История болезни является основным медицинским документом стационара, составляющимся на каждого поступившего больного

История болезни содержит сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений.

Качество ведения истории болезни позволяет контролировать организацию лечебно-диагностического процесса в ЛПУ.

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в стационар, оформляются в приемном отделении.

1.1. Титульный лист истории болезни. -при заполнении паспортной части титульного листа истории болезни пользоваться только данными паспорта (удостоверение личности офицера, генерала)

-четкие данные: а- работает, не работает, б- имеется листок

нетрудоспособности или нет,

-перечень документов регламентирующих законность госпитализации направление (рапорт, телефонограмма ит.д.) справка из военкомата, копия страхового полиса, выписка из приказа по части для военнослужащих.

-диагноз направления.

1.2. Запись дежурного врача.-в приемном отделении

дежурный врач осматривает пациента, оценивает его состояние и определяет показания к госпитализации, о чем делает соответствующую запись. При необходимости по назначению дежурного врача проводятся диагностические и лечебные мероприятия, вызываются консультанты.

-дата время осмотра дежурным врачом должны соответствовать времени поступления

- диагноз при поступлении