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藥物中毒之藥事照顧經驗分享-5加護病房查房日誌
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案例七
• 阿嘉，請問一下為什麼jusomin(sodium
bicarbonate)可以用來治療三環抗憂鬱藥呢?
• 因為星期天有個病人住進加護病房，主治醫師懷疑是三環抗憂鬱藥中毒，就給jusomin
• 但是病人大夜就走了
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三環抗憂鬱藥(TCA)中毒
Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2015
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藥物動力學腸胃道吸收快
2-8小時達最大濃度吸收
分佈體積大分佈
肝臟代謝半衰期7-58小時
代謝
吸收延長到達最大濃度延長
過量時
無法用利尿或洗腎增加藥物排出
半衰期延長
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臨床表徵-抗膽鹼相關
尿液滯留
散瞳 腸阻塞高溫
竇性心動過速
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臨床表徵-心臟相關
竇性心動過速
傳導異常QRS complex延長PR/QT延長
心收縮力下降導致低血壓
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臨床表徵-中樞相關
混亂 譫妄 幻覺
讓人想睡 癲癇昏迷
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藥師應建議之檢驗
• 例行檢查▫ 心電圖
▫ 血醣
▫ Acetaminophen/salicylate 濃度
▫ 懷孕檢查
• 尿液和血液中TCA濃度?▫ 只能確認是否使用
▫ 毒性和濃度不一定正相關
▫ 藥物干擾(carbamazepine/diphenhydramine/quetiapine)
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臨床處置
• 暢通呼吸道，維持呼吸與循環
• 補水校正低血壓
• 碳酸氫鈉校正心臟血管毒性
• 水分和碳酸氫鈉無效時▫ Alpha接受器的血管加壓劑
norephinephrine
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是否可用physostigmine?
• 不建議使用▫ 因可能惡化心臟功能甚至心臟停止
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碳酸氫鈉使用• 時機▫ QRS interval > 100 msec 或心室心律不整
• 劑量▫ 1 to 2 mEq/kg 快速靜脈輸注
▫ 不論心跳是否緩解，都建議接續使用碳酸氫鈉連續輸注 125-150 mEq 的碳酸氫鈉加在1公升的D5W中
成人用150-250 ml/hr滴注
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何時減量碳酸氫鈉?
• 大部分毒物專家減量時間點▫ 心電圖改變的問題解決時
▫ 約幾小時到幾天
• 四小時內，每小時減少25%的輸注量
• 若QRS再度延長▫ 再次給予快速靜脈輸注及原本輸注的量
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使用碳酸氫鈉要監測什麼?
• 動脈血氧▫ pH目標 7.45-7.55
• 電解質(鈉/鉀)
• 體液是否過多▫ 病人是否水腫
▫ 攝入與排出量
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使用碳酸氫鈉的證據
• 主要是依據動物研究▫ 碳酸氫鈉可縮短QRS interval、改善收縮壓和控制心室心律不整
• 並無隨機前瞻性的人體研究
• 大多數有效的證據來自於臨床經驗
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碳酸氫鈉的好處
• 增加血液中pH
▫ 使藥物成中性，減少藥物和鈉離子通道結合
• 增加細胞外鈉離子▫ 增加心細胞膜的電化學梯度
▫ 可減少鈉離子通道的阻斷
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使用血管加壓劑
• 使用時機▫ 對輸液和碳酸氫鈉無效之低血壓
• 建議使用▫ 直接alpha促進劑
Norepinephrine
可直接抵銷TCA對於alpha接受器的阻斷作用
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腸胃道解毒
• 除非腸阻塞、穿孔或無法保護呼吸道 (昏迷)
• 中毒1-2小時內▫ 活性碳1g/kg (最多50 g)
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抗心律不整治療
• 主流：碳酸氫鈉• 禁忌藥物▫ Class IA (procainamide) and IC
同樣會抑制快速鈉離子通道
▫ Class III (amiodarone) 研究過少 可能導致QTc 延長
▫ Class IB (lidocaine/phenytoin) 曾有研究 但不建議常規使用
▫ 靜脈輸注鈉離子 研究不足
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抗癲癇治療
• 首選：benzodiazepines
▫ 因為中樞GABA接受器抑制減少
• 禁忌藥物▫ Flumazenil
若同時TCAs和benzodiazepines中毒 Flumazenil會降低癲癇閾值
可能導致benzodiazepine-withdrawal seizures
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藥事照顧建議
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觀察相關症狀1鎮靜/癲癇/心跳快/
低血壓/傳導異常/
瞳孔擴張/嘴乾等
檢查評估2心電圖
( QRS duration >100 msec)
監測濃度無效
治療建議3 氣管插管/氧氣
循環低血壓 (晶體溶液/升壓劑)
QRS>100 msec (碳酸氫鈉)
活性碳(2小時內/無腸胃道併發症)
癲癇(benzodiazepines)
