21
Российская Психотерапевтическая Ассоциация Санкт-Петербургское отделение НОУ ДПО Восточно-Европейский гештальт институт к.м.н. Третьяк Л.Л. Гештальт-подход в клинической практике

Гештальт-подход в клинической практике

Embed Size (px)

Citation preview

Российская Психотерапевтическая Ассоциация

Санкт-Петербургское отделение

НОУ ДПО Восточно-Европейский гештальт институт

к.м.н.

Третьяк Л.Л.

Гештальт-подход в клинической практике

Эволюция психотерапии

Третьяк Л.Л.,2012

В научной сфере от механистичности картезианства- к системности и холизму;

От внутриличностного к интерсубъективному;От идеи «сопротивления» к идеям

саморегуляции:От всемогущества специалиста к взаимному

творчеству с клиентом; От теории психической травмы к теориям

адаптации;От анализа личности к анализу ситуации;

«Социально-культурный фон» современности

Третьяк Л.Л.,2012

Механистически-грандиозный Эго-идеал «успешного человека»;

Легкость достижения, иллюзия всемогущей замены объекта;

Растущая нарциссическая нагрузка;

Повышение порогов удовольствия;

Виртуальность и внетелесность самоэффективности;

Размытие границ гендерной идентичности(«унисекс»);

Лояльность к доэдипальной сексуальности (свинг, садо-мазо, узаконенная проституция)

Растущее социальное расслоение;

Индивидуализация сознания;

Стимуляция процессов компульсивного потребления;

Кризис религиозного сознания;

Глобализация и размытие национальной идентичности, мультикультурализм;

«Социальные спруты» научились маскироваться(GENERATION π)

Клиническая практика и требования современности

Третьяк Л.Л.,2012

Движение из больниц в массы;Потребность в разнообразии видов и форм

психологической и консультативной помощи;Потребность в краткосрочности;Потребность в преодолении кризиса

идентичности(преодоление разрыва между ростом технологии и состоянием морали)

Развитие дистантных форм помощи;Прагматичность и технологичность

вмешательств;

Третьяк Л.Л.,2012

Направление психотерапии Преимущества Недостатки

Суггестивное направление

Низкие требования к уровню образования клиента, возможность работы с соматической сферой в обход сопротивления ,с мало мотивированными к раскрытию клиентами

Паттернализм, симптом-ориентированность, сложность глубинной личностной проработки

Психодинамическое направление

Возможность глубинной работы, наличие детализированных концепций патологии, наличие традиций, наличие социальных ожиданий

Длительность, затратность, метапсихология вместо науки, умозрительность концепций

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Структурированностьстандартизация, краткосрочность, технологичность, воспроизводимость

Минимизация творчества, риск работы «на поверхности»,недостаточность собственных клинических моделей

Феноменологическое направление

Естественность, диалогичность, гибкость, краткосрочность,холистичность ,социально-межличностная направленность

Метапсихология, сложная воспроизводимость и транслируемость, низкая возможность стандартизации. Принятие личной уникальности проблем личности,отрицание клинических моделей

Системная терапия Возможность системных интервенций, учет обратной связи и системного смысла симптома, циркулярная причинность. Краткосрочность.

Необходимость вовлечения всех членов семейной системы, сопротивление культуры, акцент на семейной системе, нивелировка индивидуального и социального контекста

Выбор приоритетного метода с учетом нозологической специфики

Третьяк Л.Л.,2012

Когнитивно-поведенческая терапия: расстройства настроения, зависимости, нарушение контроля импульсов;

Суггестивное направление: расстройства с преобладанием отрицания и диссоциации, психосоматозы, зависимости, нарциссически-соматический модус реагирования;

Психодинамическое направление: затяжные расстройства, пограничные расстройства, психозы, расстройства настроения, зависимости, неврозы, экзистенциальные проблемы;

Феноменологическая терапия: кризисные интервенции, экзистенциальные проблемы, ситуационные реакции, межличностные проблемы, неврозы, психосоматозы, зависимости;

Третьяк Л.Л.,2012

Сферы применения гештальт-подхода

Третьяк Л.Л.,2012

Первичная консультацияКризисная интервенцияПроблемно-ориентированные консультацииОрганизационное консультированиеКоучингСупружеская консультацияКраткосрочная индивидуальная терапияСреднесрочная пролонгированная терапияГрупповая терапия(индивидуальная в группе)Интерактивная гештальт-группаСемейно-супружеская терапияСупервизия и личная терапия специалистов

БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОДА

Третьяк Л.Л.,2012

Три фокуса внимания терапевта в сессии

Третьяк Л.Л.,2012

Во мне В клиенте

Между нами

Риск интроспекции Риск проекции

Риск слияния

Структура сеанса в гештальт-терапии

Третьяк Л.Л.,2012

Следование за актуальным опытом(присоединение, возвращение слов, амплификация спонтанных проявлений процесса клиента)-завязка

Фокусировка фигуры, мобилизация энергии клиента Выделение процесса «там-и-тогда» Выделение процесса «здесь-и-сейчас» Челнок(там-и-тогда; здесь –и-сейчас, мысль-чувство,эмоция

в теле-объект среды) Эксперимент Ассимиляция процесса ,развязка

Особенности гештальт-подхода в клинике

Третьяк Л.Л.,2012

Метод для клиента, а не клиент для метода(психотерапевт или психолог, применяющий гештальт, а не «гештальтист»);

Привлечение описательно-понятийного аппарата психодинамического направления и современной когнитивной психологии;

Различие стратегии и тактики интервенции в зависимости от уровня личностной организации;

Необходимость формирования устойчивого альянса; Этапность интервенций( от ясно сформулированного клинического

запроса к самоисследованию); Приоритет процессуальной работы над симптом-ориентированностью; Возможность работы с семьей и парой; Сочетание индивидуальной и групповой работы; Наличие более выраженных отсроченных эффектов терапии(Рудестам К.)

Показания к выбору гештальт-терапии в клинической практике

Третьяк Л.Л.,2012

Психологическое консультирование++++Терапия невротических расстройств (фобии, депрессии)

++++Терапия психосоматических(прежде всего

соматоформных) расстройств(символический и процесс-ориентированный «ключ»)++++

Терапия зависимостей(в сочетании с КПТ как элемент средней фазы)++

Терапия расстройств настроения(как элемент интегративной в сочетании с КПТ)+++

Терапия психотических расстройств(в форме отдельных техник)+

Факторы влияющие на субъективную оценку эффективности психотерапии

Третьяк Л.Л.,2012

• Нереалистические ожидания (отражение динамики идеализации-обесценивания)

• Слабость диагностического аппарата специалиста• Стоимость сеанса психотерапии(баланс удовольствия и ненависти)• Личностные особенности пациентов( отрицание, алекситимия,

пограничные, зависимые, истерические и нарциссические черты)• Склонность с соматическому отреагированию,

соматоцентрированный тип отношения к болезни• Рецидивы расстройств• Обесценивающее отношение представителей помогающих профессий• Обесценивание терапии со стороны родственников и друзей• Нечеткость границ профессиональной роли и контрактных

обязательств• Неспособность терапевта выдерживать условия сеттинга (частоту,

регулярность, оплату, безопасность, конфиденциальность)• Частая смена контрактных обязательств

Возможные интервенции по стабилизации альянса

Третьяк Л.Л.,2012

• Увеличение времени продолжительности первой встречи

• Клиническая диагностика и оценка прогноза терапии

• Этапность и последовательность мероприятий

• Отбор мотивированных клиентов и работа с внутренней картиной болезни

• Последовательное развитие мотивации(от симптома к конфликту, от конфликта к отношениям)

• Упреждающая проработка сопротивления и профилактика разочарования(обесценивания)

• Четкое разграничение ролевых ожиданий и обсуждение условий сеттинга

• Особое внимание к процессам ассимиляции опыта- после каждого отрезка работы

• В отдельных случаях- совместная работа с родственниками

• Обсуждение условий изменения контракта и изменения условий сеттинга;

• Супервизия сложных случаев

• Популяризация услуг

• Объективизация отстроченных эффектов

• Формирование дифференцированных показаний

• Решение этических вопросов и поддержка сообщества

Объективная оценка эффективности гештальт-терапии

Третьяк Л.Л.,2012

До 1984 года проведено 7 исследований, подтвердивших эффективность гештальт-терапии(Grawe)

Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные 38 исследований показавших высокую эффективность гештальт-терапии.

Гештальт-подход в терапии психосоматических расстройств(Царева Е.В.,2005)

Гештальт-терапия невротических расстройств(Александров А.А.,1992,Соколова Е.Т.,1994,Shepad I.,1970) у лиц с высоким уровнем контроля

Гештальт-подход в терапии депрессий невротического уровня(Третьяк Л.Л.,2007) ,показана эффективность гештальт-терапии у лиц с высокой интернальностью

Оценка эффективности гештальт-подхода в патогенетической психотерапии депрессий(2007)

Третьяк Л.Л.,2012

• Гомогенные по нозологии и степени выраженности группы пациентов с невротической депрессией

• Сравнение динамики уровня депрессии и тревоги(методика Бека, Гамильтона),интегративный тест тревоги, степени выраженности симптоматики(ОНРСИ)

• Сравнение динамики защит(ТОБОЛ, ИЖС, тест Лазаруса)• Сравнение динамики уровня субъективного контроля

(УСК)• Оценка качества жизни(методика SF-36)• Корреляционный и дисперсионный анализ(SPSS)• Основная цель используемого инструментария и

последующего анализа- оценка влияния собственно психотерапевтических факторов

Основные результаты исследования по оценке эффективности гештальт-подхода в терапии

невротических депрессий

Третьяк Л.Л.,2012

• Более выраженное и устойчивое в катамнезе снижение уровня депрессии и повышение субъективного качества жизни

• Гармонизация отношения к болезни(достоверное уменьшение дезадаптивных типов- меланхолического, тревожного,

• ипохондрического,при увеличении гармонического и эргопатического)• Изменение защитно-совладающего репертуара(уменьшение выраженности

регрессии и вытеснения, а также увеличение конструктивных способов совладания со стрессом при снижении конфронтации, бегства-избегания)

• Увеличение степени субъективного контроля стресса -интернальности(в сфере межличностных и семейных отношений)

• По данным двухфакторного анализа предложенный вариант гештальт-терапии эффективен для лиц с высокой экстернальностью(пассивно-зависимых)

• Показана связь между экстернальностью в области межличностных семейных отношений с одной стороны и регрессией, проекцией и вытеснением с другой(по выражению Бержере «невротическая депрессия-второе лицо истерии»)

Анализ интертестовых корреляций параметров психологической адаптации у пациентов основной

группы

Основная группа после терапии p<0,05

Бегство-избегание

регрессия

замещение

компенсация

r=0,60

r=0,67r=0,41

СНЗ(снижается)

r=0,48Дистанци-рование

ОТРИЦАНИЕ

r=0,49

Эргопатический тип отношения к болезни

замещение

Интернальность

в области неудач

r=(-0,42)

r=(-0,49 )

регрессия

проекция

СНЗ(рост значения)

Эгоцентрический тип

компенсация

КОНФРОНТАЦИЯ

r=0,43

r=0,54

r=0,59

r=0,43r=0,48

регрессияАпатический тип

Дисфорический тип

Меланхолический тип

r=0,4

2r=0,5

8

r=0,58

Интернальность в области достижений

Интернальность общая

Интернальность в области неудач

r=(-0,41)r=(-0,43)

r=(-0,41)

Интернальность в области семейных отношений

r=(-0,44)

СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ!

Третьяк Л.Л.,2012