Обновление руководства ВОЗ по ВИЧ-инфекции. 2015

Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ "Глобальные

стратегии сектора здравоохранения по противодействию ВИЧ-инфекции и

вирусным гепатитам (2016-2021 гг.)" 26 июня 2015 г., Копенгаген

на тему "Глобальные стратегии сектора здравоохранения по

противодействию ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам на

основе всеобщего охвата услугами здравоохранения (2016-

2021 гг.)"

23-26 июня 2015 г., Копенгаген

Обновление руководств ВОЗ

по ВИЧ-инфекции

Д-р Ирина Ерамова

Европейское региональное бюро ВОЗ




Рекомендации ВОЗ

• Тестирование на ВИЧ

• Доконтактная профилактика ВИЧ

• Когда начинать АРТ

• Режимы и схемы АРТ

• Мониторинг эффективности лечения

• Надзор за лекарственной устойчивостью

Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции препятствует ликвидации СПИДа

Источник: ECDC/ВОЗ. Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в Европе, 2014 г.

Новые случаи ВИЧ-инфекции: уровень CD4 при постановке диагноза, Европейский

регион ВОЗ, 2014 г.

МСМ

Гетеросексуальные

контакты

Потребители

инъекционных

наркотиков

клеток/мм3

клеток/мм3

клеток/мм3

клеток/мм3

Тестирование на ВИЧ

Инновации в тестировании на ВИЧ

• Самостоятельное тестирование

• Тестирование в сообществах

• Тестирование при рождении и

тестирование детей

• Целенаправленное тестирование при

низкой распространенности ВИЧ-

инфекции

• Тестирование при проведении кампаний

по тестированию

50% ЛЖВ в мире не знают, что инфицированы

Самостоятельное тестирование на ВИЧ

Credits: David Stanton, Vincent Wong, Cheryl Johnson, Matthew Rosenthal

Самотестирование – установки стран

Тесты

одобрены для

самотестир-ия

(СТ)

Разрешено

использовать

тесты для СТ

Нормативные

документы в

процессе

разработки

Тесты для СТ

доступны

неформально

USA 2012 Australia Namibia China

UK 2015 Kenya Peru Namibia

France 2015 Hong Kong SAR Thailand Russian Federation

Brazil 2015 Macau SAR Zambia United Republic of

Tanzania

Malawi Zimbabwe Nigeria

Rwanda Peru

South Africa* Uganda

Netherlands Ukraine

Malaysia

NEW

NEW











2 млн. чел заразились ВИЧ в 2014г.

В сравнении с общей популяцией:

• ВИЧ инфекция в 19 раз выше среди МСМ и в 49 раз выше среди

трансгедерных женщин

• Высокие показатели регистрации новых случаев ВИЧ среди МСМ во всех

регионах

• Высокая распространенность ВИЧ среди секс работников

Необходимость в дополнительных мерах профилактики

Доконтактная профилактика ВИЧ

Effectiveness (%)

Study

-130 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100

Effect size (CI)

MTN003/VOICE – daily Tenofovir gel (Women – South Africa, Uganda, Zimbabwe)

15% (-21; 40)

CAPRISA 004 – coital Tenofovir gel (Women – South Africa)

39% (6; 60)

FEMPrEP – daily Truvada (Women – Kenya, South Africa, Tanzania)

6% (-52; 41)

MTN003/VOICE – daily Truvada (Women – South Africa, Uganda, Zimbabwe)

-4% (-49; 27)

MTN003/VOICE – daily Viread (Women - South Africa, Uganda, Zimbabwe)

-49% (-129; 3)

iPrEx – daily Truvada (MSM - America’s, Thailand, South Africa)

44% (15; 63)

TDF2 – daily Truvada (Heterosexuals men and women- Botswana)

62% (22; 84)

Partners PrEP – daily Truvada (Discordant couples – Kenya, Uganda)

75% (55; 87)

Partners PrEP – daily oral Tenofovir (Discordant couples – Kenya, Uganda)

67% (44; 81)

Ora

l P

rEP

T

opic

al P

rEP

IPERGAY – on demand Truvada (MSM – France & Canada)

86% (39; 99)

PROUD – daily oral Truvada (MSM – United Kingdom)

86% (62; 96)

Доказательства эффективности ДКП: Июль 2015

FACTS 001– coital Tenofovir gel (Women – South Africa)

0% (-40, 30)

WHO, 2015

Рекомендации ВОЗ по ДКП

ДКП (с TDF) следует предлагать в качестве дополнительного выбора профилактики ВИЧ для лиц с повышенным риском заражения в комплексе профилактических мер

• Повышенный риск – Заболеваемость > 3/100 чел в год

• ДКП в комплексе профилактических мер:

• Презервативы и любриканты

• Программы снижения вреда

• Тестирование на ВИЧ и направление/социальное сопровождение для АРТ

• ДКП с комплексной поддержкой

• Консультирование по приверженности, юридическая, социальная поддержка

• Решение вопросов психического здоровья

• Услуги по контрацепции и репродуктивному здоровью











Эволюция рекомендаций ВОЗ по АРТ: 2002 - 2015 Тема 2002 2003 2006 2010 2013 2015*

КОГДА

НАЧИНАТЬ

CD4 ≤200 CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 200 - Рассмотреть 350 - CD4 ≤ 350 для TB/ВИЧ

CD4 ≤ 350 -Вне зависимости от CD4 для ВИЧ/ТВ и ВИЧ/ВГВ

CD4 ≤ 500 - В независимости от CD4 для ВИЧ/TB, ВИЧ/ВГВ, БЖ и СДП - CD4 ≤ 350 приоритет

Начало АРТ

всем ЛЖВ, вне

зависимости

от уровня CD4

АРТ 1-го ряда

8 режимов - AZT предпочтение

4 options - AZT preferred

8 options - AZT or TDF preferred - d4T dose reduction

6 options & FDCs - AZT or TDF preferred - d4T phase out

1 предпочтительный режим в КФД - TDF и EFV для всех

групп населения

Применение

КФД – 1 таб

(TDF/XTC/EFV),

предложение

новых опций

(DTG, EFV400)


Boosted and non-boosted PIs

Boosted PIs -IDV/r LPV/r, SQV/r

Boosted PI - ATV/r, DRV/r, FPV/r LPV/r, SQV/r

Boosted PI - Heat stable FDC: ATV/r, LPV/r

Усиленные ИП - Термостойкие КФД: ATV/r, LPV/r

Добавление

термостойкого

ИП (DRV/r) и

щадящие НИОТ


None None None DRV/r, RAL, ETV DRV/r, RAL, ETV Поощрение

ВИЧ ЛУ для

решения

Определение ВН

Нет Нет (Желательн)

Да (3 уровень)

Да (Phase in approach)

Да (предпочтительно для мониторинга, СКК)

Расширение

использования

ВН

Более раннее начало

Упрощенные режимы лечения

Менее токсичные и более надежные схемы

Улучшение и упрощение мониторинга

* provisional WHO, 2015

КО

ГДА

НА

ЧИ

НА

ТЬ А

РТ-

РЕК

ОМ

ЕНД

АЦ

ИИ

20

15

Целевая группа

Рекомендация Сила

рекомендации Качество

доказательств

Взрослые

Начало АРТ при любом уровне CD4

Сильная Среднее

AРТ - стадия III/IV или CD4 ≤ 350 – в первую очередь

Сильная

Среднее

Беременные AРТ при любом уровне CD4 На всю жизнь (Опция B+)

Сильная

Среднее

Подростки

AРТ всем в возрасте 10-19 лет Условная Низкое

AРТ - стадия III/IV или CD4 ≤ 350 -в первую очередь

Сильная

Среднее

Дети

AРТ всем в возрасте 1-10лет Условная Низкое

AРТ детям < 1 года Сильная

Среднее

AРТ детям < 2 лет или стадия III/IV или CD4 < 25% (< 5 лет) or ≤ 350 (>5 лет) -в первую очередь

Сильная

Среднее

Начало АРТ у ВИЧ-инфицированных взрослых

Критерии IAS-USA

2014

EACS 2014

DHHS 2015

WHO 2015

CD4 ≤ 350/µL Лечить Лечить

Лечить

Лечить в первую очередь

CD4 t > 350/µL Лечить

Без симпт: да/нет С симптомами:лечить

Лечить

Лечить

Беременность/КГ Лечить Лечить

Лечить

Лечить

Анамнез: СПИД индикат. болезнь

Лечить

Лечить

Лечить

Лечить

ВИЧ ассоц.нефропат

Лечить

Лечить

Лечить

Не определено

ВИЧ/ВГВ Лечить

Лечить, если показано лечение ВГВ

Лечить

Лечить

ВИЧ/ВГС Лечить; рассмотр. леч-е ВГС сначала, если CD4 > 500/µL

Лечить если CD4 ≤ 500/µL;рассмотреть

если CD4 >500/µL

Лечить; рассмотр. леч-е ВГС сначала, если CD4 > 500/µL

Лечить

Возраст >50 лет Лечить


Лечить












Введение новых АРВ препаратов и новый метод сравнения

• Сетевой мета анализ пар АРВ препаратов и косвенное сравнение (76 исследов, 141 групп сравнения, +35,000 пациентов).

• Главные РКИ сравнительной эффективности и безопасности ИИ (SINGLE, PROTOCOL 004, GS 102 &104.SPRING and STARTMRK) и сниженной дозы EFV (ENCORE).

• Критерии: смертность, развитие СПИД, восстановление CD4, подавление ВН и тяжелые побочные эффекты (ТПЭ)

Edward Mills, Steve Kanters, M. Eugenia Socias, For WHO ARV

GDG, June 1-5 2015

- Восстан-е CD4: DTG и EFV400 лучше .

- Подавление ВН: ИИ более эффективны (DTG >

RAL).

- ТПЭ: все АРВ примерно одинаковы,

исключение NVP (более высокий риск).

- Смертность и развитие СПИД: все АРВ

примерно одинаковы

Генерические DTG и EFV400 в КФД

ожидаются к 2017-2018гг.

Эффективность и безопасность ИИ и EFV400 в АРТ 1го ряда

major outcomes

ИИ и EFV 600

DTG и другие ИИ

DTG и EFV600

DTG и EFV400

EFV400 и EFV 600

Качество док-в

Подавление ВН ИИ лучше DTG лучше

DTG лучше

сравнимы 1 сравнимы среднее

Восстан-ие CD4 ИИ лучше

DTG лучше

DTG лучше

сравнимы

EFV400 лучше

среднее

Прерывание АРТ

ИИ лучше DTG лучше

DTG лучше

сравнимы

EFV400 лучше

среднее

Смертность сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

низкое

Развитие СПИД сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

низкое

Тяж. побочные эффекты

сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

сравнимы

среднее

1 DTG несколько лучше, но статистическая разница несущественна

• Эффективность и безопасность DTG и EFV400 во время беременности или у

ВИЧ/ТБ, получающих рифампицин, пока не изучена

WHO, 2015

Эффективность и безопасность DRV/r, ИИ и ИП в АРТ 2 ряда

major outcomes

DRV/r и ATV/r и LPV/r

DRV800 OD и DRV600 OD

DRV800/100 OD и DRV600/100 BD

RAL + LPVr и 2 НИОТ + ATVr

или LPV/r

КАЧЕСТВО ДОК-В

Подавление ВН сравнимы сравнимы3 сравнимы1 одинаковы среднее

Восстановление CD4 сравнимы

сравнимы3

сравнимы2 сравнимы4 низкое

Прерывание АРТ сравнимы

сравнимы3

сравнимы2 сравнимы

низкое

Смертность сравнимы сравнимы

сравнимы2

сравнимы

низкое

Развитие СПИД сравнимы сравнимы

сравнимы2

сравнимы

низкое

Тяж. побочные эффекты сравнимы сравнимы

сравнимы2

сравнимы

низкое

1 Конфиденциальный интервал слишком большой для установления равенства

2 Оценочный эффект в пользу DRV/r 800/100, но статистическая разница не значительна

3 Оценочный эффект в пользу DRV/r 800/100, но статистическая разница не значительна

4 Оценочный эффект в пользу LPV/r + RAL, но статистическая разница не значительна

WHO, 2015

1-ая линия АРТ у взрослых Режимы АРТ 1,2

Предпочтительный вариант

TDF/XTC3/EFV600 – (КФД)

Альтернативные варианты

AZT + 3TC + EFV600 AZT + 3TC + NVP TDF + XTC3 + NVP

TDF + XTC3 + DTG 4 TDF + XTC3 + EFV400

4

1. Режимы АРТ в КФД предпочтительны - преимущества клинические, программные

и организационные

2. Режимы со ставудином должны быть отменены

3. XTC = 3TC или FTC.

4. Альтернативные режимы ожидаются к 2017-2018. Ожидается получение данных о

безопасности этих режимов при ВИЧ/ТВ и у беременных.

Основные изменения- Руководство ВОЗ, 2015г.*

WHO, 2015 * provisional


2-я линия АРТ у взрослых

Режимы АРТ 1,2

Предпочтительный вариант

2 НИОТ1 + ATV/r или LPV/r

Альтернативные варианты

2 НИОТ1 + DRV/r2 3

LPV/r2 + RAL

1. Рекомендуется следующая последовательность НИОТ во 2-ой линии АРТ:

AZT+3TC, если в 1 линии ТDF + XTC,

TDF + XTC, если в 1 линии AZT+ 3TC

Использование НИОT в КФД

2. Предпочтение – термостойким ИП/р

3. DRV/r в КФД (400/50mg) ожидается в 2017-2018 .




1 линия АРТ 2 линия АРТ 3 линия АРТ

2 НИОТ + EFV

2 НИОТ + ATV/r или LPV/r DRV/r a + DTG (or RAL) ± 1-2

НИОТ 2 НИОТ + DRV/r

2 НИОТ + DTG

2 НИОТ + ATV/r или LPV/r

DRV/r a + 2 NRTIs ± NNRTI

2 НИОТ + DRV/r ВИЧ ЛУ

a Для пациентов получавших ИП, рекомендуемая доза DRV/r - 600mg/100mg дважды в день

Последовательность рекомендуемых АРТ режимов у

взрослых






• До контактная профилактика ВИЧ


• Схемы АРТ



Роль СД4 в мониторинге АРТ

• AРТ – вне зависимости от CD4

• CD4 - полезен при диагностике

ВИЧ (ранняя/поздняя)

• CD4 - для приоритизации

пациентов на АРТ

• Если налажено определение ВН,

CD4 больше не рекомендуется

использовать для мониторинга

АРТ

<0.5% CD4

изменений при

подавленной ВН

Ford et al, JIAS 2015

Мониторинг АРТ: вирусная нагрузка

• Вирусная нагрузка рекомендуется в качестве выбора для определения и подтверждения неэффективности лечения

• Устойчивая вирусная нагрузка > 1000 копий/мл, свидетельствует о неэффективности АРТ

• Вирусную нагрузку следует определять

через 6, 12, а затем каждые 12 месяцев • Сухая капля крови может

использоваться для определения ВН

Рутинный мониторинг

вирусной нагрузки (раннее

обнаружение

вирусологической

неэффективности)

Анализ вирусной нагрузки

Вирусная нагрузка >1000

копий/мл

Оценка приверженности лечению

Повторный анализ вирусной

нагрузки через 3-6 месяцев

Продолжение терапии

первой линии

Вирусная нагрузка

>1000 копий/мл

Вирусная

нагрузка≤1000

копий/мл

Переход на терапию

второй линии

Прицельный мониторинг вирусной

нагрузки (подозрение на

клиническую или

иммунологическую

неэффективность)

Лечение ВИЧ

Основные компоненты модели дифференцированной помощи при ВИЧ-инфекции

Кадровый потенциал

Интенсивность услуг

Частота услуг

Место

предоставления

услуг

1 раз в месяц

2 раза в месяц

1 раз в 3 мес.

1 раз в 6 мес.

Больница/амб. служба ВИЧ

Первичный уровень мед.пом.

Другие клиники

Сообщество/НГО

Дом

Начало АРТ, пополнение

Клинический мониторинг

Поддержка приверженности

Лабораторный мониторинг

Лечение ОИ

Психосоциальная поддержка

Врач

Мед сестра

Фармацевт

Представитель НГО

Пациент/равный

консультант/семья

Пациент

Duncombe C et al, TMIH 2015

Возможные последствия

Возможно увеличение риска развития ЛУ

B+ для беременных ДКП Лечить всех

Передача ВИЧ и заболеваемость






• До контактная профилактика ВИЧ





• Проблема: Уровень ЛУ стал расти (Куба - 22%)

• Ситуация: Индивидуальное рутинное определение ЛУ дорого

• Ответ: ВОЗ разработала упрощенные и финансово-эффективные методы надзора за ЛУ для стран

• Рекомендации ВОЗ: любой план по расширению охвата АРТ должен включать надзор за ЛУ ВИЧ и надзор за ЛУ должен быть включен в национальные стратегические планы по борьбе с ВИЧ

Надзор за ЛУ ВИЧ

Стратегия Группа людей Способ оценки Значение для

здравоохранения

Оц

ен

ка

пр

огр

амм

Ранние предупреждающие индикаторы (РПИ)

ЛЖВ на АРТ

Извлечение рутинных данных, имеющихся в клинике и в карте пациента (репрезентативная выборка)

Определяет слабые стороны национальной программы и клиник и позволяет скорректировать работу

Исс

лед

ова

ни

е н

а В

ИЧ

ЛУ

Первичная ЛУ, до АРТ

ЛЖВ, начинающие АРТ 1го ряда

Исследование на национальном уровне: Данные генотипирования (репрезентативная выборка)

Выбор режимов АРТ 1 ряда, ДКП и ПКП

Приобретенная ЛУ при АРТ

ЛЖВ на АРТ


Выбор АРТ 2 и 3 ряда; Уровень подавления ВН

ВИЧ ЛУ у детей <18 мес

Дети<18 мес, недавно диагностир.

ВИЧ и без АРТ


Выбор АРТ 1 ряда для детей и последующих режимов

Недавно приобретенная

ЛЖВ без АРТ, недавно

инфицированные

Целенаправленное исследование: Данные генотипирования в определенных местах или группах населения

Мониторинг уровня передачи ЛУ ВИЧ; Информирование о качестве программы (косвенно)

Надзор за ВИЧ ЛУ: Стратегия ВОЗ

7 РПИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЬ

Практика назначения АРТ

N: Число пациентов на АРТ в соответствии с национальными/международными рекомендациями

Зелен:100 % Красн: <100%

Выпавшие из под наблюдения

N: число ЛЖВ, выпавших из под наблюдения через 12 мес. после начала АРТ

Зелен: <15 % Желт: 15-25% Красн:>25%

Под наблюдением

N:число пациентов на АРТ через 12 мес. после начала АРТ

Зелен: >85 % Желт: 75-85% Красн: <75%

Своевременное получение АРВ препаратов

N: число пациентов 100% -но получавших АРВ препараты вовремя в течение 12 мес. После начала АРТ или в другой период времени

Зелен: >90% Желт: 80-90% Красн: <80%


7 РПИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЬ

Отсутствие АРВ препаратов

N: число месяцев, в которых были дни, когда какой-либо препарат отсутствовал

Зелен: 0% Красн: >0%

Подавление ВН

N: число пациентов с ВН < 1000 копий/мл через 12 мес. После начала АРТ

Зелен: >90% Желт: 80-90% Красн: <80%

Охват тестированием на ВН

N:число пациентов на АРТ, с тестированием ВН через 3-12 мес. после начала АРТ

Зелен: >70% Красн: <70%


3 Year-Survey Implementation and Cost

Приоритетные исследования

Частота исследований

Бюджет (USD)

Первичная ЛУ Раз в 3 года 230,000-240,000

Приобретенная ЛУ среди взрослых

Раз в 3 года

330,000-340,000

Ранние предупреждающие индикаторы

Ежегодно Зависит от системы мониторинга в стране

Исследование ВИЧ ЛУ: частота и бюджет

Руководство ВОЗ по стратегической информации

10 основных индикаторов

• Региональное консультативное совещание ВОЗ для стран ВЕЦА

• Обсуждение новых рекомендаций ВОЗ по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам В и С – Минск, 27-30 сентября 2016г.

– Ведущие клиницисты по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам и руководители программ из 12 стран

6/15/2016 34

Health & Medicine

Обновление руководства ВОЗ по ВИЧ-инфекции. 2015