Пациент Л., 65 лет

Поступил 30 марта 2011 г.

Жалобы:• ухудшение зрения (выпадение участков полей зрения)• неустойчивость при ходьбе• снижение памяти

Перенесенные заболевания: • артериальная гипертония в течение последних 7 лет, сАД - до 180 мм рт. ст.• мигренеподобные головные боли в течение последних 10 лет

Анамнез:• с января 2011 г. - ухудшение зрения, головокружения, из-за которых почти не ходил,

учащение головных болей• февраль-март 2011 - обследование и лечение в терапевт. отд. ГКБ №50, выявлен

стеноз ВСА с 2 сторон до 50% и правой ПА до 70%; улучшения не было• 28 марта 2011 г. – обследование в НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко

• МРТ головы: множественные сосудистые очаги в белом веществе и подкорковых ядрах полушарий большого мозга, «старые» лакунарные инфаркты в мозжечке, подострые ишемические очаги с геморрагической трансформацией в обеих затылочных долях справа, больше справа

• МРА: распространенное атеросклеротическое поражение интракраниальных артерий, отсутствие визуализации правой ПА и критический стеноз дистальных отделов левой ПА

Неврологический статус:• легкое сходящееся косоглазие, очень вялая фотореакция, ограничение движений

глазных яблок кнаружи• движения в конечностях и мышечная сила сохранены• резкое угнетение сухожильных рефлексов• дискоординация при выполнении пяточно-коленной пробы• неустойчивость в позе Ромберга, атаксия при ходьбе• снижение памяти и внимания

Физикальное обследование• АД – 160/95 мм рт. ст., Ps 70 в 1 мин., ритм правильный, ЧД 14 в 1 мин.

Осмотр офтальмолога:• очень вялая фотореакция• ДЗН розовые, с четкими границами

Лабораторные тесты• Коагулограмма: фибриноген – 4,276 г/л• Агрегация тромбоцитов: под вл. адреналина – 58% (↑), АДФ – 39% (N)• Б/х крови: холестерин – 7,0 ммоль/л, об. билирубин – 31,76 мкмоль/л

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС

УЗИ сердца:• фиброзные изменения с уплотнением стенок аорты, митрального и аортального

клапана• недостаточность митрального клапана 1-1,5 ст• концентрическая гипертрофия миокарда

КТ-ангиография4 апреля 2011 г.

• Стеноз ВСА с 2 сторон 50%• Стеноз ЗМА с 2 сторон 50%• Стеноз левой ПА 70%• Субтотальный стеноз правой ПА

на участке V3 и на ½ участка V4, субтотальный стеноз в дистальном отделе левой ПА

Диагноз: состояние после повторных нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе в 2011 г., зрительные и мнестические нарушения. Артериальная гипертония. Атеросклероз.

Лечение:•хаес-стерил в/в кап. 250 мл•кавинтон в/в кап. 5 мл•эуфиллин в/в кап. 10 мл•церепро 4 мл•мексидол 2 мл•карди-аск 1 т 1 р/д•агапурин 1 т 3 р/д•циннаризин 1 т 3 р/д•нолипрел 1 т•ко-ренитек 1 т•афобазол 1 т 3 р/д•санвал 1 т•бетасерк 24 мг 2 р/д

Течение заболевания• внезапное ухудшение состояния: 9 апреля 2011 г. был обнаружен в палате

• сознание отсутствует• судорожные подергивания в руках и ногах• зрачки D=S, фотореакция вялая• корнеальный рефлекс сохранен• двусторонний симптом Бабинского

МРТ головы9 апреля 2011 г., 10.10

• Острые инфаркты в обоих полушариях мозжечка, стволе мозга, полушариях большого мозга

• Подострые инфаркты мозжечка• Подострые инфаркты в

затылочных долях с признаками геморрагической трансформации

МР-ангиография9 апреля 2011 г., 10.10

• Слабый сигнал от участка V4 левой ПА протяженностью 1 см

• Слабый сигнал от основной артерии протяженностью 0,5

• Отсутствует сигнал от остальных участков обеих ПА, основной артерии, мозжечковых артерий и ЗМА

Течение заболевания• переведен в ОРИТ в 09.00

Лечение:• маннитол 15% - 400 мл 3 р в/в кап• цитофлавин 40 мл 2 р в/в кап• ХАЕС-стерил 500 мл 3 р в/в кап• клексан 0,4 мл 2 р п/к

МРТ головы9 апреля 2011 г., 20.20

• Увеличение очага ишемии с вовлечением всего объема полушарий мозжечка

• Пролабирование миндалин мозжечка в БЗО

• Нарастание внутренней гидроцефалии

Осмотр нейрохирурга:• в связи с развитием окклюзионной гидроцефалии показано наложение

наружного вентрикулярного дренажа

Лечение:• интубация трахеи и перевод на ИВЛ 9 апреля 2011 г. в 22.35• операция наружного закрытого вентрикулярного дренирования слева• продолжение осмотерапии, инфузионной терапии

Течение заболевания:• снижение АД до 60/40 мм рт. ст. 10 апреля 2011 г. в 03.10• инотропная поддержка (в/в допмин 10 мкг/кг×мин)

Неврологический статус 10 апреля 2011 г. в 09.30:• кома, ШКГ - 3 балла• зрачки D=S, 5 мм, фотореакции отсутствуют∅• корнеальные, конъюнктивальные рефлексы, окулоцефалический рефлекс,

рефлекс со слизистой трахеи отсутствуют• самостоятельное дыхание не восстанавливается• мышечный тонус диффузно снижен• отсутствуют сухожильные рефлексы

Обследование по протоколу установления смерти мозга, 11 апреля в 11.50

Артериальное систолическое давлениеРектальная температураИсключены интоксикации, включая лекарственные, метаболические и эндокринные комы, гиповолемический шок, первичная гипотермия

Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга:•полное и устойчивое отсутствие сознания•отсутствие самостоятельного дыхания•отсутствие реакции на сильные болевые раздражители•атония всех мышц•зрачки не реагируют на свет•диаметр зрачков больше 5 мм•отсутствие корнеальных рефлексов•отсутствие окулоцефалических рефлексов•отсутствие окуловестибулярных рефлексов•отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов•отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста

а) РаСО2 в конце проверки апноэб) РаО2 в конце проверки апноэ

110/70 мм рт ст.37,3°С

да

дада

дада

дада

дадада

да

да86,5 мм рт. ст.379 мм рт. ст.

Дополнительные тесты

Электроэнцефалограмма11 апреля 2011 г.

• Диффузная медленноволновая активность, частично сохраненный основной корковый ритм

Дополнительные тесты

Церебральная панангиография11 апреля 2011 г.

• Сохранен кровоток в каротидном бассейне

• Отсутствует кровоток по ПА с обеих сторон с уровня V4

Дополнительные тесты

КТ-ангиография11 апреля 2011 г.

• Сохранен кровоток в каротидном бассейне• Отсутствует кровоток по ПА, мозжечковым

артериям и ЗМА

КТА пациентас диагностированной

смертью мозга

Дополнительные тесты

МР-ангиография11 апреля 2011 г.

• Сохранен кровоток в каротидном бассейне

• Отсутствует кровоток по ПА, ЗМА

Дополнительные тесты

Транскраниальное дуплексное сканирование13 апреля 2011 г.

• СМА функционируют, кровоток по ним в пределах нормальных значений.

• ЗМА не прокрашиваются• По обеим ПА кровоток с высоким

периферическим сопротивлением

Дополнительные тесты

Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.

• Сохранена ретинограмма, корковые ответы отсутствуют

Зрительные ВП

Дополнительные тесты

Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.

• Значимых компонент периферического и стволового уровня не определяется

Слуховые ВП

Дополнительные тесты

Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.

• Периферические компоненты ответа сохранены, стволовые и спинальные угнетены, корковые полностью отсутствуют

Соматосенсорные ВП

Дополнительные тесты

Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.

• Сенсорные компоненты ответа отсутствуют

• Определяется поздний ответ на значимый стимул (артефакт?)

Когнитивные ВП (P300),пассивное восприятие стимулов

Синдром Locked-In

Поражение вентральныхотделов моста

«Смерть ствола мозга» Смерть мозга

Тотальное поражение ствола Тотальное поражениебольших полушарий

и ствола мозга

Нет(сохранена регуляция

гемодинамики,может быть сохранено

самостоятельное дыхание)

ИВЛ + инотропная поддержка

+ вентрикулярное дренирование

ИВЛ + инотропная поддержка

Локализация очага

Особые условия для развития