ОСТЕОАРТРИТ:

СУЧАСНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ТА ІННОВАЦІЙНІ

ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

Доктор медичних наук, професор Ірина Головач

Клінічна лікарня “Феофанія” Київ

Науково-практична конференція Асоціації ревматологів України «Інноваційні технології лікування в ревматології з позиції доказової медицини»

Київ, 30-31 жовтня 2014 року

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ

OARSI, 2010; NICE, 2011, ACR, 2012

СИМПТОМ-МОДИФІКАЦІЯ

Покращити якість життя пацієнтів

СТРУКТУРНА МОДИФІКАЦІЯ

Відтермінувати (сповільнити) прогресування

хвороби і структурне руйнування

суглоба

ХВОРОБО-МОДИФІКАЦІЯ

Уникнути функціональної недостатності

суглоба, розвитку інвалідності і відстрочити

проведення ТЕП

НАЙБІЛЬШ ВПЛИВОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З МЕНЕДЖМЕНТУ ОСТЕОАРТРИТУ В СВІТІЄвропейська протиревматична ліга (EULAR)

Jordan K.M. et al., 2003 (колінний суглоб), у подальшому кульшовий суглоб (2005) і кисті рук (2009)

Американскьий Коледж ревматологів (ACR) Hochberg M.C. et al., ACR 2012 (кисті рук, кульшовий і колінний суглоби)

Міжнародне дослідницьке товариство з вивчення остеоартриту (OARSI) Zang W. et al., 2007, 2008, 2010 (кульшовий і колінний суглоби)

McAlindon T.E., et al., 2014 (рекомендації з нехірургічного лікування ОА колінних суглобів)

Європейське товариство клінічних і економічний аспектів остеоартриту і остеопорозу (ESCEO) Bruyere et al., 2008 (SYSADOA оцінка)

Національний інститут здоров’я і клінічної майстреності (NICE), NCC-CC, 2008 (остеоартрит у дорослих)

ПОВІЛЬНОДІЮЧІ СИМПТОМ-МОДИФІКУЮЧІ ПРЕПАРАТИ

ХОНДРОІТИН СУЛЬФАТ

ГЛЮКОЗАМІН СУЛЬФАТ

Неомильні фракції з масел авокадо и сої (ASU)

ДІАЦЕРЕЇН

ГІАЛУРОНОВА КИСЛОТА

Jordan K., Arden N., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International

Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155

SY

SA

DO

A 

ФЕНОТИПУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ НА ПІДСТАВІ КОМОРБІДНОСТІ

ОА колінного

суглоба без

коморбідності

ОА колінного

суглоба з

коморбідністю

Множинний ОА

без

коморбідності

Множинний ОА з

коморбідністю

І Н Д И В І Д У А Л І З А Ц І Я Л І К У В А Н Н Я

McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388

OARSI (2014) РЕКОМЕНДАЦІЇ З ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННОГО СУГЛОБА

ЯДРО ЛІКУВАННЯ: контроль маси тіла, фізичні вправи (водні і наземні), силові вправи,

самоосвіта

ОА колінного суглоба без

коморбідності

ОА колінного суглоба з ко-морбідністю

ПоліОА без коморбідності

ПоліОА з коморбідністю

Біомеханічні втручання ГК в/сТростина Топічні НСПЗП Оральні ЦОГ-2 інгібітори Капсаїцин Неселективні НПЗП орально Дулоксетин Ацетамінофен

Біомеханічні втручання ГК в/сТростина Топічні НСПЗП

БальнеотерапіяБіомеханічні втручання ГК в/сОральні ЦОГ-2 інгібіториДулоксетин

Оральні ЦОГ-2 інгібіториГК в/сОральні неселективні НСПЗПДулоксетинБіомеханічні втручання Ацетамінофен

McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - 2014. – Vol. 22(3). – P.363-388

АЛГОРИТМ РЕКОМЕНДАЦІЙ ДЛЯ ВЕДЕННЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ В

ЄВРОПІ І СВІТІ (ESCEO’2014) БАЗОВІ ПРИНЦИПИ Й ЯДРО ЛІКУВАННЯ

Настійливо рекомендується комбінація лікувальних можливостей, включаючи нефармакологічні і фармакологічні засоби

ЯДРО ЛІКУВАННЯ (CORE SET):

- Інформація / освіта

- Зниження маси тіла при надмірній вазі

- Фізична програма (аеробіка, витягування, силові)Bruyère O., et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and

internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin. Arthritis. Rheum., 2014

ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ

КРОК 1: БАЗОВЕ ЛІКУВАННЯ

Парацетамол (як звичайний базис)АБО

Хронічні SYSADOA: глюкозамін сульфат і/або хондроітин сульфат

(± парацетамол за необхідності)

Топічні НСПЗПАБО

Топічно капсаїцин

За наявності симптомів

Якщо зберігаються симптоми

Напрямок для фізіотерапевтів за необхідності

Фіксуючі наколінникиУстілки

Як симптоматичне доповнення в будь-який момент

• Милиці • Теплові процедури (термальні джерела) • Мануальна терапія • Китайська акупунктура• Черезшкірна електрична стимуляція нервів

ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ

КРОК 2: РОЗШИРЕНИЙ ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ У ПАЦІЄНТІВ ЗІ СТІЙКОЮ СИМПТОМАТИКОЮ

Якщо ще існують або посилюються симптоми

Нормальний ГІ ризик

- Неселективні НСПЗП з ІПП- ЦОГ-2 селективні НСПЗП (розглянути ІПП)

Підвищений ГІ ризик

- ЦОГ-2 селективні НСПЗП з ІПП- Уникати неселективних НСПЗП

Підвищений СС ризик- Перевага напроксену- Уникати високих доз диклофенаку і ібупрофену (особливо при низьких дозах аспірину)- Обережно з іншими неселективними НСПЗП- Уникати ЦОГ-2 селективних НСПЗП

Підвищений нирковий ризик

- Уникати будь-яких НСПЗП

Інтермітуючий або постійний (довгі цикли) прийом НСПЗП

ESCEO’2014 АЛГОРИТМ ДЛЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІННИХ СУГЛОБІВ

- Внутрішньосуглобово гіалуронова кислота- Внутрішньосуглобово глюкокортикоїди

Якщо симптоми ще наявні

КРОК 2: РОЗШИРЕНИЙ ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ У ПАЦІЄНТІВ ЗА СТІЙКОЮ СИМПТОМАТИКОЮ

КРОК 3: ОСТАННІ ФАРМАКОЛОГІЧНІ СПРОБИ

- Короткодіючі слабкі опіоїди- Дулоксетин

КРОК 4: МЕНЕДЖМЕНТ ОСТАННЬОЇ СТАДІЇ ОА ТА ХіРУРГІЯ

Тотальне ендопротезуванняАБО

Опіоїди

СИМПТОМ-МОДИФІКУЮЧІ ПРЕПАРАТИ СПОВІЛЬНЕНОЇ ДІЇ В РЕКОМЕНДАЦІЯХ

ESCEO’2014ГЛЮКОЗАМІН СУЛЬФАТ ХОНДРОІТИН СУЛЬФАТЗагальний розмір ефекту при легкому та помірному болі при прийомі впродовж 6 міс – 3 років: біль – 0,27, функція – 0,33,

що відповідає ефекту короткого прийому НСПЗП.

Тривале застосування глюкозаміну сульфату можливо сприяє відстроченню суглобових структурних змін, та може контролювати симптоми при використанні на початкових стадіях.

Результати досліджень стосуються ХС-4,6 та не поширюються на низькоякісні продукти

Є корисним для контролю симптомів при

тривалому застосуванні

Існують клінічні підтвердження щодо зменшення структурних змін суглоба на фоні ХС 4,6

Розмір ефекту згідно з мета-аналізами: біль – 0,13-0,75

ОСТЕОАРТРИТ: ЗАЛУЧЕННЯ ДО ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ ВСІХ СУГЛОБОВИХ СТРУКТУР.

ОСТЕОАРТРИТ

СИНОВІАЛЬНА

ОБОЛОНКАЗапалення

ХРЯЩ

Репаративної здатності

Сприйнятливість до травм

М’ЯЗИ Сили

скороченьМіалгії,

міопенія

ЗВ’ЯЗКИ

Недостатності і

слабкості

КІСТКАКістковий

оборот і втрати

кісткової маси

Жирова тканинаНервові закінчення

ОСТЕОАРТРИТ ЯК ОРГАННА ПАТОЛОГІЯ

Результати останніх досліджень свідчать, що остеоартрит необхідно розглядати швидше не як дегенеративний процес, а як анормальне ремоделювання тканин суглоба (кісткової, хрящової, синовіальної, сполучнотканинної), що ініціюється і визначається

прозапальними медіаторами з розвитком метаболічної, а пізніше і функціональної дисфункції всіх суглобових структур

Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707

ОСТЕОАРТРИТ ЯК ОРГАННЕ ЗАХВОРЮВАННЯ

ТЕРАПЕВТИЧНІ НАСЛІДКИ РІЗНИХ ФЕНОТИПІВ ОСТЕОАРТРИТУ

Посттравма-тичний ОА

МетаболічнийОА

Вікозалежний ОА

Кристалічний ОА

О С Т Е О А Р Т Р И Т

Системне вивільнення медіаторів запалення

Хвороба Альцгеймера? Атеросклероз? Діабет? Інше?

Локальне запалення (синовіт, механорецепторний сигналінг)

Низько- рівневезапалення Вроджений

імунітет

Секреторнийзапальнийфенотип

Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21

Генетично детермінова-

ний ОА

Естроген-залежний ОА

Спадково визначенийоб’єм хряща і прогресії ОА

Ремоделювання кісткової, хрящової, жирової тканин

Остеоартрит - це група патогенетично близьких захворювань, але таких, що мають

різну етіологію, однак призводять до однотипних біохімічних і клінічних наслідків, характеризуються прогресуючою втратою

гіалінового хряща і патологічним ремоделюванням субхондральної кістки.

NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)

ЕВОЛЮЦІЯ ОСТЕОАРТРИТУ

ПРИЧИНА ПАТОЛОГІЯ ПРОГРЕСІЯ ФЕНОТИП

ХрящКісткаСиновіяЗв’язки/ м’язи

ХрящКісткаСиновіяЗв’язки/ м’язи

ОСТЕО-АРТРИТ

Метаболічні фактори

Механічні фактори

Спадкова схильність Спадкова схильність

Набута схильність Набута схильність

Спонтанна здатність до відновлення

КОМОРБІДНІСТЬ Rheum. Clin. Immunol., 2008

Пат

ол

огі

я

До

мін

уван

ня

си

мп

то

мів

КЛЮЧОВІ ЧИННИКИ Ї ЇХ ВПЛИВ НА ШВИДКІСТЬ ПРОГРЕСУВАННЯ ОСТЕОАРТРИТУ

Аутоімунітет

Аутозапалення

Генетичні

Гормональні

Метаболічні

Механо-трансдукція

Клінічний діагноз

Фенотипування і роз’єднання

патогенетичних шляхів

Травма суглобаСимптоматичний

остеоартрит ФНСЧас

Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care?

// Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

ФЕНОТИПІЧНІ ВАРІАНТИ ОСТЕОАРТРИТУ

Фен

отип 1

• Травматичний ОА, на початку хвороби

високий рівень

ММП, що вторинно руйнують

хрящ.

• Ці пацієнти можуть

отримати вигоду

при

лікуванні інгібіторами

МПП.

Фен

отип 2

• Генералізова-ний

ОА з

високим кістковим метаболізмом і

прогресуючим ураженням хряща. В

основі порушення

взаємоді

ї хрящ/кістка.

• Ці пацієнти отримають вигоду

від антирезорбцій

-ної терапії

Фен

отип 3

• Запальний

ОА-

епізоди

запалення

синовії, у

патогенез

і виникнення

яких

головна роль належить макрофагам

• Таким пацієнтам необхідно призначати

специфічну протизапальну

терапію

Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care? // Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

ДИФЕРЕНЦІАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ОА ЗАЛЕЖНО ВІД ПЕРЕВАЖНОГО УРАЖЕННЯ ТКАНИН

Тканина / втручання ЛІКУВАННЯ 1 ЛІКУВАННЯ 2 ЛІКУВАННЯ 3

КІСТКА Низький Високий Низький

ХРЯЩ Високий Середній Середній

СИНОВІЯ Низький Низький Високий

Karsdal M.A., et al. Osteoarthritis – a case for personalized health care? // Osteoarthritis &Cartilage. – 2014. – 22. – P.7-16

ПОТЕНЦІЙНІ БІОМАРКЕРИ ДЛЯ ВЕРИФІКАЦІЇ ФЕНОТИПУ ОСТЕОАРТРИТУ

Фенотип Біомаркери крові, сечі і синовіальної рідини

Низькорівневий аутоімунітет

Підвищення специфічних аутоантитіл (цитрулінованих ат, ат проти окремих фрагментів колагену І і ІІ типів, фібулін-4)

Аутозапалення Місцеве і системне активності металопротеїназ

Генетичні Нуклеотидний поліморфізм генів, що зв’язаний із протекцією тканин (Il-1, Wnt шлях, IL-1RN, GDF5)Нуклеотидний поліморфізм і дисрегуляція специфічних кісткових протеїнів (RANK/RANKL, Sclerostin, Cathepsin K, MMP)

Гормональний Зменшення естрогенів, підвищення тиреоїдних гормонів і ПТГ

Метаболічні Підвищення системного рівня адипокінів

Механо-трансдукція

Надвисокий рівень хрящових фрагментів деградації (хрящо-вого олігомерного білка, DCOMP, CTX-II, C2M, C2C).Підвищення протеолітичної активності синовіальної рідиниСубхондральний склероз і обмін (RANKL, Sclerostin, osteocalcin)

Демографічні Вік, вірогідна травма, ожиріння, змінена біомеханіка

ФЕНОТИПИ ОА – НОВІ ТЕРАПЕВТИЧНІ ЦІЛІ

СУБХОНДРАЛЬНА КІСТКА- Інгібітори активності остеокластів: інгібітори протеаз, індуктори апоптозу- Цільовий вплив на ангіогенез - модулятори ангіогенезу

ХРЯЩ- Інгібітори протеаз: специфічні інгібітори ММП (ММП-13), інгібітори агреканаз (ADAMTS4, ADAMTS5);- Анаболічні агенти: ростові фактори (FGF2, FGF18), BMP-7

М’ЯЗИ- Селективні модулятори рецепторів андрогенів (SARMs)- Агоністи β2-адренорецепторів- Рекомбінатний тиреоїдний гормон

СИНОВІЯІнгібітори синовіального запалення:- Інгібітори шляху арахідонової кислоти- Інгібітори шляху р38- Інгібітори iNOS

Tonge D.P., et al. The hallmarks of osteoarthritis and the potential to develop personalised disease-modifying pharmacological therapeutics // Osteoarthritis & Cartilage. -2014;22(5): 609-621.

ЖИРОВА ТКАНИНА- Інгібітори лептину (Leptin mAb)- Інгібітори резистину- Активатори адипонектину (рекомбінантні / міметики)

“Жизнь подобна собачьей упряжке: если не идешь впереди,

то всегда видишь одно и тоже”

Льюис Гриззард (1946-1994)

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!