Ολική Ολική ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

(Ενδείξεις, Λάθη, (Ενδείξεις, Λάθη, Αποφυγή)Αποφυγή)

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

1η Ορθοπαιδική ΚλινικήΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»&

Metropolitan Hospital

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

1η Ορθοπαιδική ΚλινικήΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»&

Metropolitan Hospital

ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

Νεοπλασίες Νεοπλασίες

ΚατάγματαΚατάγματα

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις

ΠαραμορφώσειΠαραμορφώσειςς

Ασταθείς κακώσεις Ασταθείς κακώσεις Θ.Μ.Σ.Σ.Θ.Μ.Σ.Σ.

Εκρηκτικό κάταγμα Θ.Μ.Σ.Σ.Εκρηκτικό κάταγμα Θ.Μ.Σ.Σ.

Εκρηκτικό Κάταγμα Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.

Ασταθείς κακώσεις Ασταθείς κακώσεις Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.

Οψιμος Οψιμος αποκατάσταση αποκατάσταση κακώσεων Σ.Σ.κακώσεων Σ.Σ.

Neglected injuryNeglected injury

Ασταθή οστεοπορωτικά εκρηκτικά κατάγματα

Λοιμώξεις Σ.Σ.

TBC

Σταφυλοκοκκική λοίμωξη – επισκληρίδιο απόστημα

Φυματίωση – Σ.Σ.

Εχινόκοκκος – κύστη Σ.Σ.

Σαρκοείδωση

Παραμορφώσεις Σ.Σ.Παραμορφώσεις Σ.Σ.

Χειρουργική τεχνική κατά Gaines, et al Spine 1985

ΣυγγενήςΚυφοσκολίωση

1ο Στάδιο

•Σωματεκτομή•Αφαίρεση δυο κορυφαίων σπονδύλων

2ο Στάδιο

•Οπισθία Σπονδυλοδεσία με σύστημα διαυχενικών κοχλιών και ράβδων

Νεοπλασίες Σ.Σ.Νεοπλασίες Σ.Σ.

ΚαλοήθειςΚαλοήθεις

ΚακοήθειςΚακοήθειςΠρωτοπαθείςΠρωτοπαθείς

ΜεταστατικέςΜεταστατικές

Εντόπιση

Τύπος νεοπλασίας

Πολλαπλούν μυέλωμα

Οστεοειδέςοστέωμα

ΜετάστασηCA μαστού

Μονήρης vs Πολλαπλών εντοπίσεων

Πολλαπλές εντοπίσεις

Μονήρηςεντόπιση

Επιθετική αντιμετώπισηΕπιθετική αντιμετώπιση

ΑΑποσυμπίεση νωτιαίου μυελού ποσυμπίεση νωτιαίου μυελού σε ασθενή με σε ασθενή με Karnofsky Score Karnofsky Score 1010

en block en block εκτομή καλοήθους εκτομή καλοήθους όγκου όγκου Grade 1Grade 1 ή ή 2 2

Total en block Total en block εκτομή εκτομή μεταστατικού μεταστατικού CaCa

Τύπος χειρουργικής επεμβάσεωςΤύπος χειρουργικής επεμβάσεωςΑΑποσυμπίεσηποσυμπίεσηΑποσυμπίεση Αποσυμπίεση –– σπονδυλοδεσίασπονδυλοδεσίαDebulkingDebulkingPiecemeal Piecemeal εκτομήεκτομήEn block En block εκτομή (οριακή ή εκτομή (οριακή ή ευρεία)ευρεία)

Global Spine Tumor Study Group

Ολική ΣπονδυλεκτομήΟλική Σπονδυλεκτομή

Stener 1971Stener 1971

Stener and Johnsen 1971Stener and Johnsen 1971

Sundaresan et al 1988Sundaresan et al 1988

Roy-Camille et al 1990Roy-Camille et al 1990

Boriani et al 1994Boriani et al 1994

Tomita et al 1994 Tomita et al 1994

Total en Bloc spondylectomy (TES) Total en Bloc spondylectomy (TES) for solitary spinal metastasesfor solitary spinal metastasesInt. Orthopedics, 1994Int. Orthopedics, 1994

Ολική σπονδυλεκτομή κατά Ολική σπονδυλεκτομή κατά TomitaTomita

Total en Bloc Spondylectomy (TES)Total en Bloc Spondylectomy (TES)

ΕπιβλαβέςΕπιβλαβές

Μη ωφέλιμοΜη ωφέλιμο

ΩφέλιμοΩφέλιμο

Ασυμπτωματική,ΑνενεργήςΑσυμπτωματική,Ανενεργής Ανευρυσματική κύστη Θ11 , 65 άνδρας, Ανευρυσματική κύστη Θ11 , 65 άνδρας, ΑΥ,ΣΔΑΥ,ΣΔ

Πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα σώματος Ο3, 40 Πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα σώματος Ο3, 40 γυναίκαγυναίκα

Meta Ca Meta Ca Πνεύμονα, Πνεύμονα, Θ4 Θ7, Θ4 Θ7, meta meta ήπαρΧ6, ήπαρΧ6, 72 72 ανδρας, ανδρας, Karnofsky 20Karnofsky 20

Ενδείξεις Ολικής Ενδείξεις Ολικής (En Block) (En Block) ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

ΠΠρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι σταδίου Ι και ΙΙρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι σταδίου Ι και ΙΙ

ΕΕπιθετικοί καλοήθεις όγκοι σταδίου 3 (πιθετικοί καλοήθεις όγκοι σταδίου 3 (GCT)GCT)

ΜΜεμονωμένες μεταστάσεις με μακρό προσδόκιμο επιβίωσηςεμονωμένες μεταστάσεις με μακρό προσδόκιμο επιβίωσης

Μεταστατική Νόσος ΣΣΜεταστατική Νόσος ΣΣΕνδείξεις Ολικής Ενδείξεις Ολικής En Block En Block ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

Tomita’s suggestions according to prognostic Tomita’s suggestions according to prognostic scorescore2-3 : 2-3 : wide excisionwide excision

4-5 : 4-5 : marginalmarginal or or intralesional excisionintralesional excision

6-7 : 6-7 : palliative surgerypalliative surgery

8-10 : 8-10 : non-surgical non-surgical supportive caresupportive care

Tokuhashi’s suggestions according to prognostic Tokuhashi’s suggestions according to prognostic scorescore12–15 : 12–15 : excisional excisional

9–11 : 9–11 : palliative surgery palliative surgery

<8 : <8 : conservative managementconservative management

Tomita: Spine 26: 2001

Ανατομικοί Περιορισμοί Ανατομικοί Περιορισμοί Ολικής Ολικής En Block En Block ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

Τοπική υποτροπή εξαιτίας υπολοιπόμενης Τοπική υποτροπή εξαιτίας υπολοιπόμενης νόσου νόσου VsVs επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα

διεχγειρητικάδιεχγειρητικά

Talac et al, Relationship between surgical margins and local recurrence in sarcomas of the spine, CORR 397:127 - 132

Tomita et al,J Orthop Sci (2006) 11:3–12

Επανεπέμβαση λόγω τοπικής υποτροπήςΕπανεπέμβαση λόγω τοπικής υποτροπής

ΕΕξαιρετικά δύσκοληξαιρετικά δύσκολη

ΜΜετεχγειρητικές ουλές με συμφύσεις ετεχγειρητικές ουλές με συμφύσεις στις παρακείμενες ευγενείς δομές στις παρακείμενες ευγενείς δομές (μήνιγγα, αορτή, κοίλη φλέβα)(μήνιγγα, αορτή, κοίλη φλέβα)

Συνεπώς αποφασιστικής είναι Συνεπώς αποφασιστικής είναι σημασίας η πσημασίας η πρώτη επέμβαση - ρώτη επέμβαση - εκτομήεκτομή

Talac et al, Relationship between surgical margins and local recurrence in sarcomas of the spine, CORR 397:127 - 132

The two theories need not be mutually exclusive

Επιβίωση μετάΕπιβίωση μετά ολική en block σπονδυλεκτομή ολική en block σπονδυλεκτομή

Tomita et al,J Orthop Sci (2006) 11:3–12

Ανατομικοί ΦραγμοίΑνατομικοί Φραγμοί

ΠΠρόσθιος Επιμήκης ρόσθιος Επιμήκης ΣύνδεσμοςΣύνδεσμος

Οπίσθιος Επιμήκης Οπίσθιος Επιμήκης ΣύνδεσμοςΣύνδεσμος

Ενδοκαναλικό Περιόστεο Ενδοκαναλικό Περιόστεο

Ωχρός σύνδεσμοςΩχρός σύνδεσμος

Περιόστεο πετάλουΠεριόστεο πετάλου

Περιόστεο ακανθώδους Περιόστεο ακανθώδους αποφύσεωςαποφύσεως

ΜΜεσακάνθιος Σύνδεσμοςεσακάνθιος Σύνδεσμος

Επακάνθιος ΣυνδεσμοςΕπακάνθιος Συνδεσμος

Χόνδρινο τμήμα τελικής Χόνδρινο τμήμα τελικής πλάκαςπλάκας

Πηκτοειδής πυρήναςΠηκτοειδής πυρήνας

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΧειρουργική ΤεχνικήΧειρουργική Τεχνική

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

ΠροσπέλασηΠροσπέλασηΟπίσθιαΟπίσθια

TESTES από Ο4 και πάνω σε όγκους που από Ο4 και πάνω σε όγκους που δεν έρχονται σε επαφή με τα μεγάλα αγγεία δεν έρχονται σε επαφή με τα μεγάλα αγγεία (Τύπου 3 (Τύπου 3 –– 4 κατά 4 κατά WW.W.B..W.B.) )

ΑΑπευθείας έλεγχος του νευρικού σωλήνα πευθείας έλεγχος του νευρικού σωλήνα

Διπλή προσπέλαση Διπλή προσπέλαση

ΠΠρόσθια-Οπίσθια ρόσθια-Οπίσθια ((Τύπου 5-6Τύπου 5-6 κατά κατά W.W.B.)W.W.B.)

ΣΣτενή επαφή με μείζονα αγγείατενή επαφή με μείζονα αγγεία

Οπίσθια- Πρόσθια Οπίσθια- Πρόσθια ΓΓια όγκους Ο5 (αδύνατη η οπίσθια ια όγκους Ο5 (αδύνατη η οπίσθια προσπέλαση λόγω των λαγονίων πτέρυγων και προσπέλαση λόγω των λαγονίων πτέρυγων και του οσφυοιερού πλέγματος)του οσφυοιερού πλέγματος)

Πρόσθια προσπέλασηΠρόσθια προσπέλαση

ΕμφυτεύματαΕμφυτεύματα

Bone Bone a)Iliac crestb)Fibulac)Ribd)Vascularized

bone graft

Kaneda Kaneda 19791979

TitaniumTitanium – –

MeshMesh

CylinderCylinder

MESHMESH (cylinder) (cylinder)

-- M.O.S.SM.O.S.S. .

ExpandablExpandable cages e cages

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΠροσπέλασηΠροσπέλαση

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

Οστεοτομίες αυχένων ή πετάλουμε ειδικό πριόνι (T-Saw) με εξαιρετικά

λεπτή διάμετρο 0,5 mm

En block εκτομή οπίσθιων στοιχείων

Οστεοτομία σώματος δια των δίσκων

En block μετακύλιση σπονδυλικού σώματος και αφαίρεση αυτού

Τοποθέτηση πρόσθιου κλωβού με μοσχεύματα, συναρμολόγηση

υλικών οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΔιεγχειρητικοί ΚίνδυνοιΔιεγχειρητικοί Κίνδυνοι

Μη ελεγχόμενη αιμορραγίαΜη ελεγχόμενη αιμορραγία

Τραυματισμός μεγάλων αγγείων Τραυματισμός μεγάλων αγγείων

Τραυματισμός - βλάβη Ν.Μ.Τραυματισμός - βλάβη Ν.Μ.

Πιθανή επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα Πιθανή επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα (οστεοτομία αυχένα)(οστεοτομία αυχένα)

ΠΠλήρης αστάθειαλήρης αστάθεια

Μη ελεγχόμενη αιμορραγίαΜη ελεγχόμενη αιμορραγία

Προεγχειρητικός Προεγχειρητικός εμβολισμόςεμβολισμός - -stentstent

Υποτασική αναισθησίαΥποτασική αναισθησία

Κόλλα ινικής στον Κόλλα ινικής στον επισκληρίδιο χώροεπισκληρίδιο χώρο

Τραυματισμός Τραυματισμός ΜΜεγάλων εγάλων ΑΑγγείων γγείων

Θ1-Θ4 λιγότερο πιθανό να Θ1-Θ4 λιγότερο πιθανό να τραυματιστεί η άζυγος ή η αορτήτραυματιστεί η άζυγος ή η αορτή

ΠΠροσοχή στην ΟΜΣΣ με λόρδωσηροσοχή στην ΟΜΣΣ με λόρδωση

ΑΑπολίνωση των τμηματικών πολίνωση των τμηματικών αρτηριώναρτηριών (tethering) (tethering)

ΣΣπονδυλική σπάτουλα πονδυλική σπάτουλα (επαναδιαμερισματοποίηση)(επαναδιαμερισματοποίηση)

Τραυματισμός – Τραυματισμός – ΒΒλάβη λάβη Νωτιαίου ΜυελούΝωτιαίου Μυελού

ΑΑτραυματικός χειρισμός ΝΜτραυματικός χειρισμός ΝΜ

(ΟΧΙ παρεκτόπιση,περιστροφή, ελκυσμό, τραβηγμα ριζών)(ΟΧΙ παρεκτόπιση,περιστροφή, ελκυσμό, τραβηγμα ριζών)

Κυκλοτερής (360) αποσυμπίεσηΚυκλοτερής (360) αποσυμπίεση

ΑΑπολίνωση αρτηριών πολίνωση αρτηριών –– AAρτηρία ρτηρία AdamkiewiczAdamkiewicz

Doita M et al; Clin Orthop Relat Res. 2002 Dec;(405):175-81.Anterior spinal artery syndrome after total spondylectomy of T10, T11, and T12.

Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15;35(22):E1187-92.Does interruption of the artery of Adamkiewicz during total en bloc spondylectomy affect neurologic function?Murakami H, Kawahara N, Tomita K, Demura S, Kato S, Yoshioka K.

Κίνδυνος επιμόλυνσης με καρκινικά κύτταρα Κίνδυνος επιμόλυνσης με καρκινικά κύτταρα –– υπολοιπόμενης νόσουυπολοιπόμενης νόσου

T-Saw T-Saw (0,5 mm) - (0,5 mm) - Diamond T-SawDiamond T-Saw

Ελαχιστοποιεί το Ελαχιστοποιεί το debrisdebris

Μειώνει τον αριθμό των διασπειρώμενων Μειώνει τον αριθμό των διασπειρώμενων καρκινικών κυττάρων ακόμα και όταν κόβει δια καρκινικών κυττάρων ακόμα και όταν κόβει δια μέσου της βλάβηςμέσου της βλάβης

‘‘EEκπλυση αρχικώς με απεσταγμένο νερό για κπλυση αρχικώς με απεσταγμένο νερό για 2,5 λεπτά2,5 λεπτά ( (αυξάνεται η όσμωση, αύξηση της αυξάνεται η όσμωση, αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης) και μετά με διαπερατότητας της μεμβράνης) και μετά με διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης CisplatinumCisplatinum (0,5(0,5 mg/ ml) mg/ ml) για άλλα 2,5 λεπτά για άλλα 2,5 λεπτά

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΟ ρόλος της πλοήγησηςΟ ρόλος της πλοήγησης

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή::

Επιλογή κατάλληλων ασθενών Επιλογή κατάλληλων ασθενών που δύναται να ωφεληθούνπου δύναται να ωφεληθούν

Επιμήκυνση χρόνου Επιμήκυνση χρόνου ζωής λόγω ριζικόζωής λόγω ριζικότερης τερης αντιμετώπισης του παθολογικού αντιμετώπισης του παθολογικού υποστρώματοςυποστρώματος

Καλύτερη ποιότητα ζωήςΚαλύτερη ποιότητα ζωής

Απαιτείται ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία Απαιτείται ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία και και

Συνεργασία πολλών συναφών ειδικοτήτωνΣυνεργασία πολλών συναφών ειδικοτήτων

University Hospital “ATTIKON”