Upload
probono-alliance
View
825
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Российская Психотерапевтическая Ассоциация
Санкт-Петербургское отделение
НОУ ДПО Восточно-Европейский гештальт институт
к.м.н.
Третьяк Л.Л.
Гештальт-подход в клинической практике
Эволюция психотерапии
Третьяк Л.Л.,2012
В научной сфере от механистичности картезианства- к системности и холизму;
От внутриличностного к интерсубъективному;От идеи «сопротивления» к идеям
саморегуляции:От всемогущества специалиста к взаимному
творчеству с клиентом; От теории психической травмы к теориям
адаптации;От анализа личности к анализу ситуации;
«Социально-культурный фон» современности
Третьяк Л.Л.,2012
Механистически-грандиозный Эго-идеал «успешного человека»;
Легкость достижения, иллюзия всемогущей замены объекта;
Растущая нарциссическая нагрузка;
Повышение порогов удовольствия;
Виртуальность и внетелесность самоэффективности;
Размытие границ гендерной идентичности(«унисекс»);
Лояльность к доэдипальной сексуальности (свинг, садо-мазо, узаконенная проституция)
Растущее социальное расслоение;
Индивидуализация сознания;
Стимуляция процессов компульсивного потребления;
Кризис религиозного сознания;
Глобализация и размытие национальной идентичности, мультикультурализм;
«Социальные спруты» научились маскироваться(GENERATION π)
Клиническая практика и требования современности
Третьяк Л.Л.,2012
Движение из больниц в массы;Потребность в разнообразии видов и форм
психологической и консультативной помощи;Потребность в краткосрочности;Потребность в преодолении кризиса
идентичности(преодоление разрыва между ростом технологии и состоянием морали)
Развитие дистантных форм помощи;Прагматичность и технологичность
вмешательств;
Третьяк Л.Л.,2012
Направление психотерапии Преимущества Недостатки
Суггестивное направление
Низкие требования к уровню образования клиента, возможность работы с соматической сферой в обход сопротивления ,с мало мотивированными к раскрытию клиентами
Паттернализм, симптом-ориентированность, сложность глубинной личностной проработки
Психодинамическое направление
Возможность глубинной работы, наличие детализированных концепций патологии, наличие традиций, наличие социальных ожиданий
Длительность, затратность, метапсихология вместо науки, умозрительность концепций
Когнитивно-бихевиоральная терапия
Структурированностьстандартизация, краткосрочность, технологичность, воспроизводимость
Минимизация творчества, риск работы «на поверхности»,недостаточность собственных клинических моделей
Феноменологическое направление
Естественность, диалогичность, гибкость, краткосрочность,холистичность ,социально-межличностная направленность
Метапсихология, сложная воспроизводимость и транслируемость, низкая возможность стандартизации. Принятие личной уникальности проблем личности,отрицание клинических моделей
Системная терапия Возможность системных интервенций, учет обратной связи и системного смысла симптома, циркулярная причинность. Краткосрочность.
Необходимость вовлечения всех членов семейной системы, сопротивление культуры, акцент на семейной системе, нивелировка индивидуального и социального контекста
Выбор приоритетного метода с учетом нозологической специфики
Третьяк Л.Л.,2012
Когнитивно-поведенческая терапия: расстройства настроения, зависимости, нарушение контроля импульсов;
Суггестивное направление: расстройства с преобладанием отрицания и диссоциации, психосоматозы, зависимости, нарциссически-соматический модус реагирования;
Психодинамическое направление: затяжные расстройства, пограничные расстройства, психозы, расстройства настроения, зависимости, неврозы, экзистенциальные проблемы;
Феноменологическая терапия: кризисные интервенции, экзистенциальные проблемы, ситуационные реакции, межличностные проблемы, неврозы, психосоматозы, зависимости;
Сферы применения гештальт-подхода
Третьяк Л.Л.,2012
Первичная консультацияКризисная интервенцияПроблемно-ориентированные консультацииОрганизационное консультированиеКоучингСупружеская консультацияКраткосрочная индивидуальная терапияСреднесрочная пролонгированная терапияГрупповая терапия(индивидуальная в группе)Интерактивная гештальт-группаСемейно-супружеская терапияСупервизия и личная терапия специалистов
Три фокуса внимания терапевта в сессии
Третьяк Л.Л.,2012
Во мне В клиенте
Между нами
Риск интроспекции Риск проекции
Риск слияния
Структура сеанса в гештальт-терапии
Третьяк Л.Л.,2012
Следование за актуальным опытом(присоединение, возвращение слов, амплификация спонтанных проявлений процесса клиента)-завязка
Фокусировка фигуры, мобилизация энергии клиента Выделение процесса «там-и-тогда» Выделение процесса «здесь-и-сейчас» Челнок(там-и-тогда; здесь –и-сейчас, мысль-чувство,эмоция
в теле-объект среды) Эксперимент Ассимиляция процесса ,развязка
Особенности гештальт-подхода в клинике
Третьяк Л.Л.,2012
Метод для клиента, а не клиент для метода(психотерапевт или психолог, применяющий гештальт, а не «гештальтист»);
Привлечение описательно-понятийного аппарата психодинамического направления и современной когнитивной психологии;
Различие стратегии и тактики интервенции в зависимости от уровня личностной организации;
Необходимость формирования устойчивого альянса; Этапность интервенций( от ясно сформулированного клинического
запроса к самоисследованию); Приоритет процессуальной работы над симптом-ориентированностью; Возможность работы с семьей и парой; Сочетание индивидуальной и групповой работы; Наличие более выраженных отсроченных эффектов терапии(Рудестам К.)
Показания к выбору гештальт-терапии в клинической практике
Третьяк Л.Л.,2012
Психологическое консультирование++++Терапия невротических расстройств (фобии, депрессии)
++++Терапия психосоматических(прежде всего
соматоформных) расстройств(символический и процесс-ориентированный «ключ»)++++
Терапия зависимостей(в сочетании с КПТ как элемент средней фазы)++
Терапия расстройств настроения(как элемент интегративной в сочетании с КПТ)+++
Терапия психотических расстройств(в форме отдельных техник)+
Факторы влияющие на субъективную оценку эффективности психотерапии
Третьяк Л.Л.,2012
• Нереалистические ожидания (отражение динамики идеализации-обесценивания)
• Слабость диагностического аппарата специалиста• Стоимость сеанса психотерапии(баланс удовольствия и ненависти)• Личностные особенности пациентов( отрицание, алекситимия,
пограничные, зависимые, истерические и нарциссические черты)• Склонность с соматическому отреагированию,
соматоцентрированный тип отношения к болезни• Рецидивы расстройств• Обесценивающее отношение представителей помогающих профессий• Обесценивание терапии со стороны родственников и друзей• Нечеткость границ профессиональной роли и контрактных
обязательств• Неспособность терапевта выдерживать условия сеттинга (частоту,
регулярность, оплату, безопасность, конфиденциальность)• Частая смена контрактных обязательств
Возможные интервенции по стабилизации альянса
Третьяк Л.Л.,2012
• Увеличение времени продолжительности первой встречи
• Клиническая диагностика и оценка прогноза терапии
• Этапность и последовательность мероприятий
• Отбор мотивированных клиентов и работа с внутренней картиной болезни
• Последовательное развитие мотивации(от симптома к конфликту, от конфликта к отношениям)
• Упреждающая проработка сопротивления и профилактика разочарования(обесценивания)
• Четкое разграничение ролевых ожиданий и обсуждение условий сеттинга
• Особое внимание к процессам ассимиляции опыта- после каждого отрезка работы
• В отдельных случаях- совместная работа с родственниками
• Обсуждение условий изменения контракта и изменения условий сеттинга;
• Супервизия сложных случаев
• Популяризация услуг
• Объективизация отстроченных эффектов
• Формирование дифференцированных показаний
• Решение этических вопросов и поддержка сообщества
Объективная оценка эффективности гештальт-терапии
Третьяк Л.Л.,2012
До 1984 года проведено 7 исследований, подтвердивших эффективность гештальт-терапии(Grawe)
Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B. (1994), приведены данные 38 исследований показавших высокую эффективность гештальт-терапии.
Гештальт-подход в терапии психосоматических расстройств(Царева Е.В.,2005)
Гештальт-терапия невротических расстройств(Александров А.А.,1992,Соколова Е.Т.,1994,Shepad I.,1970) у лиц с высоким уровнем контроля
Гештальт-подход в терапии депрессий невротического уровня(Третьяк Л.Л.,2007) ,показана эффективность гештальт-терапии у лиц с высокой интернальностью
Оценка эффективности гештальт-подхода в патогенетической психотерапии депрессий(2007)
Третьяк Л.Л.,2012
• Гомогенные по нозологии и степени выраженности группы пациентов с невротической депрессией
• Сравнение динамики уровня депрессии и тревоги(методика Бека, Гамильтона),интегративный тест тревоги, степени выраженности симптоматики(ОНРСИ)
• Сравнение динамики защит(ТОБОЛ, ИЖС, тест Лазаруса)• Сравнение динамики уровня субъективного контроля
(УСК)• Оценка качества жизни(методика SF-36)• Корреляционный и дисперсионный анализ(SPSS)• Основная цель используемого инструментария и
последующего анализа- оценка влияния собственно психотерапевтических факторов
Основные результаты исследования по оценке эффективности гештальт-подхода в терапии
невротических депрессий
Третьяк Л.Л.,2012
• Более выраженное и устойчивое в катамнезе снижение уровня депрессии и повышение субъективного качества жизни
• Гармонизация отношения к болезни(достоверное уменьшение дезадаптивных типов- меланхолического, тревожного,
• ипохондрического,при увеличении гармонического и эргопатического)• Изменение защитно-совладающего репертуара(уменьшение выраженности
регрессии и вытеснения, а также увеличение конструктивных способов совладания со стрессом при снижении конфронтации, бегства-избегания)
• Увеличение степени субъективного контроля стресса -интернальности(в сфере межличностных и семейных отношений)
• По данным двухфакторного анализа предложенный вариант гештальт-терапии эффективен для лиц с высокой экстернальностью(пассивно-зависимых)
• Показана связь между экстернальностью в области межличностных семейных отношений с одной стороны и регрессией, проекцией и вытеснением с другой(по выражению Бержере «невротическая депрессия-второе лицо истерии»)
Анализ интертестовых корреляций параметров психологической адаптации у пациентов основной
группы
Основная группа после терапии p<0,05
Бегство-избегание
регрессия
замещение
компенсация
r=0,60
r=0,67r=0,41
СНЗ(снижается)
r=0,48Дистанци-рование
ОТРИЦАНИЕ
r=0,49
Эргопатический тип отношения к болезни
замещение
Интернальность
в области неудач
r=(-0,42)
r=(-0,49 )
регрессия
проекция
СНЗ(рост значения)
Эгоцентрический тип
компенсация
КОНФРОНТАЦИЯ
r=0,43
r=0,54
r=0,59
r=0,43r=0,48
регрессияАпатический тип
Дисфорический тип
Меланхолический тип
r=0,4
2r=0,5
8
r=0,58
Интернальность в области достижений
Интернальность общая
Интернальность в области неудач
r=(-0,41)r=(-0,43)
r=(-0,41)
Интернальность в области семейных отношений
r=(-0,44)