Dum spiro, spero.

Варианты обеспечения

вентиляции легких при

ингаляционной анестезии.

Мороз В.В., Лихванцев В.В., 1 Федоров С.А., 1 Кичин В.В.,2 Мироненко А.В., Гребенчиков О.А. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

1ГКВГ ФСБ РФ, г. Голицыно 2Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ

Классические компоненты общей анестезии

АмнезияМиоплегия +ИВЛ

Нейровегетативная защита

Аналгезия

Гемодинамические нарушения

Влияние ИВЛ на функцию лёгких

Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов

Активация протеолиза

Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов

Активация протеолиза

Снижение силы сокращенийСнижение силы сокращений

Пассивное монотонное механическое воздействие

принудительной ИВЛ

Пассивное монотонное механическое воздействие

принудительной ИВЛ

Релаксация диафрагмы миорелаксантами и

анестетиками

Релаксация диафрагмы миорелаксантами и

анестетиками

Микроструктурные изменения в миоцитах

Микроструктурные изменения в миоцитах

Синтез белка в клетках диафрагмы

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp. 1369-1374, (2002)

Трёхкомпонентная модель развития ателектазов при принудительной

ИВЛ

Clin Physiol Funct Imaging. 2003 May;23(3):123-9.

Повреждающие факторы ИВЛ

Высокое среднее давление в дыхательных путях;

«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД

Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки,

нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания

Показания к ИВЛ

Реальная потребность в миоплегии по хирургическим показаниям у пациентов с интактными легкими

Определение МАКугнетения дыхания для севофлурана на основе измеренных величин Etanesth.

Некоторые константы при анестезии севораном.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

определить возможность и безопасность спонтанной и (или) вспомогательной вентиляции лёгких в условиях плановых оперативных вмешательств под общей анестезией с интубацией трахеи.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДАМ ОПЕРАЦИЙ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ:

1 группа (n = 51) – принудительная ИВЛ с контролем по объёму, в режиме нормовентиляции.

2 группа (n = 136) – спонтанное дыхание или PS <12 мм водн.ст., в зависимости от дыхательного объёма.

Динамика BIS в сравниваемых группах ( в отн. ед).

Эффективность модификации.

Итого, при PS < 10 см водн.ст. - 92%

Итого, только для компенсации сопротивления дыхательного контура – 65%

** P < 0,05P < 0,05

Вариабельность дыхательного объема при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Вариабельность частоты дыхания при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Изменения Qs/Qt (в %) в процессе анестезии в сравниваемых группах.

ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ, ПРОБУЖДЕНИЯ И ЭКСТУБАЦИИ В ГРУППАХ

Повреждающие факторы ИВЛ

Высокое среднее давление в дыхательных путях;

«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД

Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки;

нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания

ВЫВОД:

проведение общей анестезии при длительных операциях, традиционно выполняемых в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ,возможно и с сохраненным

спонтанном дыханием,но…

Постоянный контроль дыхания

Очевидные преимущества и недостатки.

Сохраняется двигательная реакция на болевой раздражитель при неадекватной анестезии, т.е. сохраняется критерий, куда более точный, чем мониторинг BIS и т.д.

ВОПРОСЫ:

Насколько клинически значимо предлагаемое решение? Удастся ли нивелировать

отрицательные эффекты ИВЛ? Возможно ли повторение методики

при других типах операций и большей продолжительности? У пожилых больных и детей? При исходной патологии лёгких? ????

Благодарю за внимание!

Системные нарушения: ПОЧКИ

Системные нарушения: ЦНС

Системные нарушения: ЖКТ

Ателектазы различной степени выраженности развиваются у 90 % больных вне зависимости от использования миорелаксантов и вида общей анестезии – ингаляционной или внутривенной

Paediatr Respir Rev. 2006 Jun;7(2):97-102. Epub 2006 Jun 2.

Ателектазы

Причины интраоперационной гипоксемии

ГипоксемияГипоксемия

Абсорбционные ателектазы (при увеличении

FiO2 и (A-a)O2)

Абсорбционные ателектазы (при увеличении

FiO2 и (A-a)O2)

Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное

смещение диафрагмы)

Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное

смещение диафрагмы)

Va/Q=0Va/Q=0

Венозное примешивание (шунт)

Венозное примешивание (шунт)

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ВЕНТИЛЯЦИИ.

Вспомогательные режимы вентиляции лёгких

Вспомогательные режимы вентиляции:

уменьшают усилия вдоха

пациента

являются профилактикой

усталости диафрагмы

уменьшают внутрилёгочный

шунт

улучшают показатели

экстубации после длительной ИВЛ

разрывы миофибрилл,

набухание митохондрий,

появление капель жира в

цитоплазме,

вакуолизация миофибрилл.

Внутриклеточные изменения диафрагмы животных отмечаются уже через 4 часа

принудительной ИВЛ:

Динамика EtCO2 в процессе анестезии.

Eur Respir J 2002; 20:1579-1586 Сopyright ©ERS Journals Ltd 2002

Диафрагма кролика

КонтрольКонтроль СРАРСРАР CMVCMV

Продолжительность операции:в 1 группе 131±26 мин во 2 группе 143±37 мин

Дозы препаратов для поддержания анестезии:

Зависимость венозного примешивания от

анестезии и возраста пациентов.