Харчування незрілих новонароджених

Ekhard E. Ziegler, M.D.

Підрозділ дитячого харчування ФомонКафедра педіатрії

Університет штату Айова

Подяка

Доктор Ціглер отримує грантову підтримку від Еббот, Мід Джонсон і НестлеДоктор Ціглер виступає від імені Еббот, Мід Джонсон і Нестле, за що інколи отримує платню

Фази харчової підтримкиФаза 1: Парентеральне харчування

- Підготовка кишечникаФаза 2: Перехідне харчування Поступове введення ентерального, поступове завершення парентерального харчування Фаза 3: Ентеральне (пізнє)Фаза 4: Після виписки

Ранній харчовий період

Підготовка кишечника

Маємо справу з незрілим кишечником, який ще не функціонував

Завдання: дозрівання незрілого кишечника

Незрілий кишечник

• Зменшена маса клітин, активність ферментів

• Підвищена проникність• Хаотична, незріла рухова активність• Чутливість до НЕК• Відсутня або ненормальна мікрофлора

A Walker J Pediat 2010; 156: S3-7

Рухова активність тонкої кишкиДоношений новонароджений

From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777

Рухова активність тонкої кишкиНезрілий новонароджений (32 тижні)

From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777

From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63

Залишки у шлунку

• Нормальні протягом 2 тижнів життя• Інколи зеленого або жовтого кольору• Складаються переважно з секреторних

продуктів шлунку• Не вказують на “непереносимість”• Вказують на незрілу рухову активність• Не вказують на НЕК, або загрозливий НЕК

за відсутності інших ознак НЕК

Клінічні прояви незрілості ШКТ

1. Евакуація зі шлунку повільна та нерегулярна та сильно залежить від положення тіла

2. Поширений дуоденальний рефлюкс (залишки жовчі)

3. Схильність до НЕК4. Час проходження кишечником довгий5. Перистальтика нерегулярна

Підготовка кишечникаП: Коли починати?В: У день народження або наступного дня

П: Чому так рано?В: Затримка лише відкладає дозрівання та

індукує атрофію

П: Чи ранній початок не підвищує ризик НЕК?

В: Ні, не підвищує ризик НЕК, насправді він знижує його, а також – ризик сепсису

Підготовка кишечника

П: Підготовка чим?В: Жіночим молоком

П: Чому?В: Жіноче молоко готує кишечник

ефективніше та безпечніше ніж будь-що інше

Підготовка кишечникаП: Підготовка якою кількістю?В: Дуже малими об’ємами, 1-2 мл кожні

8 год.

П: Починати посилювати?В: Коли залишків ставатиме менше

Чому жіноче молоко таке важливе для підготовки

кишечника? • Сильні трофічні ефекти

• Сильні протиінфекційні ефекти• Захист від сепсису, НЕК та смерті

Жіноче молоко та підготовка ШКТ

Відповідні властивості• Трофічні ефекти• Протиінфекційна дія• Протизапальна дія • (Пребіотичні ефекти)• (Дія проти НЕК)

Жіноче молоко Трофічні фактори

ФРЕ (фактор росту епідермісу)ФРПαІнсулінIGF-1ЛактоферинФактор(и) термостабільностіФактори трилисника

Жіноче молоко у новонароджених з ДНМТ

Трофічні ефекти• Стимулює проліферацію клітин• Зменшує проникність• Пришвидшує дозрівання рухової

функції• Захищає від НЕК

Клінічні відповідники трофічних ефектів жіночого

молока1. Менші кількість та об’єм залишків 2. Швидке прогресування у годуванні,

раніше повноцінне годування3. Відсутність епізодів здуття живота 4. Швидка евакуація зі шлунку5. Низька схильність до НЕК

Жіноче молоко Протиінфекційні компоненти

• Клітини (макрофаги, Т- і В-лімфоцити)• Секреторний IgA• Лактоферин• Лізоцим• Бактерицидні речовини• Жирні кислоти• Протиадгезивні олігосахариди• Ефекти муцинів

Олігосахариди жіночого молока (2)

Ефекти• Протиінфекційні: інгібує зв’язування з

патогенами• Протизапальні• Пребіотичні: сприяють колонізації

фукозо-утилізувальними бактеріями

Жіноче молоко і незрілий новонароджений

СепсисEl-Mohandes et al., 1997Hylander et al., 1998Furman et al., 2003Schanler et al., 2005 не для донорського

молока

Сепсис + НЕКSchanler et al., 1999Meinzen-Derr et al., 2008

Жіноче молоко захищає новонароджених з ДНМТ від НЕК

або смерті

Вірогідність НЕК або смерті знизилася на 0,87 на кожні 100 мл/кг збільшення у споживанні жіночого молока протягом перших 14 днів

Meinzen-Derr et al. for the NICHD Neonatal Research Network

From: J Meinzen-Derr et al., J Perinatol 2009;29:57-62

Вагомі переваги жіночого молока для незрілих

новонароджених1. Захищає від сепсису, НЕК та смерті2. Забезпечує вищий IQ пізніше у житті3. Готує кишечник краще ніж будь-що інше

Недоліки жіночого молока для незрілого новонародженого

1. Недостатнє у харчовому відношенні2. Не завжди його вистачає, не всі матері зціджують3. Склад нутрієнтів невідомий

Забезпечення наявності жіночого молока

Оскільки жіноче молоко має важливі захисні ефекти, потрібно докласти зусиль, щоб воно було:1. Навчайте матерів до пологів, пояснюйте, як зціджене молоко зберігати та вживати2. Підтримуйте та заохочуйте матерів після пологів3. Отримуйте донорське молоко, якщо материнського не вистачає

Годування новонароджених з ДНМТМетодичні рекомендації

1. Починайте годування на 1 або 2 день2. Починайте з невеликого об’єму,

наприклад, 2 мл/8 год.3. Стежте за шлунковими залишками 4. Збільшуйте годування повільно по

частоті та/або величині, коли залишків вже не буде

5. Не припиняйте годування за окремих великих залишках

6. Звертайте увагу на виділення меконію

Перехідне годування

Основні питанняЯк швидко просуватисяКоли починати збагаченняКоли припиняти ППХ

Збільшення годувань1. Kennedy & Tyson 2009 Cochrane

3 дослідження; 10 – 20 мл/кг/д проти 30 – 35 мл/кг/д

Жодного ефекту на НЕК, повноцінне годування досягнуто раніше2. Morgan et al. 2011 Cochrane

4 дослідження; 15-20 ккал/кг/д проти 30 – 35 ккал/кг/д

Жодного ефекту на НЕК або смертність, повноцінне годування досягнуто раніше (2-5 день)3. Як мінімум 2 нових дослідження, такі ж самі результати

Ранній початок годуванняHärtel et al., J Ped Gast Nutr 2009;48:464-470

Повільно р Швидко Пізній сепсис 20.4% 0.002 14.0% Центральний катетер 48.6% <0.001 31.1% Антибіотики 92.4% <0.001 77.7%

Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics

Ronnestad, A. et al. Pediatrics 2005;115:e269-e276

Коли починати збагачення

1. В Айові починають, коли об’єм годування досягає 25 мл/день (= 1 пакет збагачувального порошку)

2. Частіше починають зі 100 мл/кг/день. Чому так пізно?

3. 9=

Збагачення жіночого молока

Початок1. Частіше з 80 або 100 мл/кг/день об’єму ентерального годування2. В Айові: з об’єму годування 25 мл/кг/день Переваги: Вірогідно знижує необхідність ПХ - У дитини все іще є шлункові залишки

Перехідне годування

П: Коли припиняти паренетеральне харчування?В: Коли ентеральне годування становитиме >90% повного об’єму

Пізнє ентеральне годування

Ентеральне годування – єдине джерело нутрієнтів

Пізнє ентеральне годування

Завдання: Поставляти адекватну кількість нутрієнтів для нормального* ростуГоловна проблема: збагачення жіночого молока* нормальний = як плід+ надолуження

Пізнє ентеральне годування

Ключовий момент:Як постійно забезпечувати адекватне

споживання білків

Збагачення жіночого молока

Навіщо збагачувати?Жіноче молоко забезпечує біля 1/3 білків і тільки

частину інших нутрієнтів потрібних незрілому новонародженому

Забезпечення потреби в білках лише жіночим молоком потребуватиме >300 мл/кг/день і забезпечить втричі більше калорій, ніж потрібно, проте не задовольнить потреби в більшості інших нутрієнтів

Збагачення жіночого молока

ЗавданняЗбільшити концентрацію білків та мінералів

таким чином, щоб можливо було задовольнити потреби у білках і мінералах без збільшення калоражу

0

0,5

1

1,5

2

7 days 14 days 21 days 28 days 42 days

g/dl

Protein content of preterm breast milk

Protein

Data of Lemons et al., Ped. Res. 16:113 (1982)

Збагачене жіноче молоко Білки (г/100 мл)

Жіноче молоко, 2 тижні 1,5Збагачувальні речовини 1,0

Усього 2.5Білки/калорії= 3.1 г/100 ккал Споживання білків= 3.4 г/кг/д (при 110

ккал/кг/д

Збагачення материнського молока

Білок (г/100 мл)

Материнське молоко, 4 тижні 1.1Порошок для збагачення 1.0

Усього 2.1Білки/енергія= 2.6 г/100 ккалСпоживання білків= 3.1 г/кг/д (при 120

ккал/кг/д)

Збагачення материнського молока

Білок (г/100 мл)Материнське молоко, 4 тижні 1.1Збагачувальний порошок 1.0Додаткова збагачувальна речовина 0.5Усього 2.6Білки/енергія = 3.25 г/100 ккалСпоживання білків= 3.9 г/кг/д (при120 ккал/кг/д)

Збагачувальні речовини для жіночого молока

(кількість нутрієнтів, що додаються до кожних 100 мл жіночого молока)

Порошок A Порошок B Рідина

Калорії (ккал) 14 14 14Білок (г) 1.0 1.1 1.8Na (meq) 0.65 0.5 0.5Ca (мг) 117 90 90Залізо (мг) 0.35 1.4 1.4Плюс інші мінерали, мікроелементи та вітаміни у

адекватних кількостях

Альтернативи збагачення

Альтернативне годуванню материнським молоком є годування сумішшю (HiPro)

Суміші для незрілих новонароджених

Щільність калорій: стандарт 80 ккал/дл (у деяких також є 90 ккал/дл та 100 ккал/дл)Білок: 3.0 або 3.3г/100 ккалЛіпіди: 40% MCT олії; DHA, ARAВуглеводи: 40% лактоза, 60% полімери глюкозиМінерали (на 100 ккал): Ca 165, P 83Залізо: 14 мг/л (або 4 мг/л)

Суміші для незрілих новонароджених щодо вмісту білків (г/100 ккал)

Маса тіла Потреба. Суміш (g) Standard Hi-protein

500-700 3.8 3.0 3.3 3.5 700-900 3.7 3.0 3.3 3.5 900-1200 3.4 3.0 3.3 3.5 1200-1500 3.1 3.0 3.3 1500-1800 2.8 3.0 1800-2200 2.6 3.0 2200-2800 2.5 2.8 2800-3500 2.3 2.8 3500+ 1.8 2.2

Що треба робити, щоб забезпечити адекватне

харчування?Стежити за споживанням білківСтежити за ростом: заносити масу тіла дитини у графік (або застосовувати цільові показники прибавки маси) пересвідчитися в тому, що ріст іде паралельно персентилям плода або перетинає їх у бік збільшення

Графік Фентона

Збагачення жіночого молока

Додавання лиш калорій до материнського молока знижує

співвідношення білки/енергія до <1.6 г/100 ккал

ОтжеЖири (олія каноли, олія МСТ) або вуглеводи ніколи не слід додавати

до материнського молока

Після випискиКоли незрілий новонароджений виписується, його/її потреба у білках залишається набагато більшою, ніж у доношеного новонародженогоБільше того, у дитини майже завжди гіпомінералізовані кісткиТому дитина потребує більше білків і мінералів, ніж їх містить звичайне материнське молоко або може дати суміш

Вибрані рівні нутрієнтів у сумішах (на100 ккал)Суміш для незрілих дітей

Суміш після виписки

Суміш для доношених дітей

Ккал/дл 80 74 67Білки 3.0-3.5 2.8 2.1

Вітамін A 1250 460 300Вітамін B6 250 100 60Ca 180 105 78

Fe 1.8 1.8 1.8

Харчування новонародженого з ДНМТ після виписки

Висновки• Діти, яких годують сумішшю: спеціальні

суміші для вживання після виписки (забезпечують адекватну кількість білків, Ca, P; Fe)

• За грудного годування: збагачення (додавання) показане, але не регулярно, важко забезпечити; особлива увага до збагачення залізом

Гарне харчування не рятує життя

Воно рятує мозок