МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. Х.А. ЯСАВИ, Г.ШЫМКЕНТ

ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР, Г.ШЫМКЕНТ

д.м.н. Абдурахманов Б.А.

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ В

КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА У

БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В экономически развитых странах ЦП входит в число

шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет,

составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения.

Наиболее грозным осложнением ПГ и доминирующей

причиной смерти у больных ЦП является кровотечение из

ВРВПЖ, летальность при котором составляет 50-60%, а при

декомпенсированной функции печени достигает 76-78%. В

настоящее время хирургия ПГ характеризуется

совершенствованием миниинвазивных методов.

Другим серьезным осложнением ЦП является

диуретикорезистентный асцит, который развивается у 85%

больных на поздних стадиях болезни. После развития ДРА до

50% больных умирают в течение 6 мес., а средняя

продолжительность жизни составляет не более трех лет.

Из применяющихся методов можно будет выделить

ортотопическую пересадку печени - как радикальный способ

коррекции портальной гипертензии. Однако до настоящего

времени ОТП в России и Казахстане не получила должного

развития в силу целого ряда обстоятельств, в основном

организационного и экономического характера, и есть все

основания полагать, что еще достаточно длительное время

она будет оставаться элитарной хирургической операцией.

Также, к сожалению, вряд ли следует ожидать, что

такая дорогостоящая и высокотехнологичная методика, как

трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное

шунтирование (TIPS), найдет широкий выход

в практическую медицину в ближайшее время. Следует

учесть, что TIPS технически сложная манипуляция,

требующая дорогостоящего оборудования и специальной

подготовки врачей по эндоваскулярной хирургии.

. Сосудистые портосистемные шунты,

преследующие цель отведения крови из воротной

вены в нижнюю полую, не всегда возможны и

показаны. Нередко они приводят к печеночной

недостаточности и постшунтовой энцефалопатии и не

продлевают жизнь больного.

Портосистемное шунтирование является

операцией выбора в основном для группы А по

Чайлду, без признаков активности и

удовлетворительных признаков центральной и

печеночной гемодинамики.

ЗАДАЧА ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность и исследовать результаты

хирургического лечения

диуретикорезистентного асцита с применением

перитонеальных порт-систем Celsite® у больных с

суб- и декомпенсированным циррозом печени и

портальной гипертензией

Поставленная задача была решена проведением экспериментально-

клинического исследования в 3 этапа:

1. Разработать ускоренную модель развития экспериментального ЦП

с синдромом ПГ. Оценить результаты хирургической декомпрессии

портального кровотока при экспериментальном ЦП с синдромом

ПГ с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-

системы (ИПС) Celsite®.

2. Оценить эффективность и исследовать результаты хирургического

лечения диуретикорезистентного асцита с применением ППС

Celsite®.

3. Детально изучить и оценить эффективность портокавального

шунтирования (ПКШ) с применением ИПС Celsite® для

декомпрессии портального бассейна на основании изучения

состояния гомеостаза, ангиоархитектоники и гемодинамики

портального бассейна, в том числе динамики состояния вен

пищевода.

Схема строения и набор полностью имплантируемой порт-системы

Celsite®:

1-силиконовая мембрана; 2 – покрытие из специального материала

(эпоксидная смола или пластик-полисульфон); 3 – титановая камера; 4 –

муфта, соединяющая канюлю порта с катетером; 5 – катетер силиконовый

или полиуретановый; 6 – канюля порта

Имплантация перитонеальных порт-систем

Эффективность операции оценивалась путем сопоставления

до- и послеоперационных показателей изменения окружности

живота (периметр на уровне пупка), массы тела больных,

количества выделяемой за сутки мочи, клинических анализов и

биохимических тестов. Для контроля уменьшения асцита

больных ежедневно взвешивали натощак, проводили

стандартные измерения периметра живота. Уменьшение или

исчезновение асцита документально констатировалось

ультразвуковым исследованием.

Имплантацию ППС проводили в условиях операционной или

манипуляционной по методике, описанной Егиевым В.Н. и др.

(2004). Для ее проведения необходимым является наличие

рентгеноскопического электронно-оптического

преобразователя, раствора рентгеноконтрастного вещества.

Использовали катетеры, изготовленные из силикона, со

значительно большим диаметром – около 5 мм, c

множественными перфорациями на протяжении. На катетере

имеются две «функциональные» манжеты для его прочной

фиксации к окружающим ткaням.

Методика имплантации ППС заключалась в следующем:

визуально определяли зону предполагаемого вмешательства с

измерением длины катетера.

Имплантацию ППС проводили в условиях операционной или манипуляционной.

Для ее проведения также необходимым является наличие рентгеноскопического

электронно-оптического преобразователя, раствор рентгеноконтрастного вещества.

Подготовка инструментария и определение положения установки

ППС

Под местной анестезией проводится пункция брюшной полости по

белой линии на 2-4 см ниже пупка

После получения асцитической жидкости в шприце, в брюшную полость

последовательно вводится металлический проводник и интрадьюсер,

игла извлекается

Путем инфузии и эксфузии шприцем c физиологическим раствором проверяется его

проходимость и правильность стояния в брюшной полости. Удаляется центральная (каркасная)

часть интрадьюсера. Через оставшуюся тонкостенную разрушаемую составляющую часть

интрадьюсера или же по металлическому проводнику внутрибрюшинно вводится катетер ППС

Перед окончательной имплантацией, проколов мембрану порта иглой

«Губера», путем введения и частичной аспирации физиологического

раствора через шприц, еще раз контролируют нахождение катетера в

брюшной полости и его бесперебойное функционирование

При необходимости повторно контролируют положение катетера с

помощью рентгенологического электронно-оптического преобразователя

Компьютерная томография ППС, установленной в брюшную полость

При необходимости повторно контролируют положение катетера с

помощью рентгенологического электронно-оптического преобразователя

Компьютерная томография ППС, установленной в брюшную полость

Игла Губера установлена в порт-систему

В последующем к порт-системе подключается система для трансфузии

одноразового пользования, проведенная через инфузомат Braun FMS,

венозный конец которой соединяли с подключичной веной.

Реинфузию асцитической жидкости проводили со скоростью 15-20 мл

в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, для

профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и

перераспределения введенной жидкости. Аутоасцитореинфузию

осуществляли ежедневно, в объеме 1,5-2,5 л, дробно, дозированно, с

учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных

(Патент РФ №2368396).

Сравнительный анализ результатов ППС (26 больных) и

перитонеовенозных шунтов клапаном Левина (42 больных) показал:

Хороший результат оперативного лечения достигнут у 10 (38,5%)

больных 1-й группы и у 9 (21,4%) больных 2-й группы, при этом на фоне

удовлетворительного самочувствия с нормализацией аппетита, сна и

стула отмечался адекватный диурез без стимуляции, асцит отсутствовал

(р=0,214).

Незначительный асцит с адекватным диурезом на фоне приема

диуретиков расценили как удовлетворительный, который выявлен

соответственно в 13 (50%) и 16 (38,1%) наблюдениях (р=0,331).

К неудовлетворительному результату отнесены случаи

нарастания асцита с повторными лапароцентезами, отсутствие диуреза

при стимуляции диуретиками и отдаленными осложнениями (тромбоз

или инфицирование имплантата), что отмечено у 2 (7,7%) больных 1-й и

у 5 (11,9%) больных 2-й группы.

С целью профилактики осложнений в виде токсикоаллергических

реакций асцитореинфузии проводили после облучения асцитической

жидкости низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером аппаратом ЛГ-

75, через волновод мощностью на выходе 10 мВт с экспозицией 10–15

минут, длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме (Патент РФ

№ 2376039).

Средний срок функционирования ППС – 340 дней, максимальный срок

прослежен до 62 месяцев Из 42 больных, которым имплантированы ППС,

локальные инфекционные осложнения в виде воспаления клетчатки в области

ложа порта отмечены y 2 (4,8%). Процесс удалось купировать

консервативными мерами, и эксплуатация была продолжена. Нарушения

функции катетера, когда эвакуация асцитической жидкости на момент

обращения амбулаторного больного оказывалась невозможной, отмечена в 5

(11,9%) наблюдениях. Причиной которой являлось прикрытие перфораций

катетера анатомическими образованиями брюшной полости (сальником,

петлями кишки). Путем инфузии и эксфузии физиологического раствора во

всех случаях удалось восстановить эвакуацию асцитической жидкости. Случаи

запоздалого обращения больных на курс аутоасцитореинфузии явились

причиной просачивания жидкости помимо катетера и приемной камеры ППС c

имбибицией подкожной клетчатки у 3 (7,1%) пациентов. Регулярное

опорожнение брюшной полости c целью уменьшения внутрибрюшной

компрессии разрешило данное осложнение. Нарушение ухода за ППС на

фоне серьезных интеркуррентных заболеваний обусловили возникновение

перфорации кишки с развитием перитонита в 1 наблюдении. Проведенная

операция с санацией брюшной полости и ушиванием дефекта кишечника

оказалась безуспешной, отмечен летальный исход.

Из 42 оперированных с ППС выписаны из клиники 41. В

различные отдаленные сроки послеоперационного периода нами

повторно госпитализированы и обследованы 37 больных. За

период наблюдения (5 лет) из 37 , умерло 14 (37,4%) больных.

Из них у 4 больных причиной смерти явилось пищеводное

кровотечение. 8 больных умерли от прогрессирования ПН, у 2

больных причиной смерти явились сопутствующие заболевания,

не связанные с печеночной патологией. Пятилетняя

выживаемость составила 62,6%.

1. Проведенные исследования доказали возможность моделирования

цирроза печени в эксперименте по ускоренной методике путем

эмболизации ветвей воротной вены в комбинации с дополнительной

перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода.

2. Имплантация инфузионной порт-системы Celsite® при

экспериментальном циррозе печени с синдромом портальной

гипертензии позволяет провести эффективную декомпрессию

портального бассейна, где уже на протяжении первой недели на фоне

достоверного снижения давления в портальном русле с 269,3±17,8 до

157,4±26,5 мм вод. ст. (р=0,001) прослеживается тенденция к

нормализации функции гепатобилиарной системы, что

подтверждается данными клинико-лабораторных анализов.

ВЫВОДЫ

3. Проведение превентивной эмболизации селезеночной артерии у

больных с диуретикорезистентным асцитом как этап предварительной

частичной декомпрессии портального бассейна в ряде случаев

обусловило исчезновение варикозно расширенных вен пищевода и

желудка, улучшение клинико-лабораторных показателей, уменьшение

размеров селезенки, гиперспленизма. У 81,3% больных отмечены

постепенный регресс и исчезновение асцита на фоне проведения

комплексной мочегонной терапии или приема диуретиков, по

необходимости, с увеличением суточного диуреза с 590,0±120,0 мл до

1,2±0,4 л (р=0,154) после ЭСА и до 2,3±0,4 л (р=0,001) после

имплантации ППС.

ВЫВОДЫ

4. Коррекция диуретикорезистентного асцита при циррозе печени с

использованием перитонеальной порт-системы – это эффективный,

малоинвазивный метод, который заметно снижает осложнения в

ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с

перитонеовенозным шунтированием: 26,2% против 64,3% (р=0,007).

Этот метод также может явиться альтернативой существующим

способам перитонеовенозного шунтирования в лечении

диуретикорезистентных форм асцита. Отмечено улучшение

отдаленных результатов и выживаемость в группе пациентов после

перитонеальной порт-системы по сравнению с больными с

перитонеовенозным шунтированием (1 год – 86,5 и 67,8% (р=0,634), 3

года – 72,9 и 50,0% (р=0,061), 5 лет – 62,6 и 35,7% (р=0,031),

соответственно по группам).

ВЫВОДЫ