Самый маленький ребенок (лекция)

Клинический случай: Самый маленький ребенок в мире

Рангасами Раманатанд.м.н. профессор педиатрии

Директор ОРИТН, научно-исследовательских

программ по неонатологии и неонатальной респираторной службе,

медицинского центра округаЛос-Анджелес и Университета

Южной КалифорнииДетский госпиталь г. Лос -Анджелеса

Кекская школа медициныУниверситет Южной Калифорнии,

Лос-Aнджелес, Калифорния

270 грамм 394 / 355.1 грамм

Актуальные проблемы материнства и детства, Казахстан, 15.06.12


Родилась 30 августа 2011 г.

16 мая 2012 г.

260 дней

Выписана домой 20 января 2012 г.;

через 144 дня

Из анамнеза:Женщина 22-х лет, беременность-2, роды-1; Беременность на фоне: врожденной кистозной нефропатии + состоит на учете по поводу хронической гипертензии+ HELLP синдром + критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока, отсутствие диастолического компонента (реверсный кровоток)+ выраженная задержка внутриутробного развития плода.Профилактика РДС - Бетаметазон x 1 доза.

Роды путем кесарево сечения 30 августа 2011г.

Девочка родилась на сроке 24 недели, Вес при рождении: 270 гр,По шкале Апгар : 2 балла на 1, 2, 5 мин и 7 баллов на 10 мин.


Реанимация в родзале:

Золотая минута: Не смогли заинтубировать в родзале.

Реанимировали при помощи назальной вентиляции с Т-

образным тройником, NeoPuff (NC-IMV).

Золотой час: Перевод в ОРИТН и интубация для

респираторной поддержки, введение 200 мг/кг

Порактанта альфа (Куросурф)

Клинический случай:Самый маленький ребенок в мире

Лечение в ОРИТН: Золотые неделя-месяцы:ЦНС: Фенобарбитал для профилактики судорог 9/13-12/8-11; Фентанил 8/30-11/10; Ультрасонография головного мозга: ВЖК II степени ; ЭЭГ и перед выпиской МРТ: норма; ПВЛ отсутствует. Респираторная терапия:Куросурф x 3 дозы; Кофеин 8/30-11/29; SIMV+PS(синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких) -20 дней,HFJV (ВЧ струйная вентиляция) -35 дней,HFOV (ВЧ осциляторная вентиляция) -9 дней,NC-IMV(перемежающаяся принудительная вентиляция легких через назальные канюли)-25 дней, NCPAP-, и на NC (кислород через назальные канюли) до 28 ноября2011 г..

Так же применяли Лазикс/Альдактон/Диурил для лечения БЛД


Сердечно-сосудистая система: Гипертензия - Допамин (~25 мг/кг/мин), Эпинефрин (~1 мг/кг/мин) и Гидрокортизон; Индоцин x 2 курса, затем лигирование ОАП 2 ноября ; Аортолегочная коллатераль - 10 января. Выписана домой на Диуриле.

Гемотрансфузии: GCSF (пегилированный рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) x 4 при нейтропении; 24 трансфузии эр. массы, СЗП.

А так же Platelet , Actigall при холестазе на полном парентеральном питании


Лечение нарушений обмена жидкости, электролитов, нутриентов и… повышение сывороточного Na 155; введение инсулина при транзиторной гипергликемии; терапия ацидоза: HCO3/Tromethamine ; с 19 сентября на смешанном вскармливании: грудное молоко + смеси; множество эпизодов непереносимости; грудное молоко/ Прегестемил/ Неокат.

Так же отмечались остеопения и патологические переломы. При осмотре перед выпиской: новые переломы отсутствовали; получала лечение переломов длинных костей.


В ОРИТН:

Осмотр окулиста: Ретинопатия недоношенных IIIстепени; пролечена Avastin - 11/14. В динамике в мае 2012 г - полный регресс ретинопатии.

Аудиологический скрининг: исследование аудиометрии – в норме.Повторить исследование в 6 месяцев и в 1 год.


При выписке:

1. Хлортиазид (Диурил) при АРС (assisted pressure

controlled)- вспомогательная вентиляция с

контролируемым давлением.

2. Кальция Глубионат по 3 мл каждые 12 часов

3. Фосфат натрия (0.6 ммоль) 0.2 мл каждые 12 час

4. Поливизол 1 мл каждый день

5. Все питание смесями Neocate через ниппель

6. Кормление грудью – каждые 3 часа/по требованию


Учитывая группу повышенного риска, требуется длительное наблюдение в динамике на предмет:1. Ретинопатии недоношенных2. БЛД3. Патологии ССС4. РСВ5. Ортопедической патологии6. Отоларингологической патологии

Все наблюдения в динамике происходят в одной клинике за исключением: ведения ретинопатиинедоношенных.


Лечение глубоко недоношенных детей

1. Сурфактант + IMV/SIMV/HFV/VG и т.д. В 90-х2. Сурфактант + CPAP [ГАРАНТИЯ]: в начале 2000-х3. Только CPAP в конце 2000-х (возвращение старой

технологии?)4. NIPPV - Назальная перемежающаяся вентиляция под

положительным давлением5. Функциональная эхокардиография (fECHO)6. Замкнутый контур: автоподстройка вдыхаемой

фракции O2

7. Полиэтиленовый пакет в родильном зале8. Проверка положения эндотрахеальной трубки с

датчиком CO2

Новые технологии для глубоко-недоношенных детей

Технологии и средства в родзале:

1. Полиэтиленовый пакет в род.зале для предотвращения гипотермии

2. CPAP с маской или назальной канюлей - NeoPuff3. Инициация первого дыхания после рождения с CPAP или

однократное непрерывное раздувание легких + CPAP4. Проверка размещения ЭТ трубки с датчиком CO2

Технологии и средства в ОРИТН:

1. NIPPV ± сурфактант у детей с риском или с клиникой РДС2. Терапия кофеином3. Контроль объема/ ВЧ ИВЛ4. Замкнутая цепь для автоматического контроля FiO2

Новые технологии для глубоко недоношенных детей

Технологии или средства в родзале:

1. Полиэтиленовый пакет в родильном зале для

предотвращения гипотермии

Полиэтиленовый пакет для предотвращения гипотермии

1. Полиэтиленовый пакет в родзале для предотвращения гипотермии

8 исследований: 3 РКИ (n=200); 5 ретроспективные КИ (n=807)

Cramer K et al. Systematic Review. J Perinatology 25:763-9; 2005

1.Полиэтиленовый пакет в родзале для предотвращения гипотермии


Температура при поступления (больного) значительно выше при обертывании

1. Полиэтиленовый пакет в родзале для предотвращения гипотермии


Смертность: незначительная тенденция в обернутой группе

Закрытый контур: Автоматическая подстройка FiO2

Автоматическое регулирование FiO2: РКИ (n=32)

Nelson C, Bancalari E, D’Ugard C, Nelin L, Stein M, Ramanathan R et al. Pediatrics 2011;127:e76-e83

Функциональная эхокардиография (fECHO) и ранняя терапия ГЗ ОАП (≥ 1.5 мм)

Health & Medicine

Самый маленький ребенок (лекция)