Клинико-анатомическое обоснование лечения гнойной хирургической инфекции

Доцент к.м.н. Б.И. Яремин

Этапы характеристики флегмоны

1. Этиология

2. Клинико-анатомические особенности

3. Пути дальнейшего распространения гноя

4. Оптимальное обезболивание

5. Принципы вскрытия и дренирования

6. Опасные зоны при оперативном лечении

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Анатомическая диагностика

2. Адекватное обезболивание.

3. Анатомически оправданный доступ, с учетом расположения флегмоны, проекции межмышечных перегородок, опасных зон (сосудов, нервов), внешних ориентиров, послойной топографии области.

4. Широкое и глубокое вскрытие гнойника, формирование контрапертуры

5. Хорошая ревизия гнойной полости

6. Хорошее дренирование полости гнойника.

7. Медикаментозная терапия.

8. Функциональная разгрузка конечности

№ Анатомическое образование Границы1 Ключично-грудной треугольник

Trigonum clavipectoraleсверху: ключица;снизу: верхний край малой грудной мышцы;медиально: срединная линия.

2 Грудной треугольникTrigonum pectorale

Соответственно контуру малой грудной мышцы

3 Подгрудной треугольникTrigonum subpectorale

сверху: нижний край малой грудной мышцы;снизу: нижний край большой грудной мышцы;латерально: передний край дельтовидной мышцы

4 Дельтовидно-грудная бороздкаSulcus deltoideopectoralis

снаружи: передний край дельтовидной мышцы;снутри: латеральный край большой грудной мышцы;

5 Дельтовидно-грудная ямка (ямка Моренгейма)Fossa deltoideopectoralis Morenheimi

сверху: ключица;снаружи: передний край дельтовидной мышцы;снутри: латеральный край большой грудной мышцы;

6 Подмышечная (подкрыльцовая) полостьCavum axilare

спереди: большая и малая грудные мышцы;сзади: широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышца;снутри: передняя зубчатая линия;снаружи: двухглавая и клювоплечевая мышцы;снизу: apertura inferior cavi axillaris (см);сверху: apertura superior cavi axillaris (см);

9 Трехстороннее отверстиеForamen trilaterum

сверху: малая грудная мышца;снизу: большая круглая мышца, широчайшая мышца спины;снаружи: длинная головка трехглавой мышцы плеча.

10 Четырехстороннее отверстиеForamen quadrilaterum

сверху: малая грудная мышца;снизу: большая круглая мышца;снутри: длинная головка трехглавой мышцы плеча;снаружи: хирургическая шейка плеча.

11 Канал лучевого нерваCanalis humeromuscularis seu canalis spiralis seu canalis nervi radialis

спереди: бороздка лучевого нерва;сзади: медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча;верхнее отверстие: на границе верхней и средней трети плеча между плечевой костью, медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча;нижнее отверстие: на границе средней и нижней трети плеча с латеральной стороны между плечелучевой и плечевой мышцами.

12 Медиальная и латеральная бороздки плечаSulcuum bicipitalis medialis et lateralis

По обе стороны от двуглавой мышцы плеча

13 Локтевая ямкаFossa cubiti

сзади: плечевая мышца;снутри: кругый пронатор;снаружи: плече-лучевая мышца.

Передняя медиальная локтевая бороздка

Между круглым пронатором и плечевой мышцей

Передняя латеральная локтевая бороздка

Между плече-лучевой и плечевой мышцами

14 Задние медиальная и латеральная локтевые бороздкиSulcuum cubitales posterior medialis et lateralis

Между локтевым отростком и соответствующим надмыщелком плечевой кости

15 Локтевой каналCanalis ulnaris

Между двумя головками локтевого сгибателя кисти и капсулой локтевого сустава

16 Лучевая бороздкаSulcus radialis

Между локтевым сгибателем кисти и лучевым сгибателем кисти

17 Локтевая бороздкаSulcus ulnaris

Между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев

18 Срединная бороздкаSulcus medialis

Между лучевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев

1. Флегмона латерального фасциального ложа.2. Флегмона медиального фасциального ложа.3. Подапоневротическая (поверхностная) флегмона

срединного фасциального ложа.4. Глубокая (подсухожильная) флегмона срединного

фасциального ложа.5. Комиссуральная (мозольный абсцесс, намин)

флегмона.6. Перекрестное (U образная) флегмона.7. Межпальцевая флегмона.8. Подкожная флегмона тыльной поверхности.9. Подапоневротическая флегмона тыльной

поверхности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФЛЕГМОН КИСТИ

№ Анатомическое образование Границы

1 Надгрушевидное отверстиеForamen suprapiriforme

сверху: большая седалищная вырезка и нижний край средней ягодичной мышцы;снизу: верхний край грушевидной мышцы.

2 Подгрушевидное отверстиеForamen infrapiriforme

сверху: нижний край грушевидной мышцы;снизу: большая седалищная вырезка, седалищная ость, крестцово-остистая связка

3 Задняя бедреннаябороздкаSulcus femoralis posterior

Между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцей

4 Седалищно-подколенный каналCanalis ischiopopliteus

сзади: полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышцы бедраспереди: большая приводящая мышца.

5 Мышечная лакунаLacuna musculorum

спереди и сверху: паховая (Пупартова) связка;сзади и снаружи: подвздошная кость, arcus iliopectineus.

6 Сосудистая лакунаLacuna vasorum

спереди и сверху: паховая (Пупартова) связка;снутри: лакунарная (Жимбернатова) связка;снаружи: arcus iliopectineus (подвздошно-гребешковая дуга);сзади: лонная связка (Куперова).

7 Подвздошно-гребешковая бороздаSulcus iliopectineus

снаружи: m. Iliopsoas;снутри: m. pectineus.

8 Запирательный каналCanalis obturatorius

Между запирательной бороздкой лонной кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы

9 Передняя бедреннаябороздаSulcus femoralis anterior

снутри: mm. adductores longus et magnusснаружи: m. vastus medialis

9 Бедренный (Скарповский) треугольникTrigonum femorale Scarpae

сверху: паховая связка;латерально: портняжная мышца;медиально: длинная приводящая мышца;дном треугольника является подвздошно-гребешковая ямка (fossa iliopectinea)

10 Бедренно-подколенный канал (приводящий, Гунтеров)Canalis femoropopliteus Hunteri seu adductorius

латерально: медиальная межмышечная перегородка, m. vastus medialis;медиально: m. adductor magnus;спереди: lamina vastoadductoria

Верхнее отверстие Между m. vastus medialis, m. adductor magnus и верхним краем lamina vastoadductoria

Переднее отверстие В lamina vastoadductoriaНижнее отверстие Hiatus tendineus (adductorius)

11 Жоберова ямкаFossa Goberi

спереди: сухожилие большой приводящей мышцы;сзади: сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц;сверху: край портняжной мышцы;снизу: внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедра.

12 Подколенная ямкаFossa poplitea

сверху и снаружи: сухожилие двуглавой мышцы бедра;сверху и снутри: сухожилие полуперепончатой и полусухожильной мышц;снизу и снаружи: наружная головка икроножной мышцы и длинная подошвенная мышца стопы;снизу и снутри: внутренняя головка икроножной мышцы.

13 Голенно-подколенный (Груберов) каналCanalis cruropopliteus Gruberi

спереди: задняя большеберцовая мышца;сзади: передняя пластинка собственной фасции голени и камбаловидная мышца;медиально: длинный сгибатель пальцев;латерально: длинный сгибатель большого пальца.

Верхнее отверстие Между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы

Переднее отверстие В верхней части межкостной мембраны голениНижнее отверстие Между пяточным сухожилием и задней большеберцовой

мышцей14 Верхний малоберцов

ыйканалCanalis musculoperoneus superior

медиально: малоберцовая кость;латерально: длинная малоберцовая мышца.

15 Нижний малоберцовыйканалCanalis musculoperoneus inferior

Между малоберцовой костью, mm. flexor hallucis longus, tibialis posterior

16 Медиальная подошвенная бороздаSulcus plantaris medialis

Между m. abductor hallucis и m. flexor digitorum brevis

17 Латеральная подошвенная бороздаSulcus plantaris laterialis

Между m. flexor digitorum и m. abductor digiti minimi

КЛАССИФИКАЦИЯ ФЛЕГМОН БЕДРА

1. Поверхностно расположенные в проекции бедренного треугольника.

2. Аденофлегмона узлов бедра.3. Гнойники таза, мочевые затеки при ранениях мочевого

пузыря, затеки гноя на заднюю поверхность бедра из параректальной клетчатки бедра.

4. Гнойный остеомиелит бедра.5. Гнойные артриты тазобедренного и коленного суставов.6. Постинъекционные абсцессы ягодичной области.

Число больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы

2004 20100

50000000

100000000

150000000

200000000

250000000

300000000

350000000

400000000

450000000

500000000

Явно больные и невыявленные случаи

Явно больные

Группа риска по с-му диабетической стопы

Синдром диабетической стопы

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияV.J. Mandracchia et al., 1998

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с синдромом

диабетической стопы

Центр «Диабетическая стопа», ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

К определению синдрома диабетической стопы

• Возникает при сахарном диабете• Появляется на фоне ангиопатии,

нейропатии, остеопатии• Проявляется развитием язв, некротических

изменений, хирургической инфекции, деформации и деструкции костной ткани

Ампутация при сахарном диабете• 40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у

больных сахарным диабетом• У 85% больных сахарным диабетом ампутации

предшествовала язва стопы• Распространенность язв стоп при сахарном диабете

составляет 4-10%• Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается

ампутации конечности 6-8 человек• У 47% больных сахарным диабетом лечение язв

начинается с опозданием• Ампутации при сахарном диабете выполняются в 17-45

раз чаще, чем без него

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияИнститут хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Катамнез больных с синдромом диабетической стопы

• Частота рецидивов заживших язв при сахарном диабете через год 44%, через 3 года 61%, через 5 лет 70%

• Смертность больных с зажившими язвами выше, чем в популяции в 2 раза, после ампутации в 4 раза

• После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности выполняется у 28-51% больных в течение 5 лет

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияИнститут хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Стоимость лечения больных с синдромом диабетической стопы

Европа, цены приведены в $ Ближайшая Отдаленная

Без ампутации 7000-10000 16000-26700

С ампутацией 15000-20000 43100-63100

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияРоссийский консенсус 26-27 ноября 1997 г., ИХВ РАМН, ЭНЦ РАМН, г. Москва

Россия: стоимость консервативного лечения больного с синдромом диабетической стопы составляет около 20000 руб, оперативного 60000 руб.

Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с

синдромом диабетической стопы позволяет снизить частоту

ампутаций на 43-85%

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия

Основные принципы мультидисциплинарного ведения больных

с синдромом диабетической стопы

1. Диспансеризация больных2. Своевременное выявление группы риска3. Обучение больных и медработников4. Использование соответствующей обуви5. Лечение основной и фоновой патологии

Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы. Международная группа экспертов. Амстердам, 1999

Базисная терапия1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИИПоказания: клинически выраженные явления нейропатии или риск по развитию диабетической нейропатии (сахарный диабет I типа начиная с 7 года болезни, сахарный диабет II типа с момента выявления)Препараты: альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), препараты витамина В в жирорастворимой форме (мильгамма), ингибиторы АПФ2. ПОДИАТРИЧЕСКИЙ УХОДПоказания: должен проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Заключается в обработке гиперкератозов, вросших ногтей, расслаивающихся и пораженных микозом ногтевых пластин подиатрическими средствами 3. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ШКОЛЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»Показания: должно проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Кратность – не реже 1 раза в год.4. РАЗГРУЗКА СТОПЫПоказания: больные с деформациями и язвами (в т.ч. зажившими) на стопе, выраженным гиперкератозомНаправление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления лечебных стелек (2 в год) или лечебной обуви (4 пары в год).

Антимикробная терапияПоказание: в обязательном порядке всем больным с инфекционно-некротическими изменениями. Комментарий: Курсы лечения парентеральные. Переход на пероральное введение (step down) возможен при наличии клинической возможности, но не ранее 3й недели терапии.

Клиническая ситуация Препарат

Язва 2 ст Полусинтетические пенициллины+фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин [таваник], авелокс, спарфлоксацин)

Язва 2 ст с непереносимостью пенициллинового ряда или после предшествующего безуспешного лечения пенициллинами

Бисептол+фторхинолоны+клиндамицин 450 мг 4 раза в день перорально или 600 мг 3 раза в день внутримышечно

Флегмона стопы Цефалоспорины 2 генерации (цефалексим, цефокситим) или защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин, ампициллин/сульбактам)

Язва 3 ст = Остеомиелит Клиндамицин+фторхинолоны

Значительные некрозы на стопе, влажная гангрена

Клиндамицин+фторхинолоны

Обширные флегмоны с угрозой генерализации

Клиндамицин+аминогликозиды или линкомицин+метрогил или цефалоспорины 3-4 поколения

Сепсис фторхинолоны+зивокс+цефалоспорины 4 поколения или карбапенемы или фторхинолоны+метрогил

Лечение болевого синдромаПоказание: болевой синдром за счет нейропатии, остеоартропатии при отсутствии симптомов хронической критической ишемии нижних конечностей

Группа Препарат

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин 10-75 мг/сут либо имипрамин, дезипрамин, нортриптилин

Препараты альфа-липоевой кислоты

Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил600 мг до 3х раз в сутки внутривенно или перорально

Блокаторы ионных каналов

Карбамазепин 200 мг/сут, при неэффективности – с медленным повышением дозы до 1800 мг/сутНейронтин (габапентин) 800-3600 мг/сутМексилетин 450-800 мг/сут

Опиоиды Марадол, трамадол 50-400 мг/сут, фентанил, наркотические анальгетики

Ингибиторы захвата серотонина

Пароксетин, дулоксетин, золофт 20-40 мг/сут

Местные препараты Настойка перца стручкового, пластырь перцовый

Местные анестетики

Лидокаин внутривенно

Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура

Лечение выраженной нейропатииПоказание: клинически явные явления тяжелой диабетической нейропатии

Группа Препарат

Препараты альфа-липоевой кислоты

Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил600 мг до 3х раз в сутки внутривенно или перорально

Препараты витамина В в жирорастворимой

форме

Бенфотиамин (мильгамма)

Ингибиторы АПФ Эналаприл, лизиноприл, каптоприл

Ингибиторы АР Фидалтрестат

Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура, ГБО, ГБО

Лечебная разгрузка стопы

Показание: нейропатическая язва, язва на опорной поверхности, выраженный гиперкератоз, остеоартропатическая форма диабетической стопы

Выполняются: • Полужесткая иммобилизация с использованием синтетических

полимерных материалов (3М Скотчкаст, Софткаст)• Изготовление разгрузочной ортопедической обуви• Изготовление тьюторов

Лечение диабетической ангиопатииПоказание: клинически выраженные явления диабетической ангиопатии (ЛПИ<0,9).Комментарий. Обязательная консультация ангиохирурга, при необходимости перевод в отделение хирургии сосудов. Назначения вазоактивных препаратов только после осмотра глазного дна офтальмологом.

Группы препаратов Названия

Улучшающие тканевой метаболизм Актовегин 10% 250 мл в/в капельно (до 1,0 в сут)

Фибринолитики СтрептокиназаСулодексид (Весел-Дуэ Ф)

Вазодилятаторы Пентоксифиллин (трентал)Вазапростан

Препараты, регулирующие вязкость крови РеополиглюкинПолиглюкин

Антикоагулянты ГепаринФраксипарин

Препараты, улучшающие лимфовенозный дренаж

Детралекс

Антиаггреганты Ацетилсалициловая кислотаТиклид, плавикс

Физиолечение ГБО

Направление терапии

Хирургические методы

Физические методы

Фармакологические препараты

Биологические препараты и

биотехнологиические методы

[А] В первую фазу раневого процесса

Некролитическая терапия

Хирургическая некрэктомия

КриотерапияВакуумирование раныУльтразвуковая обработка

Некролитические препараты: ферменты, кислоты и соли в составе мазей, влажновысыхающих повязок или порошков

Ларвальная терапия

Антимикробная терапия

ЛазеротерапияУФОУльтразвуковая обработкаВанны и промывание ран

Влажновысы-хающие повязки с растворами антисептиков (антибиотиков, сульфаниламидов, хлоросодержащих веществ)Мази на водорастворимых основах

Применение бактериофага, сыворотки

Терапия, направленная на поддержание гомеостаза раны

Гнотобиологи-ческий методПрименение физических адсорбентов (поролон, углерод)

Адсорбирующие повязки (губки)Мазевые повязки

Применение тканевых компонентов в составе повязок

Направление терапии

Хирургические методы

Физические методы

Фармакологические препараты

Биологические препараты и

биотехнологиические методы

[Б] Во вторую фазу раневого процесса

Терапия, направленная на

поддержание гомеостаза раны

Гнотобиологический метод

Применение физических адсорбентов

(поролон, углерод)

Пленкообразующие повязки

Адсорбирующие повязки

Применение тканевых

компонентов в составе повязок

Способы подавления

аутоиммунного компонента

Регионарная оксигенотерапияМагнитотерапияЛазеротерапия

УФОУльтразвуковая

обработка

Применение гормональных препаратов,

цитостатиковПолный отказ от фармакотерапии

Тканевые компоненты (коллагены,

гиалуроновая кислота)

Цитопротективное лечение и

методы стимуляции регенерации

Мазевые препараты,

содержащие витамины,

аминокислоты, минеральные компонента

ФитотерапияЦитокиныТканевые

компоненты (коллагены,

гиалуроновая кислота)

ГормонотерапияПрименение меда

и его производных

Направление терапии

Хирургические методы

Физические методы

Фармакологические препараты

Биологические препараты и

биотехнологиические методы

[В] В третью фазу раневого процесса

Способы закрытия раневой

поверхности

Кожная пластика

ПластыриКопрессионные инертные

повязки

Пленкообразователи

Применение коллагеновы

х губок и пленок,

клеточной культуры

Способы стимуляции регенерации

раневой поверхности

Регионарная оксигенотера

пияМагнитотера

пияЛазеротерапи

я

Мазевые препараты,

содержащие витамины,

аминокислоты,

минеральные компоненты

ФитотерапияЦитокиныКлеточные

компоненты

http://samsmu.net/opera