1. 腎臓に関する検査値の読み方

2. 腎機能障害へのアプローチ

① 腎機能の評価

Q1 ） Cre 0.90 なら腎機能は問題な

い？

GFR ( 糸球体濾過量 ) とは

• 単位時間あたりに糸球体で濾過される血漿の量

• イヌリンクリアランスで測定

eGFR とは

• （体表面積が 1.73m2 と仮定した場合の） GFR の推算値

• 血清クレアチニン、年齢、性別から推

定eGFR=194×Cr-1.094× 年齢 -0.287(mL/min/1.73m2)　※女性では ×0.739

腎機能の低下速度

• 45 歳まで　 0.4 mL/min/1.73m2

• 45 歳以上　 0.8 mL/min/1.73m2

• 蛋白尿があると低下速度は 2 倍

Q1) Cre 0.90 なら腎機能は問題ない？

A1) 年齢・性別によって変わってくる。

　　 20 歳男性⇒ eGFR 92.1mL/min/1.73m2

　　 80 歳女性⇒ eGFR 45.7mL/min/1.73m2

② 尿検査の読み方

Q2 ） 黄疸 + 尿中ウロビリノゲン陰

性？

意外と奥が深い尿検査

• pH

• アシデミアの時は通常尿も酸性 (pH<5.0) になる

• もし尿 pH>5 ならば尿細管アシドーシス

• 尿比重

• 尿比重 >1.030 ならば脱水を考える

尿比重 尿浸透圧

1.010 3501.020 7001.030 1050

意外と奥が深い尿検査

• 尿潜血

• 尿潜血陽性＋尿沈渣で赤血球あり⇒血尿

• 尿潜血陽性＋尿沈渣で赤血球なし⇒ヘモグロビン尿 or ミオグロビン尿

• 亜硝酸塩

• 腸内細菌群が亜硝酸塩を産生する

• 腸球菌や緑膿菌では陰性

• 白血球反応

• 高齢者では尿路感染症とは無関係な白血球尿が多い

尿検査と尿路感染症

感度 特異度 LR+ LR-白血球反応陽性 74-96 94-98 17 0.3亜硝酸塩陽性 35-85 92-100 15 0.4白血球反応陽性＆亜硝酸塩陽性 75-84 82-98 8.0 0.2

グラム染色（未遠心） 93 95 19 0.1

Am Fam Physician. 2005 Mar 1;71(5):933-42

尿糖陽性は糖尿病だけじゃない

• ブドウ糖

• 血糖値 >180 を超えると尿糖陽性に

• ブドウ糖を再吸収する近位尿細管の障害でも尿糖陽性（＝

腎性糖尿）

• ケトン体

• アセト酢酸とアセトンを検出

• DKA で優位な 3- ヒドロキシ酪酸 (3-OHBA) は検出できない

尿検査で黄疸の鑑別？

• 尿中ビリルビン• 直接ビリルビン増加を示唆

• ウロビリノゲン

• ビリルビンが腸内細菌で分解されると産生• 黄疸でも腸肝循環が分断される ( ＝閉塞性黄疸 ) と

陰性になる• 便秘でも増加

Q2) 黄疸 + 尿中ウロビリノゲン陰性？

A2) 閉塞性黄疸

黄疸 尿中ビリルビン ウロビリノゲン溶血性黄疸 － ＋＋＋

肝細胞性黄疸 ＋ ＋＋＋閉塞性黄疸 ＋ －

③ 尿蛋白の評価

Q3 ） 蛋白尿 (2+) (1+)⇒ なら蛋白尿が減って

きている？

尿蛋白定性の限界

• アルブミンしか検出できない

• Bence-Jones 蛋白は検出できない

• 起立性蛋白尿、熱性蛋白尿には病的意義なし

• 早朝第一尿、解熱後に再検を

• 尿の希釈や濃縮の影響を受ける

• 尿蛋白の定量はできない、増減の評価できない

• 微量アルブミン尿があっても陰性になる可能性

１日尿蛋白排泄量を推定する方法　蛋白／ Cre 比

• ２４時間蓄尿して尿蛋白を定量するのが理想だが・・・• 実は１日 Cre 排泄量は約 1g とされているので・・・

• 随時尿の蛋白／ Cre 比を 1 日尿蛋白量の近似値と考える

• 0.5g/gCr 以上なら専門医に紹介（ 3.5g/gCr 以上はネフローゼ症

候群）

１日尿蛋白排泄量＝随時尿蛋白濃度 ×

　　　　　　　　＝随時尿蛋白濃度 ×

　　　　　　　　≒随時尿蛋白濃度 ×

　　　　　　　　≒

Q3) 蛋白尿 (2+) (1+)⇒ なら蛋白尿が減ってきている？

A3) 希釈尿の影響かもしれない。　　 尿蛋白／ Cre 比で確認を。

尿蛋白　 (2+)

尿蛋白 100 mg/dL尿 Cre 200 mg/dL

蛋白 /Cre 比 0.5 g/gCr

尿蛋白　 (1+)

尿蛋白 30 mg/dL尿 Cre 30 mg/dL

蛋白 /Cre 比 1.0 g/gCr

尿沈渣：血尿の鑑別

• 赤血球　 5個以上 /400 倍⇒血

尿

• 糸球体性 or 非糸球体性

糸球体性血尿

• 変形赤血球

• 赤血球円柱

• 蛋白尿 (0.5g/ 日以上 ) を伴う

腎疾患の可能性！腎臓内科医へ紹

介

非糸球体性血尿

• 赤血球形態は正常

•円柱はみられない

•凝血塊がみられる

　尿路系疾患を示唆

　悪性腫瘍・尿路結石・尿路感染症を鑑別

　腹部エコー、尿細胞診など

円柱

• 腎集合管で作られる

• 腎臓で何か異常が起きていることを示す

• 硝子円柱：病的意義なし

• 赤血球円柱：激しい糸球体腎炎

• 白血球円柱：腎臓での炎症全般

•脂肪円柱：高度の蛋白尿

尿細管上皮由来の円柱

• 上皮円柱：急性尿細管壊死を示唆

• 顆粒円柱：上皮円柱が変性したもの

• ろう様円柱：上皮円柱のなれの果て

• 幅広円柱：尿細管の拡大・萎縮を反映、高度の腎機能障害を示唆

Hospitalist Vol 2 No 1 2014 特集・腎疾患　メディカル・サイエンス・インターナショナル

急激な腎機能悪化　＝ AKI （急性腎障害）

1. 腎臓に関する検査値の読み方

2. 腎機能障害へのアプローチ

腎機能障害へのアプローチ

• 障害部位はどこか？腎前性

腎性

腎後性

腎機能障害へのアプローチ

Step 1まずは腎後性を除外せよ

症例１）

　７４歳男性

　前立腺肥大症にて泌尿器科通院中

　呼吸苦を訴えて来院

　採血にて Cr 2.31 と腎機能障害を認めた

まず行う検査は？

エコー！

水腎症

腎後性：エコー所見からの鑑別• 水腎症⇒尿路の閉塞

• 膀胱虚脱⇒上部尿路の閉塞

• 尿路結石

• 悪性腫瘍による尿管閉塞

• 膀胱充満⇒下部尿路の閉塞

• 前立腺肥大症

• 前立腺癌

• 膀胱癌

腎機能障害へのアプローチ

Step 2病歴・身体所見で腎前性の可能性を考慮せよ

症例２）

　６６歳女性

　腹痛・下痢・体動困難のため救急搬送

　採血にて BUN 40.3, Cr 1.85 と腎機能障害を認め

た

確認したい身体所見は？

細胞外液量減少の身体所見（成人）

感度 特異度 LR+

脈拍数増加 43 75 1.7

口腔粘膜の乾燥 85 58 2.0

眼球陥凹 62 82 3.4

腋窩の乾燥 50 82 2.8

Capillary refilling time 34 95 6.9

JAMA. 1999 Mar 17;281(11):1022-9

腎前性：血液・尿検査で確認

• を計算

• 脱水ならば腎臓は Na を再吸収する

• 尿中に Na が排泄されにくくなる

•従って腎前性では FENa < 1% と低値になる

FENa が使えない状況

•嘔吐などで代謝性アルカローシスがある場合

• HCO3 と一緒に Na も尿中に排泄してしまう

• FECl<1% が有用

•利尿剤を使用している場合

• 利尿剤の影響で尿中 Na 排泄が増加している

• FEUN<35% が有用

• BUN/Cr>15 もそこそこ有用

腎前性・腎性の鑑別

Kidney Int. 2002 Dec: 62(6): 2223-9

BUN/Cr>15 FENa<1% FEUN<35%0

102030405060708090

100

88 92 9085

48

89

204 4

腎前性 腎前性＋利尿剤 腎性

現実は・・・

• 腎前性と腎性を厳密に区別するのは困難！

• 腎の低潅流による腎機能低下 vs虚血性の ATN

• 病歴から腎前性の可能性がありそうならとりあえず輸

液してみる

• 診断的治療

　 　 volume responsive AKI / volume unresponsive AKI

腎機能障害へのアプローチ

Step 3薬剤に注意せよ

症例３）

　７０歳女性

　変形性膝関節症に対してロキソニン内服中。

　他にはガスターとマグラックスも内服している。

　最近痛みがひどく、ボルタレンサポを頻用してい

た。

　採血にて Cr 3.12 と腎機能障害を認めた。腎機能障害の原因は？中止すべき薬剤は？

本当は怖い NSAIds

• NSAIDs は腎血流量を減少させ腎前性腎不全をきたす

• 特に脱水、高齢者、心不全時、利尿薬投与時は危険

• NSAIDs は間質性腎炎も引き起こすことがある

• 間質性腎炎の特徴（揃わない事が多い）

• 発熱

• 皮疹

• 好酸球増多

• 無菌性膿尿

ヨード造影剤による造影剤腎症

• GFR<45ml/min/1.73m2 では輸液による予防を行う

• 生食 1ml/kg/hr を 6～ 12 時間前から

• 終了後も 1ml/kg/hr で 4～ 12 時間持続

• 利尿薬や NSAIDs は中止

cf) 造影 MRI 検査で使用されるガドリニウム造影剤

• GFR<30ml/min/1.73m2 では腎性全身性線維症を起こすため禁忌

• GFR30~59ml/min/1.73m2 では利益がリスクを上回る場合のみ

腎機能障害時に注意する薬剤

• H2 ブロッカー　ガスター、アシノン、ザンタックなど

• 蓄積により痙攣・錯乱や血球減少

•マグネシウム下剤　酸化マグネシウム、マグラックスな

ど

• 高Ｍｇ血症

•ジギタリス

• 血中濃度正常範囲でも、房室ブロック・消化器症状

• ACE阻害薬・ ARB• 急激な腎機能低下をきたす可能性

腎機能障害時に注意する薬剤

• 抗菌薬

• Β ラクタム系のほとんどが腎排泄

• セフトリアキソン、セフォペラゾンは胆汁排泄

• キノロン系、アミノグリコシド系、グリコペプチド系は腎排泄

• 抗真菌薬：フルコナゾール、ボリコナゾールは腎排泄

• 抗ウイルス薬：アシクロビル、オセルタミビルなど

• スタチン

• 横紋筋融解症のリスク

腎機能障害へのアプローチ

Step 4適切なタイミングで専門医に紹介

症例４）

　７２歳男性、高血圧、狭心症の既往あり。

　関節リウマチにてリウマトレックス , プログラフ ,ボルタ

レン内服中。

　半年前より徐々に腎機能が悪化してきていた。

　１カ月前より食欲低下、傾眠傾向あり。

　採血にて Cr 6.75 と著明な腎機能障害を認めたためコンサ

ルト。 このコンサルトのタイミングは適切？

専門医紹介のタイミング

• 適切なタイミングで専門医に紹介し、腎機能悪化の進行を

阻止すべき

• 日本腎臓学会「CKD患者を腎臓専門医に紹介すべき場合」• 高度の蛋白尿（ 2+ 以上 or 0.50g/gCr 以

上）

• 蛋白尿と血尿がともに陽性

• GFR 50ml/min/1.73m2 未満

• RPGN が疑われる場合（急速な腎機能悪

化）

腎性腎不全はその後どうなるか

•緊急透析の必要性を判断

• 適応があれば腎生検

• 病理所見と臨床所見を総合して診断

• 最適な治療法を選択

病理コア画像　http://pathology.or.jp/corepictures2010/index.html

緊急透析か保存的治療か

問題となる病態 臨床所見 保存的治療

体液過剰 全身浮腫胸腹水呼吸状態の悪化

利尿薬　フロセミド 200mg まで　サイアザイド、トルバプタン

代謝性アシドーシス

心機能低下意識障害

炭酸水素ナトリウム

高カリウム血症 房室ブロック高度徐脈

グルコン酸カルシウムGI療法陽イオン交換樹脂利尿薬

尿毒症 嘔気、倦怠感など 吸着炭（クレメジン® ）

薬物中毒 下剤・胃洗浄・吸着剤

末期腎不全はその後どうなるか

•不可逆性の変化であれば腎生検の適応なし

• 腎機能が廃絶していれば透析導入・・・

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透析治療とは

維持透析のスケジュール

• 週３回（月水金 or 火木土）• １回４時間• 一生続く

維持透析の医療費

例： 65 歳未満、市町村民税額（所得割） 3万 3千円未満の課税世帯の透析患者Ａさん　 （自立支援医療自己負担限度額 5,000円）の場合

腎不全に出くわしたら・・・（まとめ）

これ以上悪くしないこと、誤った判断をしないことが大事

DO NO HARM !!

腎不全に出くわしたら・・・（まとめ）

• 腎後性除外のために超音波検査

•正常な血圧の維持

•適切な輸液　　診断的治療もあり

•有害な薬剤（ NSAIDs 、 RAS阻害薬）の中止

•薬剤投与量の見直し

主な参考文献

• 今井直彦　「極論で語る腎臓内科」　丸善出版

• Hospitalist Vol 2 No 1 2014 特集・腎疾患　メディカル・サイエ

ンス・インターナショナル

• 日本腎臓学会編　「CKD診療ガイド2012」　東京医学社

• 酒見英太監修　上田剛士著　「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」　医学

書院

• 救急・集中治療 Vol 23 No 11-12 2011 ワンランク上の検査値の読み方・考え方

• 全国腎臓病協議会　http://www.zjk.or.jp/index.html• 病理コア画像　http://pathology.or.jp/corepictures2010/index.html• I Heart Guts http://iheartguts.com/