Терапия кровотери - Куликов

Куликов А.В.

«Интенсивная терапия массивной кровопотери в

акушерстве»Куликов Александр Вениаминович

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП

г. Екатеринбург

2010


Ведущая причина материнской смертности в мире – кровотечение - 25%!

Риск МС в Африке 1:16 , в западных странах 1:2800

В первые сутки умирает 45%, в течение первой недели 66%

Послеродовые гипотонические кровотечения

70%

Отслойка плаценты, разрыв матки, повреждение родовых путей

20%

Вращение плаценты и нарушения её отделения

10%

Коагулопатия 1%


КровопотеряWorld Health Organization,

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(RCOG),

International Federation of Obstetrics and

Gynecology (FIGO),

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens

Français,

American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG),

Cochrane Reviews,

American Academy of Family Physicians,

Материалы форумов «Мать и дитя».

World Health Organization,

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(RCOG),

International Federation of Obstetrics and

Gynecology (FIGO),

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens

Français,

American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG),

Cochrane Reviews,

American Academy of Family Physicians,

Материалы форумов «Мать и дитя».

Профилактика гипотонического кровотечения

• Активное ведение третьего периода родов.• Опорожнение мочевого пузыря• После выделения последа – бимануальный

массаж матки• Применение утеротоников• Антифибринолитики

International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.81 no.4 Genebra 2003Saving women’s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.85 no.4

Genebra Apr. 2007Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor American Academy of Family Physicians, 2006, 2007

Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, funded by the Clinical Resource and Audit Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000

Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004FIGO / ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage. International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO) and the International Confeder ation of Midwives (ICM), 2004

Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhage Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français; Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.

ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.Goffinet F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe

de Travail des RPC sur l'HPP.Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.Форум «Мать и дитя», Москва, 2007.


Восстановление транспорта кислорода:

Восполнение ОЦКСтабилизация гемодинамики

ИВЛВосстановление гемоглобина

Восстановление транспорта кислорода:

Восполнение ОЦКСтабилизация гемодинамики

ИВЛВосстановление гемоглобина

Остановка кровотечения:Хирургическая

Консервативная

Остановка кровотечения:Хирургическая

Консервативная


“Оказаться в нужном месте в нужное время – слишком мало. Надо оказаться нужным человеком в нужном месте в нужное время”.

T.Harv Eker


Первые 30 минут:• Определить источник и оценить объем

кровопотери (шкала American College of Surgeons Advanced

Trauma Life Support) . • Определить необходимость срочного оперативного

вмешательства и при необходимости начать развертывание операционной.

• Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или

центральная вена), забор проб крови для лабораторного исследования,

• Начать внутривенную инфузию (кристаллойды: Рингер, Стерофундин, синтетические коллойды: ГЭК,

желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно.• Ингаляция кислорода


Оценка тяжести кровотечения American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support

Степень I Cтепень II Степень III Степень IV

Потеря крови, мл

<750 750–1500 1500–2000 >2000

Пульс, уд в мин <100 >100 >120 >140

Артериальное давление

норма норма снижено снижено

Пульсовое давление, мм Hg

норма снижено снижено снижено

Частота дыханий, в мин

14–20 20–30 30–40 >40

Диурез, мл/ч >30 20–30 5–15 анурия

СознаниеЛегкое

беспокойствоУмеренное

беспокойствоБеспокойство спутанность

Сонливость

Spahn D. R., Cerny V., Coats T. J., Duranteau J. e al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care. 2007; 11(1): R17

Восполнение объема циркулирующей крови

Кристаллоиды (Рингер, Стерофундин)

Глюкоза

ГЭК Желатин Декстран

NaCl 7,2%+ГЭК, NaCl 7%+декстран

Альбумин

Интерстициальный сектор - 19% ~ 11 л

80%

Внутриклеточный сектор – 36% ~ 28 л

Внутрисосудистый сектор – 5% ~3 л

Терзания Агафьи Тихоновны

Право, такое затруднение - выбор!... Как хочешь, так и выбирай….

Уж как трудно решиться, так просто рассказать нельзя, как трудно! Если бы губы Никанора Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича, да взять сколько-нибудь развязности, какая у Балтазара Балтазарыча, да, пожалуй, прибавить к этому еще дородности Ивана Павловича - я бы тогда тотчас же решилась. А теперь, поди подумай!

Н.В. Гоголь «Женитьба», 1842


Природный коллойд: Альбумин 10-20%


Инфузия альбумина у больных в

критическом состоянии

Инфузия альбумина у больных в

критическом состоянии

(32 исследования, 8452 пациента, 2006 г.) (7000 пациентов и нет различий в 28 суточной летальности, 2004 г.)

(70 исследований, 4475 пациентов, 2008 г.)

Безопасно и не увеличивает летальность

Но и не уменьшает!

+Высокая стоимость

=Строгие показания (менее 20 г/л)

Для восстановление ОЦК - нецелесообразноДля восстановление ОЦК - нецелесообразно


450/0,720 мл/кг

200/0,533 мл/кг

130/0,4250 мл/кг

+ NaCl 7,2%4 мл/кг

Модифицированныйжелатин200 мл/кг

ГЭК

Декстраны12 мл/кг

Синтетические коллойдыГлавное в акушерстве –

безопасность!

Сбалансированный р-р ГЭК 130/0,42

50 мл/кг


«Когда-то это был хороший раствор, но и я когда-то был хорошим мальчиком»

(почти по Марку Твену)

Декстраны

Препараты желатина

Показатель

ЖелатинЧастично

гидролизированныйМодифицированный сукцинилированный

Желатиноль ГелофузинМм, Da 20000 35000Осмолярность, мосм/л 271 274КОД, мм рт. ст. 16-21 33Волемический эффект,

% 60 100Время волемическогоэффекта, ч 1-2 3-4Максимальная доза,мл/кг в сутки 30 200

Влияние на гемостаз 0 + 0 +

Показатель ГЭК 6% ГЭК 6% ГЭК 6% ГЭК 10%Мм, Da 450000 200000 130000 200000

Степень замещения 0,7 0,5 0,42 0,5

Осмолярность, мосм/л 308 308 308 308

КОД, мм рт. ст. 18 28 36 60-70

Волемический эффект, % 100 100 100145%(1 ч), 100%(3 ч)

Время волемического эффекта, ч 6-8 3-4 4 3-4

Максимальная доза, мл/кг в сутки 20 33 50 20

Влияние на гемостаз ++ + 0 + +

Растворы гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК)


Комбинированые препаратыГипертонический раствор

Вводится однократно

Показатель Гипер ХАЕС Гемостабил RescueFlow

Состав 6% ГЭК 200/0,5 + 7,2% NaCl

10% Декстран-40 + 7,5% NaCl

6% декстран 70 + 7,5% NaCl

Осмолярность, мосм/л 2464 2567 2567

КОД, мм рт.ст. 28 90 70

Волемический эффект, % 400 400 400

Продолжительность волемического эффекта, мин

30-60 30-60 30-60

Максимальная доза, мл/кг в сутки

4 мл/кг -250 мл однократно

250 мл однократно

250 мл однократно

ПоказательТетраспан

ГЭК 6% ГЭК 10%

Мм, Da 130000 130000

Степень замещения 0,42 0,42

Осмолярность, мосм/л 297 297

КОД, мм рт. ст. 37,8 73,5

Волемический эффект, % 100 150

Время волемического эффекта, ч 4-6 4-6

Максимальная доза, мл/кг в сутки 50 50

Влияние на коагуляцию 0 + 0+

+ калий, натрий, хлор, кальций, магний, малат и ацетат

Сбалансированный плазмозаменитель


Сравнение сбалансированного раствора ГЭК и обычного раствора ГЭК

Состав Тетраспан 6 Плазма ГЭК 6%

Na (моль/л) 140 142 154

K (моль/л) 4 4,5 -

Ca (моль/л) 2,5 2,5 -

Mg (моль/л) 1,0 0,85 -

Cl (моль/л) 118 105 154

HCO (моль/л) - 24 -

Лактат (моль/л) - 1,5 -

Ацетат (моль/л) 24 - -

Малат (моль/л) 5 Альбумин: 30-52 -

Коллоид (г/л) ГЭК: 60 ГЭК: 60

Характеристика основных кристаллойдов


РастворСодержание в 1000 мл, ммоль/л

Осмоля-рность, (мОсм)

Na К Са Mg Сl

Плазма крови 136-143 3,5-5 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105-

280-290

Интерстиций 145 4 2,5 1 116 - 298

NaCl 0,9% 154 - - - 154 - 308

Рингер, 147 4 6 155 - 309

Рингер, лактат (Гартмана) 130 4 3 - 109 Лактат 28 273

Рингер, ацетат 131 4 2 1 111 Ацетат 30 280

Дарроу 102 36 - - 139 - 278

Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127

Малат 5,0, ацетат 24 304


Влияние на объем плазмы инфузии 1000 мл ГЭК и Рингер-лактата в течение 20 мин


Изменение объема плазмы при введении кристаллойдов

Показатели гемодинамики при различных вариантах инфузии

Куликов А.В.Hiltebrand LB, Kimberger O, Arnberger M, Brandt S, Kurz A, Sigurdsson GH. Crystalloids versus colloids

for goal-directed fluid therapy in major surgery. Crit Care. 2009;13(2):R40.


Уровень доказательности преимущества коллойдов перед кристаллойдами в отношении исхода критических

состояний

Michelangelo Merisi de Caravaggio «Гадание», 1594

Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000567.

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567.

Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001319.

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008


Первые 30 минут:

Синтетические коллойды ГЭК, желатин

ЦЕЛЬ: подъем АДсист. выше 90 мм рт.ст.

При АДсист. менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта на инфузию – подключить допмин.

До остановки кровотечения АДсист не более 80-90 мм рт.ст.

Инфузионная терапия: 20 мл/кг

КристаллойдыРингер, Стерофундин


Хирургический гемостаз• Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей• Внутриматочный гемостатический баллон • Сдавление аорты• Компрессионные швы на матку• Перевязка маточных сосудов• Перевязка внутренних подвздошных артерий • Эмболизация маточных артерий• Гистерэктомия

Как можно быстрее и в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.)


Первые 30 минут: Консервативный гемостаз

Утеротоники:Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Инфузия 20-30 ЕД

Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. Динопростон, энзапрост в матку и /или в/м 0,25 мг.

Мизопростол 800-1000 мг per rectum. Синтометрин

Карбетоцин 100 мкг в/м в/в

АнтифибринолитикиТранексамовая кислота 10 - 15 мг/кг и инфузия 1-5 мг/кг/ч

Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч Введение до остановки кровотечения.

Рекомендации ВОЗ


Эффективность этамзилата натрия?

• Hunt R, Hey E. Ethamsylate for the prevention of morbidity and mortality in preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004343.

• Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice.Arch Dis Child. 2007 Mar;92(3):261-5. Review

• Schulte J, Osborne J, Benson JW Developmental outcome of the use of etamsylate for prevention of periventricular haemorrhage in a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F31-5

• Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004;27(2):75-90.

• Elbourne D, Ayers S, Dellagrammaticas H, Johnson A Randomised controlled trial of prophylactic etamsylate: follow up at 2 years of age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001 May;84(3):F183-7.

• Sanghvi KP, Merchant RH, Karnik A, Kulkarni A. Role of ethamsylate in preventing periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants below 34 weeks of gestation.Indian Pediatr. 1999 Jul;36(7):653-8.

• Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid.BMJ. 1996 Sep 7;313(7057):579-82.

• Casas HA. Therapeutic effect of ethamsylate in a case of hyperglobulinemic purpura associated with Sjogren's syndrome. J Rheumatol. 1996 Mar;23(3):573.

Не доказана ни в одном адекватно спланированном, рандомизированном

исследовании (новорожденные, язвы ЖКТ, урология, гинекология)


Первые 30-60 минут:

Оценка коагулопатии:Тромбоциты менее 50000 в мкл

Фибриноген менее 1 г/лМНО, АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы

ЕстьНет

Заместительная терапия• СЗП 15-20 мл/кг• Криопреципитат 7-8 доз• Тромбомасса 7-8 доз

Оценка анемииГемотрансфузия

при Hb менее 70 г/л

Компоненты крови не

применять

+Кровопотеря не более 1500 мл и кровотечение

остановлено

АДсист более 90 мм рт.ст.

Ограничительная стратегия

инфузионной терапии

Частота посттрансфузионного повреждения легких в зависимости от компонентов крови

Куликов А.В. Anesth Analg 2009;108:770 –6


Беральд. …лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство…

Мольер Ж.Б. «Мнимый больной», 1673

При критических состояниях в акушерстве должна максимально использоваться

«ограничительная» стратегия инфузионно-трансфузионной терапии, а не

«физиологическая потребность»

Шкалы диагностики ДВС-синдрома



1. Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

Количество тромбоцитов> 100*109

50-100*109

< 50*109

012

Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина

Нет увеличения

Умеренное увеличение

Значительное увеличение

023

Увеличение протромбинового времени

Менее, чем на 3 сОт 3 до 6 с

Более, чем на 6 с

012

Фибриноген Более 1 г/лМенее 1 г/л

01

Баллы более 5 – явный ДВС-синдром

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома

International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001



Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и

инфузия 1-5 мг/кг в час.

илиКровопотеря 1000-1500 мл, но кровотечение продолжается или

кровопотеря более 1500 мл

Критерии эффективности• Тромбоциты более 50000 в мкл• Фибриноген более 1 г/л• МНО, АПТВ = норма• Гемоглобин более 70 г/л

Заместительная терапия• СЗП 15-20 мл/кг• Криопреципитат 1 доза на 10 кг м.т.• Тромбомасса 1 доза на 10 кг м.т.• Гемотрансфузия

Нет кровотечения


Влияние кровопотери и 60% гемодилюции на процесс образования сгустка крови и эффективность

коррекции заместительной терапией

Норма Кровопотеря и 60% гемодилюция

Кровопотеря и 60% гемодилюция

Влияние заместительной

терапии

Влияние заместительной

терапии



Нет эффекта: сохраняется кровоточивость тканей

Хирургический гемостаз

Заместительная терапия• СЗП 15-20 мл/кг• Криопреципитат 7-8 доз• Тромбомасса 7-8 доз

rVIIa 90-120 мкг/кг до 3-х раз

+

Антифибринолитики

Кровопотеря 1000-1500 мл но кровотечение продолжается или кровопотеря более 1500 мл


Первые 60 минут и далее:

Синтетические коллойды

ГЭК, желатин

КристаллойдыРингер, Стерофундин

При остановленном кровотечении - общий объем не более 300% от объема кровопотери

При остановленном кровотечении - общий объем не более 300% от объема кровопотери

Инфузионно-трансфузионная терапия

Компоненты крови

Схема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери

ПрепаратыСтепень I Cтепень II Степень III Степень IV

<750 750–1500 1500–2000 >2000

Кристаллойды

Коллойды

Эритромасса

СЗП

Криопреципитат

Тромбомасса

Не более 80 мл/кг

АПТВ, МНО > 1,5 N

Hb < 70 г/л

Фибриноген <1,0 г/л

Тромбоциты < 50000


Цели интенсивной терапии кровопотери (3-4 часа)

• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

• АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (дофамина).

• Уровень гемоглобина более 70 г/л.

• Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.

• Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

• Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

• Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.


Оценка коагулопатии:Тромбоциты менее 50000 в мкл

Фибриноген менее 1 г/л

МНО, АПТВ более чем

в 1,5 раза выше N

ЕстьЕсть НетНет

Заместительная терапия

• СЗП 15-20 мл/кг• Криопреципитат 7-8 доз• Тромбомасса 7-8 доз

Hb менее 70 г/л

Цели интенсивной терапии, проводимой по протоколу не достигаются в течение 4-6 ч

Цели интенсивной терапии, проводимой по протоколу не достигаются в течение 4-6 ч

Потребность в вазопрессорах

Гипоксемия и потребность в ИВЛ

Олигурия

Искать продолжающееся кровотечение и обеспечить

хирургический гемостаз

Антифибринолитики

Валер. Позвольте, ведь вы же самый искусный лекарь в мире! Сганарель. Ой-ой-ой! Лука. Вы же на ноги поставили прорву больных! Сганарель. Господи помилуй!

Валер. Одну женщину целых шесть часов считали мертвой и уже хоронить собрались, а вы дали ей капельку какого-то лекарства, и

она тут же поднялась и стала расхаживать по комнате.

Жан-Батист Мольер. «Лекарь поневоле», 1666

Пока мы не достигли такого уровня…

нужны четкие и ясные протоколы лечения кровопотери в акушерстве…


[email protected]

8 9122471023

Благодарю за внимание!

mailto:[email protected]



Health & Medicine

Терапия кровотери - Куликов