РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии

стоматологического факультета

К.м.н., доцент И.В. Коваль

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО БЮГЕЛЬНОМУ

ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Москва

2012 год

СОДЕРЖАНИЕ Стр.

ГЛАВА 1. ТЕРМИНЫ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ГЛАВА 2. АЛГОРИТМ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Параллелометры и параллелометрия

Пути введения и выведения протезов

Факторы, влияющие на траекторию введения протеза

Кламмерная система

Окклюзионные накладки

Глава 3. АТТАЧМЕНТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА

Глава 4. КАК КОНСТРУИРОВАТЬ БЮГЕЛЬНЫЙ ПРОТЕЗ И ЕГО

ЭЛЕМЕНТЫ

Глава 5. МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КАРКАСА

Глава 6. ПОСТАНОВКА ПЛАСТМАССОВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ

Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЮГЕЛЬНОМУ

ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Глава 1.

ТЕРМИНЫ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Анатомический экватор.

Самая большая выпуклость клинической коронки под прямым углом к оси коронки

зуба (см. рис.1)

Примечание: анатомический экватор не играет никакой роли при моделировании

бюгельного протеза.

Рис.1 Анатомический экватор (совпадает с клиническим в случае строго вертикального расположения оси

зуба). 1- ось зуба. 2- линия анатомического экватора

Клинический экватор

Синонимы: конструкционный экватор, линия прилегания кламмера, или линия обзора,

разделительная линия, межевая линия, контрольная линия, ортопедический экватор.

Он обозначает самую большую выпуклость коронки по отношению к направлению

введения. Из-за наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с наибольшей

выпуклостью зуба по отношению к вертикальной плоскости. Определяем по позиции

модели на параллелометре. См. рис.2

Рис 2. Изменение положения экваторов при наклоне зуба. 1 – продольная ось зуба; 2- анатомический

экватор; 3-клинический экватор.

Так как положение и форма кламмера напрямую зависит от клинического экватора, он

также называется линией прилегания кламмера.

ОСЬ КОРОНКИ ЗУБА

Ось проходит вертикально - от вершины корня к середине режущего края

У многокорневых зубов эта линия идет между разветвлениями корней к середине

жевательной поверхности.

РЕТЕНЦИОННАЯ ОБЛАСТЬ (область поднутрения) См. рис3

Синонимы: поднутрение, вогнутость, ниша

а б в г

Рис.3 Варианты выраженности ретенционных областей. Пунктиром обозначен клинический экватор (а-г). На

рис.( б) показан вертикальный штифт параллелометра. Темным цветом обозначена ретенционная область.

Рис. (в,г) – h- высота ретенционной области, х-глубина ретенционной области.

Высота ретенционной области (поднутрения) – линия по штифту параллелометра от

десневого края до линии клинического экватора. С помощью ретенционного калибра

параллелометра или прибора для измерения глубины поднутрения измеряется и

определяется способность кламмера к фиксации.

Глубина ретенционной области (поднутрения) – линия между отметкой ретенционного

калибра на зубе и штифтом параллелометра, соприкасающегося с линией экватора. В

ретенционной области, чуть ниже клинического экватора прилегает кламмер.

Вспомогательная линия для определения длины кламмера – это вертикальная линия,

нанесенная на зуб карандашом или фломастером, проходящая от клинического экватора

до пересечения с отметкой ретенционного калибра на зубе (ретенционный пункт или

пункт поднутрения). Она показывает, до каких пределов кламмер должен охватывать зуб.

Кламмер достигает на вспомогательной линии самое глубокое положение.

Ретенционный пункт (пункт поднутрения) находят с помощью измерительного диска

ретенционного калибра или стержня прибора для измерения глубины поднутрения. В этом

месте кончик плеча кламмера достигает своей максимально глубокой позиции.

Нулевая позиция или нулевое положение показывает исходное положение модели для

последующих вычислений на модельном столике. Оно проходит под прямым углом к

поисковому штифту и параллельно основанию прибора (во взаимно перпендикулярных

плоскостях) и соответствует окклюзионной плоскости.

Окклюзионная плоскость (жевательная плоскость).

Эта плоскость определяется на челюсти с зубами по центральным резцам и

дистобуккальным бугоркам вторых моляров нижней челюсти.

Линия прилегания кламмера.

Устанавливается после определения пункта поднутрения и клинического экватора на

кламмерном зубе.

Ретенционное плечо кламмера - часть кламмера, которая находится ниже клинического

экватора (на нижней челюсти), фиксирует протез в ретенционной области и стабилизирует

его против оттягивающих сил.

Стабилизирующее (пассивное) плечо кламмера -часть кламмера, которая находится на

клиническом экваторе или над ним (нижняя челюсть) или под ним (верхняя челюсть).

Окклюзионная накладка (опора, дентальная или окклюзионная накладка) - служит для

распределения вертикального давления.

Глава 2.

АЛГОРИТМ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Конкретными целями конструирования бюгельного протеза являются следующие

моменты:

• протезы будут легко накладываться и выводиться из полости рта пациентом;

• протезы смогут противостоять разнонаправленным смещающим силам;

• протезы будут отвечать эстетическим требованиям;

• протезы не будут иметь ретенционных пунктов скопления остатков пищи;

• протезы сведут к минимуму образование зубного налета.

ПАРАЛЛЕЛОМЕТРЫ И ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ

Указанные цели достигаются с помощью исследования диагностических моделей

челюстей пациента. Инструмент, используемый для изучения диагностических моделей

челюстей, называется параллелометром, а сам метод — параллелометрией. Следует сразу

сказать, что термин «параллелометрия» в своем изначальном определении означает

изучение параллельности продольных осей опорных зубов или их вертикальных

(контактных и оральной) поверхностей. В бюгельном протезировании параллелометрия –

более широкое понятие, которое включает в себя весь комплекс манипуляций по

конструированию протеза на параллелометре.

Параллелометр (рис. 4) включает в себя вертикальный стержень, который крепится

перпендикулярно горизонтальной опорной платформе. Стержень закреплен на плече

прибора и может передвигаться в горизонтальном направлении, а также вверх и вниз. К

горизонтальной платформе прикреплен специальный столик, на который устанавливают

изучаемую модель. Столик параллелометра может фиксироваться под любым углом и в

любой плоскости.

а б в

Рис 4. Виды параллелометров а-двухшарнирный с одним плечом; б-двухшарнирный с двумя плечами

(может быть установлен одновременно штифт анализатор и грифель) в-двухшарнирный с двумя плечами и

бормашиной.

Вертикальный стержень является осью движения протеза, по которой он вводится и

выводится из полости рта, т.е. представляет собой путь введения протеза (см. ниже). Этот

путь может быть изменен за счет наклона модели, установленной на столике

параллелометра. При любом заданном пути введения протеза контурная линия,

образованная путем соединения точек, очерченных на наиболее выступающих участках

зубов или мягких тканей, называется линией обзора (другими словами, это просто

совокупность линий клинических экваторов на опорных зубах). Участки, расположенные

ниже клинического экватора, называются ретенционными областями (поднутрениями).

На плече параллелометра имеется зажимное устройство для сменных

инструментов:

штифта – анализатора (поискового стержня) См. рис. 5

штифтов (стержней) с грифелями

измерителей ретенции 0.25, 0.5, 0,75 мм

штифтов-ножей

Рис. 5. Измерительные инструменты параллелометра

Пути введения и выведения бюгельного протеза.

Путем введения называется движение протеза от первоначального контакта его

кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего

кламмеры и окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно

располагается на поверхности протезного ложа.

Путь выведения протеза определяется как его движение в обратном направлении.

Наилучшим путем введения и выведения считается тот, при котором протез легко

накладывается и снимается, при этом одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию

на каждом зубе, где имеются ретенционные области (поднутрения). Путь введения и

выведения протеза определяется с помощью параллелометрии.

Определение направления пути ввода и вывода протеза.

Цель параллелометрии - определение пути направления ввода и вывода протеза, т.е.

установить модель на столике параллелометра в правильном положении.

Задачи параллелометрии – определение линии обзора (общей межевой линии),

глубины ретенционных областей и т.д.

1. Берем диагностическую модель и устанавливаем в параллелометре, хорошо

фиксируем всеми винтами. Протетическая плоскость модели должна быть параллельна

поверхности предметного столика параллелометра.

2. Оцениваем модель для изготовления бюгельного протеза. Определяем класс по

Кеннеди. Определяем, есть ли показания или противопоказания к изготовлению

бюгельных протезов.

3. Определяем опорные зубы.

4. Определяем виды кламмеров, целесообразные для данной клинической ситуации.

5. Определяем способ проведения параллелометрии:

произвольный - когда опорные зубы параллельны между собой и

перпендикулярны протетической плоскости или цоколю модели;

логический – когда опорные зубы параллельны между собой, но имеют

выраженный наклон в одну сторону;

метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов

(биссектрис), когда

опорные зубы имеют наклон в разных направлениях и не параллельны между

собой.

6. На установленной в параллелометре модели проводим параллелометрию. С помощью

поискового стержня отмечаем на модели наклон опорных зубов в параллелометре (см.

ниже).

При логическом методе – по одному из 4-х положений модели определяем

доминирующий наклон опорных зубов, переднее положение или наклон, задний

наклон, левый, правый. После определения наклона и пути введения рисуем

оптимальное соотношение и ретенционной и окклюзионной частей на опорных

зубах

При разных наклонах зубов используем метод биссектрис - переносим их наклон

на боковую поверхность цоколя модели, выбрав опорные зубы, которые относятся

к одной функциональной группе (передняя или боковая группа). Определить

средние углы наклона зубов.

Метод определения среднего угла наклона осей опорных зубов.

Выбирают два зуба, оси которых имеют наибольшее расхождение.

Посередине вестибулярной поверхности карандашом отмечают ось коронки и

продолжают ее на цоколь (основание) модели.

Оси двух зубов соединяют на основании модели параллельными линиями и делят

их пополам (начинают справа)

Соединив отмеченные середины вертикальной линией, получают среднюю ось

наклона двух зубов.

После этого определяют среднюю ось наклона двух других зубов с

противоположной стороны (слева).

Далее определяют среднюю ось наклона двух других зубов в трансверзальной

плоскости (первые моляры правой и левой сторон).

Модель закрепляют на столике и совмещают штифт-анализатор с направлением

средней оси наклона правой стороны.

Закрепив модель, переносят эту линию на левую сторону цоколя недалеко от

левой усредненной линии

После этого находят среднюю линию правой и левой сторон в сагиттальной

плоскости. Далее эту линию переносят на заднюю поверхность цоколя.

Опять определяют среднюю ось наклона между трансверзальной средней осью

наклона и средней линией правой и левой сторон в сагиттальной плоскости

Модель челюсти с площадкой перемещают до совпадения общей линии (средней

осью наклона) с вертикальным штифтом и закрепляют ее.

Вертикальный штифт заменяют стержнем с графитовым отметчиком и наносят

общую экваторную линию.

Данный метод представляет вертикальный путь наложения протеза на зубы.

Рис…. Последовательность определения общей экваторной линии у опорных

зубов по углу наклона их продольных осей. Объяснение в тексте.

Логический метод.

Логический метод основан на изменении топографии линии клинического экватора

зуба при изменении угла наклона модели.

Порядок действий:

Закрепляем модель на столике.

Вертикальным стержнем делим коронку зуба на две равные

окклюзионные гингивальные зоны.

Положения модели:

горизонтальное

передний наклон (задний край выше переднего)

задний наклон (передний край выше заднего)

правый наклон (левая половина выше правой)

левый наклон (правая половина выше левой)

Задний наклон выбирают по эстетическим соображениям, когда вестибулярные

отростки кламмеров спереди хотят расположить ближе к десне.

При заднем наклоне общая экваторная линия проходит вблизи десны.

При изучении в параллелометре модели с зубами, имеющими тот или иной

наклон, штифт-анализатор перемещают по уровню десневого края. Точки

прикосновения штифта к выпуклой поверхности зуба и есть линия клинического

экватора.

Рис. 6. Вычерчивание экваторной линии на диагностической модели.

Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край перемещался

по десневому краю, вычерчивают экваторную линию на вестибулярной, а потом на

оральной поверхности зубов. Снимают модель и фломастером обводят общую

экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров.

Следует отметить, что все непружинящие части кламмеров располагают за

экваторной линией. Все, что не пружинит, не может при наложении протеза пройти

через выпуклую часть зуба. Общую экваторную линию пересекают только

ретенционные части кламмеров.

Для измерения глубины ретенционных полостей (поднутрений)

используется измеритель степени ретенции (ретенционный калибр). Этот

стержень укрепляют в параллелометре и устанавливают так, чтобы он касался

экваторной линии. А калибровочный круг стержня (0.25 мм или 0.5 мм или 0.75

мм) в этот момент должен касаться точки ниже экваторной линии. Эти цифры

обозначают глубину поднутрений, в которых будет оканчиваться ретенционное

плечо кламмера. Чем глубже будет находиться конец плеча кламмера, тем более

плотно будет сидеть протез. Однако, при этом, может быть, его будет трудно

снимать и надевать. Необходимо выбирать оптимальный вариант.

а б

в г

Рис.7. а - конец кламмера отмечается вертикальной линией;

б - поднутрение локализовано на вертикальной линии;

в- маркировка поднутрения

г - ортопедический экватор и дизайн кламмера

Расположение экваторной линии по отношению к окклюзионной и гингивальной

части определяет выбор того или иного кламмера. Если экватор делит зуб на две равные

части, то можно использовать кламмер Аккера.

7. Далее проводим определение клинического экватора и линии обзора.

8. Окончательно препарируем опорные зубы или делаем коронки с соответствующим

экватором.

9. Заменяем поисковый штифт (штифт-анализатор) на стержень с грифелем и проводим

клинический экватор вокруг каждого опорного зуба.

10. Делим зуб на окклюзионную и ретенционную части. Определяем места размещения

ретенционных и опорных частей кламмера.

11. Заменяем стержень с грифелем стержень с калибром 0,25; 0,5; 0,75 мм (в зависимости

от выраженности поднутрений), который должен одновременно затрагивать зуб стержнем

в точке экватора, а калибром в ретенционной области (поднутрении). Точка, где калибр

затрагивает зуб, маркируется карандашом в виде вертикальной линии. Выбранная и

зафиксированная точка поднутрения будет свидетельствовать о том, где заканчивается

ретенционное или удерживающее плечо кламмера.

9. Наносим рисунок будущего кламмера на диагностическую модель. Имея общую

экваторную линию (линию обзора) и проведенную калибровку модели наносим маркером

рисунок кламмеров и его составные части на каждый опорный зуб.

10. Наносим рисунок седел протеза в месте дефекта зубных рядов и его дуги с учётом:

- челюсти (верхняя или нижняя)

- локализации дефектов

- размещения кламмеров

- линии «А»

11. Проверяем окклюзионное соотношение и наличие места под будущие элементы

конструкции бюгельного протеза (зубы и т.д.). Для этого гипсуем модель в положении

центральной окклюзии в артикуляторе и проверяем наличие места для окклюзионных

накладок и кламмеров. При отсутствии пространства для элементов кламмера со стороны

зубов-антагонистов создаем его, пометив красным маркером места допрепарирования

зубов. Предусматриваем создание фиссур для окклюзионных накладок или обтачиваем

зубы под коронки с необходимым углом наклона для оптимизации положения линии

обзора на опорных зубах.

12. Подводим итог анализа диагностической модели на больном и даем рекомендации.

13. Отдаем модель в лабораторию.

В заключение следует сказать следующее:

• Параллелометрия модели является неотъемлемым элементом процесса

конструирования бюгельного протеза, который позволяет установить подходящий

путь введения.

• Путь введения определяется требованиями ретенции и эстетики.

• После того как выбран путь введения, планирование протеза может быть

завершено.

• Конструирование бюгельных протезов является обязанностью врача, и оно не

должно поручаться зубному технику.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТРАЕКТОРИЮ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА (угол

установки модели на столике)

РЕТЕНЦИЯ НАПРАВЛЯЮЩИЕ

ПОВЕРХНОСТИ

ЭСТЕТИКА МЕРТВЫЕ

ПРОСТРАНСТВА И

ПОМЕХИ

ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОТЕЗА

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗА

После того, как определили угол введения протеза, конструирование протеза, в

целом, считается завершенным.

Любая жесткая (стабилизирующая) часть бюгельного протеза должна быть

расположена вне области поднутрения. В нее могут заходить только гибкие части,

например, кончик ретенционного плеча кламмера.

Ретенция

Все бюгельные протезы имеют тенденцию соскакивать с тканей протезного ложа

во время функционирования. Это часто бывает при приеме вязкой пищи, а у протеза

верхней челюсти, этот эффект наблюдается, кроме того, за счет силы тяжести. Для

каждого конкретного случая смещение может происходить в нескольких направлениях.

Принято считать, что все частичные съемные протезы имеют тенденцию к сбрасыванию

вдоль траектории, перпендикулярной к окклюзионной плоскости, — «пути естественного

смещения».

Если бюгельный протез обладает хорошей ретенцией, то это обеспечивает

противодействие естественному смещению. Для этого нужно создать поднутрения.

После чего ретенцию можно обеспечить:

• с помощью кламмеров, используя путь введения под прямым углом к

окклюзионной плоскости, т.е. сходный с путем естественного смещения. В этом

случае ретенция зависит только от того, насколько глубоко будет находиться в

поднутрении конец ретенционного плеча кламмера.

• с помощью оптимального выбора пути введения, который проходит не под

прямым углом к окклюзионной плоскости. При использовании этого подхода

жесткие части протеза могут быть расположены в участках, которые становятся

поднутрениями при естественном смещении.

• сочетание обоих вышеуказанных подходов. Это наиболее эффективный путь

улучшения ретенции.

Направляющие плоскости.

Направляющие плоскости - это поверхности, взаимно параллельные друг другу на

пути введения опорно-удерживающих элементов протеза. Они обеспечивают свободное

введение или перемещение по выбранному пути бюгельного протеза. Для этой задачи

плоскость, по которой будет скользить протез по боковой поверхности зуба, должна

иметь длину примерно 2—3 мм. Ограниченный путь введения и выведения имеет

несколько преимуществ:

• предотвращает возможную деформацию гибкого ретенционного плеча кламмера в

поднутрении, которая может произойти при «более глубоком» варианте наложения

бюгельного протеза;

• пациент может сам легко вводить и выводить съемный протез из полости рта;

• фрикционный контакт элементов съемного протеза с направляющими поверхностями

содействует общей ретенции;

• уменьшаются «мертвые» пространства.

«Мертвые» пространства

Любая нежелательная область поднутрения, расположенная ниже клинического

экватора (на нижней челюсти и выше – на верхней) и контактирующая или

располагающаяся вблизи каркаса протеза на опорном зубе или на других зубах,

контактирующих с каркасом, называется «мертвым» пространством. Она представляет

собой участки, где могут скапливаться и удерживаться остатки пищи. Поэтому их

следует сводить к минимуму либо, наоборот, оставлять достаточно широкими с целью

естественного очищения. Уменьшить «мертвые» пространства можно несколькими

способами:

• путем сошлифовывания твердых тканей зуба, т.е. препарирования направляющих

поверхностей, без удаления всего слоя эмали. Однако при выраженном наклоне опорных

зубов лучше устранить «мертвое» пространство путем сошлифовывания и последующим

покрытием зуба искусственной коронкой;

• с помощью намеренного увеличения объема «мертвых» пространств для лучшей

самоочистки и гигиены.

Помехи

Зубы и мягкие ткани могут иметь такую форму или располагаться таким образом,

что физически на них невозможно разместить жесткие элементы съемного протеза в

соответствии с оптимальным путем введения. Поэтому можно рассматривать их в

качестве препятствий или помех. Вероятно, наиболее частыми помехами являются язычно

наклоненные премоляры и резцы. Другими примерами могут служить нижнечелюстной

валик, который препятствует установки язычной дуги, и экзостозы беззубого

альвеолярного гребня, препятствующие созданию нормальной площади седел протеза.

В подобном случае следует устранить препятствия, в том числе хирургическим

методом, обеспечив такой путь введения, который будет способствовать повышению

функциональных свойств протеза.

Параллелометрия является неотъемлемой частью процесса конструирования. Она

позволяет определить подходящий для оптимальных эстетики и ретенции путь введения и

установки протеза. К сожалению, подавляющее большинство врачей перекладывает эту

обязанность на зубных техников, ссылаясь на такие причины, как недостаток времени,

загруженность, отсутствием технической «жилки» и т.д. Авторы придерживается твердого

мнения, что конструирование бюгельных протезов, включая параллелометрию, является

обязанностью врача. Зубной техник может просто не иметь клинической информации,

необходимой для выбора конструкции бюгельного протеза, предназначенной для

конкретного больного. Технический специалист не общается с больным, а нередко, чтобы

расположить кламмер или установить зубы требуется эстетический подход с учетом,

возраста, профессии пациента и т.д. Врач несет юридическую ответственность за качество

протеза.

КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА

В бюгельных протезах используются ТОЛЬКО кламмеры опорного и

удерживающего типов. Для стабилизации протеза на челюсти является применение

кламмеров, обеспечивающих четыре основные функции: опору, ретенцию, двусторонний

охват и противодействие. (Ney, 1949)

КЛАММЕР СОСТОИТ ИЗ: (см. рис….)

тела, которым называют место соединения всех его элементов,

расположенное на боковой поверхности зубов

окклюзионной накладки, которой называют третье короткое плечо

кламмера треугольной формы, лежащее на окклюзионной поверхности

зуба.

якорной (соединительной) части - то, что соединяет металлический

базис с пластмассой

ретенционной и стабилизирующей частей плеча

Рис.8. Ретенционная (пружинящая) часть плеча кламмера; 2. Стабилизирующая часть плеча кламмера; 3.

Окклюзионная накладка и тело кламмера.

ПЯТЬ ВАРИАНТОВ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ КЛАММЕРОВ

В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков,

инженеров и металлургов была разработана система Нея. Согласно Нею литые кламмеры

нагружают зуб исключительно в вертикальном направлении, а определение места

расположения ретенционного окончания плеча кламмера осуществляется с помощью

параллелометра и исключает разнобой при планировании протеза. К середине 60-х годов

были разработаны десятки видов кламмеров. В 1964 году Ней свел все их многообразие к

пяти типам:

кламмер Аккера

расщеплённый из окклюзионной накладки и двух Т-образных плеч (Роуч)

полурасщеплённый (половина от Аккера, вторая половина Т-образная)

кламмер обратного действия

- якорная часть отходит от плеча

- окклюзионная накладка располагается с противоположной стороны дефекта (для

исключения вывихивающего эффекта)

Круговой кламмер с несколькими окклюзионными накладками и дополнительным

ребром

жесткости

КЛАММЕР АККЕРА (принцип действия)

Элементы:

два плеча

окклюзионная накладка

тело

Плечо:

стабилизирующая часть:

- 2/3 длины кламмера;

- толстая в поперечнике

поэтому:

- не деформируется;

- не пружинит

РЕТЕНЦИОННАЯ ЧАСТЬ – пружинный охват зуба в поднутрении и нужна для

того, чтобы протез не смещался. В плане нагрузок – эта часть кламмера перераспределяет

преимущественно вертикальное давление. На нижней челюсти ретенционная часть – под

экватором, на верхней челюсти – над экватором, другими словами, в гингивальной части.

Для удержания протеза от смещения в вертикальной плоскости достаточно ввести 2-3

кламмера с ретенционной частью.

АЛГОРИТМ КОНСТРУИРОВАНИЯ КЛАММЕРОВ

1. Нужно обеспечить хорошую ретенцию, которая зависит от:

Формы кламмера

Гибкости ретенционного плеча

Выраженности поднутрения

ГИБКОСТЬ И УПРУГОСТЬ ретенционного плеча кламмера зависит от:

Длины плеча

Толщины плеча

Длины сужения

Формы кривизны

Свойств металла или сплавов

ЧТО НАДО ИМЕТЬ ВВИДУ:

Кламмер должен охватывать зуб не менее, чем на 180 град. Рис.9

Рис.9. Оптимальный вариант охвата зуба при разных типах кламмеров

Ретенционные плечи должны располагаться только с одной стороны

Каждый кламмер должен иметь свою окклюзионную накладку. Окклюзионных

накладок должно быть не меньше, чем кламмеров.

Кольцевой кламмер на моляры должен иметь окклюзионную накладку,

расположенную дистально и мезиально. См. рис.10.

Рис. 10. Перераспределение вертикальной нагрузки при наклоненных зубах. Снижается давление на

зуб по сравнению с одной мезиальной накладкой.

Кольцевой кламмер на моляры лежащий в поднутрении с язычной стороны,

должен иметь дополнительно плечо жесткости со стороны щеки. Рис.11.

Рис.11. Кольцевой кламмер должен иметь не мене двух окклюзионных накладок и дополнительное

плечо жесткости

Ретенционные кламмеры на нижней челюсти должны обеспечивать

фиксацию в диагональном направлении. См. рис.12.

Рис.12.Диагональное расположение кламмерной оси.

Ретенционные плечи кламмеров должны проходить по зубу от меньшего

поднутрения в сторону большего. См. рис.13.

Рис.13. Окончание ретенционных плечей под клиническим экватором в направлении

большего поднутрения

Ретенционное плечо, изготовленное из кобальт-хромового сплава должно

быть не короче 15 мм

Глубина поднутрения для кобальт-хромового сплава должна быть 0,25 мм

В случае использования для плеча нержавеющей стали или золота глубина

поднутрения должна быть 0.5 мм. Это объясняется их большей гибкостью и

упругостью.

Ретенционные плечи на верхней челюсти располагаются со стороны щеки

Ретенционные плечи на молярах нижней челюсти располагаются со стороны

языка

Ретенционные плечи на нижних премолярах и клыках обычно

располагаются со стороны щеки

Кламмеры на верхней челюсти располагаются трансверзально

ОККЛЮЗИОННЫЕ НАКЛАДКИ предназначены для удержания протеза от

смещения в направлении десны и для передачи вертикальной нагрузки на опорные зубы.

Другими словами берет на себя нагрузку вместо зуба в вертикальном направлении.

Специалисты, занимающиеся бюгельным протезированием, считают что, чем больше

окклюзионных накладок – тем лучше. Логическим следствием этого является плавное

распределение нагрузок на седловидную часть протеза. Накладки имеют много видов и

форм (см. рис.14)

Рис.14. Виды окклюзионных накладок

ТРЕБОВАНИЯ К ОККЛЮЗИОННЫМ НАКЛАДКАМ

должны иметь треугольную форму

размер должен быть ½-1/3 мезиодистального диаметра окклюзионной поверхности

должны составлять ½ щечно-язычного диаметра Рис…

Рис.15. Форма и относительные размеры окклюзионных накладок

плоскость накладок должна иметь наклон внутрь зуба

самая глубокая часть накладки должна находиться около центра окклюзионной

поверхности

самая тонкая часть накладки должна иметь 0.5 мм толщины

толщина краевой части должна быть 1-1,5 мм. См. рис.16.

Рис.16. Расположение, форма и размеры окклюзионной накладки на поверхности зуба.

Резцовые накладки должны располагаться на клыках

Вырезка на клыках нижней челюсти должна иметь V-образную форму и

небольшие размеры

Располагаться на 1,5-2 мм от проксимального края резца. См. рис.17.

Рис.17. Расположение резцовых окклюзионных накладок нижней челюсти

Располагаться на язычной поверхности клыков для верхней челюсти

Иметь маленькие размеры и V-образную форму. См. рис.18.

Рис.18. Место наложения окклюзионных накладок на верхнюю челюсть

СТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ ЧАСТЬ ПЛЕЧА - принимает нагрузку на зуб в

горизонтальном направлении. Располагается над экватором на нижней челюсти, и под

экватором – на верхней, т.е. в окклюзионной части зуба. Если перекинуть

стабилизирующую часть на соседний зуб, то получится перекидной кламмер. Можно

также перекинуть стабилизирующую часть на все зубы – получится многозвеньевой

кламмер.

Следует отметить, что система кламмеров Нея была рассчитана и

сконструирована только для протезов из благородных металлов, что имеет широкое

распространение в США. В Российской Федерации, в основном, принято изготавливать

бюгельные протезы из кобальт-хромовых сплавов. В зарубежных странах, где также

используют кобальт-хром, система Нея используется с большими ограничениями или

вообще не используется.

ГЛАВА 3.

АТТАЧМЕНТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА

В клинической практике бывают ситуации, когда кламмерные крепления могут

недостаточно эффективно удерживать протез от смещения или создавать косметический

дискомфорт у пациента. Для этой цели использовать различного вида аттачменты -

механические устройства, состоящие из двух компонентов, один из которых

располагается на зубе, а другой на протезе. Когда две части замкового крепления

соединяются вместе, то они дают хорошую ретенцию.

Рассмотрим, за счет каких факторов происходит ретенция. См. рис.19.

Рис.19. Роль и место аттачментов в ретенции бюгельного протеза.

Аттачменты для бюгельного протезирования классифицируются по:

размерам (микро или макро)

по точности изготовления – точные или полуточные

по локализации – внутридентальные или внедентальные (экстрадентальные)

по функциональным характеристикам – жесткие или подвижные

ВНУТРИДЕНТАЛЬНЫЕ АТТАЧМЕНТЫ-1 (рис.20)

..

Рис.20. Схема внутридентальных аттачментов. Два компонента «мама» и «папа» - матрица и

патрица; скользящая конфигурация; стабилизируют и удерживают съёмный протез

ВНУТРИДЕНТАЛЬНЫЕ-2

Вставляются внутрь эмали зуба. По размерам: микро аттачменты. По функциональным

характеристикам: жесткая конструкция. По изготовлению: точная конструкция

практически без допусков (рис.21)

Рис.21. Крепление бюгельного протеза с помощью внутридентального аттачмента.

ЭКСТРАДЕНТАЛЬНЫЕ АТТАЧМЕНТЫ-1 (рис.22)

Рис.22 Изображены два компонента: «патрица» и «матрица», которая находится в протезе. Скользящая

конструкция. Обеспечивается ретенция и стабилизация протеза.

ЭКСТРАДЕНТАЛЬНЫЕ-2 (рис.23)

Полностью располагаются вне зуба

Находятся непосредственно на коронковой части

Используются, когда щечно-язычное нужно сузить жевательную поверхность в

щечно-язычном направлении.

Используются для билатеральной ретенции дистальных частей протеза

Насаживаются на головку вертикально

Располагаются вне зуба

По размеру: микро аттачменты

По функциональным характеристикам : жесткие или подвижные

По изготовлению: высокоточные.

Вставляются по горизонтали

Рис.23. Экстрадентальный аттачмент.

МАКРОАТТАЧМЕНТЫ (ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ КОРОНКИ) (рис.24,25)

Рис.24. Телескопические коронки без протеза и с ним.

ПОКАЗАНИЯ

Когда кламмеры или несъемный мост дадут плохой эстетический эффект

Когда идет быстрая атрофия альвеолярного гребня.

Когда нужна хорошая гигиеничность

В некоторых случаях для протезирования на имплантатах

Рис.25.Телескопическая коронка состоит из двух конструктивных элементов:

опорного (несъемного или первичного) — фиксирующегося на зубе, а также съемного или

вторичного — связанного с базисом съемного протеза

Достоинствами телескопов считают:

1) наибольший по времени срок службы среди всех аттачментов для бюгельных

протезов;

2) телескоп является наиболее жестким из аттачментов;

3) анатомическая форма телескопических коронок значительно более гигиенична

по сравнению с любыми видами замковых креплений.

Требования к фрезеровке несъемной (первичной) коронки:

1) поверхность должна быть плоскопараллельной;

2) доведена фрезами до шелкового глянцевого вида;

3) отполирована до зеркального блеска.

Припасовка съемных (вторичных) коронок:

- в устранение мелких шарообразных включений на

внутренних поверхностях

- зачистке в углах и стыках,

- обработке внутренних поверхностей полировальными головками

Контроль прилегания поверхностей осуществляется графитовой пастой.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УСТАНОВКЕ АТТАЧМЕНТОВ

Низкие коронки опорных зубов

Недостаточные размеры в щечно-язычном направлении

Увеличенный объем пульпы (для внутридентальных аттачментов).

Плохой периодонт вокруг опорных зубов (для жестких аттачментов)

Недостаточный опыт и навыки стоматолога-ортопеда (для всех видов

аттачментов).

Плохая гигиена.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ

Лучше эстетические результаты и ретенция, чем у кламмеров

Лучшее распределение нагрузки на зуб

Уменьшают вращательные движения протеза

ДРУГИЕ ВИДЫ АТТАЧМЕНТОВ

Внутрикорневые аттачменты (рис.26)

Магниты, для использования которых не предъявляется никаких специальных требований

к тканям (рис.27)

Глава 4

КАК КОНСТРУИРОВАТЬ БЮГЕЛЬНЫЙ ПРОТЕЗ И ЕГО ЭЛЕМЕНТЫ

Бюгельный протез состоит из двух видов материала – из металла и пластмассы.

К металлическим частям протеза относятся:

дуга;

опорные элементы – кламмеры и якорная (соединительная часть);

вспомогательные элементы – ретенционные решётки, сетка, петли.

К пластмассовым элементам протеза относятся седла и зубы.

Металлическая дуга протеза для верхней челюсти должна:

иметь толщину 1-1,5 мм

иметь ширину 5-12 мм

отстоять от слизистой на 0.5 мм

Металлическая дуга для нижней челюсти должна:

иметь толщину 1,5-2 мм

ширину 3-5 мм

располагаться с язычной стороны

располагаться на середине расстояния между десневым краем и дном

полости рта (см. рис.28)

А б

Рис.28 Схематическое изображение дуги на нижней челюсти.

Следует отметить, что в некоторых учебных пособиях по ортопедии встречаются

несколько иные цифры. На нижней челюсти дуга должна располагаться на расстоянии 1-

1,2 мм ниже шеек зубов, не должна доходить до дна полости рта на 2-3 мм и отстоять от

слизистой оболочки на 1-1,2 мм. При введении протеза лингвальная дуга не должна

соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина дуги должна

быть не менее 3мм, а толщина – 1.5мм. Однако, все размеры определяются в каждом

конкретном клиническом случае.

Широкое распространение получила лингвальная дуга, разработанная профессором

Маркскорсом (4 х 2 мм ). Нижняя часть этого профиля закруглена, в соответствии с

функциональным краем полного протеза. Закругленная нижняя часть направлена к дну

слизистой , а заостренная сторона к альвеолярному гребню. См. рис.29.

Рис.29. Лингвальная дуга Маркскорса в поперечнике.

В доступной нам зарубежной литературе то, что мы называем лингвальной дугой,

обозначается как главный (большой) нижнечелюстной коннектор, который может

представлять из себя:

лингвальную дугу

лингвальную пластину

двойную лингвальную дугу

лабиальную (губную) дугу (см. рис.30)

А б

В

Рис.30. а - лингвальная дуга; б-лингвальная пластина; в-двойная лингвальная дуга; г-

лабиальная дуга

Другими словами лингвальная дуга является только разновидностью

коннектора правой и левой половин бюгельного протеза.

ГЛАВА 5

МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КАРКАСА БЮГЕЛЬНЫХ

ПРОТЕЗОВ

Известно два метода изготовления бюгельного каркаса:

когда восковую заготовку снимают с рабочей модели и отливают по

обычной методике

когда восковая заготовка остается на рабочей модели из огнеупорной массы,

на которой производят процесс литья

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛИТЬЯ НА ОГНЕУПОРНОЙ МОДЕЛИ

нет деформации восковой заготовки при снятии с модели

нет усадки и деформации каркаса в процессе литья

нет усадки при остывании металла

ПЕРВЫЙ МЕТОД (когда восковая заготовка снимается с модели) – используется для

простых бюгельных протезов. Он состоит из 2-3 кламмеров Акера и дуги без

дополнительных ответвлений.

ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

1. Получение рабочей и вспомогательной моделей из гипса.

2. Изучение опорных зубов в параллелометре и нанесение клинического экватора.

3. Разметка рисунка кламмера на опорных зубах.

4. Нанесение фломастером или карандашом на гипс контуров дуги, соединительной

части каркаса базиса, границ седла. (рис.31 а)

а

5. Нанесение изоляционного слоя на места, где будут находиться дуга и

соединительные (удерживающие) части.

6. Далее берём стандартные восковые заготовки и делаем каркас протеза (см.рис.31

б-ж)

Б в г

Д е ж

Рис 31. Наложение, придание формы и обрезка стандартных восковых заготовок для бюгельных протезов.

7. Устанавливаем литники и опочный конус – воронку для резервуара жидкого металла.

(см.рис.32)

А б в

г

Рис.32 а- восковая проволока для изготовления литниковых каналов; б-формирование литникового канала;

в-установка опочного конуса в литниковую систему; г- виды литниковых систем

8. Снимаем восковой аналог бюгельного протеза с модели.

9. Устанавливаем скульптуру в опоку и устанавливаем литниковые отводные каналы.

(См. рис.33).

ОПОКА в литейном производстве приспособление для удержания огнеупорной

смеси при изготовлении литейной формы и заливке жидким металлом.

А б в

Рис.33. а-установка модели в опоку; б- белым цветом обозначена заливаемая в опоку огнеупорная масса; в-

круглая часть в опоке – опочный конус (воронка) литниковой системы.

10. Наносим огнеупорный слой на восковую литейную форму вместе с литниками или

несколько раз погружаем этот раствор.

11. Далее просто высушиваем этот облицовочный слой при комнатной температуре.

12. Устанавливаем то, что сделали (восковой аналог + поверхность с огнеупорной

оболочкой) в опоку и ставим опочный конус.

13. Заливаем модель в опоке огнеупорным слоем, желательно на вибростолике.

14. Обжигаем опоку в муфельной печи и выплавляем воск. Нужно создать высокую

температуру в литниковых каналах для лучшей текучести расплавленного металла.

Температура обжига опоки в стоматологии 700-850 град.

15. Производим заливку металла одним из следующих способов:

Свободная заливка – металл заливает те каналы, которые остались после

выплавления воска просто под действием силы тяжести

Заливка под давлением – создается избыточное давление воздуха в каналах на

жидкий металл

Центробежная заливка, когда опока вращается, и при этом в более глубокие каналы

проникает жидкий металл

Вакуумная заливка – в отводящих каналах создается разрежение, в которые

затекает металл.

13. Отливаем и разрушаем огнеупорную оболочку (см. рис.34)

А б

Рис.34. А - механическое разрушение огнеупорного слоя, заливаемого в опоку; б - уже отлитый каркас

бюгельного протеза с литниками и металлом опочного конуса, которые будут в дальнейшем срезаны.

14. Удаляем (срезаем) литниковую систему.

15. Накладываем каркас на гипсовую модель и проводим его доводку (рис.35)

Рис.35 Доводка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели

16. Проверяем, как сидит металлический базис на пациенте.

17. Изготавливаем из воска седло и ставим искусственные зубы.

18. Заменяем воск пластмассой.

ГЛАВНОЕ ПРИ ЛИТЬЕ - борьба с усадкой металла и воска:

Воск дает усадку –до 2%

Нержавейка до 1.25%

Золото 1.25%

Серебряно-палладиевые сплавы до 2%

Усадку воска компенсируют добавлением карнаубского воска. Усадку металла

компенсируют компенсационной усадкой огнеупорной оболочки.

КАК ДЕЛАТЬ ЛИТНИКИ.

При всех способах литья создаётся литниковая система, т.е., каналы, по которым

расплавленный металл заливают полость вместо вытопленного воска.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ЛИТНИКОВОЙ СИСТЕМЫ

1. Расплавленный металл должен течь от толстостенных участков к тонкостенным.

2. Толщина литникового штифта минимум 1.5 мм.

3. Максимальная ширина штифта 3-4 мм.

4.При построении бюгельного протеза устанавливают один центральный литьевой канал.

Далее его разделяют на более мелкие.

5. Диаметр литников должен быть такой, чтобы металл в них твердел позже, чем в

протезе.

6. Необходимо правильно выбрать огнеупорную массу для того или иного металла. Гипс

берётся для протезов из золота. Фосфаты используют для протезов из всех металлов, в том

числе из кобальт-хрома. Силикаты – для протезов из нержавеющей стали. При

приготовлении огнеупорной массы нужно просто следовать рекомендациям завода-

изготовителя (соблюдать объёмно-весовые соотношения порошка и жидкости).

ОБРАБОТКА ОТЛИТЫХ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРОТЕЗА – первичная и наиболее грубая обработка.

Она включает в себя:

Срезание литниковой системы вращающимися абразивными кругами.

Зачистку ненужных выступающих частей напильником или грубым абразивом.

После выплавления на бюгельном протезе образуется окалина или окисная плёнка.

Процесс удаления окалины называется отбеливанием. Ее удаляют с помощью

отбеливателей.

ОТБЕЛИВАТЕЛИ

1. Соляная кислота

2. Азотная кислота

3. Серная кислота.

Все они используются как смесь, но в разных объемных соотношениях

ВАРИАНТЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

1. Ручное – производиться кипячение отбела с последующим опусканием в него протеза

на одну минуту. Далее производится промывка водой.

2. Электрохимическое отбеливание

СОСТАВ ЭЛЕКТРОЛИТОВ ДЛЯ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

1. Ортофосфорная кислота

2. Дистиллированная вода.

3. Серная кислота.

4. Этиленгликоль.

5 Этиловый спирт.

После проведения отбеливания и удаления окисной пленки производится более

тонкий этап механической обработки бюгельного протеза – электрошлифование, т.е.

сглаживание металла в указанных электролитах путём увеличения силы тока. Вес отливки

при этом может уменьшиться на 1/5. В случае отсутствия в лаборатории

электрошлифовальной установки шлифование производят пескоструйкой или

абразивными шлифовальными дисками.

ЭЛЕКТРОПОЛИРОВАНИЕ – получение зеркальной поверхности бюгеля путём

опускания в этиленгликоль при плотности тока 5А/дм 2.

ГЛАВА 6

ПОДГОТОВКА И ПОСТАНОВКА ПЛАСТМАССОВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ НА

МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ КАРКАС БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА

Последовательность:

Устанавливают металлический каркас на гипсовую модель.

Кламмеры и окклюзионные накладки должны правильно прилегать к опорным

зубам.

Если видим зону прилегания каркаса с гипсовой моделью, то участок металла,

который соприкасается с гипсом – стачивается.

Стачивается металл, а не гипс. В модели поверхность гипса имитирует слизистую.

Контролируется равномерность зазора между дугой, каркасом и гипсом. Дуга

должна отстоять от слизистой на 0.5 мм

Снимаем каркас с модели.

Над пламенем горелки или над наклонной воскотопкой размягчаем пластину

базисного воска.

Размягчённую пластину накладываем на гипсовую модель и равномерно пальцами

придавливаем её к нёбной поверхности и к адентичным участкам альвеолярного

гребня.

Пока воск не стал твёрдым, его придавливают разогретым металлическим каркасом

до упора в гипсовую модель с сохранением зазора 0.5 мм.

Если правильно наложили протез, то окклюзионные накладки, стабилизирующая

часть плеча должны плотно прилегать к зубам.

Металлический каркас должен вплавиться в базисный воск.

Нужно делать прорези в базисах для уздечек, иначе из-за давления на них будет

некроз. Если есть костные выступы – экзостозы, то их нужно очерчивать и делать

прорези в базисах протезов. В противном случае вы протез не наденете.

Берём разогретый острый шпатель и обрезаем воск по границам протеза с учетом

всех вышеизложенных требований.

ОККЛЮЗИОННЫЕ ВАЛИКИ необходимы для последующей постановки зубов. Для

создания окклюзионных валиков базисный воск расплавляют над воскотопкой,

скручивают в валик и приклеивают к восковому базису. Валик, шириной 1 см и высотой

1-1,5 см накладывают на восковой базис посередине альвеолярного гребня в тех местах,

где зубы отсутствуют. Шпателем разглаживают все поверхности, делают их гладкими и со

скосом в дистальных отделах (см. рис.36)

Рис.36. Формирование окклюзионных валиков на адентичных участках альвеолярного гребня.

Окклюзионные валики при частичном съёмном протезировании должны быть выше и

шире имеющегося зубного ряда на 2-2,5 мм. Существуют их промышленные заготовки.

Далее модель с валиками фиксируется в артикуляторе в центральном соотношении.

ПОСТАНОВКА ЗУБОВ

ВИДЫ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗАХ

Искусственные зубы классифицируют по:

Материалу – фарфоровые, пластмассовые, металлические (КХС, золото-

платиновый сплав)

По месту расположения в зубном ряду – фронтальные, жевательные.

По способу крепления - механическое (при использовании фарфоровых

зубов), химическое (при использовании пластмассовых зубов).

ТРЕБОВАНИЯ К ЗУБАМ:

искусственные зубы должны:

иметь правильную анатомическую форму;

обладать прочностью,

выдерживать жевательное давление

иметь натуральный цвет, близкий к цвету естественных зубов

прочно соединяться с базисом протеза

не оказывать вредного влияния на ткани ротовой полости

легко подвергаться механической обработке

быть дешевыми и доступными.

Фарфоровые зубы для съемных протезов изготавливаются фабричным путем.

Соединяются фарфоровые зубы с пластмассовым базисом с помощью крампонов.

Крампоны - это металлические штифты из золота, платины, серебра и палладия и имеют

цилиндрическую или пуговчатую форму. В жевательных зубах имеются диаторические

отверстия, в которых крепятся крампоны.

Пластмассовые зубы различаются по фасонам, типам и цвету. Расцветка зубов состоит из

13 цветов с условной нумерацией с 28-го по 40-й. Форма зубов определяется с учетом

формы лица: прямоугольное, коническое, овальное.

При протезировании беззубых челюстей должно быть поставлено на обеих

челюстях 28, а не 32 искусственных зуба.

Верхний зубной ряд должен образовать полуэллипс, а нижний — параболу.

Требования к постановке верхних фронтальных зубов:

Средняя линия между центральными резцами должна соответствовать

средней линии лица

При улыбке должны быть видны шейки зубов, а не искусственная десна

При короткой губе передние зубы должны быть приточены к естественной

десне (стоять на «приточке) .

Верхние зубы должны быть видны из-под губы при малейшем открытии рта

Следует всегда иметь виду, что постановка искусственных зубов не преследует

цели восстановить прежнюю форму естественного зубного ряда, а сделать ее лучше.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ (ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ

ЧЕЛЮСТЬ)

расставляют искусственные зубы в области зубного дефекта, соблюдая среднюю

линию альвеолярного гребня;

при хорошем альвеолярном гребне зубы ставят на приточке, пришлифовывая,

чтобы каждый из них плотно прилегал к альвеолярному отростку;

при атрофии альвеолярного гребня передние зубы устанавливают на

искусственной десне;

подтачивают зубы так, чтобы они точно соответствовали выпуклости

альвеолярного отростка;

на верхней челюсти 2/3 толщины зуба располагают кпереди от середины

альвеолярного гребня и 1/3 позади. Почему так? Если сделаете в других

пропорциях, то будет западать верхняя губа и пациент получит старческий вид.

нижние зубы ставят строго посередине альвеолярного гребня.

режущие края направляют кнаружи или внутрь в зависимости от вида прикуса.

Далее эти зубы вставляют в разогретые окклюзионные валики.

ПОСТАНОВКА БОКОВОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

зубы ставятся на искусственной десне

строго посередине альвеолярного гребня

жевательная поверхность пришлифовывается к зубам антагонистам

Принято начинать постановку зубов с верхней челюсти.

ЗАМЕНА ВОСКА НА ПЛАСТМАССУ.

Каркас с зубами гипсуют в основании кюветы вместе с рабочей моделью.

Далее выплавляют воск и замещают его пластмассой. На клиническом этапе проверяется

конструкция бюгельного протеза и качество постановки зубов на больном.

ГЛАВА 7.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЮГЕЛЬНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Что нужно оценить перед планированием дугового протеза?

ОЦЕНИВАЕМ:

1. Причины потери зубов.

2. Топографию и величина дефекта зубного ряда.

3. Состояние пародонта

4. Степень подвижности зубов и слизистой.

5. Форма окклюзионной поверхности.

6. Вид прикуса.

7. Межальвеолярное расстояние.

ЧТО ДЕЛАЕМ?

1. Исследуем визуально и пальпаторно степень атрофии альвеолярных отростков (их

толщину).

2. Пальпаторно определяем толщину и степень податливости слизистой оболочки.

3. Определяем чувствительность слизистой к давлению (нажимаем пальцем на

слизистую).

4. Выясняем отношение пациента к съёмным протезам. У части больных к ним

наблюдаются реакции негативизма.

6. Выясняем, что пациент хочет от нас?

Кому показаны бюгельные протезы?

1. Пациентам с односторонними и двусторонними концевыми дефектами.

2. С комбинированными и включенными дефектами.

3. Когда противопоказаны мостовидные протезы.

Для более детального рассмотрения показаний к установке бюгельного протеза

целесообразно использовать классификацию зубных дефектов по Кеннеди. Эта

классификация используется до настоящего во многих странах (см.рис.37 а-г). На ее

основе формируются принципы построения опорных элементов протезов.

А б

В г

Рис.37. Классы зубных дефектов по Кеннеди. А-первый класс; б-второй; в-третий; г-четвертый.

Показано также примерное расположение кламмеров, дуг, соединительных частей (коннекторов)

Главное при протезировании – учитывать форму и протяженность дефекта зубных

рядов. Например, при наличии концевых дефектов с большим количеством включенных

дефектов, последние лучше протезировать мостовидными протезами, а оставшиеся

концевые дефекты – бюгельным протезом.

Для бюгельного протезирования основное, на что следует обращать внимание – это

на опорные зубы. Их должно быть достаточное количество для равномерного

распределения давления между зубами и слизистой.

Если имеется от одного до пяти опорных зубов, особенно в передних отделах, то

такая ситуация не позволяет равномерно распределить жевательное давление.

Соответственно, бюгельные протезы противопоказаны. Минимум – это 6-8 зубов, когда

можно адекватно распределить жевательное давление.

Если есть включенные дефекты большой протяженности от клыков до зубов

мудрости с двух сторон, то это является прямым показанием к применению бюгельных

протезов.

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ВИДА ПРИКУСА

Если у пациента имеется глубокий прикус, то нельзя применять многозвеньевой

кламмер с шинирующими элементами. Конструкция будет мешать смыканию зубов. Как

вариант – увеличение межальвеолярной высоты, а потом уже бюгельное протезирование.

Если есть плотный контакт на боковых зубах-антагонистах, то окклюзионные накладки

расположить проблематично. Не будет места для них. В этой ситуации имеет смысл

сделать ложе для накладок в твердых тканях зубов с последующей полировкой

резиновым кругом. Если нет фиссур и ямок, то их можно создать, как в естественном зубе,

так и во вкладках. Неправильное наложение окклюзионных накладок может привести к

расшатыванию опорных зубов. Форма искусственно создаваемой ложи для окклюзионной

накладки должна быть сферической, дно должно быть перпендикулярно оси зуба.

Окклюзионная накладка должна иметь примерно до 1,5 мм толщины. Чем больше

окклюзионных накладок, тем тоньше можно делать базис.

Если есть зубоальвеолярное удлинение, то уменьшается или исчезает

межокклюзионное пространство. В этом случае каркас протеза, зубы и кламмеры не

поместятся. Решением проблемы может являться хирургическое вмешательство,

ортодонтические или ортопедические процедуры. Если межальвеолярное пространство

увеличится, то можно будет поставить бюгельный протез.

Если у больного при осмотре отмечается повышенная стираемость зубов, то лучше

ставить цельнолитые несъемные протезы вместо бюгельного.

При пародонтите все имеющиеся родные зубы должны быть объединены

бюгельным протезом. То есть, протез в этом случае выполняет роль шины.

При патологической подвижности зубов их лучше шинировать спаянными друг с

другом цельнолитыми коронками, а потом уже на адентичные поставить бюгельный

протез.

Общее состояние организма также влияет на функцию опорных тканей. При

сахарном диабете страдают сосуды – следовательно, нужно минимизировать нагрузку на

слизистую. Воспалительные заболевания приводят также к уменьшению стойкости

капилляров. Простейший выход из этой ситуации - ограничение времени пользования

протезом (использовать только при еде, публичных мероприятиях и т.д.).

Следует отметить и лечебную роль бюгельного протеза. Дело в том, что

альвеолярный отросток атрофируется по причине отсутствия на него давления. В случае

расположения седел на адентичных участках альвеолярного отростка, мы создаем

давление на слизистую оболочку и костную ткань. Происходит усиленная васкуляризация

указанных структур и атрофические процессы останавливаются. В идеальном случае

может нарастать объем костной ткани.

Часто встречающиеся недостатки и осложнения после

установки протеза.

Плохая фиксация и стабилизация протеза

Нарушение балансировки протеза (если давите на одну часть протеза, а другая при

этом приподнимается)

Отсутствие свободного пространства в области острых костных выступов – могут

появиться пролежни, изъязвления

Недостаточно выраженные окклюзионные контакты.

Наличие удлиненного, истонченного или укороченного края протеза

Деформация модели при паковке пластмассы и т.д.

Неточности при получении слепка. Если гипсовая модель создавалась более, чем

через 10 минут после снятия альгинатного оттиска, то из-за усадки материала

впоследствии можно получить травму слизистой или гиперемию альвелярного

отростка