Ревматоид артритRheumatoid arthritis

Тодорхойлолт Олон үений архаг үрэвсэл Ревматоид артрит нь шалтгаан

тодорхойгүй, үений уутны сөнөрөлт гэмтлийг үүсгэдэг, сэдрэл намжил бүхий архаг явцтай холбогч эдийн өвчин юм.

Ангилал Стейброкерийн шалгуур

Rheumatoid Arthritis – ACR Functional Classes РА-ын үйл ажиллагааны алдагдлын ангилал

Ангилал Үйл ажиллагааны алдагдал

I үе шат Үений хөдөлгөөн хийхэд хязгаарлалт байхгүй

II үе шатХэвийн үйл ажиллагаануудыг хийхэд хангалттай ч үе орчмоор эвгүй оргих буюу хөдөлгөөн хийхэд хязгаарлалттай

III үе шатМэргэжлийн ажил хийх болон өөрөө өөртөө үйлчлэхэд ихэнхи үйлдэлд хангалтгүй байх

IV үе шатӨвчтөн өөрийгөө арчлах боломж ихээр буюу бүрэн алдаж хэвтэрт байх эсвэл тэргэнцэрт суух

4

Тархалт Хүйсийн харьцаа – Эмэгтэй: Эрэгтэй 3:1

Ахимаг насны хүмүүс (35 – 60 нас) – Хүүхдэд ховор

Хүүхдийн РА нь ойролцоогоор 40-60% хүнд хэлбэрээр тохиолдож нас барах нь 3 дахин өндөр байна.

Eastern Europe and Latin America

Шалтгаан Шалтгаан тодорхойгүй Хүрээлэн буй орчин Ажил мэргэжил Үрэвсэлт өвчин (ялангуяа гүйлсэн булчирхайн

үрэвсэл) Архи, тамхи Удамшил (HLA-DRB1*0404 ба DRB1*0401 локусын

антиген), Стрептококкын халдвар Вирусын халдвар (Эбштейн Баррын вирус) Үений гэмтэл Харшламтгай байдал Эм бэлгийн даавар 3:1

Хэвийн үе

Хэвийн синовиум

Function of Normal Synovium:• maintenance of intact non-adherent tissue surface• lubrication of cartilage• control of synovial fluid volume and composition (plasma and hyaluronan)• nutrition of chondrocytes within joints

Эмгэг жам Бие махбодийн янз бүрийн үенүүдэд үрэвслийн үйл явц

өрнөж Үений мөгөөрсөн эд болон Үений уутны эд: Гиперплази Хавагнах Судасжилт ихсэх Үений хөндийд: Нейтрофил Макрофаг Лимфоцит фибробласт зэрэг эсүүдийн агууламж бүхий үрэвслийн

булингартсан шингэн хурах бүтцийн өөрчлөлтөнд орж, улмаар үений бүтцийн эргэшгүй өөрчлөлт бий болж, үений хөдөлгөөнийг хязгаарладаг.

Эмгэг жам Үений эдүүдэд үрэвслийн үйл явц нь хэрхэн өрнөж

эмгэгжамын ямар механизмаар явагдаж байгаа нь одоог хүртэл бүрэн гүйцэд тайлбарлагдаагүй

Үрэвслийн эмгэгжамд: Хемокин Үрэвслийн медиатор цитокинууд түлхүүр үүрэг гүйцэтгэдэг. Үрэвслийг эхлүүлэх гол шалтгаан нь антиген гэж үздэг. Вирусын уураг Биемахбодийн дотоод уураг

Эмгэг жам Туршилтын амьтанд хийсэн сүүлийн үеийн

судалгаагаар хүний мөгөөрсний эдийн гликопротейн-39 болон хүнд гинж холбогч уураг зэрэг нь ревматоид артритийг эхлүүлэх антиген болж байна хэмээн хэвлэлийн тоймд дурдсан байна.

Эмгэг жам

CD4+T Лимфоцит

Макрофагидэвхижүүлнэ

Эндотель

Остеокласт

Синовицит

Хондроцит

TNF-aIL-1IL-8

TNF-aIL-1IL-6

ялгаруулна

TNF-aIL-1IL-6

TNF-aIL-1IL-6

CD69CD11

нийлэгжинэ

CD4+T

МеталлопротейназКоллагеназЭластазСтромелизинПГЕ- Е2 медиаторууд ялгаруулна

-Үений мөгөөрс-Үений бүрхүүл (Гиперплази, Гипертрофи, шар усан давхрагын судасжилт ихсэнэ)-Ясны эдүүдийг гэмтээнэ.

Антиген илчлэгч эс

MHC-II

Антиген

Гликопротейн-39

IFN-Y

CD4+T Лимфоцит

Макрофагидэвхижүүлнэ

ЭндотельЭсийн гадаргууд

TNF-aIL-1IL-8

ICAMELAM-1нийлэгжинэ

НейтрофилйTNF-a

LFA-1 Mac-1L-Selectin молекулууд ялгарч

Судасны хананд наалдах нөхцлийг бүрдүүлнэ.

Судасны ханыг нэвтрэн гарч үений бүрхүүл болон үений хөндийд цуглардаг

-Эластаз-Уураг задлагч фермент

Үений мөгөөрсний гадаргуугийн протеогликаныг задалдаг.

Фибробластхондроцит

Протеогликаны задрал

Үений хөндийд орж ирэх нөхцлийг бүрдүүлнэ

Судасны хана өргөсөн, нэвчимтгий чанар ихсэн үений хаван үүсэх бөгөөд

Хаван мэдрэлийн судсыг дарснаар үений чинэрсэн өвдөлт үүсдэг. 

Үрэсвэлд оролцогч эсүүдээс ялгарах медиаторын нөлөөгөөр

Антиген

Антиген илчлэгч эс

MHC-II

IFN-Y

CD4+T Лимфоцит

Макрофагидэвхижүүлнэ

НейтрофилйTNF-a

LFA-1 Mac-1L-Selectin молекулууд ялгарч

Судасны хананд наалдах нөхцлийг бүрдүүлнэ.

Судасны ханыг нэвтрэн гарч үений бүрхүүл болон үений хөндийд цуглардаг

-Эластаз-Уураг задлагч фермент

Үений мөгөөрсний гадаргуугийн протеогликаныг задалдаг.

Фибробластхондроцит

Протеогликаны задрал

Үений хөндийд орж ирэх нөхцлийг бүрдүүлнэ

B cell

Ревматоид фактор, anti-CCP эсрэг

биеүүдийг ялгаруулдаг

IL-4 IL-6IL-10

Хам эрчимжүүлэх механизмаар B эсийг идэвхжүүлдэг

Ревматоид хүчин зүйлс сөрөг гарах тохиолдол байдаг

Антиген илчлэгч эс

MHC-II

Антиген

ЭмнэлзүйҮений: Халуу оргих Улайх Хавдах Өвдөх Хөдөлгөөн

хязгаарлагдахЕрөнхий: Дотор муухайрах Ядарч сульдах ХалуурахӨвөрмөц: Хоёр талдаа ижил

олон үений үрэвсэл Өглөөний хөшингө Ревматоид зангилаа Улнар девишон Хунгийн хүзүүний

шинж Carpal tunnel syndrome

Үйл ажиллагааны алдагдал -хугацаагаар

Wolfe F, Cathey MA. J Rheumatol. 1991;18:1298-1306.

Хүндэвтэр – Үйл

ажиллагааны алдагдал

Хүнд - Үйл ажиллагааны алдагдал

Маш хүнд- Үйл ажиллагааны

алдагдал

010 жил5 жил2 жил

Эмнэлзүйн шинж нэмэгдэнэ.

25% мэс засал шаардлагатай.

Олон үений үрэвсэл

Хоёр талдаа ижил MCP- Metacarpophalangeal PIP - Proximales Interphalangeal

-Сээр нурууны үе-Мөрний үе-Тохойны үе-Бугуйны үе-Өвдөгний үе-Түнхний үе-Шагайн үе

Ревматоид зангилаа Будаанаас хушига хүртэл хэмжээтэй Арьсан доорхи эдээс чөлөөтэй Ихэвчлэн тэнийлгэгч үений гадна эсвэл

шөрмөст байрлаж болно

Өглөөний хөшингө 1 цаг болон түүнээс удаан үргэлжлэх

хөшингө

Улнар девиашон

Хунгийн хүзүүний шинж

22

23

24

RA- Бусад эрхтний гэмтэл

АрьсРевматоид зангилаа 50% илрэнэ.

Нүд Кератоконюгтивит , Эписклерит, Склерит

Уушиг Ихэвчлэх завсрын эдийн өвчин ( ILD )

Зүрх Перикардийг гэмтээнэ 50% (Эмнэлзүйн шинж бага илрэнэ.)

МэдрэлНугасны аль хэсгийг гэмтээснээс шалтгаална. (Мононеврит)

ЦусГипохроми – микроцитын цус багадалтИилдсэнд Ферритин багасна Fe – хэвийн эсвэл багасна.

RA- Бусад эрхтний гэмтэл

Хүндрэл Carpal tunnel syndrome- Гарын алганы шуу

талд өвдөх, мэдээгүй болох Baker’s cyst Васкулит Арьсан доорхи зангилаа Sjögren’s syndrome Тал бөмөлөгийн хам шинж Зүрх, уушигны өөрлөлт Felty’s syndrome Цус багадалт

Оношлогоо Анамнез Бодит үзлэг Лабораторийн шинжилгээ ЦДШ Биохими Үений шингэний шинжилгээ

Багажийн шинжилгээ Рентген Ясны хэт авиан шинжилгээ КТГ СРКТГ

Анамнез Гол зовиурыг тодруулна Өвдөх Хавдах Хөшингө Ядарч сульдах г.м

Урьд өмнө өвчилсөн өвчин Одоогийн өвчны талаар тодруулна.

Бодит үзлэг Ерөнхий үзлэг Хэсэгчилсэн үзлэг Бүх үеийг шалгана. Ревматоид зангилаа Улнар девишон Хунгийн хүзүүний шинж Сувгийн хам шинж

Оношлогооны шалгуур

CRITERIA FOR DIAGNOSIS Өглөөний хөшингө 3 ба түүнээс дээш үений үрэвсэл Үений үрэвсэл нь гаранд байх 2 талд ижил үений үрэвсэл Ревматоид зангилаа Иилдсэнд РФ +++ Дүрс оношлогооны өөрчлөлтүүд

1. Шалгуурын 4-7 нь илрэх

2. 1-4 шалгуур 6 д/х дээш хугацаагаар илэрвэл РА гэж оношлоно.

Лабораторийн шинжилгээ

Цусний дэлгэрэнгүй шинжилгээ

Өвөрмөц бус УЭТХ ихсэх Цус багадалт Тромбоцитоз Гипоальбуминеми Гипогликеми

Үений шингэний шинжилгээ РФ эерэг Булингартай Цагаан эс 2000<

Ревматоид фактор

85% эхний 2 жилд илрэнэ. РА- ийн эхний 4-6 сард сөрөг гарч болдог.

РА , Sjogrens syndrome, Васкулит, Саркоидоз , Systemic lupus erythematosus

Элэгний архаг өвчин

Халдварууд - tuberculosis , bacterial endocarditis, infectious mononucleosis, syphilis, leishmaniasi

Настай хүмүүст (60-с дээш ) – 5%

Ревматоид фактор

IgM эсрэгбиеийн Fab төгсгөл IgG-ийн Fc төгсгөлтэй холбогдсон эсрэг бие

Anti-CCP Antibody Test in RA (ACPA)

Antibodies to Cyclic Citrullinated Peptides (anti-CCP) Мэдрэг чанар (70%) Өвөрмөц чанар (>95%) Шинж тэмдэг илрэхээс өмнө эерэг гардаг.

37

Ийлдэс судлалын шинжилгээ

38

Шинжилгээ

Anti CCP: Antibodies to Cyclic Citrullinated Peptides

Дүрс оношлогоо

Рентген РА - STAGES I. Ясны сийрэгжилт, үе хоорондын зай

нарийсах II. Osteoporosis +ясны гадаргуу барзайх, III. (II) + шалбархай эрози үүсэх IV. (III) + анкилоз

Дүрс оношлогоо

Ясны хэт авиан шинжилгээнд зөөлөн эдийн гэмтэл

MRI- Ясны чөмөг, синовиумын өөрлөлтийг илүү нарийн мэдэх боломжтой

43

Erosion of the Odontoid process Atlanto-Axial subluxation

Ялган оношлогоо

Эмчилгээ Ревматоид артритийн эмчилгээ үр дүн

муу, удаан хугацаанд хийгддэг, өртөг өндөртэй эмчилгээ.

Эмчилгээний зарчим1. Өвдөлт намдаах тайвшруулах2. Үрэвслийн намдаах3. Үе хамгаалах4. Үйл ажиллагааг сайжруулах5. Хүндрэлээс сэргийлэх6. Амьдралын чанарыг дээшлүүлэхI. ЭмийнII. Эмийн бусIII. Мэс засал

48

Эмийн бус эмчилгээ Ажил хөдөлмөрөө зохицуулах Дасгал хөдөлгөөн Хоолны дэглэм Жин хасах Физик эмчилгээ

49

Эмйин эмчилгээ DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic

drugs): Methotrexate Leflunomide Sulfasalazine Cyclosporine

Кортикостероид Cortisone Hydrocortisone Prednisone

DMARDs эмчилгээ

Traditional DMARDs1

• MTX• Hydroxychloroquine• Sulfasalazine• Leflunomide

“Biologics DMARDs”2-5

• Etanercept• Infliximab• Adalimumab• Anakinra• Abatacept• Rituximab

Combination Treatment2

Биологийн гаралтай DMARDs

TNFα antagonists Adalimumab (Humira) Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade)

Interleukin-1 antagonist Anakinra (Kineret)

Suppressors of T-Cell activation Abatacept (Orencia)

Anti B-Cell monoclonal antibody Rituximab (Rituxan)

52

Биологийн гаралтай DMARDs

EtanerceptEnbrel

InfliximabRemicade

AdalimumabHumira

AnakinraKineret

AbataceptOrencia

RituximabRituxan

Target TNF TNF TNFIL-1

ReceptorT-Cell

ActivationB-Cell

Half Life 3-5 Days 8-10 Days 10-20 Days 4-6 Hrs 13-16 Days

19 Days

Construct Human Chimeric Human Human Human Chimeric

DosingOnce

Biweekly-weekly

Once every 4-8 weeks

Once every 1-2 weeks

Once Daily

Once Monthly

Twice every 6-12

months

Route Sub-Cut I.V. Sub-Cut Sub-Cut I.V. I.V.

TNFa

RF Autoantibodies

Activates

ActivatesActivates

Inflammation Joint damage

B B

T

T T

T

FLS

PC

PC

FLS

MΦ MΦ

T T

APC/DC

Mechanism of Etanercept

Etanercept

X

Мэс заслын эмчилгээ Зарим тохиолдолд:Мэс засал (Үе болон шөрмөс орлуулах)

DAS28 (Disease Activity Scoring) for RA - EULAR

Calculated using a formula that includes

Counts for tender and swollen joints – (28 joints)

General health by the patient (on a scale of 0 to 100)

A measurement of ESR or CRP Score > 5.1 – High disease activity, Score 5.1 to 3.2 – Moderate disease

activity Score < 3.2 – Low disease activity Score < 2.6 – Being in Remission Response to Rx. – of ≥ 1.2 – Good and

< 0.6 – Poor European League Against Rheumatism (EULAR)

Early RA:Early DMARD therapy

MTX dose 15-20 mg/week(within 1-2 months)

+ glucocorticoidCobra?

Long-standing RA:If previosuly inadequate

dose:Optimize DMARD (MTX) dose

+ glucocorticoid

DAS28 improvement >1.2 orHAQ improvement >0.5

within 3-4 months

Smolen, Sokka, Pincus, Breedveld, Clin Exp Rheumatol 2003

Switch to another DMARD

+ glucocorticoid

Add a biologic agent (eg, TNF- antagonist)

or

NO

Add another DMARD+ glucocorticoid

Add a biologic agent (eg,TNF- antagonist)

or

NO

SDAI <3.3 or DAS28 < 2.4 or

HAQ <0.5 within 4 months by adjusting

dosagesX-rays

YES Continue DMARD therapy, lower

corticosteroids

YES

РА- ийг эмчлэх үр дүнтэй алгоритм

Тавилан Уг өвчин нь удаан явцтай Тавилан муутай Дундаж наслалтыг 3-18 жилээр

багасгадаг Нийт өвчтөнүүдийн 80% нь 20 жилийн

дараа хөдөлмөрийн чадвар алдалтанд ордог.

Анхаарал тавьсанд баярлалаа

Ном зүй 1. Ernest H.S. Choy, M.D., and Gabriel S. Panayi, M.D., Sc.D. “Cytokine

Pathways and Joint Inflammation in Rheumatoid Arthritis” NEJM, Volume 344:907-916 2. McIntosh E. The cost of rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:781-790. 3. Lanchbury JS. The HLA association with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1992;10:301-304. 4. Ц.Лхагвасүрэн, Т.Зэвгээ, Ц.Цэрэгмаа, С.Мөнхбаярлах, “Хүний эмгэг үйл судлал” 2004 он 5.Д.Амгаланбаатар, М.Онолбаатар, Б.Дагданбазар, Ч.Бурмаа, С.Энэбиш, С.Түндэврэнцэн, Д.Цэрэндулам, “Хүний биеийн бүтэц зүйн лекц” 2001 он 6. Elaine N. Marieb, Human Anatomy and Physiology, 2004 6th edition 7. Robbins Katron Kumar, Basic of Pathology. 2008 8th edition. 8. Stefan Silbernagl. Color Atlas of Pathophysiology. 2000. 9. Donna E., Hansel, Renee Z. Dintzis, “Pocket Pathology” 2004, 4th edition 10. Blд S, Engel JM, Burmester GR. The immunologic homunculus in rheumatoid arthritis. Arthrit