Когда нет сил терпеть…

Есть ли повод обратиться к врачу?

или

Часто ли пациенты обращаются к врачу с жалобами на нарушения мочеиспускания?

Какие симптомы нарушенного мочеиспускания являются самыми частыми при обращении к врачу?

С какими заболеваниями чаще всего связано нарушение мочеиспускания?

Многие ли пациенты считают, что нарушения мочеиспускания это болезнь?

Нарушения мочеиспусканияКак вы думаете…

Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит)

Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы (ДГПЖ)

Гиперактивный Мочевой Пузырь (ГАМП)

Причины нарушений мочеиспускания:

Острый цистит

инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно

локализующийся в его слизистой оболочке1

1. Шаплыгин Л.В. Комплексная терапия хронического цистита у женщин. Урология. 2010; 4: 29-33

Основные симптомы острого цистита

•Боли и рези внизу живота

•Частое и болезненное мочеиспускание

•Мочеиспускание малыми порциями

•Повышение температуры до 37 – 37,5С

•Помутнение мочи, изменение ее цвета,

наличие крови в моче

Диагностика цистита

Основывается на :

1. Выявлении основных симптомов заболевания

2. Данных лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, общий и бактериологический анализы мочи)

3. Данных инструментальных методов исследования (УЗИ)

проводится антибактериальными препаратами, в зависимости от

чувствительности микроорганизмов, вызвавших

воспалительный процесс (поэтому лечение должно быть назначено

высококвалифицированным специалистом)

Лечение острого цистита

Аденома простаты (аденома предстательной железы), или ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы)

— это медицинский термин, обозначающий увеличение предстательной железы.

Аденома простаты

Слабый поток мочи. Длительное ожидание перед

началом мочеиспускания. Прерывания во время

мочеиспускания. Напряжение при мочеиспускании. Учащенное мочеиспускание. Увеличенная частота

мочеиспускания ночью (никтурия). Отсутствие полного опорожнения

мочевого пузыря.

Основные симптомы ДГПЖ

Динамическое наблюдение (когда отсутствуют симптомы заболевания и нет признаков прогрессии)

Медикаментозное лечение (проводится препаратами, улучшающими отток мочи уменьшающими объем предстательной железы (по назначению уролога)

Хирургическое лечение (проводится при наличии осложнений)

Основные принципы терапии ДГПЖ

комплекс симптомов, включающий:

наличие непреодолимого позыва к мочеиспусканию

в сочетании с недержанием мочи и без него

сопровождающийся дневным и ночным учащенным мочеиспусканием

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)

Как описывают свою проблему пациенты?

«непослушный» мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает: сокращается и опорожняется когда ему заблагорассудится»

Признаки заболевания.Здоровый и

Гиперактивный мочевой пузырь.

Вмещает 300-500 мл мочи Мочеиспускания: < 8 раз в

день Отсутствие ночных

мочеиспусканий Позыв м.б. сдержан

Мочеиспускания: > 8 раз в день Более 2 мочеиспусканий за ночь Наличие ургентности

(внезапный, непреодолимый, трудно сдерживаемый позыв к мочеиспусканию)

Pfisterer MH-D, et al. Neurourol Urodyn. 2007;26:356-361.Wein AJ. Am J Manag Care. 2000;6(11 suppl):S559-S564.Wein AJ, et al. J Urol. 2006;175(3 pt 2):S5-S10.

Эпидемиология

Общая распространенность симптомов ГМП 12 – 22%1,2.

Лишь 4 – 6,2% больных с симптомами ГМП обращаются за помощью к специалистам.2

1. Гориловский М.Л., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. РМЖ; том 13; №25; 2005: с. 1691-16942. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Гиперактивный мочевой пузырь: эпидемиология, диагностика, сравнительная оценка медикаментолзной терапии. Фарматека, №16(93) 2004: с.26-29.

Распространенность ГМП и других заболеваний

(США)

Болезнь Альцгеймера

Диабет

Остеопороз

Астма

ГАМП

Сердечные-сосудистые*

Артрит

Хронический синусит

Заболевание Число больных, млн

5

9

10

15

17

21

33

37

* За исключением гипертонии

Payne CK. Campbell’s Urology Updates. 1999;1:1-20. Evans DA et al. Milbank Q. 1990;68:267-289. Bureau of the Census, Population Estimate Data, 1995.National Institutes of Health. Osteoporosis and Related Bone DiseasesNational Resource Center. Osteoporosis Overview.National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 10(199):1998.

В США количество пациентов с ГМП, не

получающих лечение, составляет 71%

National Overactive Bladder Evaluation 2002

7,8 млн. Россиян имеют симптомы ГМП

5,9 млн(75%)

1,8 млн

40 тыс

60 тыс

1,9 млн

не диагносцировано не получают терапиюМ-холиноблокаторы лечатся неправильно

*ГосКомСтат**Школьников 2007; ***IMS 2009

Russia: Urology Business Unit / August 2010

Продолжительность терапии: 90 дней

Лечение получает

только 1,3% пациентов!

Большинство пациентов пытаются самостоятельно

справиться с симптомами ГМП и не обращаются к врачу:

- из-за неловкости: «.....стесняюсь обсуждать проблему»;

- считают, что это естественно при старении: «.....нормально для моего возраста»;

- не знают, что существует лечение: «.....лечение не поможет»

Распространенность заболевания

увеличивается с возрастом.

1, Гориловский М.Л., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. РМЖ; том 13; №25; 2005: с. 1691-16942. Verner P. Tolterodin – profile leciv. Farmakologie 2005; 5; 464-469

Снижение качества жизни у пациентов с ГАМП по сравнению с общей популяцией.1

ГАМП существенно ухудшает качество жизни

пациентов.

Pamela I. Ellsworth, Liann N. Handel. Overactive bladder – etiology, diagnosis and impact. http://emedicine.medscape.com/article/459502-overview

Физическое функционирование

• Ограничение физической активности

• Дискомфорт из-за влажности белья

• Неприятный запах

• Раздражение кожи, изъязвления

• Привязанность к помещениям с туалетом

• Падения

• Бессонница

• Дегидратация

Социальные проблемы

• Сокращение социального общения/ увеличение социальной изоляции

• Ограничение поездок, путешествий (доступность туалета)

• Ограничение занятий/хобби

Психологические проблемы

• Потеря независимости, чувство постоянной привязанности к дому

• Страх потери контроля над мочевым пузырем, страх оказаться в неловком положении

• Боязнь стать обузой• Потеря чувства собственного

достоинства, заниженная самооценка• Депрессии• Суицид• Влияние на карьеру

Сексуальные проблемы

• Избегание сексуальных контактов

Работа/Финансовые проблемы

• Отсутствие на работе• Сниженная

продуктивность• Потеря работы• Смена работы• Ухудшение

взаимоотношений на работе

• Финансовые потери

Замкнутый круг проблем при потере контроля над мочеиспусканием

Социальные, домашние, физические, сексуальные

и психологические проблемы

ДЕПРЕССИИ

ОТСУТСТВИЕ НА

РАБОТЕ

ИЗОЛЯЦИЯ

КОМПЛЕКС ВИНЫ

Нарушения мочеиспускания не убивают, они просто крадут нашу жизнь.1

Дж. Браун

Заболевания, сопутствующие гиперактивному мочевому пузырю.2

1. Балан В.Е. Школа п уходу за больными. Аптечный вестник Вита. №9(86), сентябрь 2007: с.9.2. Joahim W Thuroff. OAB Evidence from the Urologist’s Perspective. European Urology Supplements.

2(2003): 10-15.

Типы недержания мочи

Смешанное Сочетание

императивного со стресовым

СтрессовоеПотеря мочи

вследствие резкого

повышения внутрибрюшного давления (смех,

кашель, чихание, и т.д.)

• Уретральное давление

•Повышение внутрибрюшного давления

• Сокращение детрузора

Ургентное недержание мочи

(ГАМП) – непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным

позывом (после неотложного

позыва)

Стрессовое недержание мочи

ЖЕНЩИНЫ1

Длительные роды Эстрогенная

недостаточность Повышенная масса тела Работа, связанная с

подъемом тяжести Курение

МУЖЧИНЫ2,3

• Хирургическое лечение рака простаты

• Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии простаты

Предрасполагающие факторы:

1. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006; 367: 5767.2. Klingler HC, Marberger M. Incontinence after radical prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 2006; 16: 60 64. 3. Wadie BS, Shehab El-Dein AB, Mosbah A, et al. A 2-year follow-up after rotoresection of the prostate: a prospective study. BJU Int 2005; 96: 828830.

Гиперактивный мочевой пузырь

УРГЕНТНОСТЬ

• Присутствует обязательно!!!

Учащенное мочеиспускание

Ургентное недержание мочи

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61: 3749.2. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 2837.

Гиперактивный мочевой пузырь: факторы риска

ВозрастСахарный диабетМочевая инфекцияКурениеОжирение (индекс массы тела >30 kг/м2)Тазовая хирургияУ пожилых:

ЗапорыОграничение в движенииКогнитивные нарушенияПрием препаратов, в т.ч. диуретиков

Freeman & Adekanmi. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19: 829841.

Cardozo L, Robinson D. Urology 2002; 60 (Suppl 5A): 6471.

Гиперактивный мочевой пузырь: патофизиология

Во время наполнения мочевого пузыря происходят непроизвольные сокращения детрузора

Abrams. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 2837.

Мочеточник

Детрузор

Устье мочеточникаМочепузырныйтреугольник

Диагностика ГМП

1. Дневник мочеиспусканий2. Осмотр

• общий физикальный, неврологический статус

• бимануальный влагалищный/ректальный

• кашлевая проба3. Лаборатория

• Анализ мочи• Анализ крови

4. Дополнительные обследования (КУДИ и др)

Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

На приеме у уролога

АнамнезСбор анамнеза является первичным методом

обследования и должен включать в себя следующее:

Происхождение и длительность наличия симптомов нижних мочевых путей (СНМП)

Хирургический анамнез – особенно мочеполовой

Акушерский анамнез у женщин Статус заболевания Медикаментозная терапия Сексуальная функция Функция кишечника

Физикальное обследование

Неврологический осмотр Пальпация мочевого пузыря Кашлевой тест и тест с натуживанием Влагалищный осмотр

При влагалищном исследовании определяется положение уретры и шейки мочевого пузыря, наличие цистоцеле и уретроцеле.

Пальцевое ректальное исследование

Staskin et al. In: 3rd International Consultation on Incontinence, 2005.Abrams et al. Urology 2003; 61: 3749.

Заполнение дневника мочеиспусканий

Диагностические манипуляции

Первичное звено (уролог поликлиники):

Анализ мочи (для исключения диабета, гематурии)

Посев мочи (для исключения бактериальной инфекции)

УЗИ (для исключения опухолей или камней мочевого пузыря)

Урофлоуметрия Используется для оценки скорости и объёма мочеиспускания. После мочеиспускания измеряют объём мочи, оставшейся в мочевом

пузыре.

Цистометрия Используется для оценки накопительной (удерживающей) функции

мочевого пузыря, для оценки мышечного тонуса мочевого пузыря, для оценки возникновения адекватного позыва к мочеиспусканию.

Электромиография Тест позволяет оценить сократимость мышц, отвечающих за

мочеиспускание.

Исследование давление поток Метод определения взаимоотношений между скоростью потока мочи и

давлением в мочевом пузыре при мочеиспускании путем их регистра ции во время опорожнения мочевого пузыря

Видео цистоуретрография Тест даёт видео изображение движения мочи по мочевым путямПозволяет определить блокирование и другие проблемы

Профилометрия подтип КУДИ, который позволяет регистрировать давление в различных

отделах мочеиспускательного канала. может быть использован в диагностике аденомы простаты, стриктур

уретры и проч.

Комлексное уродинамическое исследование (КУДИ)

Выводы

У пациентов с СНМП обследование начинается со сбора анамнеза, физикального обследования и анализа мочи для исключения иных патологий

Пациенты с неэффективностью лечения подвергаются дополнительному обследованию, включая уродинамическое исследование

Уродинамическое обследование оценивает функцию мочевого пузыря при накоплении и мочеиспускании

Что надо учитывать при диагностике ГАМП

Субъективная оценка: Ургентность: данный симптом является

ощущением и зависит исключительно от степени восприятия пациента

Учащенное мочеиспускание: зависит от обстоятельств (например мочеиспускание на всякий случай)

Ноктурия: Неизвестно почему пациент просыпается

Ночное мочеиспускание может быть привычным

Не обязательно обусловлена ургентностьюAbrams et al. Urology 2003; 61: 3749. Abrams. Urology 2003; 62 (Suppl 5B): 2837.

Объективная оценка: Симптомы:

Учащенное мочеиспускание (также имеет субъективный компонент)

Ургентное недержание мочи Ноктурия (также имеет субъективный

компонент) Данные дневника мочеиспускания Результаты комплексного уродинамического

исследования

Abrams et al. Urology 2003; 61: 3749.

Что надо учитывать при диагностике ГАМП

Лечение ГМП

поведенческая терапия

медикаментозная терапия

комбинированная терапия

хирургия

Направлена на формирование новой модели поведения, или восстановление прежней, при которой мочеиспускание вновь становится контролируемым процессом для больного.

Включает в себя: Изменение образа жизни, тренировку

мочевого пузыря, упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна (Кегеля)

Поведенческая терапия

Состоят из трех частей:1. Медленные сжатия 2. Сокращения 3. Выталкивания

Добавлять следует по пять сокращений к каждому упpажнению чеpез неделю, пока их не станет по тpидцать. Затем пpодолжать делать по кpайней меpе пять подходов в день для поддеpжания тонуса. Необходимо выполнять 150 упpажнений Кегеля каждый день.

Упpажнения Кегеля (Kegel)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСК

АЯ ТЕРАПИЯ

ГИПЕРАКТИВНОГО

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Механизм действия препаратов

для лечения ГМП

М.Е.Школьников. Лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем: взгляд с точки зрения новых препаратов. Consilium medicum. Том.09, №4, 2007

Уменьшение количества эпизодов недержания мочи

Уменьшение количества императивных позывов

Уменьшение использования защитных прокладок

Высокая эффективность М-холиноблокаторов

в лечении ГАМП

Высокая эффективность в лечении ГАМП.

Значимое уменьшение выраженности всех симптомов ГАМП через 3 месяца терапии

Частота мочеиспускания

Частота внезапных позывов к

мочеиспусканию Частота эпизодов недержания мочи

Сухость во рту Запоры Нечеткость зрительного восприятия Головная боль Головокружение Сонливость Желудочно-кишечные расстройства Слабость

Частота побочных эффектов небольшая и зависит от селективности препарата и индивидуальных особенностей пациента

М-холиноблокаторы: наиболее частые побочные эффекты

повышенная чувствительность задержка мочи закрытоугольная глаукома при

отсутствии адекватного лечения тяжелая миастения неспецифический язвенный колит период беременности и кормления

грудью возраст до 18 лет

Противопоказания к назначению М-

холиноблокаторов:

1. Необходимо обратиться к специалисту (урологу, гинекологу, терапевту)

2. По назначению врача пройти полное клиническое обследование.

3. После постановки диагноза и установления типа нарушения мочеиспускания назначается терапия:

а). М-холиноблокаторами

И только при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 месяцев, решается вопрос об

б). Оперативном лечении

Если вы обнаружили у себя симптомы ГАМП

Спасибо за внимание!