בחולי בכאב טיפולכליות ומחלת דיאליזה

ד"ר נעמי לוין-יינההמכון לנפרולוגיה ויל"ד

מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומרפאות א.פ.ק

חולים עם כאבים, ובעיקר כאבים כרוניים, זקוקים •להערכה, טיפול ותמיכה מתמידים

קיימת חשיבות לתיאום ציפיות מהטיפול והתגובה •הצפויה לו

30%הטיפולים הקיימים היום מובילים לשיפור של כ-•בלבד בכאב

גם תגובה חלקית כזו בעלת משמעות קלינית •משמעותית עם שיפור באיכות החיים

כאבים

.. מדברים מה על

עם • בחולים והשלכותיה הכאב תופעת שכיחותכרונית כליות מחלת

ואטיולוגיה, • חומרה שכיחותהחיים • איכות על כרוני כאב השפעת

מחלת • עם בחולים לכאב אפשריים טיפוליםכרונית כליות

לטיפול • אפשריות מגבלותבכאב • הטיפול לשפר אפשריות אסטרטגיות

הם 50%• דיאליזה המתחילים גיל מהחולים 65מעל

הם • בדיאליזה רבים גיל חולים 75מעל

בדיאליזה • החולים תחלואהלמרביתמשמעותיתנלווית

ESRDאוכלוסית החולים עם

מחולי אחוז באיזהכאבים יש הדיאליזה

?

הסמפטומים השכיחים ביותר המדווחים ע"י חולי דיאליזה

Kimmel PL, AJKD 2003

חולי 205מחקר פרוספקטיבי שכלל •המודיאליזה –

קיום כאבמהחולים דיווחו על 50%•

כאב בחומרה קשהמהחולים הללו דיווחו על 55%•

סיבות שונות לכאבמהחולים היו מס' 18%ב-•

Davison, AJKD 2003

כאב בחולי המודיאליזה

כליות מחלת עם בחולים כאביםכרונית

למרות שהטיפול בדיאליזה מאפשר חיים, •מחלות הרקע לא חולפות –

איסכמיה של גפיים•נוירופתיה פריפרית מסיבות שונות•

קיימות תסמונות כואבות שונות המיוחדות •לחולי דיאליזה ומחלת כליות כרונית –

קלציפילקסיס•מחלת עצם כלייתית••Nephrogenic sclerosing fibrosisעמילואידוזיס הקשור לדיאליזה•

כאב בחולי המודיאליזה

השכיחה הסיבה מהבחולי לכאבים ביותר

דיאליזה

?

הכאב אחוזים )%( של אטיולוגיה

כאבים מוסקולוסקלטליים63.1%

אוסטיאוארטריטיס19.4%

כאב מוסקולוסקלטלי ממקור לא ברור18.4%

אוסטיאופורוזיס עם שבר בעמו"ש9.7%

ארטריטיס דלקתי6.8%

מחלת עצם כלייתית4.9%

דיסקיטיס/אוסטיאומייליטיס 1.9%

הדיאליזה 13.6% לפרוצדורת הקשורים כאבים

נוירופתיה היקפית12.6%

היקפית 9.7% דם כלי מחלת

)טראומה, ממאירות, קלציפילקסיס(סיבות אחרות 20.3%

דיאליזה בחולי כאב של אטיולוגיה

קלציפילקסיס

Renal Osteodystrophy

Severety)n=103(

Mild)0-3(

Moderate)4-5(

Severe)6-10(

Mean BPI Score

Worst17.5%82.5%7.03

Least74.8%16.5%8.7%3.07

Average41.7%58.3%5.61

Now44.7%28.2%27.2%4.99

חומרתו ! חוזה לא לכאב הסיבה

Davison, AJKD 2003

No-Mild pain

Moderate-Severe pain

Odss ratioP value

Depression18%34%2.310.01

Insomnia53%75%2.320.02

הכאב משפיע על איכות החיים :דכאון והפרעות שינה

Davison, JPSM 2005

עם מהחולים אחוז איזהטיפול מקבלים כאבים

אנלגטי

?

DOPPSשכיחות טיפול אנלגטי:

AnalgesicNumber of Patients

1997N=2988

2000N=2476

Any analgesic30.2%24.3%

Any narcotic18.0%14.9%

Any NSAID6.4%2.3%

Any acetaminophen11.1%6.3%

3/4 - קשה בינוני כאב על שדיווחו מהחוליםאנלגטיקה !! קיבלו לא

באילו אנלגטיקות מטפלים ?ללא טיפול

35%

לא-אופיאטים29.1%

אופיאטים חלשים26.2%

אופיאטים חזקים9.7%

acetaminophen20%

NASIDS8%

Adjuvant only1.1%

Codeine19%

Hydromorphone8%

Oxycodone9%

Methadone2%

Propoxyphene2.2%

Fentanyl1.1%

Pethidine0.5%

Morphine1.1%

Davison, AJKD 2003

אינם החולים מדועמספיק מטופלים

?

החולים לא תמיד מדווחים על כאבים•

מחסור בזמן של הצוות המטפל•

מחסור בצוות מיומן בעקרונות הבסיסיים של •טיפול בכאב

טיפול למתן המחסומים הם מהמספיק?

לאפקטים של אנלגטיקות רבותרגישים יותרהחולים •

תופעות לוואיהחולים נוטים לפתח יותר •מהאנלגטיקות

רבות תרופות נוספותהחולים מקבלים •

רבותמחלות רקעלחולים •

שינויים בפרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקהישנם •של התרופות

סיכון לנפילותהטיפול האנלגטי מגביר •

מחלת עם בחולים בכאב הטיפול מגבלות כליות

מיעוט מידע ומחקרחוסר הכרה בבעיה ולכן •קליני

מורכבותפרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה•

עלולים לחקות רעילות סמפטומים אורמיים•של אופיאטים

, סיכון ניתוחי גבוהלשמר גפייםהרצון •

דיאליזה בחולי ספציפיות מגבלות

ירידה קוגניטיבית/דימנציה•

מגבלות שפה/תרבות•

בני משפחה לא תמיד מתלווים לחולים•

רופאי המשפחה לא תמיד מעורבים בטיפול בחולה לאחר •שהוא מתחיל דיאליזה

צוותים נפרולוגים אינם מיומנים דיים בהערכת כאבים•

התמקדות בעיקר סביב בעיות הדיאליזה ומחלת הכליות•

כאבים בהערכת קשיים

הערכה שגרתית של כל חולה ע"י –•

–Dialysis Symptom Indexסקירת מערכות–

אם מזוהה חולה הסובל מכאבים יש לבצע •הערכה מקיפה

המטופלים ? אצל כאבים לזהות ניתן כיצד

Dialysis Symptom Index

אם מזהים כאב בסקירה/שאלון או שהחולה •מתלונן על כאב, יש לבצע הערכה של הכאב –

מתי החל הכאב?•היכן הכאב ממוקם?•כמה זמן נמשך הכאב?•עוצמת הכאב?•חומרת הכאב והשפעתו על איכות החיים?•מה מחמיר/מקל על הכאב?•סוג הכאב )נוירופטי, נוציספטיבי(•תסמינים פסיכולוגיים נלווים•טיפול )במה, מינון, משך, תופעות לוואי(•הסבר מטרת הטיפול ותיאום ציפיות מהטיפול •

כאב ? זיהינו אם עושים מה

כאב

Non-opioid± Adjuvants

כאב נמשך/מתגבר

Weak opioid for moderate pain± Non-opioids± Adjuvants

כאב נמשך/מתגבר

Opioid for moderateto severe pain± Non-opioids± Adjuvants

כאב חולף הטיפול סולםבכאב

" בחולי " בכאב הטיפול סולם יעילותדיאליזה

Barakzoy A S , Moss A H JASN 2006;17:3198-3203

Barakzoy A S , Moss A H JASN 2006;17:3198-3203

Mean pre-treatment pain score by gender, age and race

Barakzoy A S , Moss A H JASN 2006;17:3198-3203

בחולים הכאב סוגי

שיפור בתפקוד•

שיפור בהרגשה במהלך הדיאליזה•

שיפור באיכות השינה•

כתוצאה החיים באיכות שיפורבכאב מהטיפול

"אני מסוגל ללכת לתיבת הדואר, מה שלא יכולתי

קודם לכן בגלל כאבים

ברגליים"

"אני מסוגל שעות 4לשבת

בטיפול בדיאליזה ללא

כאבי גב חזקים"

"אני עם יותר אנרגיה מאחר

ואני ישן טוב יותר בלילה"

אופציות הן מהבכאב הטיפול

?

קטגוריות עיקריות –6הטיפול בכאב נחלק ל-•

טיפול תרופתי•פיזיותרפיה•טיפול התנהגותי•נוירומודולציה•טיפולים פולשניים•גישות ניתוחיות•

שילוב של מגוון תוצאות מיטבית בדר"כ מצריכה • הקיימים, תחת הנחיה של צוות מיומן בטיפול הטיפולים

בכאבים

בדר"כ מהווה את בסיס הטיפול העיקריהטיפול התרופתי•

בכאב לטיפול כלים

• Non-opioid analgesic agents-– Aspirin– Acetaminophen– NSAIDs– Cox2 inhibitors

• Opioids

• Alpha 2 adrenergic agonists

• Antidepressants (tricyclics and SNRIs)

• Antiepileptic drugs – Gabapentin– Pregabalin– Tegretol

• Muscle relaxants

• N-methyl-d-aspartate )NMDA( receptor antagonists

• Topical analgesis agents

אילו תרופות ברשותינו ?

יש להתאים את הטיפול בהתאם לאופי הכאב•

סוגי כאבים עיקריים –2מבדילים בין •

כאב נוירופתי–נגרם מנזק או פתולוגיה בתוך מערכת העצבים•יכול להיות מרכזי או היקפי•דוגמאות –•

נוירופתיה סכרתית–נוירלגיה פוסט-הרפטית–שבץ מוחי–

כאב נוסיצפטיבי–נגרם מפגיעה ברקמות•דוגמאות –•

פגיעה מוסקולוסקלטלית–דלקת–לחץ מכני–פגיעה בשלמות עור ורקמות רכות–

בתרופה בוחרים איךהמתאימה?

קו ראשון –•

אנטי-דפרסנטים–•Tricyclic antidepressnats•Dual reuptake inhibitors of serotonin an norepinephrin

2אגוניסטים של תעלות סידן ואלפא-–•Gabapentin•Pregabalin

)כאשר הכאב ממוקם(טיפול מקומי נלווה–•Topical lidocaine

קו שני –•

אופיאואידים––Tramadol

דרוש טיפול משולב50%בכ-•

כאב נוירופתי

הגישה התרופתית כוללת בעיקר תרופות לא נרקוטיות •ואופיאואידים

שילוב עם טיפולים לא-תרופתייםדרוש בדר"כ •

קו ראשון –•אקמול––NSAIDs

קו שני –•אופיאואידים–

כאב נוסיצפטיבי

אקמול•

אופטלגין•

•NSAIDs

אנלגיטיקות לא-אופיאואידיות

מנגנון הפעולה של התרופה עדיין אינו ידוע !•

או חולי דיאליזהCKD בחולים עם אינו דורש התאמת מינון•

תרופת הבחירה הלא-נרקוטית לכאבים קלים-בינוניים• ודיאליזהCKDבחולים עם

ישנן הכנות רבות ללא מרשם רופא המכילות אקמול •

ולקבל אפקט סינרגיסטי ניתן לשלבו עם אופיאטים•

במינונים גבוהיםלפגיעה כבדיתסיכון •

GFRפוטנציאלית – עלול לגרום לירידה ב-•

אקמול )אצטאמינופן(

, בעיקר בצורה הנוזליתפוטנטי יותר מאקמול•

או חולי CKD בחולים עם אין צורך בהתאמת מינון•דיאליזה

לכאבים בינוניים שאינם מגיבים לטיפול מותווה •באקמול

עם תרופות נוספותניתן לשלבו•

סיכון נדיר של דיכוי מח עצם•

אופטלגין )דיפירון(

המשתתף בתהליכי דלקת ומשפיעים גם על COXמעכבים את האנזים •CNS

, במיוחד ממקור סומטי -מותווים לכאבים קלים-בינוניים•התכווצויות/ספאזם שרירים•נזק לרקמות רכות•כאבי ראש•ארטריטיס•

אפקט סינרגיסטי עם אופיאואידים ואקמול•

וחולי דיאליזה –CKDיש להימנע בחולים עם •מגבירים סיכון לדימומים•(2COX בטיפול ממושך )מעכבי CVSמגבירים סיכון לתחלואה •

תופעות לוואי כלייתיות –•יתר לחץ דם•היפונתרמיה•היפרקלמיה•CKD ואובדן תפקוד כלייתי שארי בחולים עם GFRאי ספיקת כליות חדה וירידה ב-•

NSAIDs

לכאבים בינוניים-קשיםניתנים •

שימוש כרוני לכאבים שאינם ממקור סרטן עדיין שנוי במחלוקת•

טיפול בכאבים נוסיצפטיביים –•אינם מגיבים לטיפול בתרופות לא-אופיאואידיות –כאבים בדרגת חומרה קשה–

קו שני-שלישי בלבד בכאבים נוירופטיים•

קבוצות רצפטורים עיקריות, אולם בעיקר על 3פועלים על • Mu receptorsה-

נמצאים בריכוז גבוה בגזע המוח וחוט השדרה•

אופיאואידים

ניתן לתת טיפול כמונותרפיה או לשלב עם •תרופות לא-נרקוטיות

התרופות מתפנות בכבד, אולם חלק •מהמטבוליטים הפעילים שלהן מתפנים

דרך הכליות

תופעות לוואי שכיחות יותר וקשות לחיזוי •בחולי דיאליזה !!

אופיאואידים

עצירות•

בחילות, הקאות וחוסר תאבון•

גסטרופארזיס ורפלוקס•

גרד•

תופעות אנטי-כולינרגיות –•יובש בפה•אצירת שתן•ירידה בתפוקת השתן•

ירידה בליבידו•

ירידת לחץ דם•

CNSדיכוי נשימה ו-•

תופעות לוואי של אופיאואידים

אופיאואיד סינטטי חדש –•mu receptorsפועל חלקית על –

בעל פעילות אופיאואידית•

מעכב קליטת סרוטונון ונוראפינפרין–SSRIsאסור לשלב עם •

תופעות לוואי דומות לאופיאואידים חלשים•

מהתרופה השלמה מופרשים 30%( ו-1Mמטבוליט פעיל )•בכליות

וחולי דיאליזהCKDזמן מחצית חיים ארוך יותר בחולים עם •

מוריד סף לפרכוסים במצבי אורמיה•

CKDיש לתת מינונים נמוכים יותר ב-• מ"ג ליום150עד למינון מקסימלי של •

Tramadol

זמן מחצית חיים מוארך משמעותית באי •ספיקת כליות וחולי דיאליזה

דיווחים על נוירוטוקסיות בחולים עם מחלות •כליות

יש לתת בזהירות רבה בחולי דיאליזה•

Codeine

ירידה משמעותית בפינויו מהגוף בחולי דיאליזה•

אין מחקרים שבדקו פרמקוקינטיקה בחולי •דיאליזה

יש לתת בזהירות רבה בחולי דיאליזה•

Oxycodone

( M6G ו-M3Gמטבוליטים פעילים )בעל • ומצטברים בחולי דיאליזההמתפנים דרך הכליות

מגבירה תופעות לוואי הצטברות מטבוליטים •ורעילות התרופה

ודיאליזהCKDאין מידע לגבי התאמת מינונים בחולי •

אין להשתמש כטיפול בכאבים כרוניים !•

Morphine

אופיאואיד הניתן לכאבים קשים או לצורך גמילה •למכורים לנרקוטיקות

זמינות ביולוגית גבוהה דרך הפה וזמן מחצית חיים •ארוך מאד

לא מפונה בהמודיאליזה כמעט•

אין מחקרים על פרמקוקינטיקה בחולי דיאליזה, אולם •יתכן כי פינוי תקין נעשה דרך המעי

מדיווחים אנקדוטליים כנראה בטוח לשימוש •בחולי דיאליזה

Methadone

פורמולציה במדבקות לעור•

אין מידע על פרמקוקינטיקה בחולי דיאליזה או •השפעת הדיאליזה על רמות התרופה בדם

מחקר קטן אחד שהראה כי אין השפעה משמעותית•

מופרשים דרך השתן5-10%רק •

דיווחי מקרים של רעילות, אולם סה"כ נחשבת • כתרופה בטוחה לשימוש בחולי דיאליזה

Fentanyl

ישנוניות או דיכוי נשימתי והיפוקסיה –• דקות(1-2 כל IV או SC מ"ג 0.1מינון נמוך של נאלוקסון )•תמיכה נשימתית לפי הצורך•

בחילות והקאות –• פעמים ביום2-3 מ"ג 5-10פראמין • פעמים ביום3 מ"ג 0.5-1הלידול • פעמים ביום3 מ"ג 4-8זופראן •

עצירות –•משלשלים לפני השינה•להימנע מחוקנים !!!•

טיפול בתופעות לוואי של אופיאטים

או יותר מהבאים –1התמכרות כוללת •שימוש מוגבר חסר שליטה בתרופה•שימוש קומפולסיבי•המשך שימוש בתרופה למרות נזקים שהיא גורמת•cravingתחושת •

שכיחות התמכרות לנרקוטיקות בקרב חולי •דיאליזה איננה ידועה

לא ניתן לחזות מי הם החולים שיתמכרו לשימוש •בתרופות אלו

יש לחשוד בכך בכל חולה שנוטל מינונים גבוהים •וממושכים של נרקוטיקות

התמכרות לנרקוטיקות בחולי דיאליזה

? לתת מה אז

לתת בזהירות להימנע ממתןרבה

מומלצים

אקמולטרמדקסקודאין

הידרומורפוןהידרוקודוןמורפין

פנטנילאוקסיקודוןמפרידין

מתאדוןפרופוקסיפן

•Gabapentin – וכאבים נוירופתייםrestless leg syndromeיכול לעזור ב-•אינו מתפנה בכליות•מפונה ע"י המודיאליזה•היו דווחים על הצטברות לרמות טוקסיות בחולי דיאליזה• מ"ג עד למינון של 100 מ"ג ליום ועולים כל שבוע ב-100מתחילים •

מ"ג ליום 300נסבל בדר"כ היטב•

•Carbamazepine- )טגרטול( ודיאליזהCKDלא דורש התאמת מינון בחולי • מופרשים בשתן2-3%רק • מ"ג פעמיים ביום ועולים במינון לפי הצורך200מתחילים •

Anti-convulsants

מטבוליטים פעילים מופרשים עוברים מטבוליזם כבדי, אולם •דרך הכליות

לא נסבל היטב בחולי דיאליזה בשל תופעות •אנטי-כולינרגיות

פה יבש•ישנוניות•צבירת משקל•נפילת ל"ד אורטוסטטית•הפרעות הולכה•

ושונות בין חוליםCKDתגובות לא צפויות בחולים עם •

לא מפונים היטב ע"י דיאליזהנקשרים לחלבונים ולכן •

Gabapentine לאחר 2מהווים קו -•

Tricyclic Anti-depressants

התערבויות פיזיקליות –•פיזיותרפיה•אקופונקטורה•כירוקרפטיקה•מסאג'•גירוי אולטרסאונד••Electrical neuromodulation•Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)טיפול בחום/קור••Nerve blocksגישות ניתוחיות•

התערבויות פסיכולוגיות/התנהגותיות –•טיפול קוגניטיבי-התנהגותי•טיפול משפחתי•פסיכותרפיה•ביופידבק•טיפול בהרפייה•

- תרופתיים לא טיפוליםנלווים..

כאב

AcamolAvoid NSAIDs±

Adjuvant )Pregabalin or Gabapentin(

כאב נמשך/מתגבר

Hyerocodone – 5mg PO q4hOxycodone – 5mg PO q4h

Tramadol – 25mg PO QD± Acamol ± Adjuvants

כאב נמשך/מתגבר

HyeromorphoneFentanyl±

Acamol ± Adjuvant

כאב חולף סולם הטיפול בכאב בחולים

וחולי CKDעם דיאליזה

מריחואנה שימשה כתרופה •אנלגטית ברפואה הסינית

העתיקה

פורסם לראשונה 1848ב-•בפרמקופיאה הבריטית על האפקטים הפסיכוטרופיים,

אנטי-ספסמוטיים ואנלגטיים של הקנביס

קנבינואידים )מריחואנה רפואית(

רצפטורים עיקריים –2לקנבינואידים •

•CB1 receptorsנמצאים במוח, חוט שדרה ומערכת עצבים פריפרית–נמצאים ברקמות פריפריות רבות, כגון הלב וכלי הדם–

•CB2 receptorsנמצאים ע"ג תאים במערכת החיסונים ורקמות פריפריות–CNSנמצאו לאחרונה גם ב-–

רצפטורים קנבינואידיים

קנבינואידים מול אופיאואידים

אופיאואידיםקנבינואידים

↓בחילות והקאות

↓תאבון

↓אגיטציה ואי שקט

שינהמפריעמשפר

↓גרד

ירידת לחץ דם+++

עצירות++±

תחושה כללית±משפר

פסיכוזה/התמכרות+++

אפקטים אנטי-דלקתיים•

אפקטים אנטי-אוקסידנטיים•

נוגד פרכוסים•

עלול לגרום לחרדה•

אפקטים אנטי-פסיכוטיים•

עוזר לכאבים דלקתיים ונוירופתיים !!!•

Cannabidiol )CBD(

ודיאליזה הם עם תחלואה קשה ואורח CKDחולי עם •חיים מקוצר

לטיפול התומך חשיבות רבה, כולל איזון כאבים •אגרסיבי וטיפול סמפטומטי

בשל שכיחות הבעיה, הטיפול בכאב צריך להיות • חלק מהטיפול השגרתי ביחידות הדיאליזה

איכות חיים טובה יותר מטרת הטיפול לאפשר לחולים•ורציפות של הטיפול