Урогенальные инфекции у детей и подростков. Пособие для врачей

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

МЕДПРАКТИКА-ММосква, 2014

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени Н.И. ПИРОГОВА

В.Ф. КОКОЛИНА

ПОСОбИЕ ДЛЯ ВРАчЕЙ

УДК 616.9-053.2 ББК 55.81 К 597

КоколинаВ.Ф.УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Пособие для врачей –М.:ИД«МЕДПРАКТИКА-М»,2014,92с.

© Коколина В.Ф., 2014© Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014

ISBN978-5-98803-316-5

Методическое пособие посвящено актуальным проблемам диагностики и лечения урогенитальных инфекций у детей и подростков. В нем отражены: рабочая классификация заболеваний, оценка различных типов биоценоза влагалища, методы диагностики. Приведены основные современные методы лечения.

Рекомендации составлены на кафедре акушерства и гинекологии педиатри-ческого факультета Российского Национального Исследовательского Медицин-ского Университета имени Н.И. Пирогова, зав. кафедрой – академик РАМН профессор Г.М. Савельева. Пособие предназначено для широкого круга врачей и, в первую очередь, для гинекологов-ювенологов, акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, ординаторов и аспирантов, а также рекомендуется как учебное пособие для студентов медицинских вузов.

В.Ф.Коколина – академик РАЕН, заслуженный врач РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова. Автор 30 монографий, более 700 научных работ, методических пособий, рекомендаций для врачей и студентов медицинских вузов. Боль-шинство работ посвящено репродуктивному здоровью детей и подростков.

Урогенитальные инфекции у детей и подростков. Диагностика и лечение 3

Содержание

Введение .........................................................................................................................4Врачебная этика и деонтология ...................................................................................5Анатомо-физиологические особенности девочки в процессе созревания репродуктивной системы ...............................................................................9 Внутриутробный период .....................................................................................9 Период новорожденности .................................................................................10 Нейтральный период .........................................................................................12 Препубертатный период....................................................................................14 Пубертатный период .........................................................................................17 Юношеский период ...........................................................................................18Физиологические особенности микрофлора вульвы и влагалища у детей и подростков в норме и патологии ...............................................20Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек ...............................25 Характеристика представителей нормальной микрофлоры женской половой сферы ..............................................................................................27Классификация воспалительных урогенитальных инфекций у девочек ...............37 Основные принципы диагностики...................................................................37 Неспецифический бактериальный вульвовагинит .........................................41 бактериальный вагиноз .....................................................................................42 Специфический вульвовагинит ........................................................................44 Гонорея ................................................................................................................44 Трихомониаз .......................................................................................................50 Уреаплазмоз и патология шейки матки ...........................................................54 Микоплазменная инфекция ..............................................................................58 Генитальный туберкулез ...................................................................................61 Микотический вульвовагинит ..........................................................................62 Урогенитальный хламидиоз .............................................................................64 Генитальный герпес...........................................................................................71 Лечение первично-инфекционного вульвовагинита ......................................73 Вирусные поражения ........................................................................................73 Папилломавирусная инфекция гениталий ......................................................74 Дифтерийный вульвовагинит ...........................................................................80Приложение ..................................................................................................................81 Возбудители вульвовагинитов ..........................................................................81Список литературы ......................................................................................................90Список сокращений .....................................................................................................91Флорагин – линия средств для нормализации микрофлоры влагалища

4 Коколина В.Ф.

Введение

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспали-тельные заболевания – вульвовагиниты занимают первое место среди поражений урогенитального трата у девочек и девочек-подростков, на их долю в общей структуре гинекологической патологии детского возраста приходится в среднем 60–70%. Вульвовагиниты следует рас-сматривать как реакцию организма на изменяющиеся условия внешней и внутренней среды.

На сегодняшний день становление репродуктивной системы и формирование собственной микрофлоры у большинства юных женщин сопровождается ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, что способствует развитию инфекций передаваемых половых путем (ИППП). Согласно результатам исследования полового поведения подростков, средний возраст сексуального дебюта составляет 15–16 лет, причем 30% подростков начинают половую жизнь с 15 лет.

Такие социальные проблемы, как урбанизация, ухудшение эко-логической обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением лекарств, в частности антибиотиков, оказывает отрица-тельное воздействие на становление репродуктивной системы девочки, снижается резистентность к инфекционным факторам внешней среды, состояние местного иммунитета половых путей.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Общепризнано, что на современном этапе развития акушерско-гинекологической науки и практики правильное становление и нормальное физиологическое развитие репродуктивной системы девочки требуют особого внимания и защиты от различных неблаго-приятных факторов. Поэтому на каждом этапе развития соблюдение основных правил интимной гигиены, профилактика гинекологических заболеваний и применение вспомогательной терапии (интравагиналь-ное восстановление биоценоза влагалища), безусловно, будет иметь существенное значение для сохранения репродуктивного здоровья.


Врачебная этика и деонтология

Врачебная этика и медицинская деонтология базируются на определенных принципах, имеют свою специфику и требуют особого внимания и изучения в системе медицинского образования. Впервые термин «этика» был предложен Аристотелем, под которым философ понимал человеческую мораль. Позже он приобрел более широкое значение, включив такие разделы, как эксикология («учение о добре и зле») и деонтология («учение о долге»).

Под врачебной этикой подразумевают принципы врачебной морали, а под деонтологией – правила поведения врача.

Врачебная мораль включает в себя гуманные, благородные, обще-человеческие представления о справедливости, общем долге, добре и честности. Она формирует высоконравственные нормы поведения, проникнутые духом сотрудничества и коллективизма. Медицинская деонтология определяется совокупностью принципов и правил по-ведения медицинских работников, направленных на максимальную пользу в лечении и профилактике болезней. Таким образом, врачебная этика и медицинская деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными нормами, нравственными понятиями и основанными на них принципами и правилами поведения врача, выполняющего свой гражданский и профессиональный долг.

Врачебная этика и деонтология в гинекологии детского возраста являются частью, специфическим проявлением общей деонтологии и этики. Имеется целый ряд особенностей, одной из которых является то обстоятельство, что при оказании медицинской помощи врачу по долгу службы приходится вторгаться в интимные стороны жизни девочки. Это касается изучения анамнеза, а также гинекологического исследования, часто производимого в присутствии других врачей.

Принимая во внимание обостренное чувство стыдливости, осо-бенно между 5 и 8 годами (так называемый «барьер стыда»), детскому гинекологу необходим такт и особый подход к ребенку, подростку и юной девушке. При обследовании, лечении и постоянно требующейся беседе врач должен проявлять терпение. Гинекологу приходится думать не только о ребенке, которого он «ведет». Трудно представить себе метод исследования, который вызывает более сильное сопротивление родителей, чем гинекологическое исследование.

Врачу следует объяснить родителям возможность гинекологического заболевания у девочки любого возраста, указать на необходимость


гинекологического осмотра ребенка, подчеркивая его безвредность и огромное значение для постановки диагноза и своевременного лечения. Родители являются заинтересованными лицами в лечении ребенка, и на них ложится ответственная задача подготовить девочку к гинекологическому осмотру, чтобы не нанести ей моральной и психической травмы. Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью. Вопросы должны быть конкретными, обращается особое внимание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.

Гинекологический осмотр производится только после психо-логической подготовки ребенка. Врач должен завоевать доверие девочки и сознательно или бессознательно преодолеть ее отвращение к ожидаемому исследованию. Поэтому важнейшим мероприятием перед гинекологическим исследованием является стремление врача войти в контакт с ребенком, чтобы создать доверительные взаимоотношения. При этом рекомендуется беседа, которая требует времени, так как разговор вначале имеет общий характер. Ребенку нужно простыми словами разъяснить, что произойдет. В большинстве случаев помогает заверение в том, что мать будет присутствовать при осмотре. Исследо-вания, которые неприятны или болезненны, не нужно приукрашивать. Ребенок, как и взрослый, хочет и должен знать правду. Во время исследования можно продолжать разговор с девочкой, чтобы таким образом отвлечь ее. Нужно уважать чувство стыда, которое испыты-вает девочка, находящаяся в препубертатном периоде или в периоде полового созревания. Опыт показывает, что дети и пожилые люди раздеваются крайне неохотно, поэтому в такой ситуации оказывает помощь ширма. В гинекологическом кресле ребенок должен оставаться так долго, насколько это нужно, и столь кратковременно, насколько это возможно. Атмосфера при обследовании должна быть деловой и дружественной.

После окончания обследования ребенок должен получить инфор-мацию о результате исследования.

Для уточнения диагноза широко используются лабораторные методы исследования. Перед взятием мазков, в случаях воспалительных заболеваний гениталий, матери и девочке более старшего возраста необходимо объяснить, что сам факт взятия мазков безопасен и не причинит боли, что он необходим для выбора адекватной терапии. Вагиноскопия вызывает опасения родителей в связи с возможностью повреждения девственной плевы. Родителям объясняется методика этой процедуры, исключающая возможность нанесения травмы. В редких случаях у детей раннего возраста (до двух лет) вагиноскопия


проводится под масочным закисно-кислородным наркозом в условиях стационара.

Наиболее часто у девочек встречаются воспалительные заболевания половых органов. Врач информирует мать о возможных причинах воспалительного процесса, о необходимости соблюдения девочкой гигиенических правил, чтобы заболевание не приняло хроническую форму, так как нередко хронический воспалительный процесс под-держивается или обостряется вследствие повторных заражений через общие предметы туалета или постельное белье. Матери также полезно знать, что успешное лечение требует времени, а конечный результат его зависит во многом от четкого выполнения всех рекомендаций, сделанных врачом.

При нарушениях менструального цикла у девочек особое внимание уделяется выяснению у матери условий жизни, режима дня и питания девочки, о перенесенных хронических инфекциях. Такого рода беседы проводятся в доверительной форме, поскольку касаются нередко интимных сторон жизни (уход отца из семьи, алкоголизм в семье и др.). Родителям объясняется серьезность заболевания, необходимость госпитализации, обосновываются методы лечения. В выборе лечения указывается на возможность и успешность гормональной терапии. Отдельно врач должен остановиться на показаниях к хирургическому вмешательству, подчеркнув, что если его используют, то всегда в интересах ребенка. Успех лечения во многом зависит от понимания родителями и девочкой задач терапии.

Оказывая помощь ребенку с самопроизвольной травмой половых органов, врач, оценив тяжесть и характер повреждения, должен успокоить родителей, объяснить им, что чаще всего самопроизвольные травмы органов бывают легкими и не сопровождаются в последующем нарушением детородной функции. В беседе с родителями врач рассказывает о характере операции, обращая внимание на то, что современная хирургическая техника позволяет полностью восстановить большинство нарушений, полученных в результате травмы.

Насильственная травма половых органов требует от врача особого внимания, как к травмированному ребенку, так и к его родителям. Необходимо детально выяснить обстоятельства происшедшего, констатировать и четко описать характер телесных повреждений. Родителям объясняется важность их правильного поведения с целью уменьшения эмоционального стресса у ребенка. Родителей инфор-мируют о характере и тяжести повреждения, методах хирургической помощи. Им указывается на необходимость взятия мазков из половых


путей, исследования крови на реакцию Вассермана. Насильственные травмы, как правило, сопровождаются оглаской происшедшего. В этом случае врач корректно должен ответить на поставленные вопросы, а иногда, чтобы избежать дополнительных психических травм ребенка, рекомендовать изменить место жительства, детское учреждение.

Опухоли половых органов являются редкой формой патологии у детей и, как правило, протекают бессимптомно. Очень часто родители даже не допускают мысли о возможности опухолевого процесса у де-вочек. При выявлении опухолей половых органов у девочек родителям указывают на необходимость госпитализации, прилагая максимум усилий к тому, чтобы сам факт госпитализации не был травмирующим для ребенка. Обосновывая необходимость хирургического вмешатель-ства, родителям следует объяснить, что операция щадящая и будут использованы все возможности по сохранению функции пораженного органа.

Круг деонтологических вопросов, связанных с пороками развития половых органов у девочек, представляет определенные трудности. Прежде всего, врачу следует оценить тяжесть и характер порока, затем обратить внимание родителей на возможность хирургической и гормональной коррекции. В гинекологическом стационаре детей размещают в палаты по возрастным группам. Медицинскому персоналу не следует допускать осмотра девочек в присутствии других детей.

При оперативных вмешательствах на половых органах необходимо внушить девочке уверенность в благоприятном исходе операции и дать ей понять, что ее состояние здоровья зависит от правильного режима дня и питания. Очень важно, чтобы ребенок не получил противо-речивую информацию из разных источников (родители, персонал, лечащий врач). Персонал должен сохранять врачебную тайну и никаких сведений о больных не давать окружающим и самой девочке.

Соблюдение медицинской этики и основных принципов деонтоло-гии в гинекологии детского возраста является обязательным условием успешной работы детского гинеколога и во многом способствует успеху лечения и профилактики гинекологических заболеваний у девочек.


Анатомо-физиологические особенности девочки в процессе

созревания репродуктивной системы

В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности, «нейтральный» (от 1 года до 7–8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубер-татный (от первой менструации до 14 лет) и юношеский (15–17 лет). Каждый период имеет свои анатомо-физиологические особенности.

Внутриутробный периодВ эмбриональном периоде интенсивно развиваются и начинают

функционировать основные звенья репродуктивной системы.Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних

этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются у эмбриона 8-недельного срока гестации. К 16 неделе внутриутробного развития эти ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса в основном закан-чивается к 28 неделе внутриутробного развития. Гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5 неделе эмбрионального развития. ФСГ и ЛГ определяются у плодов с 9 недели эмбриональной жизни в крови плода и в ничтожных количествах – в амниотической жидкости. Секреция пролактина передней долей гипофиза плода начинается позднее – с 19 недели развития плода. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), то есть с 8–9 недели. Гонадотропины играют определенную роль в формировании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в тека-клетках фолликулов. Во втором триместре беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень которых в третьем триместре достигает максимальных величин.

Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено на-бором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйце-клетки. Кариотип 46ХХ определяет развитие яичников, а 46ХУ – яичек. Мужские и женские гонады развиваются из 3 различных компонентов: целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных терминальных клеток. Первичная половая дифференцировка – это процесс развития


половых гонад, который начинается на 6–7 неделе гестации. Имеются тесные взаимоотношения развития почек, надпочечников и половых желез, которые имеют общее происхождение и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы.

В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рас-сеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яичника.

Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17–20 неделе гестации, когда примордиальные терминальные клетки об-разуют овоциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли в яичке). Количество их достигает максимума (6,2–6,7 млн.) после 20 недели эмбрионального развития, а затем начинает снижаться и к периоду рождения количество терминальных клеток составляет около 2 млн.

Наружные половые органы, как мужские, так и женские, раз-виваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю неделю жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки – в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища. Влагалище (верхние его две трети) являются производными урогенитального синуса. Процесс этот начинается с 5–6-й недели и заканчивается к 18-й неделе внутриутробного развития.

В период внутриутробной жизни происходит не только морфоло-гическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции. В функциональной актив-ности репродуктивной системы плода женского пола свидетельствуют обнаруженные элементы механизма обратной связи, что выражается снижением содержания ЛГ и ФСГ в крови плода в конце беремен-ности в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичников не оказывают решающего влияния на половую дифференцировку репродуктивной системы в период антенатального развития.

Период новорожденностиПоловые органы новорожденной девочки имеют особенности,

зависящие от влияния половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки


действия эстрогенов у новорожденной девочки наиболее выражены в течение 10–20 дней после рождения. Механизм гормональной пере-стройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; а после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ у новорожденного, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С гиперэстрогенией у новорожденного связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10 дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до 2–4, основной тип клеток – базальный и парабазальный, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются.

Вульва находится в состоянии некоторого набухания, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней имеют различную форму (кольцевидная, полулунная; одно, два или не-сколько отверстий). Вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью. Влагалище расположено вертикально, слизистая его состоит из 3–4 слоев плоского эпителия, во влагалище присутствуют палочки молочнокислого брожения, реакция содержимого – кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками.

Значительное падение уровня половых гормонов происходит в первые 10 дней после рождения, в результате чего количество слоев много-слойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную и палочки молочнокислого брожения исчезают.

Матка у новорожденной располагается в брюшной полости; над входом в малый таз, соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, причем угол между ними не выражен. Масса матки около 4 г. В эндометрии определяются пролиферативные, и даже секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.

К моменту рождения девочки маточные трубы весьма длинные (достигают в среднем 35 мм), извитые из-за относительно коротких широких связок. Маточные трубы проходимы на всем протяжении.


Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длина их равна 1,5–2 см, ширина 0,5 см и толщина 0,1–0,35 см. По-верхность их гладкая, число примордиальных фолликулов достигает примерно 700 000, отмечается большое число атрезирующихся фолли-кулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности.

Хочется обратить внимание на то, что организм новорожденной девочки находится под влиянием эстрогенов матери, перешедших через плаценту. Разрушаясь в печени, эстрогены выводятся из организма девочки в течение 2–3 недель. Сразу после рождения эпителий влагалища многослойный, до 30–40 слоев. Материнские эстрогены обеспечивают созревание и ороговение эпителиальных клеток, накопление в них гликогена. В течение первых суток после рождения влагалище девочки заселяется лактобациллами (палочками Дедерлейна), которые расщепляют гликоген до лактата, при этом среда во влагалище кислая, рН=4,0–4,5.

Нейтральный периодНекоторыми авторами «нейтральный» период рассматривается

как период гормонального покоя, или асексуальный. В гипота-ламусе образуется рилизинг-гормон ГнРГ в весьма маленьких количествах, гипофизом образуются и выделяются ЛГ и ФСГ, происходит постепенное созревание механизма отрицательной обратной связи.

Нейтральный период характеризуется низким содержанием половых гормонов. Несмотря на низкую гормональную активность яичников в его корковом слое можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выражены, нет оволосения в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы не развиты.

Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, выражена задняя спайка, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют.

Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление


и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складча-тость слабо выражена, своды почти отсутствуют.

Слизистая влагалища содержит 2–4 слоя плоского эпителия; в мазке из влагалища в основном определяются парабазальные клетки. Содержимое влагалища чрезвычайно скудное имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, в незначительном количестве обнаруживают-ся лейкоциты, до 10–15 в поле зрения, и смешанная флора (кокковая и палочковая).

В первые три года жизни матка несколько уменьшается в размерах, затем начинает медленно увеличиваться. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса 2,3 г. К 4 годам масса матки увели-чивается до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорожденной – 3 см, 4 гр. Изменяются и соотношения шейки и тела матки: в конце первого года жизни оно составляет 2:1, в 4 года – 1,7:1, в 8 лет – 1,4:1. К 3–4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, задняя стенка – к прямой кишке.

Маточные трубы в «нейтральный» период изменяются незначитель-но, оставаясь удлиненными и извитыми.

Размеры яичников до 5–6 лет так же изменяются незначительно, масса их увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. В связи с ростом фолликулов, созревание их имеет беспорядочный характер, и ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходит интенсивный процесс атрезии фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов.

К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы, функциональная активность которой реали-зуется только механизмом отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных проис-ходит редко и бессимптомно; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуется рилизинг-гормон, но выделение его носит эпизодический характер.

Из всего вышесказанного можно выделить несколько основных моментов характерных нейтральному периоду. Через 2–4 часа после родов начинается процесс слущивания ороговевших клеток. В течение 2–3 недель постепенно уменьшается толщина эпителиальных слоев влагалища, исчезает из клеток гликоген, падает количество лактобацилл и рН постепенно достигает 7,0–8,0. Слизистая оболочка влагалища истончается, становится более ранимой. Палочки Дедерлейна отсут-ствуют, исчезает механизм самоочищения влагалища. Такая картина


сохраняется весь период гормонального покоя, это так называемый нейтральный период (до 8 лет). Именно в этот период наружные половые органы девочки особенно чувствительны к любым внешним воздействиям. Поэтому важно соблюдать следующие рекомендации по интимной гигиене девочки:

1. Обеспечивать адекватную защиту от агрессивных факторов (соблюдать гигиену, не использовать косметические моющие средства, хозяйственное и антибактериальное мыло, избегать ношения синтетического белья, использовать правильную технику подмывания)

2. Поддерживать физиологический рН влагалищного содержимого (использовать моющие средства с нейтральным рН)

3. При появлении признаков воспаления (покраснения) избегать использования антисептиков и антибиотиков.

Ключевое значение в соблюдении гигиенических норм имеет правильно подобранное гигиеническое средство.

Препубертатный периодВ гинекологии детского возраста препубертатный период рас-

сматривается как первая фаза периода полового созревания (1-я фаза пубертатного периода). Препубертатный период (от 8 лет – до первой менструации) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). Этот период характеризуется значительными изменениями в гормональном фоне и, как следствие, проявлением вторичных половых признаков и значительных изменений в половых органах. От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1–3 года. В течение этого периода отмечаются значительные изменения в половых органах,

Биоценоз влагалища здоровых девочек 6–8 лет

Микроорганизм Количество колоний КОЕ/мл Удельный вес

Лактобациллы 102 6,7Бифидобактерии 102–103 10Молочно-кислые стрептококки 102 13,3Кишечная палочка 102–103 26,67Стафилококки 102–104 53,3Стрептококки 102–105 80Другие аэробы 102–105 56,7


что обусловливается активацией гипоталамо-гипофизарной области яичников и надпочечников.

В этот период в гипоталамусе происходит незначительное об-разование РГ ЛГ, выделение его носит эпизодический характер, синоптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяется в незначительном количестве и носит характер отдельных ациклических выбросов. Выделение эстрадиола весьма незначительно, однако механизм обратной отрицательной связи функционирует.

Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна – стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна пре-пубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием возросшего уровня эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается рост костей таза.

Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием. Этот период совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11–12 лет девочки опережают в росте мальчиков, как правило, у девочек с высокими показателями физического развития раньше происходит и половое созревание.

Вторичные половые признаки в препубертатный период развива-ются неодновременно: рост молочных желез и оволосение лобка, как правило, наблюдается раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных половых признаков различают несколько стадий: молочная железа – Ма 0 – ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Ма 1 – ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная, Ма 2 – сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; Ма 3 – молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой, Ма 4 – молочная железа имеет полусферическую форму, сосок пигментирован и возвышается над ареолой, как правило, на-блюдается после 15 лет; оволосение в подмышечной впадине имеет несколько степеней – Ах 0 – оволосение отсутствует, Ах 1 – прямые единичные волосы, Ах 2 – оволосение в центре подмышечной впадины, Ах 3 – оволосение всей подмышечной впадины; в развитии оволосения на лобке можно отметить несколько степеней – Рв 0 – оволосение отсутствует; Рв 1 – прямые единичные волосы; Рв 2 – оволосение в центре лобка, Рв 3 – оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная.


Полное развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период.

В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая постепенно становится бархатистой, девственная плева утол-щается, увеличиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия.

К пубертатному периоду возрастает количество жировой ткани в больших половых губах, они увеличиваются и начинают прикрывать малые. Возрастает толщина эпителия, кариопикнотический индекс достигает 30%, влагалище постепенно заселяется лактобациллой и, соответственно, реакция влагалищного содержимого становится нейтральной, переходя затем в кислую.

В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия, увеличивается отделяемое из влагалища, реакция среды влагалища из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка от 3,7 см (в возрасте 7 лет) достигает размера 6,5 см (в возрасте 12–13 лет). Увеличивается вес яичника, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает полного развития, овуляции нет. Матка не только увеличивается в размерах, но и изменяются соотношения между телом и шейкой (1:1). Происходят значительные перемены во всем организме.

В этот период могут появляться бели из влагалища и, возможно, раз-дражения слизистой половых путей, поэтому необходимо обеспечить адекватную защиту и предотвратить возможные осложнения. По-скольку реакция среды влагалища в этом периоде под слабым влиянием эстрогенов приближается к кислой (у 30% девочек в возрасте 9 лет во влагалище обнаруживаются лактобациллы), рекомендуется в этом

Биоценоз влагалища здоровых девочек от 9 лет до наступления менархе


Лактобациллы 102–103 34,3Бифидобактерии 102–103 48,5Молочно-кислые стрептококки 103 43,2Стафилококки 102–104 44,7Кишечная палочка 102–103 28,4Стрептококки 102–104 12,1Энтеробактерии 102–103 4,5


возрасте применять средства для интимной гигиены со слабокислым рН для поддержания физиологического биоценоза влагалища. Из-вестно, что кислый рН сохраняет оптимальные условия для экосистемы наружных половых органов: улучшает адгезию и развитие молочных бактерий, подавляет рост анаэробов, подавляет инфекционные свойства патогенов, ингибирует адгезию патогенных бактерий к стенке влагалища.

Пубертатный периодЭтот период еще называется второй фазой периода полового со-

зревания, он продолжается от начала первой менструации и до 14 лет. В этот период центральная нервная система, участвующая в становлении и регуляции менструальной функции, лабильна и легкоранима.

В этот период процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образуется тесная синаптическая связь между клет-ками, секретирующими нейротрансмиттеры и либерины (ГнРГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция ГнРГ приобретает ритмический характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов ГнРГ, причем сначала эти выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличивающегося выделения ГнРГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс кото-рых так же приобретает ритмический характер. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе гипоталамусе и гипофизе. Изменяется чувствительность их к эстрадиолу. В результате до-стижения высокого уровня эстрадиола в крови появляется мощный ответный выброс гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов.

В яичниках фолликулы начинают циклически созревать, но овуля-ция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые два года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как мало секретируется прогестерона. Циклические менструаль-ноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, при отсутствии секреторной фазы в эндометрии. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела.


Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно. В этот период могут наблюдаться ювенильные маточные кровотечения.

Иногда в первые 0,5–1,5 года после менархе последующие мен-струации могут быть нерегулярные, через 1–2 месяца. Регулярный менструальный цикл у некоторых девушек устанавливаются в течение первых 2 лет пубертатного периода.

В пубертатном периоде достигают полного развития вторичные половые признаки. Отмечается быстрый рост матки, изменяется соотношение между размерами тела и шейки матки (до 3:1), матка уста-навливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность – вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения.

К концу пубертатного периода особенно ярко проявляется женский тип телосложения за счет расширения костей таза, развития подкожно-жировой клетчатки – отложение жира по женскому типу. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты женского характера (застенчивость, желание нравиться, появляется повышенный интерес к своей внешности).

Итак, пубертатный период характеризуется значительным влиянием эстрогенов, выделение которых становится периодическим и последо-вательным. Лактобациллы определяются более чем у 60% девочек, рН влагалища стойко кислая. В этот период появляются слизистые выделе-ния – физиологические пубертатные гипертранссудации влагалищного эпителия. Девочка начинает менструировать. Часто для нее это стресс, а также в этот период центральная нервная система лабильна и легко-ранима. Во время менструации меняется гормональный фон, снижается количество лактобактерий. Все эти факторы создают условия, когда болезнетворным микроорганизмам гораздо проще преодолеть защит-ные барьеры и вызвать воспалительный инфекционный процесс.

Юношеский периодС 15 лет начинается следующий период репродуктивной системы

в процессе ее созревания – юношеский, который характеризуется активацией и синхронизацией деятельности репродуктивной системы как в ее центральном (гипофиз), так и в периферическом (яичники) звене. Юношеский период – этап окончательного формирования «зрелого» типа функционирования репродуктивной системы, перехода


к овуляторным менструальным циклам. На этом этапе развития репро-дуктивной системы девушка уже осознанно должна ориентироваться в гигиенических правилах и ежедневно соблюдать их.

В этот период устанавливается стабильный ритм секреции ГнРГ цирхоральный (часовой). Цирхоральный тип выделения ГнРГ является основой контроля гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмическое выделение РГ ЛГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наступает момент, когда наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом обратной связи формируется механизм положи-тельной обратной связи: достижения определенного уровня эстрадиола в крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне постоянного цирхорального ритма их выделения.

Результаты бактериологического исследования менструирующих девочек до 17 лет


Лактобациллы 105–107 84,2Бифидобактерии 103–104 51,2Молочно-кислые стрептококки 104–105 41,6Стафилококки 103–104 67,7Кишечная палочка 103–104 23,8Стрептококки 103 3,2Энтеробактерии 103 6,4


Физиологические особенности микрофлора вульвы и влагалища

у детей и подростков в норме и патологии

Микрофлора, заселяющая кожу и слизистые оболочки у человека, в значительной степени определяет неспецифическую резистент-ность организма. Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что позволило выработать критерии для оценки состояния нормы и патологии.

У здоровой девочки микроэкология влагалища – это сложная много-компонентная, гормонально-зависящая система, состояние которой взаимосвязано с иммунными особенностями организма и определяется функциональным состоянием яичников, концентрацией лактофлоры, рН влагалищного содержимого, состоянием местного иммунитета.

Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеется несколько классификаций микроскопической картины мазка. Однако, они неприемлемы в работе с детьми, где предложено ориентироваться на следующие значения типов вагинального мазка.

В течение жизни девочки, как видно из таблицы, значения вагинального мазка в норме неоднозначны. Так, в возрасте до 3-х лет характерны единичные лейкоциты в поле зрения, незначительное количество слизи и эпителия. С 4-х до 6-ти лет серьезных изменений качества мазка нет. Отмечается скудное количество грамположительной коккобактериальной флоры. рН среды – нейтральная или щелочная, палочки Дедерлейна отсутствуют. В препубертатном периоде под слабым влиянием эстрогенов рН среды приближается к слабокис-лой; у 30% девочек в возрасте 9 лет во влагалище обнаруживаются лактобациллы. В возрасте 10–12 лет влияние эндогенных гормонов увеличивает количество слущенного эпителия, слизи немного, лей-коцитов 2–3 в поле зрения, среда чаще кислая; палочки Дедерлейна определяются у 1/3 здоровых девочек в этом возрасте. Пубертатный период характеризуется значительным влиянием эстрогенов, выделение которых становится периодическим и последовательным. Значительно увеличивается количество слущенного эпителия, лейкоциты 2–3 в поле зрения, умеренное количество слизи. Лактобациллы определя-ются более чем у 60% девочек, среда стойко кислая. Клинически этот период характеризуется слизистыми выделениями – физиологической пубертатной гипертранссудацией влагалищного эпителия.


БИ

ОЦ

ЕНО

З В

ЛА

ГАЛ

ИЩ

А В

ДЕТ

СКО

М В

ОЗР

АС

ТЕТи

п ма

зка

Пок

азат

ели

1-3

года

4-6

лет

7-9

лет

10-1

2 ле

т13

-16

лет

Ноз

олог

ия

I Нор

мо-

цено

з

Лейк

оцит

ыСл

изь

Эпит

елий

Лакт

обац

илла

Ф

агоц

итоз

0-2

1-2

1-2

+ -

+ -

1-3

1 2-3

- - + -

1-3

1 4-5

- - + -

1-4

1-2

6-8

- - + -

1-4

1-2

10-1

2+

-+

-

Нор

маль

ное с

осто

яние

би

оцен

оза в

лага

лищ

а

Деге

нера

тивн

о- и

реа

ктив

но

изме

ненн

ые к

летк

иН

езна

чите

льно

е кол

ичес

тво

Фло

раГр

ампо

ложи

тель

ные к

окко

бакт

ерии

в не

знач

и-те

льно

м ко

личе

стве

II

Пер

е-хо

дный

Лейк

оцит

ыСл

изь

Эпит

елий

Лакт

обац

илла

Ф

агоц

итоз

0-2

2 1-2

- + -

1-3

2 3-4

- - + -

1-3

2 4-5

- - + -

1-4

2 4-5

- - + -

1-4

2 10-1

1- - +

-

Пер

еход

ное с

осто

яние

, ре

дко

сопр

овож

дает

ся

жало

бами

и к

лини

ческ

и-ми

про

явле

ниям

и, ч

асто

ре

ализ

уетс

я в в

агин

итДе

гене

рати

вно-

и р

еакт

ивно

из

мене

нные

кле

тки

Нез

начи

тель

ное к

олич

еств

о

Фло

раСм

ешен

ная,

кок

кова

я и

пало

чков

ая ф

лора

в бо

льш

ом к

олич

еств

е


Тип

мазк

аП

оказ

ател

и 1-

3 го

да4-

6ле

т7-

9 ле

т10

-12

лет

13-1

6 ле

тН

озол

огия

III

Вуль

-во

ваги

-ни

т

Лейк

оцит

ыСл

изь

Эпит

елий

Лакт

обац

илла

Ф

агоц

итоз

>1 3 4-5

- - + +

>1 3 7-8

- - + +

>1 3 9-10

- - + +

>1 3-5

10-1

2- - +

+ +

>15

3-5

10-2

0- - +

+ +

Кли

ниче

ски

несп

ециф

иче-

ский

вуль

вова

гини

т

Деге

нера

тивн

о- и

реа

ктив

но

изме

ненн

ые к

летк

иЗн

ачит

ельн

ое к

олич

еств

о

Фло

раСм

ешен

ная,

кок

кова

я и

пало

чков

ая ф

лора

в бо

льш

ом к

олич

еств

еП

ри о

бнар

ужен

ии:

Гоно

кокк

ов,

Трих

омон

ад,

Миц

елия

, псе

вдоф

агов

, спо

ргри

бов

Гоно

рея

Трих

омон

иаз

Мик

отич

ески

й ву

льво

ва-

гини

т

БИ

ОЦ

ЕНО

З В

ЛА

ГАЛ

ИЩ

А В

ДЕТ

СКО

М В

ОЗР

АС

ТЕ


• I тип влагалищного мазка (нормоценоз) характеризует нормальное состояние влагалищного биоптата. Количество лейкоцитов весьма незначительно, представлено в основном гранулоцитами. Фагоци-тоз не выражен. Флора скудная в основном – грамположительные кокки, диплококки – немного.

• II тип (промежуточный) характеризует переходное состояние от нормоценоза к картине вагинита. Низкое содержание лейкоцитов, преимущественно гранулоцитов, и эпителия, палочки Дедерлейна встречаются у детей старшего возраста. Значительное количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры при отсутствии или скудной клинической картине воспаления наружных по-ловых органов. Количество дегенеративно-измененных клеток незначительно.

• III тип влагалищного мазка отражает клинически выраженный вульвовагинит. Количество лейкоцитов более 15 в поле зрения, они представлены нейтрофилами и макрофагами. Выражены фагоцитоз и слизистая реакция. Значительно количество дегенера-тивных и реактивно-измененных клеток. Количество слущенного эпителия до 9-летнего возраста чаще 9–12 в поле зрения, старше


10 лет – 15–20, палочки Дедерлейна, как правило, отсутствуют. Флора в значительном количестве, смешанная.

При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдофагов и спор выстраивается соответствующий этиологический диагноз.

Данная классификация информативна и удобна, так как содержит клинико-лабораторную характеристику соответствующей нозологии, в связи с этим рекомендуется к использованию в практике детского гинеколога.


Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек

Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей являются наиболее частыми до 65% в структуре общей гинекологи-ческой патологии. Данные состояния есть закономерный результат недооценки значимости и, соответственно, неадекватной курации вос-паления гениталий в детском и подростковом возрасте. Профилактика и своевременное устранение воспалительных заболеваний женских половых органов у девочек обеспечивает в будущем репродуктивное здоровье женщин. В структуре детской гинекологической заболевае-мости вульвовагиниты занимают ведущее место. В целом, общая их доля в возрасте от 1 месяца до 15 лет составляет 63–83%.

Так, в восточных и северо-восточных регионах Российской Федерации гинекологические заболевания отмечены практически у половины прошедших профосмотр девочек, при этом вульвовагиниты определялись у 40–67% детей. В северных регионах доля вульвовагини-тов в детской гинекологической патологии по данным профосмотров достигает 93,8%.

Человек, как экологическая система, находится в состоянии под-вижного равновесия с окружающей средой. Нормальная микрофлора организма рассматривается на современном этапе как совокупность микробиоценозов различных экониш человеческого тела, участвует в самых разных физиологических процессах, влияя на биохимические, метаболические и иммунологические составляющие гомеостаза.

Детский возраст – наиболее ранимый период жизни, самый чувствительный к неблагоприятным воздействиям окружающей среды.

Наибольшая заболеваемость в детском возрасте приходится на период от 5 до 7 лет. Так, острый тонзиллит в этом возрасте отмечается в 3 раза чаще, чем в первые четыре года жизни. В 2 раза чаще и более у девочек в этот период отмечаются пневмония, корь, частые ОРВИ, инфекционный гепатит и другие инфекции. Инфекционный индекс в первые 4 года жизни девочки составляет 1,2, а с 5 до 7 лет возрастает до 2,3. Экстрагенитальная патология, безусловно, опосредованно влияет и на состояние вагинальной экосистемы девочки.

Как уже отмечалось ранее, микроэкология влагалища у девочек также имеет свои возрастные особенности. В период новорожденности микробиологический профиль вульвы и вагины такой же, как в пубер-


татном возрасте. В его составе преимущественно палочковая флора, представители рода Lactobacillus, в значительном количестве имеются бактерии рода Bifidobacterium и Corinebacterium (кроме патогенных). Эта, так называемая, облигатная флора обнаруживается в 106 и более КОЕ/мл вагинального содержимого. Бифидобактерии являются крупными неспорообразующими грамположительными палочками, на слизистой вагины они осуществляют физиологическую защиту слизистой оболочки от воздействия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов, препятствуя распаду секреторного иммуноглобулина А, стимулируют образование интерферона и вы-работку лизоцима. Лактобактерии, полиморфные грамположительные палочки, проявляющие антагонистическую активность в отношении гнилостной условно-патогенной флоры вырабатывают ряд веществ с антибиотической активностью (перекись водорода, лизоцим, лакто-цидин, плантарицин, лактолин), а также стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов, синтез иммуноглобулинов и образование интерферонов, интерлейкина-1, являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности. Первое обширное исследование вагинальной микро-флоры у женщин было проведено А. Дедерлейном. А. Дедерлейн и его современники считали, что вагинальная микрофлора состоит только из грамположительных бацилл. Бациллы Дедерлейна, известные сейчас как члены рода лактобактерий, являются преобладающими микро-организмами в нормальной постпубертатной вагинальной микрофлоре.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

Отделяемое влагалища в норме содержит 108–1010 микроорганиз-мов в 1 мл, при этом аэробные бактерии составляют 105–108, анаэробные – 108–109 КОЕ/ мл. Доминируют в микробном пейзаже влагалища и шейки матки лактобактерий (палочки Дедерлейна). Н2O2 продуцирующие лактобактерии преобладают во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста, составляя около 90–95% всех микроорганизмов. Они высеваются в 71–100% случаев и их количество достигает 106–109 КОЕ/мл. К микрофлоре Дедерлейна, кроме лакто-бактерий, относятся также бифидобактерии.

К грамположительным палочковидным бактериям, колонизи-рующим влагалище, помимо лактобактерии относятся Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp., Enbacterium spp., Corynebacterium spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.


Характеристика представителей нормальной микрофлоры женской половой сферы

Грамположительные облигатно-анаэробные бактерииЛактобактерии – с момента первого описания этих бактерий

Дедерлейном всеми исследователями признается, что лактобактерии, присутствующие в норме во влагалище, действуют как защитные факторы против избыточного размножения условно-патогенных эндогенных и патогенных экзогенных микроорганизмов. Считается, что патогенез бактериальных вагинозов включает в себя снижение или полное исчезновение антибактериальной активности, экспрессируемой индигенными вагинальными лактобактериями.

Влагалище может быть колонизировано 1–4 различными видами лактобактерии и практически нет двух женщин, генитальный тракт которых был бы колонизирован одинаковой комбинацией различных видов лактобактерии. В настоящее время установлено, что лакто-бактерии у здоровых женщин доминируют не только во влагалище, но и в дистальных отделах уретры. Морфологически лактобактерии представляют собой прямые или слегка изогнутые палочки, грампо-ложительные, микроанаэрофилы. Они доминируют в 96% случаев у здоровых беременных и небеременных женщин в концентрациях 107–109 КОЕ/г исследуемого материала. Колонизируя эпителиоциты влагалища, лактобактерии препятствуют контаминации вагинального тракта экзогенными микроорганизмами и ограничивают излишнюю пролиферацию присутствующих во влагалище бактерий других родов и видов, чрезмерное размножение которых может привести к возник-новению патологических состояний. К настоящему времени выявлено нескольких механизмов контроля вагинальной экосистемы лактобак-териями: образование лактобактериями в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рН влагалищной среды; продукция ими перекиси водорода. В экспериментах in vitro была описана ингибиция роста и размножения штаммов Staphylococcus aureus, Salmonella typhimuriгm, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Pseudomonas spp. посредством продукции лак-тобактериями перекиси водорода. Лактобактерии, обладающие этими свойствами эффективно предотвращают колонизацию влагалища, обе-спечивая высок адгезивную способность к поверхности эпителиальных клеток. Адгезином лактобактерий является липотейхоевая кислота. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии к рецепторам


эпителиоцитов других микробов, обеспечивая тем самым феномен колонизационной резистентности.

Живые лактобактерии, находящиеся в составе различных препаратов могут быть как идентичны представителям вагинальной нормофлоры, так и отличаться от ее состава. Живые лактобактерии, поступающие извне, способствуют увеличению общего числа лактобактерий, вместе с тем, слегка замедляют рост собственных лактобактерий. Образно говоря, лактобактерии являются так называемой «заместительной» терапией, которая может создать условия для стимуляции роста и восстановления собственной полезной микрофлоры влагалища. Кроме того, живые бактерии требуют особых условий хранения – соблюдение температурного режима.

Хочется обратить особое внимание на то, что при кандидозах не ре-комендуется применять препараты, содержащие живые лактобактерии. Это связано с тем, что лактобактерии могут способствовать увеличению роста не только нормофлоры, но и патогенной, например, грибов рода Candida, которые провоцируют развитие вульвовагинального кандидоза.

В настоящий момент в лечении активно используют живые лактобактерии. Зная их полезные свойства и недостатки, впервые в гинекологической практике стали применять лизаты лактобактерий.

Лизаты являются биотехнологическим продуктом лизиса клеточных стенок пробиотических микроорганизмов (например, лактобактерий, бифидобактерий), а также продуктами их метаболизма в молочной сы-воротке, выступают субстратом для роста полезных бактерий. По сути, лизаты лактобактерий – это питательная среда для роста и размножения полезных бактерий, стимулирующая восстановление собственной микрофлоры. При этом, рост патогенной микрофлоры не наблюдается. Следует отметить положительное свойство – средства, содержащие лизаты лактобактерий, – не требуют хранения в холодильнике.

Лизаты получаются путем расщепления (ферментативного гидролиза), по средствам которого получают лизаты лактобактерий, обеспечивая сохранность свободных аминокислот и витаминов. Важно, что при этом эффект токсичности полностью устранен.

Лизаты содержат краткоцепочные пептиды, свободные амино-кислоты, моносахариды (глюкоза, галактоза), некоторое количество летучих жирных кислот, большое количество витаминов - группы В, витамины С, РР, фолиевая кислота, и сами бактерии, расщепленные под действием гидролиза до мелких фракций цитоплазм, клеточных стенок (пептидогликанов).


Это говорит о том, что фармакологическое действие лизатов нельзя рассматривать аналогично действию пробиотиков, содержащих высо-кую концентрацию живых Lactobacillus SPP.

Лизаты лактобактерий не способны индуцировать какое-либо им-мунное действие, так как не обладают фармакологическим действием. Они оказывают условно пребиотическое, а не пробиотическое действие. При интровагинальном применении они оказывают защитное действие от патогенных бактерий. За счет этого применение лизатов может оказывать влияние на изменение микрофлоры влагалища, препятствуя распространению патогенных бактерий.

Как уже говорилось ранее, физиологическая роль лактобактерий и лизатов очень важна, так как лактобактерии являются одним из основных элементов вагинальной экосистемы. Среди других функций они несут ответственность за защиту от патогенных микроорганизмов. Лактобактерии размножаются и погибают непрерывно. Этот цикл систематически повторяется в течение всей жизни женщины. Таким образом, продукты распада бактериальных клеток всегда присутствуют во влагалище. Наличие лизатов создает благоприятные условия для существования лактобактерий, в основном участвуя в снижении рН влагалища и обеспечивая белками, полипептидами и ферментами, которые принимают участие в метаболизме лактобактерий.

На сегодняшний день в гинекологической практике появились первые средства, содержащие лизаты лактобактерий, средства не имеющие ана-логов по своему составу: Флорагин Солюцио, Флорагин Гель и Флорагин Овули. Данные средства не противопоказаны при вульвовагинальном кандидозе. Быстрый и выраженный эффект лизатов лактобактерий обе-спечивается за счет роста только нормальной естественной микрофлоры и физиологичности процесса. Учитывая высокий профиль безопасности, возможно применение при беременности и в период лактации.

Бактериоцины и бактериоцинподобные вещества, вырабатываемые лактобактериями, также участвуют в процессе регуляции вагинального микробиоценоза, подавляя рост других бактерий. Бактериоцинподоб-ные вещества являются антагонистическими субстанциями, природа которых недостаточно определена. Они не обладают типичными для бактериоцинов свойствами, имеют широкий спектр антимикробной активности, подавляя грамположительные и грамотрицательные бактерии, и грибы.

Бифидобактерии – прямые или разветвленные палочки Y- или V-формы, булавовидные. Грамположительные, строгие анаэробы, как и лактобактерии относятся к флоре Дедерлейн.


Наиболее характерными видами для вагинальной экосистемы являются В. bifidum, В. breve, В. adolescentis, В. longum. Выявлено, что бифидобактерии способны ингибировать условно-патогенные бактерии in vitro. Являясь интенсивными кислотопродуцентами, участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН, способны адгезиро-ваться на эпителиоцитах влагалища, обладают достаточно выраженным спектром естественной антибиотикоустойчивости.

Пептострептококки – грамположительные кокки. Строгие анаэробы. Являются третьей составляющей частью флоры Дедерлейн и относятся к представителям нормальной микрофлоры генитального тракта. По различным данным частота их выделения в норме варьирует от 40 до 90% наблюдений. Наиболее часто из влагалища выделяются P. asaccharoliticus (в 80–88% наблюдений), реже P. magnus, P. prevotii и P. tetradius.

Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормаль-ной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе, причем при этой патологии их составляющая может увеличиваться до 105 КОЕ/г исследуемого материала и выше.

Клостридии – палочки, часто подвижные. Образуют споры. Грам-положительные. Строгие анаэробы. Из влагалища здоровых женщин клостридии выделяются в небольших концентрациях и с частотой, не превышающей 10% случаев. При бактериальных вагинозах частота выделения клостридий увеличивается, однако низкие концентрации, в которых обнаруживаются клостридии при этой патологии, не позволя-ют рассматривать их в качестве основных участников, провоцирующих возникновение заболевания.

Пропионобактерии – грамположительные, неспорообразующие, полиморфные палочки, которые из-за их сходства с коринебактериями, часто относят к группе так называемых дифтероидоморфных бактерий. Строгие анаэробы. Каталазопозитивные. Относятся к симбиозу человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизацион-ной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами.

Мобилюнкус – микроорганизмы с характерным для грамположи-тельных бактерий строением клеточной стенки. При окраске по Граму


они вариабельны или грамотрицательные, что связано с очень тонким пептидогликановым слоем. Подвижны благодаря субтерминально расположенным жгутикам. Спор не образуют. Строгие анаэробы. В настоящее время известно два вида бактерий, принадлежащих к этому роду: М. curtisii subsp (М. curtisii subsp. curtisii, М. curtisii subsp. Holmesii) и M. mulieris.

Бактерии рода Mobiluncus выделяются только у 5% здоровых женщин. Основное значение Mobiluncus приобретают у женщин с бактериальным вагинозом. Установлено, что у больных с бактериаль-ным вагинозом отмечается значительное увеличение количества этих бактерий на фоне снижения уровня вагинальных лактобактерий, при этом частота контаминации вагинального тракта данными микро-организмами достигает, по разным оценкам, от 30 до 50% случаев, что позволяет рассматривать обнаружение этих бактерий в качестве важного критерия для постановки правильного диагноза.

Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерииВ состав вагинальной флоры кроме классической флоры Дедерлейн

(лактобактерий, бифидобактерии и пептострептококки) входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, относящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium.

При определенных условиях эти бактерии, в норме являющиеся частью вагинальной флоры, могут быть ответственны за сальпин-гиты, хориоамниониты, эндометриты и пельвиоперитониты. Эти же микроорганизмы часто выявляются в больших количествах при бактериальном вагинозе. Бактериальный вагиноз следует рассматривать как проявление нарушений нормальной микрофлоры влагалища, но не как инфекционное заболевание.

Бактероиды – грамотрицательные, неспорообразующие, по-лиморфные палочки. Неподвижные или двигаются при помощи перитрихиально расположенных жгутиков. Строгие анаэробы.

Превотеллы – грамотрицательные, неспорообразующие, полиморф-ные, по сравнению с бактероидами значительно меньшие по размеру палочки. Спор не образуют. Строгие анаэробы.

Порфиромонасы – грамотрицательные полиморфные палочки. Неспорообразующие. Строгие анаэробы. С низкой сахаролитической активностью. На плотных питательных средах образуют колонии с черным пигментом. Типичными представителями рода Porphyromonas в вагинальном секрете у здоровых женщин являются P. asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий в норме не превышает 103 КОЕ/г исследуемого материала, а частота выделения достигает 31% случаев.


Фузобактерии – грамотрицательные неспорообразующие палочки. Некоторые виды рода Fusobacterium имеют форму вытянутых бацил-лярных клеток с острыми концами. Неподвижные или подвижные. Движутся с помощью перитрихиальных жгутиков. Строгие анаэробы.

По сравнению с другими грамотрицательными, строго анаэробными бактериями, колонизирующими влагалище женщины, фузобактерии в норме встречаются наиболее редко (до 8% случаев) в концентрациях, не превышающих 103 КОЕ/г исследуемого материала. Среди бактерий рода Fusobacterium наиболее часто обнаруживаются во влагалище у здоровых женщин F. nucleatum. Бактерии этого вида способны про-дуцировать гемагглютинины и гемолизины.

При бактериальном вагинозе частота выделения фузобактерии возрастает до 21%.

Вейлонеллы – грамотрицательные облигатно-анаэробные кокки. В световом микроскопе выглядят как сферические диплококки, скопле-ния или короткие цепочки. Неподвижные, без жгутиков. Не образуют спор. Их количественный уровень в норме не превышает 103 КОЕ/г исследуемого материала, а частота выделения составляет 11–14%.

Факультативно-анаэробные бактерииГарднереллы – плеоморфные грамотрицательные или грамва-

риабельные палочки. Капсул и спор не образуют. Факультативные анаэробы. Встречаются облигатно-анаэробные штаммы. Каталазо- и оксидазоотрицательные. В настоящее время известен единственный вид бактерий, принадлежащий к этому роду – Gardnerella vaginalis.

Гарднереллы встречаются у 50% сексуально активных женщин, причем их количество нередко достигает 106 КОЕ/г исследуемого материала. При бактериальных вагинозах гарднереллы выделяются более чем в 90% случаев в количествах, превышающих 107 КОЕ/г исследуемого материала и выше, и считаются основным фактором, ответственным за возникновение и поддержание этого патологического состояния.

Гарднереллы обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. «Ключевые клетки», являющиеся диагностическим признаком бактериальных вагинозов, представляют собой клетки сквамозного вагинального эпителия, с обильно покрывающими их гарднереллами.

Коринебактерии – аэробные или факультативно-анаэробные, не кислотоустойчивые полиморфные бактерии. Грамположительные. Каталазо-позитивные, цитохромоксидазанегативные. Спор не образуют. Подвижность обнаруживается только у некоторых видов (Corynebactenum aquaticum). Морфология клеток часто зависит от фазы роста бактерий.


В экспоненциальную фазу роста они представляют собой не-правильные прямые или слегка искривленные палочки, палочки с острыми концами или имеющими на концах булавовидные вздутия. Расположение клеток в мазке может быть угловое, напоминающее «V», или палисадное. В стационарную фазу клетки имеют форму более коротких палочек, часто представлены кокковидными формами. Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в 6–7% случаев в количестве 104–105 КОЕ/г влагалищной слизи.

Микоплазмы – относятся к отделу Tenericutes и классу Mollicutes. В данный класс входит только один порядок Mycoplasmataleis, который разделен на три семейства.

Микоплазмы характеризуются малыми размерами (приблизительно 300 нм), что затрудняет их изучение при помощи светового микроскопа. Изучение при помощи фазово-контрастной микроскопии позволяет увидеть значительную вариабельность клеток по размеру и по форме, от сферических или овальных элементов до нитевидных с размером от нескольких мкм до 150 мкм в длину. Также можно обнаружить поч-кующиеся или упорядоченные в виде цепочек формы. Плеоморфизм микоплазм связывают с полным отсутствием у них клеточной стенки, что подтверждается данными электронной микроскопии, окраской по Граму, при которой бактерии окрашиваются в розовый цвет, и нечувствительностью к антибиотикам пенициллинового ряда.

В норме Ureoplasma urealyticum выделяют у 6–7% женщин в количе-стве 104–105 КОЕ/г, Mycoplasma hominis у 2–15% женщин в количестве до 103 КОЕ/г исследуемого материала. В патогенезе бактериального вагиноза основное значение придается только бактериям вида Mycoplasma hominis, частота выделения которых может увеличиваться до 50–80%, а количественный уровень до 105 КОЕ/г исследуемого материала. При этой патологии микоплазмы всегда ассоциированы с другими бактериями и прежде всего с неспорообразующими об-лигатными анаэробами и гарднереллами.

Стафилококки – грамположительные факультативно-анаэробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоро-вых женщин, относятся коагулазонегативные эпидермальные стафи-лококки (S. epidermidis). Частота их обнаружения может достигать 90% случаев, а количество варьировать от 103 до 104 КОЕ/г исследуемого материала. Все эти микроорганизмы, а также упоминавшиеся выше Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. имеют отношение к патогенезу бактериальных вагинозов. При развитии бактериальных вагинозов уровни микробных популяций вышеназванных таксономических


групп микроорганизмов повышаются в 100–1000 раз по сравнению с нормой.

Грамположительные кокки – морфологическая группа бактерий, вторая по частоте встречаемости среди микроорганизмов, присутствую-щих в норме во влагалище. Каталазапозитивные, коагулазонегативные Staphylococcus epidermidis, и новобиоцинрезистентные Staphilococcus saprophytics были выделены у 62% здоровых женщин. Micrococcus varians (строгие анаэробы), Streptococcus spp. и Enterococcus spp. при-сутствуют у 30–40% клинически здоровых женщин.

Грамположительные анаэробные кокки выделяются из влагалища здоровых женщин на протяжении всех периодов жизни с частотой 30–80%. Группа Peptostreptococcus spp. включает в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки. Наиболее часто выделяются P. asaccharolyticus. Они определяются в вагинальной среде у здоровых женщин в 80% случаев, другие пептострептококки выявляются только у 15–20% здоровых женщин.

Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. присутствуют во влагалище у 14–40% клинически здоровых женщин.

Все эти микроорганизмы, а также упоминавшиеся выше Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. имеют отношение к патогенезу бактериальных вагинозов. При развитии бактериальных вагинозов уровни микробных популяций вышеназванных таксономических групп микроорганизмов повышаются в 100–1000 раз по сравнению с нормой.

У здоровой девочки за счет антагонистического влияния лакто- и бифидо-бактерий, факультативные микробы высеиваются в коли-честве 104 К0Е/мл вагинального содержимого и не проявляют свои патогенные свойства.

В клинической практике различают три типа влагалищного мазка:– нормоценоз – количество лейкоцитов незначительное, фагоцитоз не

выражен, флора скудная, в основном грамположительные кокки.– промежуточный – низкое содержание лейкоцитов, преиму-

щественно гранулоциты, палочки Дедерлейна встречаются у детей старшего возраста. Значительное количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры при отсутствии или скудной клинической картине воспаления наружных половых органов.

– клинически выраженный вульвовагинит – количество лейкоцитов более 15 в поле зрения они представлены нейтрофилами и


макрофагами, выражены фагоцитоз и слизистая реакция. Палочки Дедерлейна как правило отсутствует, флора смешанная, при обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов и спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Вульва и влагалище, являясь открытой биологической системой, колонизированы микрофлорой определенного качественного и количественного состава. Формирование вагинального микробио-топа преимущественно зависит от состава кишечной микрофлоры. Колебания кишечного микроценоза сопровождаются возникновением микроэкологических и иммунных нарушений в других эконишах организма и половых путях, в частности. Экопатогенными для микрофлоры ребенка факторами являются климатогеографические и экологические условия, химические загрязнения, качество пищи, гигиенические условия и многие другие. Дисбаланс вагинальной экосистемы вызывают инфекционные и соматические болезни, несбалансированная диета, медикаментозная, особенно антибак-териальная и гормональная терапия, состояния иммунодефицита, ферментативная недостаточность, авитаминоз и другое. У девочек раннего возраста частота развития вагинального дисбиоза связана с несовершенством физиологических защитных механизмов. Под влиянием перечисленных факторов, ведущих к снижению резистент-ности организма, вагинальный биотоп утрачивает стабильность, в нем начинают доминировать потенциально патогенные штаммы. Условно-патогенными в этой области являются, несмотря на возрастную динамику нормофлоры, кишечная палочка и другие энтеробактерии, энтерококки, стафилококки, дрожжи и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Помимо этого реализуется механизм инфицирования нижних отделов половых путей микроорганизмами из других ниш обитания, такими как пептококки, стафилококки, стрептококки, обладающие патогенными свойствами, бациллярной флорой, представленной как аэробными, так и анаэробными видами, способными поддерживать гнойно-воспалительные состояния в вульвовагинальной области. Превалируют в составе микрофлоры влагалища при вульвовагинитах представители семейства Enterobacteriaceae (клебсиеллы, протеи, цитробактер, энтеробактер, серрации и другие). Так, по данным целого ряда исследователей, в качестве возбудителей неспецифического бак-териального вагинита в препубертате выявляются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, при хронических формах высеваются также бактероиды, пептострептококки.


В ходе развития патологического состояния влагалищная микро-флора претерпевает характерные изменения: снижается на 1–2 порядка и более количество анаэробных представителей облигатной микрофлоры (бифидобактерий или лактобактерии), обладающей высокой антагонистической активностью в отношении условнопато-генных штаммов. Это создает условия для прогрессивного нарастания количества условнопатогенных микроорганизмов (одного вида или их ассоциации) до высоких титров. В исследованиях многих авторов показано, что вагинальная микрофлора при бактериальных вагинитах практически идентична таковой у здоровых детей. Таким образом, ведущую этиологическую роль при неспецифических вульвовагинитах приобретает ослабление резистентности организма к собственной потенциально патогенной микрофлоре.

Изменения в составе вагинальной микрофлоры клинически характеризуются большим разнообразием и неспецифичностью. До 30% вульвовагинитов у детей, по данным исследователей, возникают при участии оппортунистической инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), а также гарднерелл, дрожжевых грибов. Вагинальный эпителий в нейтральном и препубертатном возрасте уязвим для хламидии, в отличие от пубертатного периода, поскольку хламидии высокочувствительны к кислой среде.


Классификация воспалительных урогенитальных инфекций у девочек

I. ИНФЕКЦИОННЫЕ:1. Неспецифические: неспецифический бактериальный вульвова-

гинит, бактериальный вагиноз.2. Специфические: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреа-

микоплазмоз, дифтерийный вульвовагинит, генитальный туберкулез, кандидозный вульвовагинит, вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус-герпес I-II типа).

II. ПЕРВИЧНО-НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:1. Инородное тело влагалища.2. Глистная инвазия (Энтеробиоз).3. Онанизм.4. Изменение реактивности организма: нарушение обмена веществ,

дисметаболическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, «детские инфекции».

Основные принципы диагностикиВ настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфек-

ции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, обще-доступностью и ценой. Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество возбудителей, среди которых хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ-инфекция, туберкулез и сифилис, HPV 16 и 18. Помимо этого широко используется иммунофлюорес-центный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность – 90%. С помощью этой методики можно также диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекцию.

Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором – метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также вы-водных протоков больших вестибулярных желез при окраске по Граму.


Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культурный метод, однако, его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала.

Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от 1-го до 8-ми лет. Клиническое значение воспалительных поражений половых органов девочек определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менструальной, репродуктивной, половой) в зрелом возрасте. Так, язвенные поражения влагалища девочки различной этиологии могут вызывать сужение или заращение и создать в будущем препятствие к половой жизни, к наступлению беременности и родоразрешению. Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функциональной активности в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что может способствовать значительному увеличению у этого контингента девочек других гинекологических заболеваний.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВУЛЬВОВАГИНИТАХИсследования Результаты

Вагиноскопия

Влагалищная рН-метрия

Аминотест

Микроскопия нативного мазка

Мазок, окрашенный по Граму

Анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз

Посев на аэробную флору и чув-ствительность к антибиотикам

Определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Определение степени поражения влагали-ща и шейки матки

Бактериальный вагиноз, при других забо-леваниях имеет относительное значение

Бактериальный вагиноз

Наличие трихомонад, грибковой флоры, энтеробиоз, ключевые клетки, лейкоцитоз

Диагностика гонореи, трихомониаза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функцио-нальной активности лейкоцитов

Подтверждение глистной инвазии

Неспецифический бактериальный вуль-вовагинит

Подтверждение специфической природы возбудителя


Самой частой локализацией воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1-го до 8-ми лет являются вульва и влагалище. Вульвова-гиниты составляют около 65% от всех заболеваний половых органов в этот возрастной период. Это объясняется тем, что покровы вульвы и слизистой влагалища в нейтральный период рыхлые, нежные, ранимые. Содержимое влагалища имеет щелочную реакцию, эпителий не содержит гликогена. В результате проникновение патогенных возбудителей не-редко ведет к возникновению вульвовагинитов, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Реже вульвовагиниты развиваются после введения в половые пути инородных тел. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение.

При остром вульвовагините девочки жалуются на боли при ходьбе, зуд и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на область вульвы. Иногда появляется ощущение боли в области влагалища, внизу живота, отмечается иррадиация болей в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко страдают запорами. Справиться с проблемой запора поможет безопасное слабительное средство Эвакью. Эти суппозитории уже через 5–10 минут мягко избавят от всех видов прямокишечного запора, способствуя восстановлению регулярной дефекации, стиму-лируя процесс опорожнения кишечника у людей старше 12 лет. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающие жалобы на гноевидные выделения из половых путей, нередко ощущение зуда.

При осмотре обращают внимание на гиперемию, отечность вульвы. Гиперемия может распространяться на кожу больших половых губ, бедер.

Для всех вульвовагинитов характерны гноевидные выделения из влагалища.

Микробиоценоз влагалища – сложная саморегулирующая среда, поддержанию которой способствует совокупность ряда факторов, изменяющихся в течение жизни раннего репродуктивного возрас-та: преобладание в микрофлоре влагалища анаэробных бактерий; эстроген-гестагенный баланс; местные факторы иммунной защиты. Раннее начало половой жизни приводит к нарушению количественного и качественного состава вагинальной среды, что клинически проявля-ется развитием воспалительного процесса. В большинстве наблюдений это способствует увеличению численности и расширению спектра условно-патогенной флоры, колонизирующей слизистые оболочки наружных половых органов.


В настоящее время особенностями течения урогенитальных инфекций у подростков являются: смешанные формы более чем в половине наблюдений, большая доля субклинических форм и склон-ность к быстрой хронизации. Смешанные формы урогенитальных инфекций характеризуются следующими клиническими признаками: резистентностью к терапии, длительными резидуальными явлениями после лечения острого процесса, несоответствия жалоб, клинических проявлений и данных лабораторного обследования.

В связи с этим должен сохраняться синдромальный подход в терапии воспалительных заболеваний урогенитальной системы у под-ростков: применение антибактериальных препаратов, эффективных в отношении наиболее распространенных возбудителей ИППП. Препараты должны обладать благоприятной фармакокинетикой и профилем безопасности, позволяющим использовать их у подростков.

Профилактика и своевременно проведенное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов у девочек являются залогом полно-ценного развития их репродуктивной системы в детородном возрасте.

В настоящий момент в состав комплексной терапии урогенитальных инфекций у детей и подростков вторым этапом терапии принято включать средства, нормализующие вагинальную экосистему.

Интравагинальная линия средств ФЛОРАГИН включает в себя 3 средства: Флорагин Солюцио, Флорагин Гель и Флорагин Овули, каждый из которых содержит лизаты лактобактерий в высокой степени концентрации (109 КОЕ/г) для нормализации и ускоренного восстановления влагалищного содержимого и вагинального эпителия, улучшая местный иммунитет.

Флорагин Солюцио Флорагин Гель Флорагин ОвулиНормализует баланс микрофлоры

Восстанавливает рН влагалищаСодержит лизаты лактобактерий (Питательная среда (субстрат) для роста только

нормальной естественной микрофлоры)Очищение вагинальной области

Бактериальный вагиноз Вагинальная сухость

Вульвовагинальный кандидоз

ОчищаетСнижает риск развития вагинальных кандидозов и других инфекций

Устраняет признаки бак-териального вагиноза Увлажняет слизистую

Успокаивает слизистую при дискомфортеЗаживляет слизистуюУлучшает местный им-мунитет

Девочки младшего возрас-та – орошениеДевочки-подростки, у кото-рых уже состоялся половой дебют – интравагинально

Девочки и девочки-подростки всех возрас-тов – интравагинально

Девочки-подростки, у которых уже состоялся половой дебют – интра-вагинально


Неспецифический бактериальный вульвовагинит

При лечении данных заболеваний, в первую очередь, следует акцентировать внимание на соблюдении гигиенических правил, пересмотреть диету ребенка, сократив в значительной степени коли-чество легкоусвояемых углеводов, раздражающих веществ, увеличив употребление свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно. В качестве местной терапии используются: 3% р-ром питьевой соды; промывание влагалища р-рами антисептиков: 3% перекись водорода, р-р фурацилина 1:5000, риванол 1:5000, 1–3% р-р диоксидина, 3% р-р лизоцима; УФО вульвы.

Если процедуры не дают эффекта, используются влагалищные палочки и мази с антибиотиками, нитрофуранами, эстрогенами: пенициллин и неомицин 100 000 Ед.

С целью восстановления вагинальной экосистемы рекомендовано на фоне основной терапии (вторым этапом) использовать Флорагин Гель. Аппликатор флакона учитывает анатомические особенности девочки в этом возрасте и позволяет безопасно справиться с дискомфортом на местном уровне, быстро восстанавливая вагинальную экосистему.

Профилактика и своевременно проведенное лечение воспалитель-ных заболеваний женских половых органов у девочек являются залогом полноценного развития их репродуктивной системы в детородном возрасте.



В настоящее время существует 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами. При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными (в среднем 2–3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями преимущественно с неприятным запахом «гнилой рыбы»; частым сочетанием с патологи-ческими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Для правильной постановки БВ наряду с клиническими признаками заболевания, несомненно, большая роль принадлежит лабораторным методам исследования. Важно отметить, что перед взятием материала для исследования при БВ необходимо соблюдение основных правил забора материала: материал для исследования должен быть взят в день обращения к врачу; забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии; микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во избежание гибели бактерий. Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых» клеток – зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близка к 100%.

Для БВ характерны массивная общая микробная обсеменённость. В микробном пейзаже преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы; лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, в 100% случаев обнаруживаются «ключевые» клетки, отмечено отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции.

Диагноз БВ может быть поставлен при выявлении 3-х из 4-х диа-гностических тестов, которые были предложены R. Amsel и соавторами (1983) и включают в себя: патологический характер вагинальных вы-делений; рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.


В настоящее время в лечении больных с вульвовагинитами до-стигнуты большие успехи в связи с синтезом различных лекарственных средств. При этом, безусловно, важное значение имеет выбор метода терапии, который определяется следующими основными факторами: клиническим течением заболевания; результатами микробиологиче-ского исследования; особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями.

Как известно, существует 2 основных пути введения препаратов: 1 – системный, когда препарат вводится peros, внутримышечно или внутривенно; 2 – локальный (внутривлагалищный, ректальный в виде кремов, мазей, свечей и т.д.). Преимущества локальной терапии: отсутствие системного влияния на организм, минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости), воз-можность применения у больных с экстрагенитальной патологией, приемлемая стоимость.

С целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии: Орнидазол, Метронидазол, Клиндамицин и другое.

Вторым этапом, на фоне основной терапии: Флорагин Солюцио и/или Флорагин Гель.


Специфический вульвовагинит

Деление урогенитальных воспалительных заболеваний на спец-ифические и неспецифические достаточно условно. Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен по-ловой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции (предметы обихода, места общего пользования, нарушение правил гигиены).

ГонореяNeisseria gonorrhoeae грамотрицательный внутриклеточный

диплококк. Гонококки бобовидной формы, располагаются парами, прилегая, друг к другу вогнутой стороной. В гнойном отделяемом характерно расположение гонококков внутри и вне фагоцитирующих клеток – лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз).

Гонорея – антропонозная венерическая инфекция, характеризующая-ся гнойным воспалением слизистых оболочек и вызывающая уретрит, цервицит, сальпингит, проктит, бактериемию, артрит, конъюнктивит (бленнорею), фарингит. Род Neisseria включает более 20 видов.

Формы гонореи: острая, подострая и торпидная.Пути заражения:• половой;• интранатальный;• бытовой.Различают свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и

хроническую (длительность заболевания свыше 2-х месяцев или в случае, когда начало заболевания неизвестно). При отсутствии лечения гнойные выделения из половых путей переходят в серозные и могут продолжаться много месяцев. Различают острую, подострую и торпидную гонорею. Источник инфекции только больной человек. У детей основной путь заражения бытовой, через постельное белье, игрушки, предметы гигиены. Заражение может происходить во время родов при прохождении инфицированных путей матери. У подростков чаще встречается половой путь передачи инфекции.

Инкубационный период гонореи составляет приблизительно 1 неделю, основные симптомы появляются обычно на 10 день после заражения. Гонорея у девушек-подростков в 13% может протекать асимптоматически.


У девочек чаще всего встречается нисходящая инфекция: уретрит, вагинит, кольпит, эндоцервицит, вестибулит, бартолинит. Neisseria gonorrhoeae вызывает у девочек в пре- и пубертатном периодах вагинит, поражая призматический эпителий влагалища. Девочки жалуются на бессонницу, раздражительность, снижение аппетита, повышение тем-пературы, вследствие действия гонотоксина. При осмотре отмечается гиперемия, отечность клитора, половых губ, промежности, иногда на слизистой вульвы - эрозии. Выделения из половых путей гнойные. При вагиноскопии отмечается отечность и гиперемия слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3–7 лет, когда снижена биологическая защита гениталий.

Первичный гонорейный эндоцервицит для «нейтрального периода», как правило, не характерен в связи с отсутствием или слабым развитием железистой ткани в этом возрасте. Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицита при хроническом течении гонореи у девочек в возрасте 8–10 лет или старше. Течение его, как правило, вялое.

Восходящая гонорея у девочек наблюдается также редко, но об этом надо помнить, особенно при наличии эндоцервицита. Заболеванию способствует отсутствие у девочек барьера в виде закрытого, как у взрослых, внутреннего зева; складки цервикального канала у них не кончаются, как у взрослых, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки. Если и поражается, то, главным образом, эндометрий. Описаны в литературе случаи восходящей гонореи, которые идут под ошибочным диагнозом «острого аппендицита». Отсутствие в мазках флоры и большое количество лейкоцитов, позволяет заподозрить вульвовагинит гонококковой этиологии. У девочек в препубертатном периоде из влагалища в норме может быть выделена Neisseria cinerea.

У детей чаще гонорея носит характер многоочагового поражения (уретрит, проктит, конъюнктивит). При гонорейном уретрите губки уретры отечны и гиперемированы. Гнойные выделения могут вы-деляться из уретры, периуретральных желез (Скене), из протоков бартолиниевых желез. Припухлость, боль в половой губе возникают при абсцедировании бартолиниевой железы. Хроническая гонорея чаще, чем свежая осложняется бартолинитами, эндоцервицитами, особенно у девочек старшего возраста. Абсцесс надрезают и дренируют с помощью катетера. Марсупиализация необходима при возвратной инфекции. При уретрите резко выражены дизурические явления.

У девочек старшего возраста хроническая гонорея, как правило, приводит к таким осложнениям, как бартолиниты, эндоцервициты.


Диссеминированная гонококковая инфекция развивается в результате бактериемии. Для диссеминированной гонококковой инфекции у де-вушек характерно внезапное начало сразу после менструации, наличие миграционного полиартрита, теносиновиита, повышения температуры тела с ознобом. На кожных покровах выявляются эритематозные папулы, переходящие в везикулезные поражения.

Гонорейный фарингит возникает при заражении путем оральных половых контактов. Чаще протекает асимптоматически, может про-ходить спонтанно без лечения. В общепринятой практике исследование мазков на гонорею из глотки не проводят. Гонорейный фарингит редко возникает изолированно.

Гонорейный проктит встречается изолированно только у 5% больных. При гонорейном проктите больных беспокоят анальный зуд, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, могут быть кровяные выделения, возникают тенезмы, запоры. Проктиты труднее поддаются лечению.

Диссеминированная гонококковая инфекция – результат бак-териемии. Возникает поражение кожи, миграционные артриты, теносиновииты, менингиты или эндокардиты. В отличие от негоно-кокковых бактериальных артритов, которые поражают один сустав, гонококковый артрит типично манифестирует в виде полиартритов. Вовлекаются обычно мелкие суставы кистей рук, запястья, лодыжек. У девушек диссеминированная гонококковая инфекция начинается вне-запно, чаще сразу после менструации, характеризуется миграционным полиартритом, теносиновиитами, повышается температура тела, озноб, на коже возникают эритематозные папулы, которые могут переходить в везикулезные поражения. Посев крови положительный при анализе крови в первые двое суток от начала заболевания, суставная жидкость при артритах в 75% отрицательна при посеве. Диссеминированная гонококковая инфекция редко возникает у детей.

Синдром Рейтера характеризуется триадой – артрит, уретрит, по-ражение глаз. Синдром Рейтера возникает при кишечных инфекциях (шигеллезах, сальмонеллезах, иерсиниозах). Признаки хламидийной инфекции встречаются у 45–70% пациентов с синдромом Рейтера. Синдром Рейтера встречается у людей детерминированных по HLA В27 и В7. Возникает поражение коленных суставов, суставов стоп, кистей рук, запястья в виде олиго-моноартритов, может возникать сакроилиит, спондилоартрит, глазные поражение в виде ирита, конъюнктивита. Также встречаются кожно-мышечные поражения, эрозивный вульвит, стоматит, изменения ногтей.


Гонококковые поражения глаз встречаются чаще у новорожденных. У подростков могут возникать гонорейные конъюнктивиты. Возникает периорбитальный отек, резь в глазах, ограничение зрения, кератит, преаурикулярная аденопатия. Гонококковые поражения глаз могут возникать изолированно или вместе с вульвовагинитом.

Диагностика:1. Микроскопическое исследование (окраска по Граму).2. Культуральное исследование.3. Серологическое исследование: РСК (реакция Борде–Жангу),

РПГА.4. Молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная

реакция и лигазная цепная реакция.При окраске мазков по Граму в случаях гонорейного вульвовагинита

обнаруживаются гонококки. Заподозрить вульвовагинит гонококковой этиологии позволяет отсутствие в мазках флоры и большое количество эритроцитов. В подобных ситуациях девочкам проводится провокация:

Влагалище, мочеиспускательный канал, прямую кишку обрабатыва-ются раствором Люголя или 1% р-ром азотнокислого серебра (AgNO3). Девочкам старше 3-х лет одновременно вводится гонококковая вакцина в дозе 150–200 млн. микробных тел. В течение 3-х дней после провока-ции повторно берут мазки из влагалища и мочеиспускательного канала и производят посевы отделяемого на специальные среды. Необходимо исследовать также осадок промывных вод прямой кишки.

Методы провокации гонореи у девочек:1. Химическая: введение во влагалище по катетеру 2 мл 2% раствора

AgNO3 или 1% р-р Люголя в глицерине.2. Биологическая: применяется у девочек старше 3-х лет, вводится

внутримышечно гонококковая вакцина в количестве 150–200 млн. микробных тел. Через 24 часа и 48 часов из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 часа для мазков и посева.

Лабораторная диагностика:• Микроскопическое исследование мазков из уретры, прямой

кишки, цервикального канала (окраска по Граму);• Культуральное исследование; у девочек и женщин в постменопаузе

проводится только культуральное исследование с определением ферментативных свойств Neisseria gonorrhoeae;

• Исследование крови – РСК (реакция Борде-Жангу) или РПГА с сывороткой крови больного, дополнительно определяют антитела к ВИЧ, гепатитам В и С, реакция Вассермана;


• Новыми и перспективными для диагностики гонореи являются молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция.

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больного с симптомами, за последние 14 дней. При от-сутствии симптомов подлежат обследованию и лечению все половые партнеры за последние 90 дней. После лабораторного подтверждения диагноза заполняется извещение № 089/у, направляется в кожно-венерологический диспансер (КВД). Окончательный диагноз ставится в КВД. Дети лечатся в специализированном стационаре дерматовене-рологом.

Лечение:При наличии у пациента клинических симптомов обязательному

обследованию и лечению подлежат все его половые партнеры за по-следние 14 дней. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больного за последние 90 дней при отсутствии у него симптомов заболевания.

Если диагноз подтверждается лабораторно, то заполняется из-вещение № 089/у, которое направляется в КВД. В КВД ставится окончательный диагноз. Лечение проводится в специализированном стационаре дерматовенерологом.

Срок контрольного наблюдения девочек – 5 месяцев. В этот период девочки не допускаются в детские сады и ясли. Детям разрешается по-сещать школу сразу после окончания лечения и в случае отрицательных результатов повторных бактериологических исследований (3 прово-кации и 3 посева с интервалом в 10 дней). Требования должны быть более строгими при торпидном и длительном течении заболевания. В связи с этим должны проводиться повторные бактериоскопические и культуральные исследования и удлиняться сроки наблюдения до 1,5–2 мес.

Антибактериальная терапия:Цефтриаксон по 250 мг один раз в сутки или ципрофлоксацин по 500

мг один раз в сутки; офлоксацин по 400 мг однократно или цефодизим 500 однократно в/м.

Лечение диссеминированной инфекции. В течение первых 7 дней должна проводиться внутривенная или внутримышечная терапия (цефтриаксон 1,0 г каждые 24 часа или цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов или канамицин 1 млн. ЕД. в/м или спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов) с последующим переходом на пероральную при раз-решении клинической симптоматики (ципрофлоксацин по 500 мг или


офлоксацин по 400 мг каждые 12 часов). Для профилактики развития хламидийной инфекции назначается доксициклин, азитромицин, а также средства восстанавливающие вагинальный пейзаж, например, Флорагин.

При лечении гонореи у детей препаратом выбора является бензил-пенициллин, применяемый в курсовой дозе 4,2–6,8 млн. ед. Разовая дозировка – 50–200 тыс. ед. в зависимости от возраста с интервалом 4 часа круглосуточно. Курс лечения составляет 5–7 дней.

Сульфаниламидные препараты назначают в случаях непереносимо-сти либо неэффективности антибактериальных препаратов: 25 мг/кг в первый день приёма и по 12,5 мг/кг в последующие дни. Курс лечения составляет 5–7 дней.

Высокоэффективен цефалоспорин третьего поколения – цефтри-аксон, применяемый в/м и в/в. Доза 250 мг однократно является одновременно лечебной и курсовой. Рекомендуемая доза для детей младшего возраста – 20–80 мг/кг массы тела.

Гонококковая вакцина девочкам до 3-х лет не вводится, после 3-х лет – в начальной дозе 5–100 млн. микр. тел. Дозы могут быть увеличены в 1,5–2 раза в зависимости от клинических реакций. Перерыв между инъекциями составляет 2–3 дня. Курс лечения – 6–8 инъекций.

После стихания острых явлений во влагалище согласно инструкции по применению, в качестве вспомогательной терапии интравагинально используется линия средств Флорагин с целью быстрого восстановле-ния вагинального биоценоза.

Лечение:Цефтриаксон 250 мг однократно или ципрофлоксацин 500 мг

однократно; офлоксацин 400 мг однократно или спектиномицин 2,0 г однократно или цефодизим 500 мг однократно в/м.

Лечение диссеминированной гонококковой инфекции цефтриаксон 1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа или цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 ча-сов или канамицин 1 млн. ЕД в/м каждые 12 часов или спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов. Внутривенная или внутримышечная терапия должна проводиться в течение 7 дней. После разрешения клинической симптоматики можно переходить на пероральную терапию ципрофлок-сацин 500 мг внутрь каждые 12 часов или офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 часов. Длительные влагалищные выделения у девочек, которые получили адекватную терапию по поводу гонореи и имели отрицательные результаты анализов, могут возникнуть вследствие коинфекции с Ch.trachomatis. С целью профилактики хламидийной инфекции все схемы необходимо сопровождать назначением одного


из следующих препаратов: азитромицин 1,0 внутрь однократно или доксициклин 100 мг каждые 12 часов в течение 7 дней.

Лечение синдрома Рейтера должно быть направлено на лечение генитальной инфекции (антимикробная терапия) и применение нестероидных противовоспалительных средств, лечение поражения глаз местно.

Лечение гонококковой инфекции у детей при массе тела менее 45 кг цефтриаксон 125 мг в/м однократно или спектиномицин 40 мг/кг не более 2,0 г в/м однократно. При массе тела более 45 кг применяются схемы лечения как у взрослых. Ампициллин+Оксациллин 0,5 г 4 раза в день 0,1 мг/кг. Курсовая доза 8–14 г. Оксациллин по 0,5 г 5 раз в сутки. Курсовая доза 10–14 мг.

В качестве местной вспомогательной терапии применяют Флорагин Солюцио. Препарат используют в виде влагалищных орошений, 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Местное применение Флорагин Солюцио способствует повышению клинической эффективности лечения.

Для повышения неспецифической резистентности организма при-меняют витамины, адаптогены(элеутерококк, женьшень), биогенные стимуляторы (алоэ), витамин А в форме ретинола пальмитата – масля-ного раствора по 100000 ME 1 раз в сутки на ночь (курс лечения – 1–2 месяца), свечи с вифероном.

Интравагинально следует использовать Флорагин Гель, в его состав входит Витамин А в форме ретинола пальмитата 9,0 мг, что позволяет повысить сопротивляемость организма к инфекциям на местном уровне.

ТрихомониазТрихомониаз относится к инфекционным заболеваниям урогени-

тального тракта, является самым распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Трихомониаз встречается у девочек до года и старше 8 лет, что связано с физиологическими особенностями влагалища.

Урогенитальный трихомониаз – антропонозная болезнь (инвазия), вызывающая поражение мочеполовой системы (вагинит, уретрит). Источником является больной человек или носитель урогенитальных трихомонад. Пути передачи: половой, неполовой (контактно-бытовой, трансплацентарный).

Возбудитель мочеполового трихомониаза относится к простейшим, к типу Sacromastigophora, классу жгутиковых, роду трихомонад.


Трихомонады устойчивы к высокой температуре (более 40°С), прямым солнечным лучам, воздействию антисептических средств, так как не образуют цист. Форма существования – трофозоит грушевидной формы, имеющий 5 жгутиков, один из которых связан с ундулирующей мембраной, размножается бинарным делением. Вне человеческого организма возбудитель не жизнеспособен. Существует более 50 видов трихомонад, из них человека поражают только 3: урогенитальные – Trichomonas vaginalis, ротовые (Trichomonas tenax) и кишечные (Trichomonas hominis).

Средой обитания возбудителя является влагалище, шейка матки и мочеиспускательный канал. Идеальными условиями для трихомонад является рН 5,5–6,5, в связи с чем возбудитель интенсивно размножа-ется во время и после менструации.

Клиническая картинаУрогенитальный трихомониаз является многоочаговым заболевани-

ем. Инкубационный период составляет в среднем 5–15 дней.Возбудитель выделяет во внешнюю среду гиалуронидазу, вследствие

чего происходит значительное разрыхление тканей и более свободное проникновение в межклеточное пространство токсических продуктов жизнедеятельности бактерий и сопутствующей флоры.

Трихомонады первично внедряются в слизистую влагалища. Откуда, по поверхности слизистых оболочек, возбудитель распространяется в уретру и цервикальный канал. Вульвиты, вестибулиты, бартолиниты, цервициты, как правило, бывают вторичными и сопровождаются кольпитами, также встречается трихомонадный сальпингит. Внутрен-ний зев шейки матки препятствует дальнейшему распространению урогенитальных трихомонад, что достигается благодаря циркулярному сокращению мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции се-крета эндометрия. Однако, этого не происходит во время менструаций, абортов и родов. Возбудитель способен проникать внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька, что приводит к возникновению тубоовариальных образований.

Урогенитальные трихомонады поражают слизистые оболочки мочеполового тракта, в связи с чем возникают язвы и эрозии.

У девочек в основном поражаются вульва, влагалище и уретра: раз-вивается восходящая инфекция мочевых путей (цистит, пиелонефрит, парауретрит). Для острого трихомониаза характерно бурное течение воспалительного процесса, наличие обильных, раздражающих кожу, выделений и сильного зуда наружных половых органов. Характерны жалобы на жжение и болезненность при мочеиспускании. Необходимо


отметить, что клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации.

У девочек выявляются обильные пенистые желто-зеленые выделения из половых путей, с неприятным запахом, на фоне гиперемии и отека на-ружных половых органов. Губки уретры отечны и гиперемированы. При массаже можно выдавить небольшое количество гнойных выделений. Уретра болезненна и пастозна при пальпации. Для подострого процесса характерны незначительные симптомы, необильные выделения.

При торпидной форме слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов нормальной окраски или слегка гиперемированы, ха-рактерны незначительные выделения молочного цвета. В связи с тем, что трихомонады являются резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры, хронический мочеполовой трихомониаз сопровождается другими инфекциями мочеполовой системы. Специфи-ческое лечение приводит к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонад, вследствие чего поддерживается воспалительный процесс.

Трихомонадоносительство характеризуется наличием возбудителя в организме человека при отсутствии клинических проявлений за-болевания. После перенесенной трихомонадной инфекции иммунитет ненапряженный.

Диагностика:Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются

следующие методы:• микроскопия нативного препарата;• микроскопия окрашенного препарата 1% раствором метиленового

синего или бриллиантового зеленого и по Граму;• метод ПЦР;• культуральные;• иммунологические: РСК, РИФ, РПГА;• латекс-агглютинация.У девочек забор материала для исследования осуществляется из

уретры, влагалища, прямой кишки.Серологические реакции не являются основным диагностическим

исследованием, так как у некоторых больных они ложноотрицательные при наличии инфекции, остаются позитивными в течение 1 года после излечения трихомониаза, могут быть ложноположительными у людей, не болевших трихомониазом.

Метод латекс-агглютинации незаменим для выявления хронического трихомониаза и бессимптомного трихомонадоносительства, раство-римые антигены выявляются при концентрации 50 нг/мл.


Лечение:Рекомендуемые схемы:1. Орнидазол 1,5 г перорально, однократно; метронидазол 2,0 г

перорально, однократно.2. Ниморазол 2,0 г внутрь однократно.Лечение осложненного или рецидивирующего мочеполового

трихомониаза и трихомониаза других локализаций:Орнидазол 50 мг каждые 12 часов в течение 10 дней; метронидазол

500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.Лечение:1. Орнидазол 25 мг/кг массы – суточная доза, назначается в один

прием.2. Метронидазол 250 мг. 1–6 лет – 1/3 таблетки перорально 2–3

раза в день; 6–10 лет 125 мг перорально 2 раза в день; 11–15 лет 250 мг перорально 2 раза в день. Длительность лечения – 7 дней. Клион-Д 100 (500 мг метронидазола и 150 мг миконазола).

3. Фумараг по 1 капсуле 2 раза в день детям от 6 до 12 лет, с 12 лет – по 1 капсуле 3 раза в день после еды, запивать большим количеством воды.

4. Могут быть использованы препараты имидазола в дозе: до 5 лет – 0,25 г в день, от 5 до 10 лет 0,5 т, 11–15 лет – 75 г, курс лечения – 8–10 дней. Назначаются клотримазол, аминитрозол, тинидазол.

5. Растворы для вагинальных орошений: Октенисепт, мирамистин, раствор Флорагин Солюцио. После промывания влагалища вводят 1–2 мл 2,5 суспензии аминитрозола, Тержинан, клотримазол, метронидазол. С целью улучшения репаративных процессов после курса местного этиотропного лечения вводят рыбий жир по 1 мл в течение 7 дней.

6. Применение вагинальных препаратов: Тержинан, метронидазол.7. Для улучшения неспецифической резистентности организма к

инфекции назначают ретинола пальмитат в форме масляного раствора в дозе 100000 ME 1 раз в сутки на ночь в течение 2-х месяцев.

8. Вторым этапом терапии с целью лечения и/или профилактики реинфекции девочкам и девочкам-подросткам рекомендовано местно использовать Флорагин Гель 1 раз в день (вечером, перед сном) в течение 6 дней. Девочкам, у которых уже состоялся по-ловой дебют – раствор Флорагин Солюцио (1 раз в день, во время интимной гигиены) в течение 5 дней и/или Флорагин Овули 1 раз в день (вечером, перед сном) в течение 6 дней.


Уреаплазмоз и патология шейки маткиНа сегодняшний день патология шейки матки является одной

из ведущих проблем, привлекающих к себе внимание не только специалистов, но и, в связи с возросшей социальной значимостью, женщин всего мира.

Слизистая оболочка шейки матки представляет собой пограничный барьер между верхним этажом генитального тракта и внешней средой, поэтому испытывает постоянное воздействие повреждающих факторов, среди которых главная роль принадлежит инфекциям, передаваемым половым путем.

Статистические данные показывают, что в настоящее время уреаплазмами инфицировано 174 млн. человек (ВОЗ. 1999; Donovan В. Lancet, 2004).

Прилепская В.Н. и Быковская О. В. (2003) в своих исследованиях, проведенных на базе научно-поликлинического отделения НЦАГиП выявили, что у пациенток репродуктивного возраста инфицирован-ность уреаплазмами составляет 22,3%; причем, в структуре заболе-ваемости первое место занимает моноинфекция (37,5% наблюдений), второе – смешанные формы (62,5%). Уреаплазмы принадлежат к классу Mollicutes, к которому также относятся микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, анаэроплазмы.

Заболевание встречается в разные возрастные периоды, специфиче-ской клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения, часто в сочетании с уретритом.

На сегодняшний день выделяют два самостоятельных вида уреаплазм: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealiticum, клиническая значимость которых учеными однозначно не определена.

Многочисленными исследованиями не доказана абсолютная пато-генность генитальных уреаплазм на сегодняшний день. Большинство ученых относят уреаплазмы к условно-патогенным микроорганизмам. Однако в литературе описан целый ряд нозологий, при которых раз-виваются различные воспалительные заболевания урогенитального тракта уреаплазменной этиологии в результате активации уреаплазм при ослаблении иммунного и гормонального статуса, присоединений вторичных инфекций, стрессах и других факторах.

Уреаплазмы обладают выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, в частности к слизистой оболочке урогенитального тракта, и спо-собностью длительно персистировать в этих клетках. Это является важной для клинической практики морфологической особенностью уреаплазм.


Патологические изменения шейки матки, которые обусловлены или ассоциированы с уреаплазмами, имеют следующую структуру: первое место принадлежит воспалительным процессам (экзо- и эндо-цервицитам) – 92,2%. Эндоцервициты составляют 46,6%, сочетанные воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) – 26,6%.

Необходимо подчеркнуть, что у девушек и молодых женщин высокая частота эктопий шейки матки (10–15%) является предрасполагающим фактором для развития воспаления. Воспалительные изменения шейки матки развиваются в 30% случаев при наличии эктопий. По мнению ученых, при инфицировании уреаплазмами нарушается процесс за-мещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский (при наличии эктопии шейки матки).

Воспалительные процессы, обусловленные уреаплазмами, харак-теризуются длительной персистенцией, латентным бессимптомным развитием, что в итоге приводит к поздней диагностике, хроническому рецидивирующему течению.

Течение уреаплазмоза у девочек отличается острой симптома-тикой. Развиваются острые и подострые формы вульвовагинита, в воспалительный процесс, как правило, вовлекается шейка матки и влагалище. Основными жалобами являются: зуд, жжение в области наружных половых органов, белесоватые слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурический синдром.

Особое внимание клиницистов должно быть обращено на тот факт, что воспалительный процесс при уреаплазмозе манифестирует с уретральных симптомов и соответствующих жалоб.

Диагностика уреаплазмоза:При кольпоскопии выявляется повышенное количество секрета,

гиперемия наружного покрова шейки матки и области входа в церви-кальный канал, отечность слизистой оболочки с неравномерным ее окрашиванием при пробе Шиллера, с характерной крапчатостью за счет чередования мелкоточечных йод-негативных и йод-позитивных участков.

При уреаплазмозе воспалительный характер изменений эпителия шейки матки подтверждают цитограммы.

Цитологическая характеристика шейки матки имеет характерные особенности: преобладание в мазках, взятых с экзо- и эндоцервикса, дистрофических изменений в клетках многослойного плоского и цилиндрического эпителия, также с высокой частотой обнаружива-ются клетки с псевдодискариозом, большое количество лимфоцитов и гистиоцитов. Внимания клиницистов заслуживает высокая частота


выявления аномальных кольпоскопических картин при наличии хронической уреаплазменной инфекции: полипы цервикального канала выявляются с частотой 12,2%, плоские кондиломы экзоцервикса – 12,2%, йод-негативные зоны – 15,5%, ретенционные кисты – 16,6%, лейкоплакия – 3,3%.

Из вышеуказанного следует, что при уреаплазмозе хроническое течение воспалительного процесса шейки матки приводит к избыточ-ной пролиферации эпителиальных клеток и, вероятно, способствует развитию полипов цервикального канала, лейкоплакии шейки матки, а также является фактором, который усугубляет клинику папиллома-вирусной инфекции.

Комплексное обследование должно включать общеклинические, гинекологические, лабораторные (бактериоскопия, полимеразная цепная реакция, культуральное исследование) методы исследования. В случаях подозрения на наличие патологии шейки матки должны быть произведены расширенная кольпоскопия, цитологическое ис-следование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервикса и/или биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

По мнению специалистов, уреаплазмы могут являться этиологиче-ским фактором воспалительного процесса при высоком уровне обсе-мененности. Поэтому одно из ведущих мест в диагностике занимает культуральный метод исследования.

Лечение патологии шейки матки в сочетании с уреаплазменной инфекцией двухэтапное.

На первом этапе показано назначение этиотропной терапии, вклю-чающей в себя антибактериальную терапию, ферменты, антимикотики (в качестве профилактики кандидоза).

Основными группами препаратов, которые применяются при лечении уреаплазмоза, являются: тетрациклины, макролиды, фторхи-нолоны, аминогликозиды, азалиды. Вследствие отсутствия клеточной стенки уреаплазмы резистентны к препаратам, подавляющим ее синтез (пенициллину и его производным, цефалоспоринам). Прилепская В. Н., Быковская О. В. (2003) / отмечают, что уреаплазмы наиболее чувствительны к доксициклину (97,2%), джозамицину (96,7%), что под-твердили исследования других отечественных и зарубежных авторов.

Доксициклин является одним из препаратов выбора, применяемых при лечении уреаплазмоза. Препарат используется в виде двух солей. Доксициклина гидрохлорид применяется в форме капсул. Как по-казали исследования различных авторов, доксициклина гидрохлорид оказывает патогенное воздействие на слизистую оболочку желудочно-


кишечного тракта (40% наблюдений), что приводит к развитию язв пи-щевода. В настоящее время рекомендована новая форма – моногидрат доксициклина (Юнидокс Солютаб), имеющая целый ряд преимуществ. Во-первых, указанная форма препарата характеризуется высокой биодоступностью, которая сравнима с внутривенным введением. Во-вторых, благодаря запатентованной лекарственной форме Солютаб, пациентка самостоятельно выбирает предпочтительный для себя режим приема препарата. В-третьих, для моногидрата доксициклина характерен минимальный риск возникновения осложнений со стороны слизистой желудочно-кишечного тракта.

Среди препаратов группы макролидов препаратом выбора явля-ется джозамицин (Вильпрафен). Данное лекарственное средство обладает высокой активностью по отношению к внутриклеточным микроорганизмам. Джозамицин обладает бактериостатическим, а в больших дозах – бактерицидным действием. Вильпрафен отличается от других макролидов тем, что к нему отсутствует рост устойчивости уреаплазм. Джозамицин рекомендован для лечения урогенитальных инфекций в информационном письме Российского общества акушеров-гинекологов, Джозамицин разрешен к применению во II и III триместрах беременности.

В результате снижения общего и местного иммунитета, иммуноло-гической реактивности при хроническом рецидивирующем течении воспалительного процессе уреаплазменной этиологии происходит на-рушение репаративной регенерации тканей. В связи с чем, необходимо применение препаратов, модулирующих реакции общего и местного иммунитета.

Контроль излеченности проводится обоим половым партнерам через 14–21 день после окончания терапии. Критериями излечен-ности являются: отрицательный результат бактериологического исследования и отсутствие клинических симптомов воспалительного процесса. В случае выявления носительства уреаплазм (количество менее 104 КОЕ/мл) и отсутствия клинических проявлений лечение не показано.

Второй этап лечения патологии шейки матки в сочетании с уреаплаз-менной инфекцией включает в себя локальное воздействие на шейку матки и зависит от характера патологического процесса.

Как уже отмечалось ранее, большой процент девочек начинают вести раннюю половую жизнь. В зависимости от того состоялся у девочки сексуальный дебют или нет, определяется выбор местной терапии, как основной, так и вспомогательной.


При целостном гимене рекомендовано применять Флорагин Гель. Девочкам-подросткам живущим половой жизнью – Флорагин Со-люцио и/или Флорагин Овули.

После комплексного лечения дальнейшее наблюдение производится в соответствии с определенной международными критериями тактикой ведения пациенток с патологией шейки матки.

Микоплазменная инфекцияВ настоящее время воспалительные заболевания органов мочепо-

ловой системы у женщин, обусловленные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии и являются сложной медико-социальной проблемой, так как могут быть причиной развития осложнений, свя-занных с репродуктивной функцией (эндометрит, сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит – в 40–70% случаев связаны с гонореей, хламидиозом, трихомониазом). Выявлена зависимость уровня заболеваемости инфекциями пере-дающимся половым путем (ИППП) и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).

У девушек пубертатного возраста урогенитальные микоплазмы выявляются в 94% наблюдений, по сравнению с младшими возраст-ными группами: 4–7 лет – 3,7%; 8–11 лет – 2,3%, соответственно. У девочек-подростков, живущих половой жизнью, возбудитель выявлялся в высоком и низком диагностическом титрах в 63,2% и 32,1% на-блюдений, без половых контактов – в 0,5% и 4,2%.

У человека выявлено 16 видов микоплазм, из которых 6 тропны к органам урогенитальной системы: М. hominis, U. urealyticum, М. primatum, М. genitalium, М. spermatophilum и М. penetrans. Микоплазмы часто обнаруживаются у здоровых женщин, поэтому большинство исследователей рассматривают их в качестве комменсалов (симбиоза) нормального вагинального микробио-ценоза, способных при определенных условиях к реализации патогенных свойств. У возбудителя отсутствует клеточная стенка, он осмотически устойчив и лишен сильных антигенных детерминант, вследствие чего слабо стимулирует образование антител. Микоплазмы цитотоксичны в отношении лимфоцитов, способны подавлять их пролиферацию и активировать естественные Т-киллеры. В связи с отсутствием клеточной стенки возбудитель устойчив к пенициллинам, цефалоспоринам и другим антибиотикам, ингибирующим синтез клеточной стенки.

Пути инфицирования:1. Антенатальный.


2. Интранатальный.3. Половой.4. Бытовой (через общие предметы гигиены, постель).Заражение микоплазмами эндометрия приводит к инфицированию

плодного яйца и становится причиной прерывания беременности на ранних сроках. Установлено, что возбудитель индуцирует синтез простагландинов и их предшественников, что может являться одной из причин невынашивания беременности. При этом микоплазмы вы-зывают хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках, что было доказано работами ряда авторов. Микоплазмы тропны к эмбриональным тканям, обладают мутагенным и тератоген-ным эффектами.

Для девочек характерно бессимптомное течение урогенитального микоплазмоза. Клиническая картина стерта и представлена уретраль-ным синдромом. Выявляется гиперемия вульварного кольца, скудные слизистые выделения из половых путей, зуд вульвы. Выраженность клинических симптомов вариабельна – от ярких проявлений в младшей возрастной группе до стертой клинической картины у девочек-подростков. У этих девочек генитальные микоплазмы ассо-циировались с С. trachomatis, Т. vaginalis, Candida albicans, G. vaginalis, аногенитальными бородавками, Mobiluncus, Leptotrix.

М. genitalium большинством авторов считается абсолютным патоге-ном, который обусловливает патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции и у женщин, и у мужчин.

М. hominis, по данным разных авторов, выделяется в 10–50%, а U. urealyticum – в 11–80%. Как правило, генитальные микоплазмы обнаруживают у лиц, часто меняющих половых партнеров, при ИППП, а также во время беременности. Выделение микоплазм у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, а при вагините возрастает до 23,6%, при эктопии шейки матки – до 37,9%.

Бактериальный вагиноз является самым распространенным заболе-ванием, при котором почти всегда присутствуют М. hominis (и нередко U. urealyticum). Кроме генитальных микоплазм у этих пациентов в клиническом материале влагалища обнаруживают другие облигатные и факультативные анаэробные микроорганизмы: гарднереллы, прево-теллы, анаэробные вибрионы, являющиеся симбионтами микоплазм.

Некоторые исследователи указывают на связь ВЗОМТ с М. hominis, что подтверждается не только выделением указанных микоплазм, но также динамикой нарастания сывороточных антител и повышением уровня С-реактивного белка.


Выявлено соответствие между гонококковой инфекцией и инфици-рованностью генитальными микоплазмами, которые выявляются на поверхности колонии гонококков, однако установлено, что М. hominis и U. urealyticum колонизируют уретру, влагалище, прямую кишку у 20–75% практически здоровых людей.

Диагностика:На сегодняшний день внедрены в практику современные

молекулярно-биологические методы лабораторной диагностики:1. амплификация нуклеиновых кислот (МАНК), характеризующаяся

диагностической чувствительностью и специфичностью;2. модификация метода ПЦР (ПЦР в реальном времени), которая

позволяет оценить количественное содержание микроорганизмов в клиническом материале, и обеспечивает возможность одно-временного тестирования нескольких возбудителей;

3. реакция транскрипционной амплификации, в частности NASBA-Real-time с возможностью адекватно оценивать наличие жизнеспособных микроорганизмов, что особенно важно при контроле лечения и несовпадении результатов различных методов лабораторных исследований.

У девочек используются следующие диагностические методы:• культуральное исследование с выделением микоплазм, их

количественной оценкой и определением чувствительности к антибиотикам;

• микробиологический;• серологический;• иммунофлуоресцентный;• иммуноферментный;• ПЦР.В то же время известно, что с диагностической целью при инфек-

циях, ассоциированных с микоплазмами, необходимо использовать лабораторные методы с количественной оценкой содержания мико-плазм; диагностическое значение имеет концентрация >104 микробных тел в 1 мл или в 1 г отделяемого.

Лечение:Большинство генитальных микоплазм являются условно-патоген-

ными микроорганизмами, решение о необходимости назначения лечения в каждом конкретном случае принимается индивидуально. При клинических проявлениях воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты: тетрациклины, макролиды, фторхи-нолоны.


Микоплазмы резистентны к цефалоспоринам, пенициллинам, рифампицину, налидиксовой кислоте. В то же время 10% штаммов U. urealyticum резистентны к тетрациклину. Наиболее предпочтительно использование доксициклина у девочек старше 8 лет при весе менее 50 кг – по 2 мг/кг 1 раз в сутки, при весе более 50 кг – 100 мг 1–2 раза в сутки – курс лечения 10 дней; азитромицин 10 мг/кг 1 раз в сутки 5–7 дней; рокситромицин – 50 при весе 6–11 кг – табл. по 50 мг 2 раза в сутки (при весе 12–23 кг – по 1 табл. 2 раза в сутки); рокситромицин – 100 (при весе 24–40 кг – по 1 табл. 2 раза в сутки, при весе более 40 кг – по 150 мг 2 раза в сутки (10 дней); мидекамицин – 30–50 мг/кг.

Фторхинолоны применяются для лечения девочек при нечувстви-тельности к другим группам антибиотиков. Лечение должно быть комплексным и включать назначение препаратов, повышающих защит-ные свойства организма, витамин А, уросептики, энзимопрепараты, адаптогены. Контрольное обследование проводится через 3–4 недели после окончания антимикробной терапии. Диспансерное наблюдение за больными должно осуществляться в течение 3–4 месяцев.

Исследования, проведенные в 2002–2005 гг. отечественными учеными в НИИ акушерства и гинекологии им. ДО. Отта РАМН, по-зволили установить профиль чувствительности генитальных микоплазм к различным классам антибиотиков. Наиболее высокой она оказалась у джозамицина, доксициклина, тетрациклина.

Одним из средств интравагинального применения является «Флорагин» в виде раствора, геля или вагинальных суппозиториев, разработанный для восстановления биоценоза влагалища благодаря содержанию лизатов лактобактерий, молочной кислоты и витамина С (аскорбиновая кислота), для восстановления целостности вагинального эпителия за счет содержания витамина А, гликозидов ростков пшеницы и экстракта ламинарии морской и для оказания выраженного антибактериального и антисептического действия благодаря содержанию хлоргексидина в составе.

Генитальный туберкулезМикобактерии туберкулеза – бактерии рода Mycobacterium. Вызывают

туберкулез – хроническую инфекцию человека и животных, протекающую с образованием гранул и творожистоперерожденных очагов; сопровождается поражением различных органов. Основной механизм заражения воздушно-капельный, воздушно-пылевой, реже алиментарный, контактный.

Частота заболевания в разные возрастные периоды не одинакова. До 8 лет встречаются единичные случаи заболевания. Выраженное увеличение частоты генитального туберкулеза характерно для 8–18


лет, что, видимо, связано с пубертатными изменениями в организме растущей девочки, снижением общей резистентности в этот период, потерей вакцинального иммунитета.

Клиническая картина генитального туберкулеза в юношеском воз-расте не отличается от течения его у взрослых.

Начало заболевания незаметно. Характерен болевой синдром, сочетающийся с незначительными изменениями внутренних половых органов. Боли отличаются постоянством, ноющим характером, локали-зацией внизу живота, «беспричинностью» и обусловлены неизбежным вовлечением в патологический процесс брюшины. Как и у взрослых, чаще поражаются маточные трубы, в них развивается продуктивный процесс с последующим вовлечением окружающей брюшины, при этом поражаются и яичники, матка, влагалище, наружные половые органы. Женщины жалуются на бесплодие, нарушения менструального цикла, боли в области поясницы и в нижних отделах живота. При гистеросаль-пингографии выявляют – маточные трубы с неровными контурами, с булавовидными утолщениями, симптом «курительных трубок».

Диагностика:• Бактериоскопический метод, простая бактериоскопия, флотация,

люминесценция;• Биологический метод – заражение морских свинок и кроликов;• Проба Манту;• ПЦР – диагностика, метод генной дактилоскопии возбудителя –

Саузерн-блот-гибридизация, ИФА.Лечение:Консервативное лечение генитального туберкулеза может быть

комплексным, включающим диетотерапия, климатотерапия, ПАСК, фтивазид. Оперативное лечение может быть предпринято только после без успешного консервативного лечения. Радикальные операции у де-вочек неприемлемы, так как дают большой процент осложнений из-за повреждений кишечника. Оперативное лечение сводится, в основном, к пробному чревосечению и облучению кварцем вскрытой брюшной полости. Прогноз, как правило, благоприятный, если лечение начато своевременно, а процесс ограничен придатками матки.

Микотический вульвовагинитНаиболее частым возбудителем данного заболевания являются грибы

рода Candida. Грибы обитают в почве, на растениях, плодах, являются частью нормальной микрофлоры человека и млекопитающих. Для Candida albicans характерно наличие бластоспор (почек) – почкующих-


ся клеток и хламидоспор – толстостенных двухконтурных, крупных овальных спор.

Виды рода Candida, являющиеся частью нормальной микрофлоры, могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у пациентов с ослабленной иммунной защитой. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью. При передаче половым путем возникает урогенитальный кандидоз. Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи.

Факторы риска развития микотического вульвовагинита для девочек:• Снижение иммунной защиты (часто болеющие дети, недостаточ-

ность витаминов, дисбактериоз кишечника);• Длительное применение антибиотиков, применение цитостатиков,

иммунодепрессантов, у девочек старших возрастных групп – при-менение гормональной контрацепции;

• Эндокринопатии (сахарный диабет);• Нарушение правил гигиены.Кандидоз может протекать в виде кандидоносительства, острого

кандидоза, хронического рецидивирующего кандидоза.Клиника:Поражается вульва, влагалище, уретра, перианальная область. Доми-

нируют жалобы на сильный зуд, ощущение жжения в области наружных половых органов. Вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища в виде творожистых масс. Нередко заболевание сопровождается клиникой уретрита, цистита. О генерализации процесса свидетельствуют появления трещин в углах рта, налетов на слизистых оболочках полости рта, языке.

Диагностика:• Микроскопия мазка преобладание вегетирующих форм – мицелий

и почкующиеся дрожжевые клетки;• ПЦР диагностика;• Культуральное исследование (рост колоний грибов в количестве

более 100 КОЕ/мл).При обследовании девочек с микотическим вульвовагинитом

целесообразно использовать дополнительные методы обследования с целью выявления заболеваний сахарного диабета, дисбактериоза кишечника, исследование иммунного статуса.

Лечение:– Флуконазол 1–2 мг/кг – суточная доза однократно, детям старше

года.


– Натамицин 0,5–1,0 мл наружно на пораженную поверхность 1–2 раза в сутки до исчезновения симптомов.

– Кетоконазол 5 мг/кг. При весе 15–30 кг – 50 мг 2 раза в сутки, во время еды; при весе более 30 кг – 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Местное лечение: используют пимофуциновую, декаминовую мази, клотримазол, свечи: Полижинакс, Полижинакс Вирго, Метрони-дазол + Миконазол (например, клион D), клотримазол, натамицин, эконазол применяют при лечении витамины (С, В6, фолиевая кислота), ретинола пальмитат (витамин А), адаптогены – элеутерококк, жень-шень, глицерам, свечи с вифероном.

Новым средством, восстанавливающим нормальную микрофлору влагалища и оказывающим антисептическое действие, является, в частности, «Флорагин» (формы выпуска – Солюцио, Гель и Овули). Вос-становление микроценоза и местного иммунитета при его использовании достигается за счет высокой концентрации лизатов лактобактерий (109 КОЕ), играющих роль условно пребиотического компонента, хлоргекси-дина, витамина А, гликозидов ростков пшеницы и экстракта ламинарии.

Урогенитальный хламидиозУрогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вы-

зываемое Chlamydia trachomatis.В настоящее время в разных странах мира урогенитальным хла-

мидиозом болеют от 500 тысяч до 1 миллиона человек. В структуре заболеваемости гинекологическая патология составляет 30%.

В большинстве случаев протекает хронически, с частыми реци-дивами. Характерной жалобой является периодический зуд вульвы, возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гипере-мирована. При вагиноскопии выявляются: цервицит, петехиальные кровоизлияния, псевдоэрозия шейки матки. Выделения чаще скудные, слизистые, редко гнойные.

По данным разных авторов, удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет 13–80%. При этом скрытую хламидийную инфекцию переносят 30–40% девочек в течение 2–5 лет после заражения. В связи с тем, что лечение детского хламидиоза иногда представляет значительные трудности и часто бывает малоэффективным, в более старшем возрасте развива-ются осложнения, связанные прежде всего с нарушением детородной функции, и ведущие к возникновению хронических воспалительных заболеваний многих органов и систем: болезни Рейтера (сочетает артрит,


уретрит, конъюнктивит), абдоминальных болей, острого перигепатита, узловой эритемы и многому другому. Заражение урогенитальным хла-мидиозом является потенциальным фактором дисплазии шейки матки.

Урогенитальная хламидийная инфекция наиболее часто протекает подостро, может приобретать хроническую или персистирующую фор-мы, и, значительно реже, вызывать острые воспалительные процессы.

Для урогенитального хламидиоза характерны длительное течение, недостаточная отчетливость признаков, склонность к рецидивам и неспецифические клинические симптомы.

Первичный очаг инфекции локализуется в мочеиспускательном и цервикальном каналах женщины, в связи с тропизмом Chlamydia trachomatis к цилиндрическому эпителию. Для урогенитального хлами-диоза характерен восходящий путь распространения патологического процесса – последовательное поражение эпителия слизистой оболочки мочеполовых органов.

В основе патогенеза хламидийной инфекции лежит медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и трансэндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отёк ткани, повреждение ци-топемзиса. Усиление синтеза коллагена и пролиферация фибробластов приводит к образованию рубцовой ткани – в малом тазу начинается спаечный процесс, что, в свою очередь, является причиной трубного бесплодия и эктопической беременности.

Возбудитель урогенитального хламидиоза относится к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Выделяют 4 вида хламидий: C. trachomatis, C. pneumoniae. C. psittaci, C. pecorum. Определение AT, продуцируемых против основного белка клеточной мембраны, позволяет выявить внутри каждого вида отдельные серотипы. Таким образом, среди вида C.trachomatis выделяют серотипы А, В, С – возбудители трахомы; серотипы L-l, L-2, L-3 – тропны к лимфатической ткани и вызывают тропическую венерическую болезнь Lymphogranuloma venereum; серотипы D, Е, F, G, Н, I, К – возбудители хламидийной инфекции.

Возбудитель существует в виде двух различных форм микро-организмов: элементарных и ретикулярных телец. Элементарное тельце – инициальная зрелая форма. Ретикулярное тельце является неинфекционной формой. В патогенезе урогенитального хламидиоза немаловажное значение имеет токсическая активность хламидий.

Инкубационный период составляет 30 дней. Пути заражения:• половой;• бытовой;


• антенатальный;• интранатальный.Классификация:Согласно МКБ-10 (раздел А56.0) выделяют следующие варианты

урогенитального хламидиоза:• А56,0 – хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового

тракта;• А56,1 – хламидийные инфекции органов малого таза и других

мочеполовых органов;• А56,8 – хламидийные инфекции, передаваемые половым путём,

другой локализации.В связи с тем, что точно момент инфицирования установить не-

возможно, деление на свежий урогенитальный хламидиоз (давность заражения менее двух месяцев) и хронический (давность заражения более двух месяцев) условно. Согласно клинике, в свежем хламидиозе выделяют острую, подострую и торпидную стадии.

Клиническая картина:Выделяют подострую, хроническую, персистентную, реже – острые

формы воспалительного процесса. Для хламидийной инфекции харак-терно длительное течение, неспецифичность симптомов и склонность к рецидивам.

Хламидиоз характеризуется многоочаговостью поражения урогени-тального тракта и может протекать как гонококковый и постгонокок-ковый уретрит (30–70%), цервицит (30–60%), восходящие генитальные инфекции. Восходящая инфекция при урогенитальном хламидиозе распространяется:

1. каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;

2. лимфогенно;3. гематогенно.Хламидийная инфекция, как правило, приводит к сальпингитам и

сальпингоофоритам, которые встречаются от 19 до 85% случаев. При этом в первую очередь поражается слизистая оболочка маточных труб и развивается их полная облитерация в интерстициальном отделе (в 71% наблюдений). На долю хламидийной инфекции приходится 50–60% трубного бесплодия. Хроническое течение урогенитального хламидиоза приводит к развитию таких гинекологических осложнений как пре-ждевременные роды, ранние аборты, дисплазия шейки матки. При хламидийной инфекции беременность прекращается на ранних сроках (замершая беременность, ранний выкидыш). У 40% детей, рожденных


от матерей с хламидийным цервицитом, обнаруживаются С. trachomatis. Кроме того, как отмечено некоторыми исследователями, около 40% женщин, инфицированных хламидиями, рождают недоношенных детей на 30–37 неделе беременности с массой тела 1,5–2,5 кг.

Риск перинатального инфицирования составляет 50–70%. Плод может заразиться антенатально или интранатально. При интранаталь-ном пути инфицирования возбудитель поражает конъюнктиву глаз и далее, через носослёзный канал, распространяется в дыхательные пути. При указанном способе заражения также возможно инфицирование половых органов у девочек.

Пациентки предъявляют жалобы на боли внизу живота, возникаю-щие при физической нагрузке. Характерно нарушение менструального цикла по типу меноррагии. Хламидийная инфекция способствует нарушению функции яичников.

Как показывают данные исследований видового и качественного состава микрофлоры содержимого полости толстой кишки инфициро-ванных женщин, у части из них формируется дисбактериоз, что свиде-тельствует о тесной связи между микрофлорой содержимого полости толстой кишки и влагалища. Clamydia trachomatis способны длительно персистировать в слизистой кишечника, что является главным условием рецидивирования хламидийной инфекции в условиях дисбактериоза.

Одним из распространенных осложнений урогенитального хламидиоза является пельвиоперитонит и перигепатит – синдром Фитца-Хью-Куртиса, характеризующийся повышением температуры тела, болями в правом подреберье и в нижних отделах живота. Согласно данным ряда авторов, данные осложнения возникают главным образом у юных женщин.

Хламидии являются причиной развития цервицитов у женщин (42–90% наблюдений). Возбудитель выявляется при неоплазии шейки матки (8%) и цервикальном раке (10–15%). На наличие хламидийных цервицитов указывают слизисто-гнойные выделения без запаха (у 84% больных), эктопия призматического эпителия. Шейка матки отечна, гиперемирована, характерны очаги некрозов и изъязвлений, повы-шенное количество секрета. Развивается гипертрофическая эктопия шейки матки. Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки мацерируется выделениями из цервикального канала, что приводит к его частичной десквамации. Согласно мнению не-которых учёных инфицирование хламидиями является потенциальным фактором дисплазии шейки матки.

Частой локализацией хламидийной инфекции у девочек являются наружные половые органы и влагалище, мочеиспускательный канал.


В воспалительный процесс в редких случаях может вовлекаться цервикальный канал. Хламидии поражают сквамозный эпителий препубертатного влагалища, которое еще не подвержено влиянию эстрогенов, и вызывают истинные вагиниты. У девочек поражается плоский эпителий шейки матки, влагалища, чему способствует структурно-функциональная незрелость многослойного плоского эпителия влагалища и щелочная среда его содержимого. У женщин вследствие влияния эстрогенов патологический процесс в нижних отделах половых путей ограничивается шейкой матки.

Клинические симптомы хламидийного вульвовагинита у девочек неспецифичны и связаны с наличием сопутствующей инфекции. Харак-терна умеренная гиперемия наружных половых органов, болезненность преддверия влагалища, инъецированность слизистых оболочек. При вульвовагинитах хламидийной этиологии в мазках, взятых из влагалища больных девочек, обнаруживаются лейкоциты в небольшом количестве.

При поражении нижнего отдела урогенитального тракта выявляются обильные влагалищные выделения, зуд в области вульвы, дизурические явления. Длительные вульвовагиниты являются причиной развития синехий половых губ и образованию рубцовых изменений влагалища.

Диагностика:Перед применением нижеперечисленных методов исследования

необходимо исключить трихомониаз и кандидоз. При этом нельзя забывать об одновременном сосуществовании хламидии с трихомо-надами, гонококками и другими микроорганизмами.

Культуральный метод; цитологический метод; ДНК специфические методы (ПЦР); серологические методы: РСК (определение AT, свя-зывающих комплемент), РНГА (эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека), РНИФ (окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями), ИФА (выявление антихламидийных AT классов М, G, А в сыворотке или плазме человека).

Лечение:Лечение урогенитального хламидиоза у детей должно быть комплекс-

ным, этиопатогенетическим и зависеть от наличия сопутствующей урогенитальной инфекции и экстрагенитальных очагов, продолжитель-ности заболевания, характера клинических проявлений и глубины дисбаланса иммунной системы.

Залогом успешного лечения хламидиоза у детей и гарантией полно-ценного их дальнейшего развития является ликвидация семейного очага инфекции. Так как одним из способов заражения у детей является


бытовой – одновременно с ребёнком проводится лечение всех членов семьи.

Этиотропная терапия:Показаниями к назначению антихламидийной терапии являются:• хламидийная инфекция у новорожденных и грудных детей неза-

висимо от тяжести;• острые формы и обострения хронической хламидийной инфек-

ции;• персистирующая хламидийная инфекция. Антихламидийной

активностью обладают следующие препараты:тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин, рок-

ситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.), фторхинолоны (офлоксацин). Центральным звеном в лечебном комплексе при этой инфекции являются антибиотики-макролиды, которые, помимо антибактериального, обладают иммуномодулирующим и противовос-палительным действием. Из этой группы препаратов предпочтительнее использование при лечении детей рокситромицин, кларитромицин и спирамицин, дающих высокий терапевтический эффект и имеющих минимум побочных явлений. Особенно это касается рокситромицина, так как при его уникальной способности стимулировать фагоцитоз отпадает необходимость назначать с этой целью иммуно-корректоры и появляется возможность снизить лекарственную нагрузку на детский организм. Необходимо отметить, что кларитромицин и рокситромицин обладают антихеликобактерным действием.

Одним из преимуществ «новых» макролидов является то, что они обладают, помимо хорошей переносимости, постантибиотическим эффектом, который заключается в продолжении подавления роста микроорганизмов после отмены препарата.

Рекомендуемые дозы препаратов:• азитромицин (например, Сумамед) применяется в дозе в первый

день 10 мг/кг, со второго по пятый 5 мг/кг один раз в день. Не-обходимым условием является приём через 2 часа после еды или за 1 час до еды – 5–7 дней;

• кларитромицин (например, Клацид) назначается в дозе 7,5 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза – 500 мг) на 2 приёма, в течение 10–14 дней;

• спирамицин (например, Ровамицин) детям с массой более 30 кг – 1,5 млн. ЕД на каждые 10 г массы в сутки на 2–3 приёма, 10–14 дней;

• рокситромицин (например, Рулид) – 5–6 мг/кг в сутки на 2 приёма 10–14 дней, (максимальная суточная доза – 300 мг);


• джозамицин (например, Вильпрафен) – 30–50 мг/кг/сутки в 3 приёма, 10–14 дней. Необходимо отметить, что применение тетрациклинов и фторхинолонов у детей ограничено. Не следует назначать пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды и др. в связи с их неактивностью и возможностью развития персисти-рующих форм хламидий.

Контроль эффективности терапии проводится через 14 дней после отмены препарата при помощи культурального метода или через 1 месяц в случае применения ПЦР.

При хроническом урогенитальном хламидиозе применение антибакте-риальных средств бывает недостаточным, что обусловлено особенностями жизненного цикла хламидий. В связи с этим должен проводиться курсовой метод лечения (2–3 курса с интервалом не более 10 дней).

При персистирующих формах хламидийной инфекции терапия должна сочетать в себе назначение антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.

При хламидийных конъюнктивитах назначаются глазные капли (например, Колбиоцин), а также мази – 1% эритромициновая мазь. Срок лечения составляет 2–3 недели.

Иммунокорригирующая терапия:Выбор иммуномодулирующего средства должен быть индивидуален,

от этого зависит эффективность и безопасность терапии.Основными правилами проведения иммунокорригирующего лечения

являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения.Второй этап терапии:Даже в юном возрасте, смещение баланса из кислой в щелочную

среду может спровоцировать развитие вульвовагинальных заболеваний у девочки. Назначение интравагинальной терапии должно быть осторожным, так как важно не повредить гимен.

Применяя Флорагин Гель 1 раз в сутки (вечером, перед сном) в течение 6 дней на фоне основной терапии наблюдается ярко выраженное повышение сопротивляемости слизистой оболочки влагалища к инфек-циям за счет стимуляции собственной вагинальной экосистемы девочки.

Профилактика хламидийной инфекции у детейОдним из основных методов профилактики является пропаганда

знаний о путях хламидийной инфекции и методах безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведе-нию просветительской, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно среди подростков. Важное значение имеет наглядная агитация, издание брошюр и т.д.


Для профилактики хламидийной инфекции у детей огромное значение имеет широкомасштабное обследование семейных очагов при контакте родителей с детьми-носителями хламидий. Своевре-менное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции является основной санитарно-эпидемической и лечебно-профилактической работы среди детей.

Для профилактики внутриутробного инфицирования основным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистентных форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание паспорта беременной с обязательным указанием результатов обследования.

Наиболее важным профилактическим направлением является ши-рокое внедрение современных методов лабораторного обследования на хламидии и создание лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из групп риска.

Широкое использование комплексных методов лечения хламидий-ной инфекции с контролем санации очагов является важным аспектом в проблеме борьбы с хламидийной инфекцией.

Подросткам должна быть доступна информация об ИППП и рациональном применении средств контрацепции.

Необходимо активное выявление семейных очагов инфекции с дальнейшим полным обследованием и лечением.

Должны проводиться комплексные обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом для выявления латентных персистентных форм хламидийной инфекции.

Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.

Генитальный герпесВозбудитель герпетической инфекции половых путей вирус простого

герпеса (Herpes simplex virus HSV).Различают два вида вируса простого герпеса:• HSV-1 обычно вызывает поражения полости рта.• HSV-2 вызывает поражения половых органов (генитальный

герпес).Заражение вирусом герпеса происходит при половом контакте и

при поцелуе.


Распространение инфекции происходит при генитальных, орогени-тальных и анальных половых контактах, а также во время родов, когда заражение новорожденных происходит от инфицированной матери.

Также возможно заражение вирусом герпеса во время прямого кон-такта с выделениями больных через различные предметы. Заражение может произойти от инфицированного пациента, как при наличии симптомов заболевания, так и при их отсутствии.

Самоинфицирование может наблюдаться, когда больной сам пере-носит вирус герпеса из очага инфекции на незараженные части тела лицо, руки, глаза, полость рта или половые органы.

Поражения, вызванные вирусом простого герпеса, могут появляться в самых различных участках организма. Симптомы заболевания обна-руживаются через 3–7 дней после контакта: появляется воспаление, вслед за ним образуются пузырьки. Пузырьки лопаются, возникают небольшие язвочки, имеющие тенденцию к слиянию. Затем форми-руется корочка, язвенная поверхность заживает в течение нескольких дней, не оставляя рубца. Везикулы на слизистой оболочке корочкой не покрываются, а затягиваются серовато-желтой пленкой.

У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развиваются на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти. В некоторых случаях они располагаются на мошонке, в уретре или на промежности.

Процесс часто сопровождается местными болями, лихорадкой, уплотнением паховых лимфатических узлов. Обострению заболевания могут предшествовать покалывание или ощущение жжения.

Полный цикл первичного заболевания продолжается до 3 недель; нередко можно одновременно наблюдать поражения в различных стадиях развития.

Клинические проявления:• Высыпания в виде мелких отдельных или сгруппированных

пузырьков на фоне покраснения пораженной области, сопрово-ждающиеся зудом, жжением, болезненностью.

• При вскрытии пузырьков образуются эрозии, которые могут сливаться и достигать больших размеров.

• Проявления герпеса могут сопровождаться общими явлениями: не-домоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры.

Заболевания протекает с периодом обострений (появление вы-сыпаний) и ремиссий (отсутствие высыпаний).

Вирус герпеса остается в организме пожизненно! А заражение воз-можно даже при отсутствии высыпаний!


Лечение первично-инфекционного вульвовагинита

Инородное тело влагалища: удаление инородного тела, промывание влагалища растворами антисептиков: р-ром фурацилина 1:5000, введе-ние во влагалище 5% стрептоцидной эмульсии или 5% синтомициновой эмульсии, растительные ванночки № 3–5.

Онанизм: режим воспитания, седативная терапия.Энтеробиоз, глистная инвазия: противоглистная терапия, промывание

влагалища настоем трав (ромашка, шалфей, календула), регенерирую-щие растительные мази наружно.

Изменение реактивности организма: санация очагов инфекции лечение основного заболевания, десенсибилизирующая терапия, диета, общеукрепляющее лечение, УФО на область вульвы, мази с витамином А.

Вторым этапом терапии при целостном гимене местно рекомен-довано применять Флорагин Гель. Если девочка живет половой жизнью – Флорагин Солюцио и/или Флорагин Овули.

Вирусные пораженияВирусные поражения гениталий могут быть генерализованными или

изолированно поражать вульву, влагалище, перианальную область. Для герпетического вульвовагинита характерно наличие мелких пузырьков и яз-вочек на фоне гиперемированной вульвы. Пузырьки содержат прозрачное, затем гнойное содержимое. В начале заболевания выражены жжение и зуд.

В последнее время наибольшую распространенность получили ви-русные инфекции, среди них одной из наиболее часто встречающихся является инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Формы папилломавирусной инфекции (ПВИ):• экзофитная – остроконечные кондиломы;• эндофитная – плоские кондиломы.Остроконечные кондиломы. Фиброэпителиальное образование на

поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже – широким основанием в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающие цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализуются на малых половых губах, шейке матки, влагалище, устье уретры, клиторе, области ануса, прилегающих кожных покровах. Инкубационный период – от 1 до 12 мес. (в среднем – 3 мес.).


Папилломавирусная инфекция гениталийПроблема диагностики и лечения заболеваний, обусловленных и

ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает внимание исследователей различных специальностей во многих странах ввиду их высокой контагиозности, широкого рас-пространения и отмеченной тенденции к росту, а также доказанной онкогенности ВПЧ.

Число инфицированных ВПЧ в мире за последнее десятилетие повысилось более чем в 10 раз, возросла, в частности, частота папил-ломавирусных поражений у детей, что рассматривается как результат переноса ВПЧ-инфекций от родителей к детям; возможно также ин-фицирование при беременности. Наиболее известными практическим врачам проявлениями папилломавирусной инфекции (ПВИ) являются остроконечные кондиломы аногенитальной области, число которых, по данным МЗ РФ, в 1994 году составило 20,3 на 10 тыс. населения.

ВПЧ способен персистировать в базальном слое эпителия больной довольно длительно, чем обусловлена высокая частота рецидивиро-вания процесса.

ВПЧ – это мелкие, лишенные оболочки, ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия. Папиллома-вирусы видо- и тканеспецифичны; описано более 60 различных их типов.

Папилломавирусы передаются при непосредственном контакте с больными (через кожу или слизистые) и поражают только эпителий кожи и слизистые.

В аногенитальной области обычно обнаруживают ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35.

Полагают, что диссеминация ПВИ в организме происходит на фоне изменений в иммунной системе, причем локальные проявления регистрируются раньше, что обуславливает необходимость иммуно-коррекции.

Клинические проявления ВПЧ-инфекций гениталий высоковариа-бельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы.

Выделяют условно две формы ПВИ – экзофитную и эндофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВИ – остроконечные кондиломы (ОК) – явля-ются наиболее специфичными проявлениями ПВИ. ОК представляют собой фибро-эпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже – широким основанием в виде


одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована.

В подлежащей строме, имеющей сосуды, могут возникать явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Локализация генитальных кондилом у детей различна, но в основном это места возможной мацерации: малые половые губы, шейка матки, влагалище, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем – 3 месяца).

Наряду с клиническими методами диагностики ПВИ используются цитологический и гистологический методы исследования, являющиеся наиболее информативными. Однако для выявления субклинической и латентных форм ПВИ применяются молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР и Hybrid Capture.

Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически подразделяются на плоские, инвертирующие и атипические, которые обычно в клини-ческой практике называют плоскими кондиломами. Некоторые авторы описывают проявления ПВИ в виде так называемого кондиломатозного вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Данная картина не имеет четких контуров в отличие от плоских конди-лом и нередко выявляется только с помощью кольпоскопии.

Плоские кондиломы (ПК) располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Таким образом, обязательным этапом обследования пациентки при обнаружении ОК анальной и генитальной областей должен быть кольпоскопический и цитологический скрининг.

Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциативные ВПЧ-заболевания.ВПЧ-инфекция.1. клинические формы (видимые невооруженным глазом или не-

видимые, но при наличии соответствующей симптоматики):• бородавки (ОК, ПК, вульгарные бородавки);• симптоматические ВП на ранних стадиях – койлоцитоз, дис-

кератоз при отсутствии дисплазии (ПК).2. субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и

бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопическом и/или цитологическом или гистологическом исследовании):


• бессимптомные ВП на ранних стадиях – койлоцитоз, дис-кератоз при отсутствии дисплазии.

3. латентные формы (отсутствие морфологических или гистологи-ческих изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).

Заболевания, ассоциированные с ВПЧ.Клинические и субклинические формы.

• ВП на ранних стадиях – слабо выраженная дисплазия, койло-цитоз, дискератоз (ВН);

• ВП на поздних стадиях – тяжелая дисплазия.Поскольку пока отсутствуют специфические противовирусные препа-

раты и вакцины, действующие на ВПЧ, считается, что полного устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии – устранение клинических и субклинических форм ВПЧ-инфекции.

Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробио-ценоза влагалища). Обязательно должна быть проведена терапия других имеющихся инфекционных заболеваний и осуществлена коррекция микробиоценоза влагалища.

Существует множество методов удаления ВПЧ-индуцированных и других неопластических поражений кожи и слизистых. Наиболее оптимальной представляется следующая классификация методов лечения таких поражений:

I. Деструктивные методы1. Физические

• хирургическое исследование• электрохирургические методы• криотерапия• лазеротерапия

2. Химические• азотная кислота• Солкодерм

II. Цитотоксические препараты• подофиллин• подофиллотоксин• 5-фторурацил

III. Иммунологические методы• альфа-, бета- и гамма-интерферон

IV. Комбинированные методы• сочетанное применение различных методов.


Эффективность применения различных методов варьирует от 50 до 94%. Ни один из перечисленных методов не является панацеей, так как рецидивы, отражающие эффективность любого метода, связанного с удалением образования на коже или слизистой, встречаются независимо от способа лечения. Рецидивы папилломавирусных поражений чаще всего связаны с активацией уже имеющейся инфекции, а не реинфекции. Врач выбирает терапию в зависимости от сопутствующих обстоятельств. Лечение должно быть индивидуальным: в каждом конкретном случае не-обходимо подбирать наиболее оптимальный в конкретной ситуации метод.

Широко используемыми в последние годы являются интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодули-рующим действием ввиду их способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой, что делает оправданным их применение при ВПЧ-инфекции. Наиболее перспективным считается комплексный комбинированный метод терапии, когда локальное удаление кондилом производится на фоне смешанного противовирусного лечения.

Локальных методов лечения предложено множество.1. Подофиллин (ПД) – смола, полученная из растений, обладающих

цитотоксическим эффектом. Обычно применяется 10–25% раствор ПД, который наносится на патологический участок и смывается через 4–6 ч. Курс лечения – максимум 5 недель с интервалом 3–6 дней.

2. Подофиллотоксин (ПДТ) – наиболее активное вещество в составе ПДТ – является действующим веществом препарата Кондилин (0,5% раствор подофиллотоксина в 96% растворе спирта).

Подофиллин и подофиллотоксин у детей не применяются!3. Резорцин – 5–10% мазь для смазывания кондилом. Обработка

кондилом производится 1–2 раза в день.4. Ферезол – смесь фенола 60% и птикрезола 40%. Обработка про-

изводится 1 раз в 10 дней.5. Солкодерм – водный раствор, активной составляющей которого

выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионы металлов с концен-трированной азотной кислотой. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл.

Уникальность Солкодерма состоит в том, что входящие в его состав кислоты, обладая невысокой концентрацией и, следовательно, неболь-шой вероятностью побочных эффектов, дают выраженный клинический


эффект за счет окислительно-восстановительных реакций. Продукты окисления азота, которые образуются в результате этих реакций, имеют некоторые дополнительные клинические преимущества, характеризую-щиеся более полным разрушением пораженного участка и уменьшением повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани.

Солкодерм наносится на предварительно обезжиренную спиртом по-верхность очага с помощью стеклянного капилляра. Обработка прово-дится до появления желтого окрашивания бородавок, расположенных на коже, или серого (светло-бурого) при обработке ОК. Через 3–5 дней появляется темно-коричневое окрашивание обработанных очагов и образование струпа, который потом отторгается самостоятельно.

Применение Солкодерма является высокоэффективным, доступным, удобным в использовании и безопасным методом лечения различных ВПЧ и других доброкачественных новообразований на коже и сли-зистой. Этот препарат может широко использоваться в клинической практике для амбулаторного лечения.

Представленные ниже свойства и механизм действия Солкодерма выделяют его среди других деструктивных методов:

• при местном применении Солкодерм вызывает немедленную прижизненную фиксацию ткани, на которую он наносится;

• действие препарата строго ограничено местом применения;• нет необходимости в дополнительном оборудовании;• как правило, обезболивание не требуется;• признаком немедленного эффекта является изменение окраски

обрабатываемого участка;• девитализированная ткань высыхает и темнеет (мумифицируется);• «мумифицированный» струп отторгается самостоятельно;• процесс заживления непродолжителен, а осложнения (вторичные

инфекции или рубцевание) редки;• в большинстве случаев требует однократного применения.6. Бонафон – мазь применяется 2 раза в день 2–3 недели.7. Местное введение интерферонов производится в виде аппликаций

(человеческий ИФ), свечей (Реаферон) или внутрикондиломно (альфа- и бета-интерферон). Интерфероны рекомендуется исполь-зовать как в качестве мототерапии, так и до и после лазеротерапии.

8. Лазеротерапия позволяет разрушить практически любые образова-ния накожно и щадяще под контролем кольпоскопа. Лазеротера-пию можно успешно применять для лечения распространенных, устойчивых к другим методам лечения образований, что по-зволяет повысить процент излечения. Лазерную терапию можно


использовать для лечения генитальных бородавок у подростков. Показана высокая эффективность и безопасность метода при лечении данного контингента пациентов; в большинстве случаев для излечения достаточно одной процедуры. При проведении лазеротерапии необходимо соблюдать меры предосторожности, исключающие попадание вирусных частиц в дыхательные пути медперсонала (риск папилломатоза гортани).

9. Криотерапия. Достаточно безопасным и эффективным методом лечения бородавок у подростков является криотерапия с при-менением жидкого азота, оксида азота, диоксида углерода. Механизм действия – быстрое замораживание как внутри-, так и внеклеточной жидкости, приводящее к лизису и гибели клеток при оттаивании. Наиболее предпочтительным является проведение двух отдельных циклов замораживания – оттаивания (длительность замораживания от 10 до 30 с), при этом окружаю-щие здоровые ткани повреждаются минимально.

При проведении криотерапии обычно обезболивание не требуется. При необходимости можно использовать местные анестетики.

10. Хирургическое лечение. В практике применяется чрезвычайно редко. В основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда необходимо широкое исследование. Основными недостатками являются возможность кровоизлияний и длительный послеоперационный период, требующий специ-альной терапии, а также необходимость обезболивания

11. Электрохирургические методы. К электрохирургическим методам относят электрокоагуляцию, электрохирургическое иссечение (электроэксцизия) с использованием электроножа, которые являются эффективными методами лечения генитальных бородавок. Для полного удаления бородавок часто требуется не-сколько процедур. Достоинства метода: доступность, дешевизна, достаточно высокая эффективность, возможность применения в амбулаторных условиях, сниженная опасность кровотечений. От-рицательными моментами этого метода являются: необходимость обезболивания, возможность послеоперационного рубцевания, изъязвления, развитие стеноза.

После завершения основной терапии, в качестве обязательного этапа должно проводиться лечение, направленное на восстановление биоценоза влагалища. Одним из средств, используемых для достижения этого эффекта является Флорагин Овули, выпускаемый в суппозиториях. Флорагин Овули способствует восстановлению микрофлоры благодаря со-


держанию лизатов лактобактерий, которые стимулируют рост собственной микрофлоры, и молочной кислоты. Ускоряет восстановление целостности вагинального эпителия за счет содержания гликозидов ростков пшеницы и экстракта ламинарии морской, выступающих в роли регенерантов.

Дифтерийный вульвовагинитCorynebacterium diphtheriae – вид палочковидных бактерий рода

Coryne bacterium; вызывает дифтерию – острую инфекцию, характе-ризующуюся фибринозным воспалением в зеве, гортани, реже в других органах, и явлениями интоксикации (поражение сердечно-сосудистой, кортикоадреналовой систем и периферических нервов). Механизм передачи – респираторный. Источник инфекции больные и носители токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Клиническая картина:Дифтерийный вульвовагинит характеризуется инфильтрацией и

гиперемией вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на сли-зистой влагалища обнаруживаются серые пленки, при снятии которых возникают кровоточащие эрозии. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненные. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные.

Диагностика:Исследуют слизь и пленку из очагов поражения.• Бактериоскопический метод;• Бактериологический метод – посев на среду Клауберга II, хино-

зольную среду Бунина, кровяной агар, на среду для определения токсигенности возбудителя (преципитация в геле), ИФА;

• ПЦР диагностика.Лечение:При дифтерийном вульвовагините следует проводить специфиче-

скую противодифтерийную терапию – вводят противодифтерийную сыворотку по методу Безредки. Во влагалище вводятся средства, способствующие лучшему заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища (мази: Радевит, Видестим).

Вторым этапом терапии предлагаются комплексные средства, нормализующие биоценоз влагалища, например «Флорагин».


Приложение

Возбудители вульвовагинитовДанные о микроорганизмах, ассоциирующихся с ВВ, представ-

лены на рис. 1. Чаще всего выявляются так называемые банальные инфекции, грибы рода Candida, гарднереллы, сочетания различных микроорганизмов.

При специфическом ВВ отмечаются микстинфекции. Хламидийная инфекция в качестве моновозбудителя встречается нечасто, в основном в ассоциации с другими микроорганизмами. Хламидиоз сочетается с бактериальным вагинозом в 14–24% случаев, вагинальным кандидозом – в 13–15%, трихомониазом – в 5–10%, гонореей – в 3–5%, вирусом про-стого герпеса – в 10–18% случаев.

Таблица 1Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Состояние (тип) биоценоза

Характеристика признаков Нозологические формы

Нормоценоз Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, еди-ничные «чистые» эпителиальные клетки

Типичное состоя-ние нормального биотопа влагалища

Промежуточ-ный тип

Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположи-тельных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки

Часто наблюдают у здоровых женщин, редко сопровожда-ется субъективными жалобами и клини-ческой картиной

Дисбиоз влага-лища

Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная по-лиморфная грамотрицательная и грам-положительная палочковая и кокковая микрофлора; наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоци-тоза. Полимикробная картина мазка


Вагинит (вос-палительный тип мазка)

Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаруже-нии: гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор.

Неспецифический вагинит

При обнаружении: гонококков, трихо-монад, мицелия, псевдогифов, спор.

Гонорея, трихомо-ноз, микотический вагинит


Рис. 1. Микробная флора у пациенток с жалобами на выделения из половых путей (данные Института Пастера, Франция)

Таблица 2Основные схемы антибиотикотерапии специфических

вульвовагинитов

ПрепаратОстрая форма Хроническая форма

Доза, кратность

Курсовая доза

Доза, крат-ность

Курсовая доза

ГОНОРЕЯбензилпенициллин 50-200 тыс.ед.

6 р/сут4,2-6,8 млн. 5-7 дней

50-200 тыс.ед. 6р/сут

4,2-6,8 млн. 5-7 дней

ампициллин 0,5 г 4 р/сут 3-8 г 0,5 г 4 р/сут 3-8 гоксациллин 0,5 г 5 р/сут 10-14 г 0,5 г 5 р/сут 10-14 гроцефин 250 мг однократно 250 мг однократноампиокс 0,5 г 5 р/сут 8-14 г (до 12

лет 0,1 г/кг)0,5 г 5 р/сут 8-14 г (до 12

лет 0,1 г/кг)доксициклин (де-тям старше 10 лет)

0,1 г 2 р/сут 1 г 0,1 г 2 р/сут 2 г

эрициклин (детям старше 10 лет)

0,25 г 5 р/сут 3 г 0,25 г 5 р/сут

6-7 г

ТРИХОМОНИАЗтрихопол 0,125-0,25 г

2-3 р/сут2,5-7,5 г8-10 дней

0,125-0,25 г 2-3 р/сут

2,5-7,5 г8-10 дней


тинидазол 0,125-0,25 г 2 р/сут

2,5-5 г 5 дней

0,125-0,25 г 2 р/сут

2,5-5 г 5 дней

атрикан 0,125-0,25 г 2 р/сут

1-2 г 4 дня 0,125-0,25 г 2 р/сут

1-2 г 4 дня

тиберал 25 мг/кг однократно 25 мг/кг однократноХЛАМИДИОЗ

сумамед 1 день-10 мг/кг в 2 приема; 2-5 день -5 мг/кг

1-6 г 5 дней 10 мг/кг 2 р/сут

3-9 г 7-14 дней

рулид 5-8 мг/кг/сут в 2 приема

7-10 дней 5-8 мг/кг/сут в 2 приема

До 3-х не-дель

клацид До 1 года-7,5 мг/кг -2 р/сут; старше -125-250 мг-2 р/сут

1,5-3,5 г 7 дней

125-250 мг 2 р/сут

3-7 г 14 дней

макропен 15-25 мг/кг 2 р/сут

2-6 г 7 дней 15-25 мг/кг 2 р/сут

4-12 г 14 дней

доксициклин (де-тям старше 8 лет)

0,2 г 1 р/сут, 1-й прием - 0,4 г

8,6 г 0,2 г 1 р/сут, 1-й прием - 0,4 г

8,6 г

УРЕА-МИКОПЛАЗМОЗрулид 5-8 мг/кг/сут в

2 приема7-10 дней 5-8 мг/кг/сут в

2 приемаДо 3-х не-дель

сумамед 1 день-10 мг/кг в 2 приема; 2-5 день -5 мг/кг

1-6 г 5 дней 10 мг/кг 2 р/сут

3-9 г 7-14 дней

клацид До 1 года -7,5 мг/кг-2 р/сут; старше - 125-250 мг- 2 р/сут

1,5-3,5 г 7 дней

125-250 мг 2 р/сут

3-7 г 14 дней

макропен 15-25 мг/кг 2 р/сут

2-6 г 7 дней 15-25 мг/кг 2 р/сут

4-12 г 14 дней

доксициклин (де-тям старше 8 лет)

0,2 г 1 р/сут, 1-й прием-0,4 г

8,6 г 0,2 г 1 р/сут, 1-й прием - 0,4 г

8,6г

КАНДИДОЗклотримазол 1 ваг.табл./день 6 ваг.табл. 1 ваг.табл./день 6 ваг.табл.пимафуцин, диф-люкан

1 ваг.табл. 50-150 мг-1 раз

3 ваг.табл. 150 мг

1 ваг.табл. 50-150 мг-1 раз

3 ваг.табл. 150 мг

гино-певарил ваг. свечи 0,15г 1 свеча на ночь 3дня

ваг. свечи 0,15г

1 свеча на ночь 3дня

гино-травоген ваг. шарики 0,6 г

1 свеча на ночь 3-6 дней

ваг. шарики 0,6 г

1 свеча на ночь 3-6 дней

низорал 50-200 мг-1 раз 250-1000 мг 5 дней

50-200 мг-1 раз

250-1000 мг 5 дней


Табл

ица

3Д

ифф

ерен

циал

ьная

диа

гнос

тика

инф

екци

онны

х за

боле

вани

й вл

агал

ища.

При

знак

иН

орма

ль-

ное

со-

стоя

ние

Бак

тери

-ал

ьны

й ва

гино

зК

анди

доз

Трих

омо-

ниаз

Гоно

рея

Хлам

и-ди

оз

Нес

пеци

-ф

ичес

кий

вуль

вова

-ги

нит

Уре

а-ми

копл

аз-

менн

ый

вуль

вова

-ги

нит

Диф

тери

я

Тип

влаг

алищ

ных в

ыдел

ений

Длит

ельн

ые--

----

++++

----

--+/

---

----

---

----

--/

+--

/+--

----

Оби

льны

е--

----

-++

++++

+--

/+--

----

/+--

---

----

--К

онси

стен

ция

Обр

а-зу

ютс

я ко

мочк

и

Гомо

-ге

нные

Хлоп

ьеви

д-ны

еГо

мо-

генн

о-пе

нист

ые

Жид

кие

Жид

кие

Густ

ыеГо

моге

н-ны

еГу

стые

Цве

тБе

лова

-ты

еБе

ло-

серы

еБе

лые

Жел

това

-ты

еЗе

лено

-ва

тые

Про

зрач

-ны

еБе

лова

-ты

еЖ

елто

ва-

тые

Серо

зные

Запа

х--

----

-++

+++

----

---

-/++

----

---

----

---

----

---

----

----

----

-Зу

д--

----

--/

++++

+++

++/-

++/-

-/++

++-/

++Ди

ском

форт

во

влаг

алищ

е++

+++

++++

+++

++

+++

Дисп

ареу

ния

----

--++

+++

++++

++/-

-/++

++-/

==++

/-Св

язь с

импт

о-мо

в с м

есяч

-ны

ми

----

----

----

-++

++--

----

----

---

----

---

--/+

+--

---

----

Связ

ь сим

пто-

мов с

нов

ым

поло

вым

парт

неро

м

----

---

----

---

----

---

+++

++++

----

---

----

---

----

----

----

-


При

знак

иН

орма

ль-

ное

со-

стоя

ние

Бак

тери

-ал

ьны

й ва

гино

зК

анди

доз

Трих

омо-

ниаз

Гоно

рея

Хлам

и-ди

оз

Нес

пеци

-ф

ичес

кий

вуль

вова

-ги

нит

Уре

а-ми

копл

аз-

менн

ый

вуль

вова

-ги

нит

Диф

тери

я

Ваги

носк

опия

б/о

Оби

ль-

ные в

ы-де

лени

я

Гипе

реми

я,

эроз

ии,

твор

ожис

-ты

е мас

сы

Гипе

реми

я,

кров

оточ

и-во

сть

Оте

к,

гипе

ре-

мия

Гипе

-ре

мия,

це

рвиц

ит,

эндо

цер-

вика

льна

я эк

топи

я

Гипе

-ре

мия,

гн

ойны

е вы

деле

-ни

я

Гипе

ре-

мия

Серы

е на

леты

, от

ек, г

и-пе

реми

я

Клю

чевы

е кл

етки

----

---

++++

----

---

----

---

----

---

----

---

----

---

----

----

----

-

Трих

омон

ады

----

---

----

---

----

---

++--

----

---

----

---

----

---

----

----

---

Дрож

жевы

е сп

оры

или

псев

досп

оры

----

----

----

-++

+++

----

---

----

---

----

---

----

---

----

---

----

---

Гоно

кокк

----

----

----

---

----

---

----

-++

+++

----

---

----

---

----

----

----

-Ла

ктоб

ацил

лы-/

+/++

----

---

--/+

++/-

-/++

-/++

++/-

++/-

----

---

Лейк

оцит

ыСм

. нор

-мо

цено

зП

роме

-жу

точ-

ный

тип

++++

+++

++++

+++

+++

+


Табл

ица

4Л

ечен

ие го

норе

и у

дете

й

Пре

пара

тО

стра

я ф

орма

Хрон

ичес

кая

фор

мадо

за,

крат

ност

ьку

рсов

ая д

оза,

дли

-те

льно

сть

курс

адо

за,

крат

ност

ьку

рсов

ая д

оза,

дл

ител

ьнос

ть к

урса

Цеф

триа

ксон

12

5 мг п

ри М

Т<45

кг;,

25

0 мг п

ри М

Т>45

кг

в/м

одн

окра

тно

125 м

г при

МТ<

45 к

г;, 25

0 мг

при

МТ>

45 к

г в/

м о

днок

ратн

оБе

нзил

пени

цилл

ин50

–200

тыс.

ЕД

6 р/с

ут.

4,2–

6,8 м

лн. Е

Д5–

7 дне

й50

–200

тыс.

ЕД

6 р/с

ут.

4,2–

6,8 м

лн. Е

Д5–

7 дне

йАм

пици

ллин

100–

200 м

г/кг

/сут

в 4 и

нъек

ции

3,0–

8,0 г

5–10

дне

й10

0–20

0 мг/

кг/с

утв 4

инъ

екци

и3,

0–8,

0 г5–

10 д

ней

Окс

ацил

лин

100–

150 (

до 20

0) м

г/кг

/сут

в 2

–4 и

нъек

ции

10,0

–14,

0 г7–

10 д

ней

100–

150 (

до 20

0) м

г/кг

/сут

в 2–4

инъ

екци

и10

,0–1

4,0 г

7–10

дне

йАм

пици

ллин

+

Окс

ацил

лин

Детя

м от

1 до

7 ле

т – 10

0 мг

/кг/

сут,

от 7

до

14 л

ет –

50

мг/

кг/с

ут,

стар

ше 1

4 лет

– 2–

4 г/с

утв 4

при

ема

8,0–

14,0

г5–

7 дне

йДе

тям

от 1

до 7

лет –

100 м

г/кг

/сут

, от

7 до

14 л

ет –

50 м

г/кг

/сут

, ст

арш

е 14 л

ет –

2–4 г

/сут

в 4 п

рием

а

8,0–

14,0

г5–

7 дне

й

Докс

ицик

лин

Детя

м от

8 ле

т с М

Т бо

лее

50 к

г в 1-

й де

нь 4

мг/к

г, в

посл

едую

щие

дни

– 2-

4 мг/

кг в

1–2 п

рием

а

1,0 г

7 дне

й0,

1–0,

2 г1 р

/ден

ь2,

0 г10

дне

й

Мир

амис

тин

Мес

тно,

про

водя

т оро

шен

ия, с

прин

цева

ния.

Кра

тнос

ть –

1–2 р

аза/

сут.

Кур

с 7–1

4 дне

йФ

лора

гин

Солю

цио

Мес

тно.

1 фл

акон

в де

нь (в

ечер

ом, п

еред

сном

) Кур

с 5 д

ней

Фло

раги

н Ге

льМ

естн

о. 1

микр

окли

зма в

ден

ь (ве

черо

м, п

еред

сном

) Кур

с 6 д

ней

МТ

– ма

сса т

ела.


Таблица 5Классификация рода Chlamydia

Род Вид Биовар Серовар Chlamydia C. trachomatis Трахома+паратрахома (конъюн-

ктивит с включениями)Венерическая лимфогранулема

A-C

L-1, L-2, L-3C. pneumoniaae Мышечная пневмония

?J-1(?)

C. psittaci ? I-3(?)C. pecorum ? ?

Таблица 6Лечение хламидиоза у детей

Препарат Способ применения и дозировка Курс леченияАзитромицин (Сумамед)

1 р/день peros через 2 ч после или за 1 ч до еды: 1-й день – 10 мг/кг/сут;2–7-й день – 5 мг/кг/сут

5–7 дней

Кларитроми-цин (Клацид)

7,5 мг/кг/сут peros (максимальная суточная доза – 500 мг) на 2 приема

10–14 дней

Рокситроми-цин (Рулид)

5–8 мг/кг/сут peros (максимальная суточная доза – 300 мг) на 2 приема

10–14 дней, мак-симум 21 день

Спирамицин (Ровамицин)

Детям с МТ более 20 кг – 1,5 млн. ЕД peros на каждые 10 кг МТ в сутки на 2–3 приема (максимальная суточная доза – 500 мг)

10–14 дней

Джозамицин (Вильпрафен)

30–50 мг/кг/сут peros в 3 приема (макси-мальная суточная доза – 500 мг)

10 дней

Мирамистин Местно. Проводят орошения, спринцевания.Кратность – 1–2 р/сут. Курс 7–14 дней

Флорагин Со-люцио

Местно. 1 флакон в день (вечером, перед сном)

5 дней

Флорагин Гель Местно. 1 микроклизма в день (вечером, перед сном)

6 дней


Таблица 7Лечение трихомониаза у детей


доза, крат-ность

курсовая доза

доза, крат-ность

курсовая доза

Трихопол 0,125–0,25 г2–3 р/день

2,5–7,5 г8–10 дней

0,125–0,25 г2–3 р/день

2,5–7,5 г8–10 дней

Тинидазол 0,125–0,5 г2 р/день

2,5–5,0 г5 дней

0,125–0,5 г2 р/день

2,5–5,0 г5 дней

Атрикан-250 0,125–0,25 г2 р/день

1,0–2,0 г4 дня

0,125–0,25 г2 р/день

1,0–2,0 г4 дня

Тиберал 25 мг/кгоднократно

25 мг/кгоднократно

Солкотрихо-вак

0,5 мл в/м Девочкам старше 15 лет – 3 инъекции с интервалом 2 нед, за-тем через год 0,5 мл

Мирамистин Местно. Проводят орошения, спринцевания или делают ван-ночки.Кратность – 1–2 р/сут. Курс 7–14 дней

Флорагин Со-люцио

Местно. 1 флакон в день (вечером, перед сном)

5 дней

Флорагин Гель

Местно. 1 микроклизма в день (вечером, перед сном)

6 дней

Флорагин Овули

Местно. 1 суппозиторий в день (вече-ром, перед сном)

6 дней


Таблица 8Лечение микотического вульвовагинита у детей


доза, кратность курсовая доза

доза, кратность курсовая доза

Клотримазол 1 ваг. табл/день 6 ваг. табл. 1 ваг. табл/день 6 ваг. табл.Пимафуцин 1 ваг. табл. 3 ваг. табл. 1 ваг. табл. 3 ваг. табл.Дифлюкан 50–150 мг

1 р/день150 мг 50–150 мг

1 р/день150 мг

Гино-певарил 1 ваг. супп. 0,15 гна ночь

3 ваг. супп. 1 ваг.супп. 0,15 гна ночь

3 ваг. супп.

Гино-траво-ген овулум

1 ваг. супп/деньна ночь

3–6 ваг. супп.

1 ваг. супп/деньна ночь

3–6 ваг. супп.

Низорал 50–200 мг1 р/день

250–1000 мг5 дней

50–200 мг1 р/день

250–1000 мг5 дней

Мирамистин Местно. Проводят орошения, спринцевания.Кратность – 1–2 р/сут. Курс 7–14 дней

Флорагин Солюцио

Местно. 1 флакон в день (вечером, перед сном) 5 дней

Флорагин Гель

Местно. 1 микроклизма в день (вечером, перед сном)

6 дней

Флорагин Овули

Местно. 1 суппозиторий в день (вечером, перед сном)

6 дней

Ваг. – вагинальные; табл. – таблетки; супп. – суппозиторий.


Список литературы

1. В.Ф. Коколина. Детская и подростковая гинекология: Руководстводля врачей. Второе издание, исправленное и дополненное. –М.: ИД«Медпрактика-М»,2012.–680с.

2. В.Ф. Коколина,М.Ю.Митин. Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях. Российский вестник акушерства-гинекологии,2005–3;19-23с.МаляновскаяПВИ

3. С.И.Роговская,Л.Е.Липова.Шейкаматки,влагалище,вульва.Физиология,патология,кольпоскопия,эстетическаякоррекция.–М.:Издательствожур-налаStatusPraesens,2014.–832с.

4. С.И. Роговская. Современные представления о восстановлении нару-шенногобиоценозавагинальнойсистемы.РЕМЕДИУМПриволжье,2014,апрель.–44с.

5. ЭйкоЭ.Петерсен.Инфекциивакушерствеи гинекологии;Переводсан-глийского;ПодобщейредакциейВ.Н.Прилепской.–М.:МЕДпресс-информ,2007.–352с.

6. Е.Ф.Кира.Бактериальныйвагиноз.–М.:ООО«Медицинскоеинформаци-онноеагентство»,2012.–472с.

7. В.Е.Радзинский,М.Б.Хамошина,А.И.Чотчаева,А.С.Календжян.Коррек-циянарушенийбиоценозавлагалища.–М.:StatusPraesens,2011.–№2.

8. В.Н.Прилепская.Особенностиинфекционныхпроцессовнижнегоотделаполовыхпутей.Возможности терапиипрепаратамидлялокальногопри-менения.Гинекология.–М:Медиа-Медика,2000.–2.

9. Е.Ф.Кира,С.З.Муслимова.Неспецифическийвагинити его влияниенарепродуктивноездоровьеженщины(обзорлитературы).Проблемырепро-дукции.–2008.–№5.

10. АндрееваИ.В.Потенциальныевозможности применения пробиотиков вклиническойпрактике. Клиническаямикробиологияиантимикробнаяхи-миотерапия.–2006,Том№8,№2.–С.151-172.

11. МолокеевА.В.,ЗыковаН.А.,МолокееваН.В.,ИльинаР.М.,СоколоваТ.В.Возможностиприменениявмедицинеферментативныхлизатовпробиоти-ческихмикроорганизмов.Биопрепараты,№3,ноябрь2010г.

12. СенцоваТ.Б.Иммуномодуляторывобщеврачебнойпрактике //Сonsiliummedicum.–2006.–Т.8,№10.

13. Сенцова Т.Б. Иммуномодуляторы: сфера использования. http://www.consilium-medicum.com.

14. МарковаТ.П.,ЧувировД.Г.Бактериальныеиммуномодуляторы.РМЖ,2001,9(16–17).–С.703-6.

15. ХаитовР.М.,ИгнатьеваГ.А.,СидоровичИ.Г.Иммунология:учебник.–М.:Медицина,2000.–432с.


Список сокращений

HPV – папилломавирус человека АКТГ – адренокортикотропный гормонАТ – антитела БВ – бактериальный вагинозВВ – вульвовагинитВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого тазаВН – внутриэпителиальная неоплазмияВП – вирус папилломыВПЧ – вирус папилломы человекаГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормонДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаИППП – инфекции передающиеся половым путемИФ – интерфероныИФА – иммуноферментативный анализКВД – кожно-венерический диспансер ЛГ – лютеинизирующий гормонМАНК – метод амплификации нуклеиновых кислотМТ – масса телаОК – остроконечные кондиломыПАСК – пара-аминосалициловая кислотаПВИ – папилломавирусная инфекцияПД – подофиллинПДТ – подофиллотоксинПК – плоские кондиломыПЦР – полимеразная цепная реакцияРГ – рилизинг-гормонРИФ – реакция иммунофлюоресценцииРНГА – реакция непрямой гемагглютинации РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценцииРПГА – реакция пассивной гемагглютинации РСК – реакция связывания комплементаУГИ – урогенитальные инфекцииУФО – ультрафиолетовое облучениеФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 10.06.2014 года. Формат 60х88/16.Гарнитура Newton. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1.

Печ. л. 5,75. Тираж 5000 экз. Заказ 153251.

Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА-М»,Москва, пер. Красина, д. 15, стр. 1

Тел. (499)254-2281, E-mail: [email protected], http://www.medpractika.ru

Отпечатано в Типографии «Вива-Стар»г. Москва, ул. Электрозаводская, д. 20, стр. 3.

Тел. (495) 737-63-53,факс: 730-40-06

Health & Medicine

Урогенальные инфекции у детей и подростков. Пособие для врачей