется у больных в том

случае, когда кровопускания противопоказаны.

• Дефероксамин связывает ионы железа, и выделяется с мочой (на 60-70%) и желчью (30-40%).

• Препарат желательно вводить внутривенно.

• Предпочтительно в виде 12-часовых введений

• Доза составляет 50 мг/кг/веса.



Деферазирокс (эксиджада) Деферазирокс (эксиджада) Эксиджад (125, 250, 500 мг

деферазирокса). является пероральным препаратом, который селективно связывает железо и выводит преимущественно с калом.

Фармакодинамика увеличение экскреции железа (до 0,119; 0,329 и 0,445 мг Fе/кг веса/день) при применении в дозировках 10, 20 и 40 мг/кг/день, соответственно

American Jornal of Gastroenterology

•Принимают 1 раз в день натощак за 30 минут до приема пищи .



При наличии гипомоторной дискинезии кишечника,

При отсутствии стула у пациента в течение 3 дней на фоне терапии рационально применять:

• Мукофальк, • лактулоза (Дюфалак)• бисакодил (дульколакс) • и др.

Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008 Т.Е.Полунина, И.В.Маев 2008



Мукофальк®



Трансплантация печени Двухлетняя выживаемость составляет 53%

При других заболеваниях: 81%

Связано с развитием осложнений со стороны

сердца и сепсисом.



Прогноз Прогноз для жизни у пациентов, которым была проведена

ранняя диагностики и терапия благоприятный. Продолжительность жизни больных не отличается от продолжительности жизни лиц, не страдающих гемохроматозом.

В случаях поздней диагностики пятилетняя выживаемость составляет до 93–72% (18% в отсутствие лечения),

10-летняя выживаемость — до 77–47% (0–6% в отсутствие лечения)

(Adams P.C., Reboussin D.M., Barton J.C. et al. Hemochromatosis and iron-overload screening in a racially diverse population// N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P 1769–1778.)



• Основными причинами смерти больных служат:

• Сердечная недостаточность (30%)

• Печеночная недостаточность и портальная гипертензия (25 %)

• Гепатоклеточная карцинома (30 %).



Профилактика• Первичной профилактики не существуют. • Важно как можно раньше установить диагноз и

начать терапию.• С этой целью проводится семейный и

популяционный скрининг родственников пациентов с гемохроматозом.



Если не можете добиться успеха в терапии, необходимо Если не можете добиться успеха в терапии, необходимо пересмотреть критерии успеха лечения. пересмотреть критерии успеха лечения.

Закон МерфиЗакон Мерфи



www.cu-dias.ru



СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И.

МЕЧНИКОВА

Региональная общественная организация

Медикотехническое творческое объединение ДиаССанкт-Петербург (ОО ДиаС СПб, CU-DiaS)

www.cu-dias.ru

Health & Medicine

Гемохроматоз часть2 (CU-DiaS.ru)