25

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 2 , 2 0 1 2

РЕ

КО

МЕ

НД

АЦ

ИИ

П

РА

КТ

ИЧ

ЕС

КО

МУ

В

РА

ЧУ

В статье рассматриваются общие принципы ботулинотерапии круговой мышцы глаза в зависи-мости от ее строения и гипертонуса. Описано строение круговой мышцы глаза, а также возмож-ные варианты гипертонуса. На основе анализа литература и собственного опыта обсуждается применение препарата Диспорт® для коррекции различных вариантов гипертонуса круговой мышцы глаза.

Область глаз – одна из главных мими-

ческих зон лица. Ее выразительность фор-

мируют 3 основные мышцы: лобное брюш-

ко затылочно-лобной мышцы (m. frontalis),

мышца, сморщивающая бровь (m.

corrugatorsupercilii), и круговая мышца глаза

(m. orbicularis oculi). В меньшей степени в

этом участвует мышца «гордецов» (m.

procerus). Согласованная работа указанных

мимических мышц обеспечивает модели-

рование положения бровей и век [3].

Именно по выражению глаз чаще всего

оценивается настроение человека [1].

Опущенные вниз латеральные углы глаз

отражают грусть и печаль, поднятые вверх

– радость и удивление.

Круговая мышца глаза – m. orbicularis

oculi, тонкая концентрическая мышца

(сфинктер) крепится к лобной кости, слез-

ной кости, к верхней челюсти и связке вну-

треннего угла глаза (рис. 1). Волокна круго-

вой мышцы глаза переплетаются с волокна-

ми лобной мышцы (m. frontalis) и мышцы,

сморщивающей бровь; вплетаются в надле-

жащую кожу, не затрагивая нижней лате-

ральной части [2]. Данная мышца дает са-

мый «благодарный» ответ на коррекцию бо-

тулинотерапией, так как является наиболее

активной, интенсивно работающей мышцей

с самого рождения.

Круговая мышца глаза состоит из орби-

тальной, пальпебральной, слезной частей,

переплетенных между собой частей.

Функции круговой мышцы: участие в

опускании верхнего века, закрытие глазной

щели, моргание, «насосная» для слезы, защи-

та глазного яблока от травмирования, ксероза

(сухости).

Рассмотрим внимательнее каждую из ча-

стей круговой мышцы.

• Орбитальная часть: волокна начинают-

ся от медиальной связки и от лобного отрезка

верхней челюсти, проходят по периферии

пальпебральной части орбикулярной мыш-

цы. Мышца имеет вид широкого пласта, за-

ходящего за края орбиты, и соединяется с

мимической мускулатурой лица. Описав пол-

ный круг, мышца прикрепляется возле места

своего начала. При сокращении этой мыш-

цы, совместно с сокращением пальпебраль-

ной части, осуществляется плотное зажмури-

вание век (см. рис. 1).

К О Р Р Е К Ц И Я К Р У Г О В О Й М Ы Ш Ц Ы Г Л А З А

С П Р И М Е Н Е Н И Е М П Р Е П А Р А Т А Д И С П О Р Т ®

Я.А.Юцковская1, докт мед. наук, профессор И.Е.Дворянинова1, А.В.Сайбель2

1ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток,2Челябинская государственная медицинская академия

E-mail: yutsk@mail.ru

Ключевые слова: круговая мышца

глаза, порции,

гипертонус,

ботулинический

токсин типа А

(Диспорт®),

инъецирование

Рис. 1. Круговая

мышца глаза

(m. orbicularis oculi).

1 – лобная мышца;

2 – мышца «гордецов»;

3 – глазничная часть

круговой мышцы глаза ;

4 – пальпебральная

часть круговой мышцы

глаза; 5 – медиальная

связка века; 6 – лате-

ральная связка века

m. orbicularis oculi

1

2

3

4

5

6

Key words: musculus

orbicularis oculi,

portions, hypertone,

botulinum toxin type A

(Dysport®), injection

26

РЕ

КО

МЕ

НД

АЦ

ИИ

П

РА

КТ

ИЧ

ЕС

КО

МУ

В

РА

ЧУ

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 2 , 2 0 1 2

• Пальпебральная часть расположена в

пределах самих век и не заходит за их края.

Мышечные волокна как на верхнем, так и на

нижнем веках вплетаются в плотную меди-

альную связку. Описав полукруг вдоль каждо-

го века они темпорально прикрепляются к

наружной спайке (латеральной связке) век.

Таким образом образуются 2 «полулуния» на

каждом веке. При сокращении пальпебраль-

ной части происходит мигание и легкое смы-

кание век, как во сне (см. рис. 1).

• Слезная часть круговой мышцы глаза

(мышца Горнера) представлена глубокой

порцией мышечных волокон, которые на-

чинаются несколько кзади от заднего гребня

слезной кости (cristalacrimalisposterioroslacri

male). Затем они проходят позади слезного

мешка и вплетаются в пальпебральные во-

локна круговой мышцы. Эта часть мышцы

расширяет и суживает просвет слезного

мешка. Всасыванию и продвижению слез-

ной жидкости по слезным путям способ-

ствует и сокращение тех пучков слезной

мышцы, которые охватывают слезные ка-

нальцы [4].

М. orbicularis oculi имеет один тип строе-

ния, но под воздействием гравитационного

птоза у большинства пациентов обоих полов

ее латеральная порция опускается вниз и на-

крывает маляр, который можно назвать m.

orbicularis oculi «с фартуком» (рис. 2). В дан-

ной ситуации возможно появление мимиче-

ских морщин на малярной зоне; их чаще

всего называют «морщинами смеха».

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi)

имеет несколько вариантов стандартного ги-

пертонуса у пациентов. Рассмотрим 1-й вари-

ант, когда превалирует латеральная актив-

ность круговой мышцы глаза (рис. 3).

В данном случае у пациента будут визуа-

лизироваться морщины, называемые «гуси-

ными лапками» (рис. 4). Они расположены

у латерального угла глаза, обычно их не-

сколько, что зависит прежде всего от чаще

качества и структуры кожи, а также от ги-

пертонуса латеральной порции m. orbicularis

oculi.

Инъецирование латеральной порции m.

orbicularis oculi осуществляют по стандартной

технике, которая рекомендована медицин-

ской технологией (см. рис. 4). В то же время в

данном случае предполагается коррекция

верхней и нижней порции мышцы при нали-

чии гипертонуса. Как и при инъецировании

лобной мышцы (m. frontalis), расстановка то-

чек происходит в достаточно произвольном

порядке в зависимости от индивидуального

гипертонуса.

Существуют определенные правила инъ-

ецирования данной мышцы. Прежде всего

следует отступить 1 см от орбиты, а не от угла

глаза. Далее осуществляется подкожная инъ-

екция до контакта с мышечным пластом на

глубину 2–3 мм до появления папулы. Иглу

предпочтительнее держать в направлении от

латеральной комиссуры глаза во избежание

возможного при неконтролируемой диффу-

Рис. 2. M. orbicularis oculi c «фартуком» Рис. 3. Преобладание латеральной активности

круговой мышцы глаза

Рис. 4. Техника инъецирования морщин латераль-

ного угла глаза

Данная мышца дает самый

«благодарный» ответ

на коррекцию ботулинотерапией

28

РЕ

КО

МЕ

НД

АЦ

ИИ

П

РА

КТ

ИЧ

ЕС

КО

МУ

В

РА

ЧУ

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 2 , 2 0 1 2

зии осложнения в виде воздействия на гла-

зодвигательные мышцы.

Отступая 1 см от орбиты, в зонах гиперто-

нуса осуществляется расстановка точек. Дозу

препарата выбирают индивидуально в зави-

симости от гипертонуса мышцы, возраста и

пола пациента; в среднем это 5–15 ЕД

Диспорт® в 1 точку. Максимальная рекомен-

дуемая доза на обе стороны составляет 120 ЕД

препарата Диспорт®, согласно личной прак-

тике 80–100 ЕД Диспорта.

2-й вариант – сочетание гипертонуса ла-

теральной и нижней порции m. orbicularis

oculi (рис. 5).

Морщины всегда расположены перпен-

дикулярно расположению волокон мышцы

(рис. 6). У такого пациента морщины визуа-

лизируются с латеральной стороны (они по-

являются в результате активности латераль-

ной порции m. orbicularis oculi), а также мор-

щины – результат активности нижней порции

мышцы. В этом случае обсуждают несколько

вариантов коррекции. Предпочтительнее вы-

брать мезоботулинотерапию, при которой

препарат Диспорт® инъецируется в более вы-

соком разведении; инъекции производятся

очень поверхностно. Такой метод инъециро-

вания не прописан в медицинской техноло-

гии, но, согласно личному опыту, очень эф-

фективен. Точки, которые корректируют ла-

теральную порцию круговой мышцы глаза,

инъецируем в соответствии со стандартной

техникой (см. рис. 6).

Рис. 5. Гипертонус латеральной и нижней порции

m. orbicularis oculi

Рис. 6. Расположение морщин и расстановка

точек для инъецирования препаратом Диспорт®

при сочетании гипертонуса латеральной и ниж-

ней порций m. orbicularis oculi

Рис. 7. Гипертонус латеральной и верхней порции

m. orbicularis oculi (а); расположение морщин

и расстановка точек для инъекций (б) препара-

том Диспорт® при гипертонусе латеральной,

нижней и верхней порций m. orbicularis oculi;

в – активность всех порций m.orbicularis oculi

а

б

в

Круговая мышца глаза – самая

активная, интенсивно

работающая мышца с самого рождения

человека

29

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 2 , 2 0 1 2

РЕ

КО

МЕ

НД

АЦ

ИИ

П

РА

КТ

ИЧ

ЕС

КО

МУ

В

РА

ЧУ

3-й вариант – гипертонус латеральной и

верхней порции m. orbicularis oculi (рис. 7).

Активность верхней порции круговой

мышцы глаза подразумевает наличие ми-

мических морщин верхнего века («веер»),

которые расположены на латеральной пор-

ции m. orbicularis oculi. У данной пациентки

визуализируется активность латеральной и

нижней порции m. orbicularis oculi. В такой

ситуации выполняется коррекция активно-

сти верхней порции мышцы; это 1 точка

выше орбиты на 1 см по линии, проведен-

ной от крыла носа через впередсмотрящий

зрачок. Препарат Диспорт® вводится в

среднем в дозе 2–5 ЕД, дозирование m.

orbicularis oculi зависит от активности лева-

тора, в данном случае – лобной мышцы (m.

frontalis). Инъекции производятся подкож-

но, папульно. Коррекция активности осу-

ществляется в стандартной технологии (см.

рис 7б).

Коррекция гипертонуса нижней порции

m. orbicularis oculi может быть произведена на

1 см от орбиты вниз, подкожно, папульно,

доза – 1–2 ЕД препарата Диспорт®.

Следующий вариант гипертонуса – это

активность всех порций круговой мышцы

глаза: нижней, латеральной и верхней пор-

Рис. 9. Результаты комплексной коррекции: а – до процедуры; б – после процедуры

а б

а б

а б

Рис. 8. Расположение морщин и расстановка

точек для инъекций препарата Диспорт® при m.

orbicularis oculi с «фартуком»

а

б

30

РЕ

КО

МЕ

НД

АЦ

ИИ

П

РА

КТ

ИЧ

ЕС

КО

МУ

В

РА

ЧУ

Э К С П Е Р И М Е Н Т А Л Ь Н А Я И К Л И Н И Ч Е С К А Я Д Е Р М А Т О К О С М Е Т О Л О Г И Я № 2 , 2 0 1 2

ции (см. рис. 7в). Это очень интересный слу-

чай. Поэтому такой вариант гипертонуса тре-

бует особого внимания. В этом случае будет

визуализироваться «веер» верхнего века, мор-

щины, характеризующие латеральную актив-

ность мышцы, морщины «смеха», указываю-

щие на гипертонус нижней порции m.

orbicularis oculi.

Когда у пациента m. orbicularis oculi с

«фартуком» (рис. 8), т. е. латеральная часть

мышцы накрывает собой малярную зону и

усиление морщин «смеха» характеризует

гипертонус нижней порции мышцы. В та-

ком случае необходима коррекция гипер-

тонуса нижней порции круговой мышцы

глаза (2 точками), что желательно делать в

более молодом возрасте для профилактики

появления морщин «смеха». Верхняя точка

корректирует гипертонус верхней порции

мышцы, и 3 точки корректируют актив-

ность латеральной порции, а также 2 точ-

ки, располагающиеся на 1 см от орбиты

латеральнее, которые корректируют гипер-

тонус нижней порции m. orbicularis oculi

(см. рис. 8).

Представляем практический результат

комплексной коррекции (рис. 9).

При работе с круговой мышцей глаза спе-

циалист должен научиться внимательно «чи-

тать» активность всех порций данной мыш-

цы, так как от этого зависит прогноз не

только ближайшего, но и отдаленного ре-

зультата.

Знание не только топографической, но и

функциональной анатомии мимических

мышц лица, в частности круговой мышцы

глаза, – обязательное требование для опреде-

ления мест инъекций ботулинического ток-

сина типа А, так как от этого во многом за-

висит успех или неудача терапии [5–7].

Только комплекс знаний и практических на-

выков может предоставить свободу действий

и простор для творческого подхода к эстети-

ческой коррекции [3].

От правильного определения мест

инъекций ботулотоксина типа

А зависит успех или неудача терапии

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Изард И. Эмоции человека. – М., 1980. – с.52.

2. Тревидик П., Кошуа Р., Ингаллина Ф. Анатомия лица для ботулинотерапии // Инъекционные методы в космето-логии. – 2010, №4. – С. 10–13.

3. Шелехов С. Интегральный подход к управлению мимикой с помощью ботулинического токсина типа А // Инъекционные методы в косметоло-гии. – 2010, №4. – С. 2–9.

4. Юцковская Я.А., Дикая А.С., Ботулинотерапия периорбитальной области с учетом ее анатомического строения. Коррекция параорбиталь-ных морщин у пациенток со славян-ским типом глаз//Эстетическая меди-цина. – 2011, №2. – С. 189–197.

5. Carruthers J., Fagien S., Matarasso S.L. Botox Consensus Group. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type A in facial aesthetics// Plast Reconstr Surg. – 2004;

114: 1–22.

6. Carruthers J.D., Glogau R.G., Blitzer A. Facial Aestetics Consensus Group Faculty. Advances in facial rejuvenation: botulinum toxin type A, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies-consensus recommendations//PlastReconstr Surg. – 2008; 121:5–30.

7. Dhaliwal J., Friedman O. Injectables and fillers in male patients//Facial Plast Surg Clin North Am. – 2008; 16:345–355.

DYSPORT® CORRECTION OF THE MUSCULUS ORBICULARIS

OCULI

Professor Ya.A. Yutskovskaya, MD1, I.E. Dvoryaninova1,

A.V. Saibel2

1OOO The Yutskovskys Professor Clinic, Vladivostok; 2Chelyabinsk State Medical Academy

The paper considers the general principles of botulinum toxin therapy for the musculus orbicularis oculi in relation to its structure and hypertone. It describes its structure and possible hypertone. Based on the analysis of the data available in the literature and their experience, the authors discuss the use of Dysport® to correct different types of musculus orbicularis oculi hypertone.

S U M M A R Y