МЕТОДЫ И АЛГОРИТМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИМатериал для самостоятельного изучения НЕ-медицинскими работниками

Тюмень, 2015

АЛЛЕРГИЯ СЕГОДНЯ – ЭТО СЕРЬЕЗНО

• Аллергия – реакция гиперчувствительности, запускаемая иммунологическими механизмами.

• Аллергические заболевания широко распространены повсеместно(более 20% населения планеты).

• Каждый третий страдает аллергическим ринитом и каждый десятый - бронхиальной астмой, до 20% детей – атопическим дерматитом, ок. 2% населения – серьезной пищевой аллергией. Часто этот «страдающий» - один и тот же человек…

• Сохраняются тенденции к росту показателей смертности при различных аллергических заболеваниях. К сожалению, аллергия не щадит детей, молодежь и работоспособное население…

Легкиебронхиальная

астма и др.

Сердечно-Сердечно-сосудистая сосудистая

система: система: анафилактич. анафилактич.

шокшок

Глазааллергический конъюнктивит

Кожаатопический

дерматиткрапивницаотек Квинке

Bosquet J, Allergy 2002, Aug 57;8:661-662

IgE*

ЛОР-органыаллергический

ринит, риноаденопатия,аллергический

евстахиит

Желудочно-Желудочно-Кишечный Кишечный

тракт:тракт:эзофагит и др.эзофагит и др.

АЛЛЕРГИЯ – СИСТЕМНЫЙ ПРОЦЕСС. КАК ЖЕ РАСПУТЫВАТЬ ЭТОТ «КЛУБОК»??!!

*IgE - это Иммуноглобулин Е – основной участник аллергических реакций

ПОЭТОМУ

В АЛЕРГОЛОГИИ НАЗВАТЬ БОЛЕЗНЬПО ИМЕНИ - ЭТО ЕЩЕ ПОЛДЕЛА

• Для полного диагноза необходимо выявление аллергенов!

• Один и тот же аллерген может вызывать разные симптомы у разных аллергиков

• Спектр значимых аллергенов у одного человека с возрастом может меняться («атопический марш»)

СИМПТОМЫ – ЭТО ВЕРШИНА АЙСБЕРГА

SensitizationAtopyСенсибилизация

Атопия

Симптомы

•Атопия – это личная и/или семейная тенденция: взрослые и дети становятся сенсибилизированными, у них вырабатываются IgE антитела в ответ на обычный контакт с аллергеном, обычно белковой природы. При повторных контактах с аллергенами у этих людей могут развиться типичные симптомы астмы, риноконъюнктивита или экземы.

Даже «обычные простуды» у атопиков могут протекать необычно (чаще, дольше, с развитием гиперреактивности слизистой дыхательных путей, бронхиальных обструкций, долгим кашлем в исходе болезни и т.п.) Это нередко затрудняет путь к верному диагнозу.

•Сенсибилизация*, т.е. наличие IgE антител, не равнозначна клиническим симптомам, но является абсолютным условием их развития

*Сенсибилизация (от лат. sensibilis — чувствительный) - это приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам.

•С помощью точных, количественных тестов, формирование IgE антител может быть выявлено на ранней стадии, даже до развития симптомов (проявлений аллергического заболевания)

ЦЕЛИ ОБСЛЕДОВАНИЯ У АЛЛЕРГОЛОГА

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( АЗ)

1) Установление диагноза (формы, степени тяжести, фазы течения АЗ, сохранности функции, степени контроля)

2) Проведение дифференциальной диагностики с клинически сходными заболеваниями

3) Выявление причинно-значимого аллергена (аллергенов) – уточнение диагноза АЗ

4) Отбор пациентов на лечение аллергенами (методом АСИТ = аллергенспецифической иммунотерапии): взвесить показания / противопоказания / ожидаемую пользу и риски

1 ЭТАП: КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ• Сбор и анализ анамнеза: информация от пациента и его родственников

– Основные жалобы: что беспокоит, когда началось, как часто обостряется и насколько сильны проявления, какого лечения требовали прежде/требуют сейчас и насколько оно помогало (помогает), с какими обстоятельствами связаны ухудшения и улучшения, каково аллерго-окружение (дома, на работе) и т.д. Пожалуй, именно это – самая важная и самая время-затратная часть первой беседы в кабинете аллерголога. Вы можете оптимизирвать ее, подготовившись к приему (www.paracels.net ПЕРЕД ПРИЕМОМ) и захватив результаты ранее выполненных анализов и консультаций.

Вы с доктором ищете ответы на такие вопросы:– Симптомы подозрительны именно на аллергическое заболевание (АЗ)?– Предположительный аллерген/группа аллергенов -? Сезонность?– Семейная предрасположенность?– Сопутствующие заболевания?– Возможное влияние постоянно / часто принимаемых лекарств (ИАПФ, β-

блокаторы, препараты раувольфии, оральные контрацептивы, деконгестанты, аспирин и другие НПВС, фитотерапия)?

– Какие факторы в прошлом поспособствовали развитию заболевания и его обострениям?

• Осмотр в кабинете врача– Выявление типичных симптомов аллергии– Выявление проявлений сопутствующих заболеваний

В ИТОГЕ ПЕРВОГО ВИЗИТА:

• Предварительный диагноз • План предстоящего обследования – с одной

стороны, оно должно позволить отвергнуть другие предположения (дифференциальная диагностика=отсеивание сходных по проявлениям заболеваний), с другой – подтвердить и уточнить диагноз.

• Первые рекомендации по облегчению состояния

Например: постоянные проблемы с носовым дыханием – предполагаем Аллергический ринит круглогодичный персистирующий на бытовые? эпидермальные? грибковые ? аллергены ИЛИ Полипозный хронический риносинусит ИЛИ Аденоиды ИЛИ Медикаментозный ринит и т.д. Будет рекомендована консультация квалифицированного оториноларинголога и анализы, меры по облегчению носового дыхания

Аллерго-обслед. НЕ показано

АЛГОРИТМ АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ Подозрение на Аллергическое

заболевание (АЗ)…

НЕТ

ЕСТЬ по клинической картине и личному анамнезу

ЕСТЬ только по семейному анамнезу ( обычно дети 0-5лет)

ЕСЛИ пациент не был обследован ранее, при

направлении к аллергологу: ОАК, ОАМ, Кал на яйца глистов и

простейшие, Соскоб на энтеробиоз, Копрограмма, ИФА на паразитарные инвазии, тесты на H.pylori, RW, ФЛГ или R-OГК,

ФВД и др. – по показаниям

Скрининг-тесты:

Фадиатоп или

Фадиатоп-детский

Аллерго-обследование с выбранными

аллергенами

Планировать дообследование с

проведением (возможно, позже) кожных проб,

тестов с другими аллергенами,

провокационных проб

ЛЕЧЕНИЕ

Нашли сенсибилизацию без клинических

проявлений

Результат «+» и соответствует ожиданиям

Результат «+» но не соответсвует

ожиданиям

Результат «отр.», а

анамнез «+»

См. след. слайд

ДЕТИ 0-4 ЛЕТ:

Белок яйцаMолокоАрахисТрескаПшеницаКлещи домашней пылиШерсть кошкиШерсть собакиМестные травы, деревья (пыльца)Грибок AlternariaПыль

СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА АЛЛЕРГИЮ: «ДА» ИЛИ «НЕТ»

Взрослые и дети старше 5 лет, респираторные симптомы: Анализ Phadiatop =Фадиатоп (ингаляционные аллергены)

технология ImmunoCAP

(Анализ Фадиатоп детский*)

ФАДИАТОП / ФАДИАТОП ДЕТСКИЙ

• Симптомы - показания: покраснение и жжение слизистой глаз, слезотечение и отёк век, заложенность и выделения из носа, чихание, кашель, одышка и бронхоспазм. Для Фадиатопа детского также появление сухости и зуда кожи после приема в пищу различных продуктов.

• Место в диагностике: при положительном результате рекомендована консультация аллерголога и поиск конкретного аллергена.

• Специалисты, которые могут рекомендовать скрининг-тесты: педиатры, терапевты, врачи общей практики (семейный врач), пульмонологи, отоларингологи, гастроэнтерологи и аллергологи.

ФАДИАТОП / ФАДИАТОП ДЕТСКИЙ: РЕЗУЛЬТАТ СКРИНИНГА НА САМЫЕ ВАЖНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

ОПРЕДЕЛЯЕТ ХОД ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТЕРАПИИ

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

ПОИСК ДРУГИХ ПРИЧИН СИМПТОМОВ

КОНСУЛЬТАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГА

ПОИСК АЛЛЕРГЕНА КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (АСИТ - при респираторной аллергии) РЕКОМЕНДАЦИИ

2 ЭТАП: СПЕЦИФИЧЕСКОЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ • Цель собственно аллергообследования - установление

ведущего (причино-значимого) аллергена (аллергенов)

• Тесты in vitro (дословно «в пробирке» по крови из вены) как более безопасные могут быть рекомендованы врачами различных специальностей, а вот интерпретировать их результат не-аллергологу может быть непросто.

И• Тесты in vivo (кожные и провокационные тесты)

Можно делать только у врача аллерголога-иммунолога и только в медицинской организации, имеющей Лицензию на помощь по профилю «Аллергология и иммунология»

• Ниже – подробнее.

ImmunoCAP ISAC®ИЗ ИСТОРИИ АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ

1880 1967 1988-91 1995-1999

2000

Тесты In-vivo

Тесты In-vitro

Провокационные и Кожные тесты

Характеристики IgE

2007

RAST*

Получен первый аллеген

Диагностическая панель

рекомбинантных аллергенов

Первый аллергочи

п

Выход на мировой рынок

чипа ISAC

Компонентная аллергодиагностика

Техника постановки кожных проб (прик-прик и прик-теста)

Вот он, прикер

Видны «+» (положительный контроль – на гистамин должна образоваться папула!) и «–» (отрицательный контроль – физраствор папулу давать не должен. Иначе тесты не подлежат оценке)

Прик-прик тестНатуральные источники аллергенов

Прик-тестСтандартизованные Экстракты аллергенов

Учитывается размер папулы в мм

УСЛОВИЯ ДЛЯ ОСТАНОВКИ

КОЖНЫХ ПРОБ• Ремиссия основного заболевания!• Отмена антигистаминных препаратов – за 7 дней• Отмена стероидных кремов и мазей в месте проведения проб

(кожа предплечья, спины) – за 2 недели• Отмена трициклических антидепрессантов – за 1 мес.• Интервал после проведения любой прививки,

туберкулиновой пробы, введения препаратов крови/иммуноглобулина – 1 месяц

• Для исследования с грибковыми аллергенами – диета за 2 суток до + 1 сутки после проведения проб

• Возраст пациента – старше 3 лет (кроме прик-тестов, которые информативны даже на первом году)

Обострение основного заболевания; при бронхиальной астме ОФВ1<70% Диффузное поражение кожи («нет свободного места» для постановки проб

ни на предплечьях, ни на спине); Уртикарный дермографизм (кожа на любое давление/травму реагирует с

образованием красноты и припухлости: результат пробы с аллергенами будет невозможно прочесть)

Острые инфекционные заболевания Туберкулёз, сифилис, бруцеллез, ВИЧ-инфекция и СПИД Первичные иммунодефицитные состояния (установленный врачом и

подтвержденный лабораторно и генетически диагноз = инвалидности) Тяжелые (декомпенсированные) сопутствующие заболевания печени,

почек, крови, сердечно-сосудистой системы, коллагенозы = аутоиммунные заболевания(системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит и др. васкулиты, дерматомиозит, ревматоидный артрит); прием β-блокаторов. Всё ли Вы сообщили врачу о своем состоянии здоровья?!

Психические и нервные расстройства; злокачественные новообразования Анафилаксия в анамнезе (не только анафилактический шок) Беременность и лактация (ну, это временные противопоказания, конечно)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ

АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ• Определение уровня специфических IgE –

методами ИФА, РАСТ (панели RIDA), хемилюминесценции (МАСТ-панели Хитачи*, ИммуноКап*, др.);

Аллергочип ISAC

Современная версия аллергологических тестов!

* Список доступных аллергенов – у врача, в регистратуре, на сайте www.paracels.net

ПРЕИМУЩЕСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯТЕСТИРОВАНИЯ НА АЛЛЕРГЕНЫ IN VITRO ( «В

ПРОБИРКЕ»)1. Безопасность для пациента, возможность использования в

любой период заболевания, в любом возрасте – это +!2. Нет зависимости от принимаемых препаратов* или

присутствующего дермографизма, повышенной реактивности / ареактивности кожных покровов (в т.ч. возрастной) – это +!

3. Множественные исследования с одним образцом крови одномоментно –это большой +!

4. Новое поколение in vitro тестов имеют высокую чувствительность и специфичность – это +! Результаты выдаются в полуколичественном (класс) либо точном количественном виде, характеризующем вероятность аллергической реакции с участием IgE на данный аллерген.

5. Высокая стоимость – Вот это минус! 6. Разные производители используют различные экстракты

аллергенов – результаты могут отличаться довольно серьёзно, поэтому желательно указание метода и/или производителя реактивов при сравнении разных тестирований.

7. Возможны как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты (около 3-5% исследований) – это минус!

МЕТОДЫ В CОБСТВЕННОЙ ЛАБОРАТОРИИ «ПАРАЦЕЛЬСА»

(ГОТОВНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТА 1-3 РАБ/ДНЯ!)• МАСТ-панели Хитачи (на

анализаторе CLA-1) –хемилюминесценция

• Полуколичественный (0-4 класс)• На каждой панели имеется “+”

и “–” контроли• Имеются панели с различными

наборами аллергенов (16-20-36)• Высокоспецифичный метод:

не выявлена перекрестная реактивность с IgA. IgM. IgG.IgD; корреляция с РАСТ 90%, с в/к пробами 82%

• Анализатор – прибор-полуавтомат (робот не подтасовывает результаты под желание пациента или врача)

• ИммуноКап (ImmunoCAP 100) - иммунофлюресценция

• Скрининг-тест Phadiatop (распространенные повсеместно инг алл) и Phadiatop Infant (яйцо, молоко, рыба, пшеница, соя, арахис)

• аsIgE к массе индивидульных аллергенов и ряду аллергокомпонентов точно количественно, к смесям родственных аллергенов качественно

• Чувствительность и специфичность 90-98%

• Методика ИммуноКАП признана «золотым стандартом» аллергодиагностики в Европе, Японии и США; именно этими роботами-анализаторами укомплектованы 7 из 10 европейских лабораторий.

НАША ГОРДОСТЬ• Всемирной организацией

здравоохранения технология ImmunoCAP признана золотым стандартом в in vitro- аллергодиагностике

• Около 80 % аллергологических исследований во всем мире выполняется с помощью методики ImmunoCAP

• В Тюмени: эта методика доступна 6 дней в неделю!

ТОЧНЫЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: IMMUNOCAP ®

Лунка планшета

ImmunoCAP

Активированный бумажный диск,

полистироловый шарик

Активированная вспененная целлюлоза

1 50 150

3-х мерный целлюлозный полимер – на нем инкапсулирован аллерген Ковалентное связывание через CNBr-aктивациюИммунофлюоресцентный метод – твердофазная реакция

•Чрезвычайно высокая связывающая активность•Площадь реакционной поверхности в 150 раз больше, чем в лунке планшета

техн

олог

ия

Imm

unoC

AP

ImmunoCAP™ Симптоматические профили обследования

f1 яичный белок

f2 коровье молоко

f3 рыба

f4 пшеница

f13 арахис

f14 соя

f17 лесной орех

d1/2 клещи домашней пыли

e1 кошка

e5 собака

Экзема

g6 тимофеевка луговая

t3 береза

t9 олива или t2 ольха

w21 постенница*

e1 кошка

e5 собака

d1/2 клещи домашней пыли

f1 яичный белок

f2 коровье молоко

f13 арахис

Одышка/Риниты

дети

g6 тимофеевка луговая

t3 береза

t9 олива или t2 ольха

w21 постенница*

e1 кошка

e5 собака

d1/2 клещи домашней пыли

w6 полынь

m2 грибокCladosporium или m6 Alternaria

i6 таракан рыжий

Астма/Риниты

взрослые

Профили содержат аллергены, адаптированные к евро-азиатскому региону и разл. возрастам.

Аллергодиагностика: от Аллергодиагностика: от источника источника аллергенов аллергенов к компоненту – к компоненту –

современный трендсовременный тренд

Источник аллергена

Экстракталлергена Аллергокомпоненты =

Молекулы!

Точный, количественный аллерген-специфический IgE тест может выявить IgE антитела на ранней стадии формирования, даже до развития клинических симптомов. Может быть, именно тогда и надо вмешаться??! – на этот вопрос ученые ищут ответ прямо сейчас. Возможность разработать наилучшую стратегию управления заболеванием и предотвращения острых состояний и хронизации аллергии – вопрос близкого будущего.

ImmunoCAP™ – это новые возможности для диагностики, прогноза и наблюдения пациента

ДиагнозСенсибилизирующий аллерген / аллергокомпонентлегко выявляется, и уровень IgE антител позволяет врачурекомендовать сответствующееограничение аллергена

ПрогнозРанняя сенсибилизацияможет быть предвестником будущей аллергии. Выше значение IgE – больше вероятность клинических симптомов

НаблюдениеРезультаты теста наIgE помогают проследитьэффект от элиминации* и АСИТ,и изменение статуса сенсибилизациипациента с течением времени

Количественные результаты помогают объяснить динамику развития аллергических заболеваний и прогнозировать эффект АСИТ

ИНОГДА…• 2-й этап может включать не только специфическое

аллергологическое обследование, но также ряд анализов и исследований, помогающих выявить «конкурирующие» причины симптомов и сопутствующие состояния и/или болезни

• Например: бронхиальная астма не имеет строго специфических рентгенологических черт, и тем не менее, рентген органов грудной клетки требуется для исключения аномалий строения органов грудной клетки (напр., диафрагмальная грыжа), врожденной патологии (напр., муковисцидоз), тяжелых инфекций нижних дыхательных путей (туберкулез, пневмония), онкологических заболеваний, проявления которых могут быть чрезвычайно похожи на астму

• Например: причиной стойкой эозинофилии крови могут быть не только АЗ, но также – часто! – паразитарные инвазии и гельминтозы, реже – врожденные (первичные) иммунодефициты, онко-заболевания

ИТОГИ 2 ЭТАПА: МАКСИМАЛЬНО ТОЧНЫЙ / ПОЛНЫЙ / РАЗВЕРНУТЫЙ

ДИАГНОЗ

Индивидуальная «подгонка» всех рекомендаций врача: по питанию, элиминационным мерам в быту, по АСИТ

Проверка правильности пользования пикфлоуметром и ингаляционным устройством (при Бронхиальной астме)

Выяснение переносимости терапии, уточнение ее объема и продолжительности

Согласование плана наблюдения и лечения, плана действий в случае обострения/ухудшения

? Необходимость дообследований, консультаций других специалистов

3 ЭТАП: АНАЛИЗ ДНЕВНИКА ПАЦИЕНТА

И ЭФФЕКТА ТЕРАПИИ• Пищевой дневник* • Дневник пациента с поллинозом*• Дневник самочувствия и пикфлоуметрии при бронхиальной

астме (БА)* • Стандартизированные опросники по контролю БА **• Проверка правильности использования лечебных и уходовых

(при дерматитах) средств, выявление возможных нежелательных явлений, коррекция терапии: у Вас вырабатывается вИдение и взаимопонимание, взаимное доверие с врачом, ведь Вы работаете в одной команде!

Необходимо отмечать в дневнике все принимаемые медикаменты

Полезно записывать в дневнике возникающие вопросы

Когда же назначается необходимый анализ? и Какой именно?

- Чем раньше, тем лучше!

- Оптимальный метод и время должен выбирать врач, познакомившийся с пациентом и с его историей. ВАШ ВРАЧ.

Вы хотите разобраться с аллергией?

Приходите к нам!

С любовью и пожеланиями здоровья,

коллектив Центра аллергии и астмы «Парацельс»www.paracels.net

Лиц. № ЛО-72-01-001149 от 03.07.2013г. выдана ДЗ ТО