3Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

1 ВВедение

Человеку свойственно испытывать и выражать множество разнообразных эмоций – радовать-ся, печалится, любить и ненавидеть, проявлять силу или слабость характера. Все это отражает-ся, прежде всего, на выражении его лица благо-даря активности мимической мускулатуры [1]. Поэтому общаясь друг с другом, мы привыкли быстрее и точнее всего понимать то или иное психологическое состояние собеседника по выражению его лица.

Мимические мышцы – это та основа, которая визуализирует эмоции человека и его пере-живания. Эффект эстетической ботулинотера-пии не сводится только к коррекции морщин или улучшению формы лица. Результатом огра-ничения мышечной активности может стать изменение стереотипа эмоционального реаги-рования пациента [2].

2  МиМическая Мускулатура лица и коррекция МиМических Морщин

Лицевые мышцы, напрягаясь, не только помо-гают выразить эмоции, но и задают положение подвижных зон лица. В состоянии покоя они не расслабляются полностью, а скорее находят-ся в некотором напряжении покоя. Так, сокра-щаясь, лобная мышца поднимает брови вверх, но в состоянии покоя она поддерживает их в нормальном положении.

Самая крупная мышца верхней трети лица – лобная (m. Frontalis). Именно она часто явля-ется объектом применения ботулинического токсина типа А (БТА). Лобная мышца начи-нается в волосистой части кожи головы, ее волокна берут начало из находящегося под слоем жира апоневроза сухожильного шлема – фасции. Лобная мышца это плоский верти-кально направленный веерообразный мышеч-ный пласт, покрывающий свод от переднего края сухожильного шлема до надбровных дуг. Фасция разделяет ее на две горизонтальные порции [3].

Функцией верхней порции лобной мышцы является опущение передней линии волоси-стой части головы, нижней части – поднятие бровей [3]. Лобная мышца образует попереч-ные морщины лба.

Существует несколько условных вариантов расположения апоневроза лобной мышцы – классический, высокий и низкий (рис. 1).

я. Юцковская, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, и. еременко, врач дерматовенеролог, ВГМУ,а. сайбель, врач-дерматовенеролог, косметолог, Челябинск о. Бирко, врач-дерматовенеролог, косметолог, «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Челябинск, Россия

Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат диспорт®) в верхней трети лица

4 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

а. коррекция горизонтальных морщин лба при классическом расположении апоневроза

Первый вариант – классический – подразумева-ет, что апоневроз расположен так, что делит на две части только верхнюю порцию m.  frontalis, при этом нижняя ее порция представляет собой цельное мышечное волокно.

Расположение мимических морщин зоны лба, кроме того, определяется «вариантами гиперто-нуса», то есть тем, какие порции лобной мышцы находятся в постоянном напряжении.

Гипертонус медиальной части m. frontalisПри гипертонусе медиальной порции

m. frontalis мимические морщины расположены преимущественно в центре лба. Для коррек-ции таких морщин у пациентов моложе 35 лет достаточно выполнить инъекции препарата ботулотоксина всего в две точки, в среднем по 5 ЕД препарата в каждую точку (рис. 2), суммар-но в лобную мышцу вводится 10 ЕД препарата (дозировки указаны для препарата Диспорт®).

При гипертонусе верхней медиальной пор-ции m.  frontalis нет необходимости ни в боль-шем количестве точек введения, ни в большей (обычно рекомендуемой как 20–90 ЕД) суммар-ной дозе препарата. Если при данном варианте строения этой зоны мы выполним инъекции в большее количество точек или превысим дозу введения препарата, то получим гиперкоррек-цию.

Для пациентов в возрасте 35–45 лет, у кото-рых мимические морщины в этой области выражены чуть сильнее, можно инъецировать препарат и в дополнительные точки (рис. 3). Такие инъекции помогут скомпенсировать как нарастающий гипертонус латеральной порции m.  frontalis, так и гипертонус нижней порции этой мышцы. При этом нижние точки рас-полагаем по средней анатомической линии лба, именно это с учетом предполагаемой диф-фузии препарата поможет скорректировать гипертонус нижней порции мышцы.

Суммарная доза препарата, вводимого в лоб-ную мышцу, тем не менее, остается прежней и составляет 10 ЕД.

Гипертонус нижней порции m.  frontalis, сопровождаемый тотальной активностью бро-вей

Мимические морщины у пациента с класси-ческим расположением апоневроза, гиперто-нусом нижней порции m.  frontalis и тотальной активностью бровей показаны на рисунке 4. В данном случае верхняя порция лобной мышцы, разделенная апоневрозом на два брюшка, не обнаруживает значительной активности. Гипертонус более выражен в нижней пор-ции m.  frontalis, которая представлена единой мышечной порцией, отвечающей за подъем бровей.

Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат диспорт®) в верхней трети лица

Рис. 1. Варианты расположения апоневроза

Рис. 3. Дополнительные точки для коррекции гори-зонтальных морщин лба у пациентов 35–45 лет с классическом расположением апоневроза и гиперто-нусом медиальной порции m. frontalis

Рис. 2. Рекомендуемые точки введения препарата Диспорт® для коррекции мимических морщин при классическом расположении апоневроза и гиперто-нусе медиальной порции m. frontalis

5Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

Этот вариант мимики сложнее для коррек-ции, потому что если работать там, где и пре-обладают мимические морщины, то есть ниже средней линии лба, можно получить такое осложнение, как опущение бровей. Поэтому лучше всего вводить препарат вдоль средней линии лба линейной техникой с расстоянием между точками более 1 см. Доза введения пре-парата в одну точку должна составлять 5–8 ЕД в зависимости от возраста пациента и выражен-ности морщин (рис. 5).

Применяя стандартные точки введения пре-парата Диспорт® (рис. 6) у такого пациента можно получить осложнение в виде опуще-ния медиальных порций m. frontalis, и, следова-тельно, медиальных головок бровей («хмурый взгляд»).

Гипертонус латеральных волокон m. frontalisУ людей с классическим расположением апо-

невроза и гипертонусом латеральных волокон m. frontalis при удивлении происходит «вздерги-вание» хвостов бровей вверх, при этом в лате-

ральных зонах лба образуются выраженные мимические морщины (рис. 5).

Данный тип мимики – немного «удивлен-ный» взгляд – более всего характерен для жен-щин, и довольно часто пациентки просят его зафиксировать, добиться легкого «вздергива-ния» латеральной части бровей. Но здесь мы предлагаем пример пациента-мужчины, так как

Рис. 4. Мимические морщины при классическом рас-положении апоневроза, гипертонусе нижней порции m. frontalis и тотальной активности бровей

Рис. 7. Мимические морщины при классическом рас-положении апоневроза и гипертонусе латеральных порций m. frontalis

Рис. 8. Точки введения препарата Диспорт® при коррекции «удивленного» взгляда у мужчин

Рис. 5. Точки введения препарата Диспорт® при классическом расположении апоневроза, гипертону-се нижней порции m. frontalis и тотальной актив-ности бровей

Рис. 6. Стандартные (согласно медицинской техно-логии [4]) точки введения препарата Диспорт® в область лба 

6 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

для мужчин такая мимика не характерна и не желательна и потому требует специальной коррекции. В данном случае мы рекомендуем вводить препарат выше средней линии лба, используя для этого V-образную схему располо-жения точек инъекций (рис. 8).

Б. коррекция горизонтальных морщин лба при высоком расположении апоневроза

«Высокий» апоневроз m. frontalis заканчивается на уровне роста волос.

Рассмотрим, как отличается мимика паци-ента при гипертонусе m.  frontalis в разных ее порциях.

Гипертонус  медиальной  порции  m.  frontalis при высоком расположении апоневроза

Гипертонус медиальной части m.  frontalis кли-нически выражается в том, что при удивлении или возмущении пациент «складывает» брови «домиком». В этом случае мимические морщи-ны будут появляться преимущественно в центре лба. Латеральные пучки мышцы не находятся в гипертонусе, поэтому морщин в латеральных частях лба наблюдаться не будет (рис. 9).

Коррекция таких морщин подразумевает выполнение инъекций по стандартной методи-ке (см. рис. 6), дозы введения в зависимости от силы гипертонуса составляют в среднем от 5 до 10 ЕД препарата в одну точку (рис. 10).

При передозировке у пациента может раз-виться такое осложнение, как опущение бро-вей, иногда «западение» медиальных головок бровей под надбровную дугу. Выполнение инъ-екций выше средней линии лба снижает риск возникновения этого осложнения.

«тотальный»  гипертонус  m.  frontalis  при высоком расположении апоневроза

У пациентов с таким строением лобной зоны при поднятии бровей вверх (например, при удивлении), мимические морщины образуются вдоль всей лобной мышцы – и в медиальной, и в латеральной ее порции. Обычно это очень «активный» лоб, так называемая «стиральная доска», и в этом случае у пациентов в достаточ-но раннем возрасте образуются динамические, а затем и статические мимические морщины, которые видны на коже даже в состоянии покоя.

При коррекции таких морщин инъецирова-ние всегда следует проводить выше средней линии лба. Это позволить избежать гипертону-са нижней порции m.  frontalis, которая активи-зирует подъем бровей. Точки введения препа-рата предпочтительнее располагать в шахмат-ном порядке (рис. 10). Дозировка должна быть щадящей (в среднем 3–5 ЕД препарата в одну точку), так как именно в этой ситуации бывает высок риск передозировки. Суммарная доза на всю зону лба может составлять 15–25 ЕД в зависимости от пола, возраста пациента и силы гипертонуса m. frontalis.

В целом эта ситуация часто подразумевает проведение второй процедуры для того, чтобы можно было выполнить докоррекцию, так как корректировать нижнюю порцию m.  frontalis обычно бывает достаточно сложно, а гиперто-нус на всем ее протяжении приводит к появле-нию на лбу латеральных надбровных «заломов».

Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат диспорт®) в верхней трети лица

Рис. 9. Мимические морщины при высоком располо-жении апоневроза и гипертонусе медиальной части m. frontalis

Рис. 10. Точки введения препарата для коррекции гипертонуса медиальной части m. frontalis при высоком расположении апоневроза

7Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

Кроме того, не стоит пытаться решить все проблемы с помощью одного метода. У пациен-тов с таким строением зоны лба в зависимости от типа старения и возраста хорошие резуль-таты показывают биоармирование и объемное моделирование надбровной и височной обла-стей.

Третий вариант – гипертонус латеральных порций m. frontalis при высоком расположении апоневроза – мы в своей практике не наблюда-ли и сейчас обсуждать не будем.

В. коррекция горизонтальных морщин лба при низком расположении апоневроза

«Низкий апоневроз» предполагает разделе-ние лобной порции m.  frontalis на два брюшка (рис. 12).

Гипертонус латеральных порций m. frontalisАнатомически низкий апоневроз располага-

ется до межбровной области. При таком его расположении мимика приобретает следую-щие особенности:

– волокна каждого брюшка могут сокращать-ся с разной силой, из-за чего мимические мор-

щины на правой и левой стороне лба могут быть выражены неодинаково;

– отсутствие гипертонуса в центре лба (в этой зоне отсутствуют мышечные волокна) приводит к тому, что при активной мимике сокращаются преимущественно латеральные порции m. frontalis, что приводит к подъему хво-ста брови вверх.

При низком расположении апоневроза инъ-екции предпочтительнее выполнять выше средней линии лба в точки, расположенные по «V»-образной схеме.

В случае уже существующих «заломов» над латеральной частью бровей можно ввести пре-парат и в дополнительные точки. Доза зави-сит от активности m.  frontalis. Обычно в каж-дую точку инъецируем 5–8 ЕД, а в точки над латеральными частями бровей – по 2,5 ЕД. Суммарная доза должна составлять 35–53 ЕД препарата Диспорт®, что зависит от пола, воз-раста и силы гипертонуса. В дополнительные точки препарат можно вводить и для профи-лактики развития гипертонуса латеральных волокон m. frontalis.

тотальная  активность  бровей  при  низком расположении апоневроза

При низком расположении апоневроза и тотальной активности бровей в центре лба мимические морщины образовываться не будут, обычно при таком строении формируются мор-щины в латеральных зонах лба, а также морщи-ны в нижней порции m. frontalis. Это достаточ-но сложный вариант для коррекции, потому что откорректировать мимические морщины нижней порции m. frontalis, чаще всего располо-женные сразу над бровью, сложно. Избежать опущения бровей можно, выполняя инъекции

Рис. 11. Точки введения препарата Диспорт® при коррекции «тотального» гипертонуса m. frontalis при высоком расположении апоневроза

Рис. 13. Точки введения препарата Диспорт® при коррекции морщин лба у пациентов с низким рас-положением апоневроза

Рис. 12. Низкое рас-положение апонев-роза

8 Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011

на 2 см выше верхнего края брови, располагая точки ввода по «V»-образной схеме (рис. 14).

3 ЗаклЮчение

Учет анатомического строения лобной зоны, и в частности расположения апоневроза, позво-ляет индивидуально подойти к каждому паци-енту и во всех случаях подобрать эффективную схему коррекции m.  frontalis препаратами БТА с целью регуляции ее тонуса и воздействия на мимическую экспрессию.

При профилактике признаков преждев-ременного старения врач-косметолог может менять мимический стереотип пациента, добиваясь при этом как максимально эстетич-ного внешнего вида, так и положительных субъективных ощущений. Знание анатомо-функциональных особенностей строения лоб-ной зоны, понимание законов мимической экс-прессии и профессиональное владение мето-дом ботулинотерапии позволяют получить желаемый эффект, предоставляют свободу дей-ствий и простор для творческого подхода к коррекции внешности.

Еще раз рекомендуем не пытаться решить все жалобы пациента только ботулинотерапи-ей. Уже существующие статические морщины или заломы кожи, которые располагаются над бровью вдоль всей ее длины можно эффектив-но корректировать другими методами, напри-

мер биоармированием или объемным модели-рованием по надбровной дуге в области лате-рального хвоста брови.

литература1.  Кибкало АП. Познай свое лицо. – М.: Медицинская 

книга, 2006.2.  Шелехов С. Интегральный подход к управлению 

мимикой с помощью ботулинического токсина типа А. Инъекционные методы в косметологии, 2010;(4):2–9.

3.  Синельников РД. Атлас анатомии человека. – М, 1963. С. 283.

4.  Применение препарата Диспорт (ботулинический токсин типа А) для устранения избыточной активности мимических мышц. Медицинская технология. Рег. удост. №ФС-2006/060 от 26.04.2006.

Рис. 14. Точки введения препарата Диспорт® при коррекции морщин у пациентов с низким располо-жением апоневроза и тотальной активностью бровей

Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат диспорт®) в верхней трети лица

9Э С Т Е Т И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А том X • №3 • 2011